Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011
Cardiopatia IsquêmicaConceito, Fisiopatologia e
Avaliação Clínica
Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho
2011
Declaro
NÃO APRESENTAR qualquer conflito
de interesse
Introdução
É caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio
É a doença que mais consome recursos na área de saúde
Introdução
O principal mecanismo patogênico é a obstrução arterial causada por uma placa aterosclerótica
Curr Probl Cardiol, August 2010
Isquemia miocárdica
É o desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio
A redução da oferta ocorre por dois mecanismos
Redução do fluxo Redução do conteúdo arterial de
oxigênio
Isquemia miocárdica
Atlas Netter – Anatomia do Coração – 2000
Isquemia miocárdica
Elevação do consumo de oxigênio Taquicardia - ansiedade, febre, dor e
insuficiência cardíaca Aumento da Contratilidade - exercício,
efeito de drogas vasoativas e descarga adrenérgica
Elevação da pressão intraventricular - hipertrofia ventricular, sobrecarga de volume e complacência reduzida
Isquemia miocárdica
Pode manifestar-se de diferentes formas
Insidiosa Aguda
Isquemia miocárdica
Insidiosa Síndromes coronárias crônicas e
estáveis Lesões ateroscleróticas geram
obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos
Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia
Isquemia miocárdica
Insidiosa A angina estável se constitui na
principal forma de manifestação clínica
Isquemia silenciosa Cardiopatia isquêmica
Isquemia miocárdica
Aguda Síndromes coronárias instáveis a
redução do fluxo é abrupta e a isquemia ocorre em situação de baixa demanda - repouso
Fissura ou rotura da superfície fibrosa
da placa aterosclerótica
Ativação e Agregação Plaquetária
Ativação do Sistema Intrínseco
da Coagulação
Trombo
Oclusivo
Não Oclusivo
Isquemia miocárdica
Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007
Isquemia miocárdica
O músculo cardíaco tem metabolismo predominantemente aeróbico, com elevada extração de oxigênio e baixa margem de reserva
Provoca redução da redução de metabólitos e elevação de fosfatos inorgânicos
Isquemia miocárdica
O consumo de oxigênio no estado contrátil varia de 8 a 15 ml/min/100 gramas (MVO²)
Em repouso 1.5 ml/min/100 gramas
Isquemia miocárdica
Não há estoques de oxigênio em quantidades que possam suprir a diminuição da oferta
Ocasiona redução da sensibilidade de miofilamentos ao cálcio
Isquemia miocárdica
Independente do mecanismo da isquemia se ocasionada por redução da oferta ou elevação da demanda, determina alterações alterações metabólicas, elétricas e de contratilidade no miocárdico
Isquemia miocárdica
A isquemia (do grego ischo = deter e haima = sangue) decorre da deficiência de oxigênio do miócito
Disfunção miocárdica sem sofrimento ou lesão permanente
A duração da isquemia é um fator decisivo na magnitude dos efeitos anatomopatológicos no miocárdio
Isquemia miocárdica
Quanto a extensão, a isquemia pode envolver toda parede miocárdica transmural ou somente a região subendocárdica
Em relação a topografia pode comprometer diferentes regiões do miocárdio – inferior, lateral ou outra áreas
Isquemia miocárdica
European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
Etiologia Doença coronária
aterosclerótica Principal
Doença coronária não aterosclerótica
Espasmo Anomalias
Adquirida Trauma Embolia Vasculite Sífilis
Hereditárias Funcionais
Caracterização clínica
O diagnóstico pode ser difícil, já que existem outras situações que também causam dor torácica
Considerando os diversos diagnósticos possíveis, as formas de apresentação e os diferentes estágios de gravidade a abordagem deve ser feita em etapas
Caracterização clínica
Etapas de abordagem Classificação da dor torácica Estimativa de probabilidade de doença Apresentação clínica Graduação da angina Avaliação das condições que podem
causar ou exacerbar a isquemia Estratificação de risco de eventos
cardiovasculares
Classificação clínica Isquemia silenciosa Angina estável
Síndrome coronária aguda
Angina instável Infarto do
miocárdio sem supra desnível do segmento ST
Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST
Classificação clínica
Isquemia silenciosa Parcela de pacientes com doença
coronária não apresentam angina (diabetes e hipertensão)
Classificação Tipo I: totalmente assintomáticos Tipo II: assintomáticos após IAM Tipo III: episódios de isquemia
silenciosa e episódios de angina (mais comum)
Classificação clínica
Isquemia silenciosa Peter Cohn – Situação onde ocorrem
alterações da perfusão, função ou atividade elétrica do miocárdio, na ausência de dor precordial ou dos equivalentes isquêmicos
Em cerca de 80% dos pacientes, antes da isquemia, ocorre aumento da frequência cardíaca
Classificação clínica
Isquemia silenciosa O mecanismo fisiopatológico não está
totalmente esclarecido Neuropatia autonômica Alteração na sensibilidade dolorosa Elevação das endorfinas endógenas Disfunção do córtex cerebral
Classificação clínica
Angina estável Desconforto no tórax, mandíbula,
dorso ou braço, desencadeada por esforço ou estresse emocional, aliviada com o repouso ou nitroglicerina sublingual
2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
Circulation December 4, 2007
Classificação clínica
É usualmente associada com doença de vasos epicárdicos, mas pode ocorrer em pacientes com doença cardíaca valvar, miocardiopatia hipertrófica ou hipertensão arterial não controlada
2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable
AnginaCirculation December 4, 2007
Classificação clínica
Angina estável O Início pode ser súbito ou
desencadeado por esforço ou ainda emoção, sendo o tipo mais descrito – aperto, peso, pressão ou queimação
A localização habitual é retroesternal ou precordial e abrange todo o precórdio
Classificação clínica
Angina estável Intensidade variável Irradiação para mandíbula, pescoço e
face interna do MSE Duração de 2 a 10 minutos Manifestações relacionadas ao SNC
Gravidade maior
Classificação clínica
Angina estável Pode manifestar-se como equivalente
anginoso (ofegância, dispnéia, arritmias), em especial em idosos, diabéticos, mulheres e pacientes revascularizados
Classificação clínica
Angina estável Exame físico
Habitualmente é normal, e deve ser realizado minuciosamente – diagnóstico diferencial
Classificação clínica
Angina estável Exame físico O exame realizado no momento da dor
pode evidenciar: Quarta bulha Terceira bulha Sopro para-esternal ou mitral Congestão pulmonar Pressão arterial Frequência cardíaca
Classificação clínica
Classe Descrição – Angina Estável
I Não apresenta angina com atividades físicas habituais. Surge com atividades físicas extenuantes ou exercícios rápidos ou prolongados.
II Limitação discreta com atividades físicas habituais. Surge ao caminhar rápido, em aclive ou ao subir escadas com frio, vento sob estresse ou após as refeições, ou ainda ao caminhar por mais de duas quadras no plano.
III Importante limitação as atividades físicas habituais. Surge ao caminhar menos de duas quadras no plano ou quando sob escadas em situação e velocidade normais.
IV Incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto. Repouso.
Campeau L., Circulation 1976;54:522
Sociedade Canadense de Cardiologia
Classificação clínica
Angina instável Dor ou desconforto torácico ou
equivalente Ocorre em repouso ou aos mínimos
esforços e dura mais de 10 minutos; OU
É severa e de início recente (4 a 6 semanas); OU
Modelo em “crescendo”: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente
Classificação clínica
Angina instável Nos Estados Unidos a angina instável
é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronárias
Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131
Classificação clínica
Angina instável Redução do calibre da coronária pela
presença de trombo não oclusivo Obstrução dinâmica – espasmo Aterosclerose progressiva, ou ainda
re-estenose secundário à angioplastia Dissecção coronária Condições precipitantes associadas a
estreitamento coronário
ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007
Classificação clínica
Angina instável Classificação clínica
Gravidade dos sintomas Circunstâncias das manifestações
clínicas Intensidade do tratamento
Classificação de Braunwald – Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II
Classificação clínica
Angina instável Gravidade dos sintomas
Classe I – Angina de início recente (menos de 2 meses), frequente ou de acentuada intensidade ( 3 vezes ou mais ao dia), acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforços progressivamente menores)
Classificação clínica
Angina instável Gravidade dos sintomasGravidade dos sintomas
Classe II – Angina de repouso subaguda ( 1 ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48 horas)
Classe III – Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas últimas 48 horas)
Classificação clínica
Angina instável Circunstâncias das manifestações Circunstâncias das manifestações
clínicasclínicas Classe A – Angina Instável
secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, tireotoxicose e hipoxemia)
Classificação clínica
Angina instável Circunstâncias das manifestações
clínicas Classe B – Angina instável primária Classe C – Angina pós infarto do
miocárdio (mais de 24 horas e menos de 2 semanas)
Classificação clínica
Angina instável Intensidade do tratamento
Classe 1 – Sem tratamento ou tratamento mínimo
Classe 2 – Terapia antianginosa habitual
Classe 3 – Terapia máxima
Classificação clínica
Angina instável Exame físico
Pode ser normal Pode estar alterado durante o
episódio de isquemia – semelhante às alterações da angina estável
Sinais de hipoperfusão ou baixo débito
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
Durante a evolução da angina instável, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio sem supra desnível do segmento ST
Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
O diagnóstico é estabelecido pelos sintomas (semelhantes aos da angina instável) e pela evidência de necrose miocárdica
Não ocorre necrose transmural e não há benefícios com a terapia trombolítica
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
O eletrocardiograma deve ser repetido de forma seriada
Risco elevado de arritmia
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
É a limitação do fluxo sanguíneo de tal magnitude e duração que leva à necrose do músculo cardíaco
Em 90% dos casos ocorre um evento trombótico, que se instala após a fissura da placa de ateroma
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Diagnóstico Sintomas de isquemia Detecção de marcadores de necrose
miocárdica (troponina)
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Diagnóstico Eletrocardiograma, em derivações
contíguas, mostrando alterações inéditas de isquemia (supra desnível do segmento ST)
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Diagnóstico Desenvolvimento de ondas Q
patológicas no eletrocardiograma Imagem inédita de músculo inviável
ou anormalidade na contratilidade em exame de imagem
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Características Intensa acompanhada de sudorese
profusa, palidez e sensação de angústia, durando mais do que 30 minutos
Em pacientes revascularizados, idosos, negros e diabéticos a manifestação clínica pode ser um equivalente anginoso
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Características Equivalente anginoso (ofegância,
palpitação e dispnéia) A primeira manifestação clínica pode
ser com AVC ou ICE
Classificação clínica
Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
Exame físico Normal Bulhas Sopros Pericárdio Frequência cardíaca Pressão arterial
Classificação clínica
Infarto do ventrículo direito Habitualmente está relacionado com
oclusão da coronária direita antes do seu terço médio, pode acompanhar o infarto da região inferior
Classificação clínica
Infarto do ventrículo direito Característica da dor semelhante Observa-se: Hipotensão, palidez,
sudorese, redução da perfusão periférica, aumento de jugular sem estertores pulmonares
Deve-se realizar as derivações direitas (V3R e V4R) no eletrocardiograma
Classificação da dor
Angina típica Desconforto ou dor retroesternal Desencadeada por exercício ou
estresse Aliviada com repouso ou nitroglicerina
Classificação da dor
Angina atípica Presença de somente duas das
caraterísticas
Dor torácica não cardíaca
Estimativa de probabilidade
Baseia-se na avaliação conjunta História clínica Antecedentes
Pessoais Familiares
Exame físico Vigência da dor Sem dor
Apresentação clínica
Quadro estável (insidioso) Angina estável
Quadro instável (agudo) Angina instável Infarto do miocárdio sem supra
desnível do segmento ST Infarto do miocárdio com supra
desnível do segmento ST
Estimativa de graduação
Utilizar a classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia
Classes III e IV - associam-se a maior probabilidade de doença grave
Permite avaliar a resposta do paciente ao tratamento
Auxilia na escolha do método diagnóstico
Classes III e IV - estratégia invasiva
Condições que podem causar ou exacerbar a angina
Aumento do consumo de oxigênio Hipertermia Hipertireoidismo Taquicardia Ansiedade Hipertrofia miocárdica Anemia Ativação simpática (cocaína)
Condições que podem causar ou exacerbar a angina
Diminuição da oferta Hipoxemia Anemia Hipertrofia cardíaca Aumento da viscosidade sanguínea Apnéia do sono
Risco de eventos em pacientes com anginaVariáveis Alto Moderado Baixo
História Idade > 75 anosDor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas
Idade 70-75 anosInfarto prévio, doença vascular periférica, diabete melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS
Isquemia provável na Isquemia provável na ausência de evidência de ausência de evidência de risco intermediário; Uso risco intermediário; Uso recente de cocaínarecente de cocaína
Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso
Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato
Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.)
Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia
Doença extra cardíaca vascular
Desconforto reproduzido na palpação
Eletrocardiograma Desvio de ST (> ou = 1 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais
Inversão onda T > 1 mm, ondas Q patológicas e alterações do segmento ST fixas entre 0,5 e 1 mm
Normal ou inalterado durante o episódio de dor
Marcadores Acentuadamente elevados
normais Normais
Circulation November 2, 2010
Marcadores de injúria
Quando as células miocárdicas são irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares
Marcadores de injúria Marcador
Mioglobina Troponina CK - massa CK - atividade CK total
Elevação 2 a 3 horas Dias 3 a 6 horas 4 a 6 horas 4 a 6 horas
Marcadores de injúria
ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007
Referências Livro Texto
1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009 2. Harrison’s - 16ª Ed. - 2007
Artigos consultados 1. Curr Probl Cardiol, August 2010 2. European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995 3. Circulation December 4, 2007 4. Circulation August 14, 2007 5. Circulation 1976;54:522 6. Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II 7. Circulation November 2, 2010
Atlas 1. Netter - 2000
Diretrizes 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e
Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnível do Segmento ST (II Edição, 2007) - Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4): e89 a e131