RESPIRATORIOCARDIOLOGIA
MEDICINA INTENSIVA
MEDICINA INTERNA
ONCOLOGIA
NEFROLOGIA
CIRUGIA GENERAL
CIRUGIA TORACICA
CIRUGIA CARDIACA
CIRUGIA VASCULAR
TRAUMATOLOGIA
UROLOGIA
DIGESTIVO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PEDIATRIA
URGENCIAS
DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL
• Membrana serosa de origen mesodérmico
• Superficie total: 2000 cm2.
• Pleura visceral y pleura parietal
•
Senos costodiafragmático, costomediastínico,
mediastínico-diafragmático y vértices
• Cavidad pleural: 3.5 ml.
ANATOMIA PLEURAL
Arterias intercostales
Art. Mamaria interna
Arterias bronquiales
Art. Mamaria interna
Art. pericardiofrénica
Art. Frenica
superior
Art. Musculo-frenica
Art. subclavia
Circ.bronquial
Venas bronquiales Venas pulmonares
Ganglios traqueobronquiales
Ganglios mediastinicos
paraesternales
Ganglios mediastinicos
paraesternales
N.Intercostales
y frénico
Espaciopleural
Pleuraparietal
Pleuravisceral
Alvéolos
Linfático
Microvasosbronquiales
Microvasos intercostales
DERRAME PLEURAL
CONCEPTO: Acumulación de líquido en el espacio pleural mayor de lo normal por producción excesiva de líquido o por drenaje inadecuado
Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos
I.I.
Aumento de Aumento de lala
presipresióónn
enen
capilares y linfcapilares y linfááticos ticos subpleuralessubpleurales
concon
pasopaso
a a lala
cavidadcavidad
pleural pleural enen: :
-- ICC, ObstrucciICC, Obstruccióón n venavena cava superior, cava superior,
pericarditispericarditis constrictivaconstrictiva, sobrecarga de , sobrecarga de volumenvolumen
II.II.
DescensoDescenso
de de lala
presipresióónn
onconcóóticatica
sangusanguííneanea-- HipoalbuminemiaHipoalbuminemia ((nefrosisnefrosis,,cirrosiscirrosis,def.nutricional),def.nutricional)
III. Aumento de III. Aumento de permeabilidadpermeabilidad
enen
microcirculacimicrocirculacióónn pleuralpleural
--
Infecciones, neoplasias, Infecciones, neoplasias, vasculitisvasculitis..
IV.IV.
Aumento de Aumento de lala
presipresióónn
negativa negativa intrapleuralintrapleural-- AtelectasiasAtelectasias
Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos
V. Deterioro V. Deterioro deldel
drenajedrenaje
linflinfááticotico
--
Tumores, Tumores, quilotoraxquilotorax, , sarcoidosissarcoidosis, derrame , derrame postirradiacipostirradiacióónn, s, sííndrome de ndrome de uuññasas amarillasamarillas
VI. VI. MovimientoMovimiento
de fluido desde de fluido desde peritoneoperitoneo--
AscitisAscitis, obstrucci, obstruccióón urinaria, sn urinaria, sííndrome de ndrome de MeigsMeigs, ,
procesosprocesos pancrepancreááticos.ticos.
VI.VI.
Otros:Otros:-- Traumatismos torTraumatismos toráácicos, perforacicicos, perforacióón endoscopian endoscopiadigestiva alta, fdigestiva alta, fáármacosrmacos……
EtiologEtiologííasas
1.1.--
Agentes FAgentes Fíísicossicos: : Traumatismo torTraumatismo toráácico, cico, yatrogeniayatrogenia……2.2.--
FFáármacos:rmacos:
NitrofurantoinaNitrofurantoina, , metronidazolmetronidazol, MTX, MTX……
3.3.--
↓↓
PresiPresióónn
OncOncóóticatica: : HepatopatHepatopatíía cra cróónica, snica, síínd. nd. NefrNefróótico, hipoalbuminemiatico, hipoalbuminemia……
4.4.--
Cardiovasculares:Cardiovasculares:
ICC, TEP, pericarditis constrictiva.ICC, TEP, pericarditis constrictiva.5.5.--
Infecciones:Infecciones:
TBC, neumonTBC, neumoníías, micosis, as, micosis, parasitosparasitos……
6.6.--
Neoplasias:Neoplasias:
MesoteliomasMesoteliomas, Carcinomas, linfomas, Carcinomas, linfomas……7.7.--
EnfEnf. Inmunol. Inmunolóógicasgicas: : AR, LES, EMTC, AR, LES, EMTC, WegenerWegener……
8.8.--
EnfEnf. . InfradiafragmInfradiafragmááticasticas
y digestivasy digestivas: : EII, roturaEII, rotura esofesofáágica, trasplante hepgica, trasplante hepáático, tico, CxCx
abdominalabdominal
9.9.--
OtrosOtros: : Uremia, Uremia, LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosis, , amiloidosisamiloidosis……
DERRAME PLEURAL APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
•
CLÍNICASignos y síntomas de enf.subyacenteDisnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…
•
EXPLORACIÓN RESPIRATORIA Disminución De Las Vibraciones VocalesPercusión Pulmonar MateAbolición O Disminución Del Murmullo Vesicular Roce Pleural.
•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN y BIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea, CPK, proteínas totales, LDH y albúmina
TAC TORAX
Útil para diagnóstico diferencial entre enfermedad parenquimatosa y pleural
Informa sobre características de superficies pleurales
ECOGRAFIA TORACICA
Derrames de escasa cuantía
Informa sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)
RADIOLOGIA SIMPLE
•Obliteración de seno costofrénico
•Derrame subpulmonar
•Velamiento
hemitórax
afecto
•
Infiltrado Pulmonar Parenquimatoso
+ Derrame Pleural Ipsilateral
•Derrame Pleural Encapsulado de localización atípica
TORACOCENTESIS
““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito
aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””
INDICACIONESINDICACIONES: “
Todo derrame pleural de causa no filiada”
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:Diatesis
hemorrágica
Infección de la piel o quemadura extensasFalta colaboración del paciente
MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
ANESTESIA ????ANESTESIA ????Jeringa 10 mlAguja IntramuscularLidocaina
o mepivacaina
al 1-2%
TECNICATECNICAAguja IntramuscularJeringa 20-50 mlLlave de 3 pasos.
OTROS MATERIALESOTROS MATERIALESPovidona
yodada
Paño esterilGuantes y gasas estérilesEsparadrapo o apósito adhesivo
TÉCNICA DE PUNCIÓN
•
Paciente sentado: 90º
brazos y tronco
•
Localización del nivel del derrame
(ECO si precisa).
Lugar de punciLugar de puncióónn: linea
axilar
posterior/base del torax
en 5º-7º
EIC ( Por debajo de la punta de la
escápula)
TÉCNICA DE PUNCIÓN
•
Desinfección•
Infiltración de anestésico ????????
TÉCNICA DE PUNCIÓN
•Punción con cateter
en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior
“SIEMPRE ASPIRANDO”
TÉCNICA DE PUNCIÓN
•Control radiológico ¿SIEMPRE?
TÉCNICA DE PUNCIÓN
RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTICASTICA
Antecedentes de irradiación torácica o enfisema
Situación basal inestable
Ventilación mecánica
Necesaria más de una punción
Signos o síntomas de neumotórax u otra complicación
COMPLICACIONES COMPLICACIONES TORACOCENTESISTORACOCENTESIS
COMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTESISSíncope
vasovagal
NeumotóraxHemotóraxLaceración de órganos abdominalesInfecciónNo obtención de líquido pleural
DETERMINACIONES•Recuento celular y fórmula leucocitaria•Proteínas totales•Glucosa•LDH•pH•Tinción de Gram•Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios •Colesterol•Triglicéridos•Amilasa
•30-50 ml líquido pleural
•Color, turbidez, olor.
ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL
•Creatinina•ADA•Interferon
Gamma
•Acido Hialurónico•Marcadores Tumorales•Lisozima•Estudio inmunológico:FR, ANA, C
Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL
Frecuentes:
Insuficiencia Cardíaca
congestiva Cirrosis Síndrome Nefrótico,GlomerulonefritisDiálisis peritonealPoco frecuentes:
Obstrucción de la Vena Cava Superior Urinotórax
Embolismo pulmonar Hipoalbuminemia
Enfermedad neoplásica
Metastásica
Mesotelioma
Enfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinal
Enfermedad pancreática Perforación esofágica Absceso hepático, esplénico
Derrame Pleural inducido por drogas
Nitrofurantoína
Bromocriptina
Amiodarona
Metotrexate
Derrame Pleural tras cirugía
Absceso subfrénico
Cirugía abdominal Trasplante hepático, pulmonar
Otras
Yatrógeno
Exposición a asbesto Sarcoidosis, Amiloidosis
Síndrome de Meigs
Radioterapia
Enfermedades del colágeno
AR, LES
Síndrome de Sjögren
Granulomatosis
de Wegener
TRASUDADOS
EXUDADOS
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO
TrasudadoTto etiológico
EXUDADO
líquido claro purulento turbio
Empiema
DRENAJE
hemático
¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%
Hemotórax
DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES
•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes con insuficiencia respiratoria.•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o complicado).• Neumotórax traumático.• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).•
Derrame pleural paraneumónico
complicado.•
Derrame pleural maligno (para pleurodesis
química).• Quilotórax.• Empiema pleural.
DRENAJE ENDOTORÁCICO
POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino semiincorporado
a 30°
con el brazo del mismo lado en
abducción a 90°.
ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO•5º-6º
EIC, línea axilar
media o posterior
DRENAJE ENDOTORÁCICO
•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm
= 3 F). •Derrame paraneumónico
o maligno Tubos de pequeño
calibre (≤ 14 F).•Hemotórax y empiemas Tubos de mayor calibre (24-36 F).
ELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO
TrasudadoTto etiológico
EXUDADO
líquido claro purulento turbio
Empiema
DRENAJE
hemático
¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%
Hemotórax
ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA
•
pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60 mg/ml:
DP paraneumónico
complicadoTBCNeoplasia
•
AMILASA ELEVADA:PancreatitisNeoplasias metastásicasRotura esofágica
•
Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda (neumonía, TEP, absceso subfrénico)Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEPEosinófilos: fármacos, linfomasCélulas atípicas: neoplasias
ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTO
TrasudadoTto etiológico
EXUDADO
líquido claro purulento turbio
Empiema
DRENAJE
hemático
¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%
HemotóraxBIOPSIAPLEURAL
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
BP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIA
TORACOTOMIA
••
IndicaciIndicacióón:n:
Derrames con características de exudado mononuclear
de etiología no filiada
tras toracocentesis
diagnóstica
••
Rentabilidad:Rentabilidad:
Depende + de la experiencia
que del tipo de aguja utilizada
••
Complicaciones:Complicaciones:
frecuencia baja
(<1%, lo que permite su realización ambulatoria)
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
En un estudio En un estudio randomizadorandomizado
de 47 pacientes de 47 pacientes con derrame pleural sospechoso de malignidad:con derrame pleural sospechoso de malignidad:
••biopsia pleural con aguja de biopsia pleural con aguja de AbramsAbrams
S 47 %S 47 %••biopsia dirigida por TC S 87 %biopsia dirigida por TC S 87 %••biopsia biopsia toracosctoracoscóópicapica
S 95 % S 95 %
ERJ 1998 ; 11 : 845ERJ 1998 ; 11 : 845
Muestras no vMuestras no váálidas o lidas o artefectadasartefectadas22--14%14%
Derrame de etiologDerrame de etiologíía no filiadaa no filiada23-45%
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
Piel
Músculo
Pleura parietal
Espacio
pleural con líquido
Pulmón
BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL CERRADA
1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-
15%), y se resuelve habitualmente con medidas conservadoras3. NEUMOTÓRAX <5%. DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral del tórax4. HEMOTÓRAX< 2‰DET y corrección transfusional.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTO
TrasudadoTto etiológico
EXUDADO
líquido claro purulento turbio
Empiema
DRENAJE
hemático
¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%
Hemotórax
BIOPSIAPLEURAL
TORACOSCOPIA
VIDEOTORACOSCOPIA
OBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared torácica.
INDICACIONES
•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar, nódulos periféricos, resecciones regladas•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca. Broncogénico, resección quistes broncogénicos•PLEURA:
Biopsia pleural, pleurodesis.
•ENFERMEDAD ESOFÁGICA•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTO
TrasudadoTto etiológico
EXUDADO
líquido claro purulento turbio
Empiema
DRENAJE
hemático
¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%
Hemotórax
BIOPSIAPLEURAL
TORACOSCOPIA TORACOTOMIA
TORACOTOMÍA
EXUDADOS PLEURALES
CONCLUSIONES
““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito
aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””
CitologCitologíía la lííquido pleural y/o biopsia pleural a quido pleural y/o biopsia pleural a ciegas y/o ciegas y/o videotoracospiavideotoracospia
““97% Diagn97% Diagnóóstico Exudados Pleuralesstico Exudados Pleurales””