Cardiologia Cardiologia intervencionista intervencionista resumen 2007 resumen 2007 Jose Manuel Vázquez Rodríguez Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Cardiologia Cardiologia intervencionista resumen intervencionista resumen
20072007
Jose Manuel Vázquez RodríguezHospital Juan Canalejo. La Coruña
Indice 2007Indice 2007
Imagen (arterias coronarias)
Intervencionismo en el IAM
Stent liberador de fármacos
IAM 2007IAM 2007
Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006Sevilla, Junio 2007
IAM 2007IAM 2007
Disminuir el retraso hasta el intervencionismo
Experiencias organizativas en IAM
Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos
ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria
Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.
Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8
Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.
Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76
Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60
Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.
Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60
Indice 2007Indice 2007
Imagen (arterias coronarias)
Intervencionismo en el IAM
Stent liberador de fármacos
Basal Post-ICP 2.5 meses
68 7891,1 100
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Balón Stent SLF
(Sirius)
SLF
(Ravel)
No reestenosis Reestenosis
*: Lesiones ideales: < 15-18 mm y > 2.5-3 mm
(Benestent)
* * *Evolución angiográfica a 6 meses
32
0
10
20
30
40
32
68
0%
20%
40%
60%
80%
100%
La reestenosis como problema…La reestenosis como problema…
... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución
RAVEL. N Engl J Med 2002;346:1773-1780.SIRIUS. N Engl J Med 2003;349:1315-23BENESTENT. N Engl J Med 1994;331(8):489-95
Stents liberadores de fármacos: Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía.El problema de la trombosis tardía.
La luz muestra una sombra: BASKET-LATELa luz muestra una sombra: BASKET-LATE
Diseño:Diseño: Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional. Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent
0
1,2 1,3
4,1
1,3
4,9
6,7
4,5
1,3
2,6
0
5
10
Muerte
cardiaca
I AM Muerte+I AM RLT por
reestenosis
Eventos por
trombosis
Convencional
SLF
%
Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante
• Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel • La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos.
ACC 2006. Atlanta. Marzo
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problemaLa trombosis como problema
Revisando datos de ensayos clínicosRevisando datos de ensayos clínicos
Diseño:Diseño: Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):
Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V y Taxus VI Total 3513 pacientes.
Seguimiento entre 2 y 5 años. Trombosis intrastent: según protocolo del estudio. Excluye la siguiente a una nueva intervención
6,75,3
6,2 6,47,8
23,6
0
5
10
15
20
25
Muerte IAM RLT
Sirolimus (n: 870) Convencional (n: 874)
%Tasa acumulada a 4 años
*
*= p< 0.05
6,6 6,17
6,3
10,1
20
0
5
10
15
20
Muerte IAM RLT
Paclitaxel (n: 1757) Convencional (n: 1754)
%Tasa acumulada a 4 años *
Stone. N Engl J Med 2007;356:998-1008.
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problemaLa trombosis como problema
A la luz de una definición standardA la luz de una definición standard
Diseño:Diseño: Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):
Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V: Total 2797 pacientes.
Resultados a 4 años. Reestenosis intrastent (RIS): Criterios ARC (incluye a las revascularizaciones subsiguientes).
Segura: SCA con evidencia de RIS en angiografía o autopsia. Probable: Muerte inexplicable < 30 días o IAM en el territorio del vaso tratado. Posible: Muerte inexplicable > 30 días.
Trombosis intrastent (TIS) segura o probable
TIS:Muerte: 30.9 %IAM: 83.8 %
Revascularización Percutánea Lesión Tratada:Liberador de Fármacos: 7.7-8.4 %Convencional: 29-15.6 %
TIS en revascularizados:Liberador de Fármacos: ≈ 0Convencional: 2.4 vs 1.1-1.5 %
Mauri. N Engl J Med 2007;356:1020-9.
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional
Stent Liberador de SirolimusStent Liberador de SirolimusDiseño:Diseño:
Resultados individuales de 4 ensayos clínicos Pacientes: 1748. Pacientes diabéticos: 428 Trombosis intrastent: posible, probable o segura (ARC). Incluye TIS post-nueva revascularización
Spaulding. N Engl J Med 2007;356:989-97.
Diabéticos
No Diabéticos
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional
Más sobre el Stent Liberador de SirolimusMás sobre el Stent Liberador de SirolimusDiseño:Diseño:
Resultados individuales de 14 ensayos clínicos Pacientes: 4958. Pacientes diabéticos: 1411 Kastrati. N Engl J Med 2007;356:1030-9.
p<0.01
Diabéticos
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional
Registro SCAAR: la vida real y grandes númerosRegistro SCAAR: la vida real y grandes númerosDiseño:Diseño:
Pacientes tratados con stent en Suecia en 2003 y 2004. Grupo de SLF (n= 6033): al menos 1 stent LF. Grupo convencional (n=13738): todos stents Ajustado por propensity score: controlar las causas de la indicación del tipo de stent
14,7 14,5
1,52,9
0
5
10
15
I CP Cirugía
SLF S Conv
%
3,6
5,9
0
1
2
3
4
5
6
Reestenosis
% n=12.361 (2004)Seguimiento ± 2 años
Regresion Cox ajustada:RR: 0.40 (0.31-0.51)
Lagerqvist. N Engl J Med 2007;356:1009-19..
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional
Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF?Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF?Diseño:Diseño:
Pacientes (13353) tratados con stent en Ontario (Canadá) entre diciembre/ 2003 y marzo/ 2004. Se emparejaron (3751 emparejamientos) por diabetes y propensity-score. Seguimiento medio: 2 años.
*= p<0,05
Tu. N Engl J Med 2007;357:1393-402...
7,2
17,6
4,7
13
6,1
10,5
6,2
7,68,6
12,3
6,8
8
5,6
7,5
5,35,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
>20 <20 >20 <20 >20 <20 >20 <20
SLF
Convenc
Longitud (mm)
<3.0 mm <3.0 mm>3.0 mm >3.0 mm Calibre
Diabeticos No Diabeticos
*
**
*
%
Revascularización del vaso tratado por subgrupos de riesgo
4,3
6,15,7
5,2
9,3
10,5
7,4
10,7
0
2
4
6
8
10
12
Muerte I AM Muerte /
I AM
RVT
SLF
Convenc
*
* *%
Incidencias a 2 años
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional
Eventos clínicos: compensación reestenosis - trombosisEventos clínicos: compensación reestenosis - trombosisDiseño:Diseño:
3445 3445 Pacientes de ensayos TAXUS: SLPaclitaxel (SLP) vs Stent Convencional (SC) TIS: angiografica, IAM en territorio del vaso tratado o muerte no justificada a los 30 días. Revascularización de la lesión tratada (RLT): dirigida por isquemia. Mediana de seguimiento: 3.2 años. Eventos a los 7 días de RLT o TIS.
Muerte o IAM: 3,5 %
4
3.8 %
7,9
16,7
0
5
10
15
20
RLT
%
113 %
Stone. Circulation. 2007;115:2842-2847.
SL Paclitaxel
Stent convencional
19
95 %
Muerte o IAM: 91,1 %
86,7 %12
Total Muerte o IAM 23 23
1,16
0,8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
TI S
%
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Explorando la trombosis intrastentExplorando la trombosis intrastent
Incidencia y predictoresIncidencia y predictoresDiseño:Diseño:
Registro de pRegistro de pacientes (8146) tratados con SLF en 2 hospitales (Roterdam y Berna) entre 2002 y 2005. Seguimiento medio: 1.73 años. Trombosis intrastent: Angiograficamente demostrada
Incidencia acumulada: 2.9 %Densidad de incidencia: 1.3 / 100 personas-año+ Jóvenes, SCA, lesion bifurcada, > nº y > longitud de stentPredictores independientes: Diabetes y SCANo asociación con ausencia de Clopidogrel
Incidencia 30 dias: 1.1 %
0.6 por 100 personas-año
Daemen. Lancet 2007; 369: 667–78.
Kaul. J Am Coll Cardiol 2007;50:128–37
3,1
2,1
11
5,3
6,3
2,4
17,5
8,9
0 5 10 15 20
Muerte
I AM
RLT
M+I AM+RLT
No aprobadas (n: 1721) Aprobadas (n:1770)
%
1,6% 0,9%
TI S
Evolución a 1 añoWin. JAMA. 2007;297:2001-2009
Beohar. JAMA. 2007;297:1992-2000
Registros multicéntricos
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Indicaciones aprobadasIndicaciones aprobadas
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante
AAS 162 – 325 mg/dia (sin alergia ni riesgo alto de hemorragia).Convencional 1 mes, SL Paclitaxel 3 meses y SL Sirolimus 6 meses. Luego 75-162 mg/día, indefinidamente.
Clopidogrel 300 o 600 mg en dosis de carga. Luego 75 mg/dia durante:12 meses en el stent liberador de fármacos salvo riesgo alto de hemorragia.Mínimo de 1 mes, e idealmente un año, en el stent convencional. Si hay riesgo elevado de hemorragia, el mínimo tiempo de tratamiento son 2 semanas
Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168.
Airoldi. Circulation. 2007;116:745-754.
En pacientes con sospecha de que no seguirán la doble antiagregación durante un año o que deban someterse a procedimientos quirúrgicos o invasivos en ese tiempo, debe considerarse evitar el implante de SLF.
Los pacientes portadores de SLF deben ser educados sobre la importancia de tomar el tratamiento antiagregante y no suspenderlo sin permiso del cardiólogo.
Debemos concienciar a los médicos que practican procedimientos intervencionistas o quirúrgicos sobre la importancia de la doble antiagregación y la necesidad de contactar con el cardiólogo del paciente antes de suspenderla prematuramente.
Los procedimientos quirúrgicos electivos con alto riesgo de hemorragia deben retrasarse hasta completar la doble antiagregación (1 año para SLF y 1 mes para stent convencional) si es posible.
Si no es posible, la aspirina debe intentar mantenerse y el clopidogrel reiniciarse lo antes posible.
Los Servicios de Salud deben asegurar la facilitación del tratamiento.
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante
Grines. Circulation. 2007;115:813-818.
Los SLF reducen la tasa de reestenosis intrastent en comparación con el stent convencional.
La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos de stent en el primer año y posteriormente es mayor en el SLF.
La incidencia de muerte y reinfarto a medio plazo es similar en ambos tipos de stent.
Además de AAS indefinidamente, el tratamiento con Clopidogrel debe mantenerse durante un mínimo de 1 mes en el stent convencional, 3 meses en el stent liberador de sirolimus y 6 meses en el stent liberador de paclitaxel. Idealmente se mantendrá la doble antiagregación durante un año en cualquier tipo de stent.
La decisión sobre el tipo de stent a implantar debe individualizarse (paciente, circunstancias clínicas, tipo de lesión a tratar...) pero actualmente es una materia opinable.
Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:ResumenResumen
IAM 2007IAM 2007
Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006Sevilla, Junio 2007
IAM 2007IAM 2007
Disminuir el retraso hasta el intervencionismo
Experiencias organizativas en IAM
Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos
ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria
Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.
Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8
Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.
Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76
Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60
Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.
Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60