UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIECRAIOVA
Domeniul: Medicin
TEZ DE DOCTORAT
CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV CORELAIIALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICICU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI I A
ONCOPROTEINEI Her2/neu
REZUMAT
Conducator tiinificProf. Univ. Dr. Cristiana Simionescu
DoctorandFelicia Recreanu
CRAIOVA, 2011
2CUPRINS
Introducere......................................................................................................................4
STADIUL CUNOATERII
Capitolul I. Consideraii epidemiologice i factori de risc n cancerul mamar
I.1. Epidemiologia cancerului mamar....................................................................... 7
I.2. Factori de risc asociai cancerului mamar......................................................... 8
Capitolul II. Carcinogeneza mamar
II.1. Date actuale n acarcinogeneza mamar........................................................... 15
II.2. Rolul estrogenilor n carcinogeneza mamar................................................... 22
Capitolul III. Factori prognostici n cancerul mamar.............................................. 31
Capitolul IV. Sisteme de clasificare a carcinoamelor mamare
IV.1. Clasificarea histologic a tumorilor mamare.................................................. 40
IV.2. Clasificarea molecular a carcinoaleor mamare............................................. 44
CONTRIBUTII PERSONALE
Scopul tezei i obiectivele urmrite............................................................................ 47
Capitolul V. Material i metode
V.1. Materialul cercetat.............................................................................................. 49
V.2. Metode utilizate n cercetare............................................................................... 50
Capitolul VI. Rezultate
VI.A. Rezultatele studiului clinico-morfologic.......................................................... 60
VI.B. Rezultatele studiului imunohistochimic........................................................... 77
VI.B1. Evaluarea expresiei receptorilor hormonali (ER;PR) i corelaia lor cu
parametrii clinico-morfologici................................................................................... 78
VI.B2. Evaluarea statusului Her2/neu i corelaia cu parametrii clinico-
morfologici................................................................................................................... 85
3VI.B3.Evaluarea comparativ a receptorilor hormonali, Her2/neu
i a parametrilor clinico-mofologici......................................................................... 89
VI.B4. Evaluarea indicelui de proliferare Ki67 i corelaia cu
factorii de prognostic clinico-morfologici............................................................... 98
Capitolul VII. Discuii
VII.A. Analiza rezultatelor studiului morfo-clinic............................................... 103
VII.B. Analiza rezultatelor studiului imunohistochimic..................................... 120
VII.B1. Analiza receptorilor pentru estrogen i progesteron............................. 121
VII.B2. Analiza statusului oncoproteinei Her2/neu............................................. 132
VII.B3. Analiza comparativ pentru receptorii hormonali i Her2/neu........... 138
VII.B4. Analiza capacitii proliferative a tumorilor mamare i
aportul Ki67 la diferenierea subtipurilor moleculare....................................... 146
Capitolul VIII. Concluzii......................................................................................... 149
Bibliografie selectiv................................................................................................ 154
Lucrri personale din domeniul tezei..................................................................... 187
4INTRODUCERE
Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign ntlnit la femei, cu
mortalitate i morbiditate n continu cretere, chiar dac ultimii ani au nregistrat progrese
remarcabile n stabilirea diagnosticului i n conduita terapeutic. n ultimele decenii a existat
o preocupare continu n sensul depistrii precoce a cancerului mamar i a dezvoltrii unor
modaliti eficiente de tratament care s duc la un declin al deceselor prin cancer mamar i
la o mbuntire a calitii vieii n cazul femeilor care lupt cu aceast boal.
Alturi de diagnosticul histopatologic convenional care gradeaz tumorile mamare
maligne i le clasific n subtipuri microscopice, un progres semnificativ n evaluarea
prognostic a acestor paciente a fost nregistrat odat cu investigarea unor markeri
imunohistochimici implicai n carcinogeneza tumoral. Statusul receptorilor hormonali i
expresia Her2/neu au un impact direct asupra terapiei i se coreleaz semnificativ cu
subtipurile histopatologice ale carcinomului mamar.
Alturi de aportul adus n nelegerea evoluiei biologice a acestei boli, studierea
imunohistochimic a markerilor biologici are i avantajul impactului imediat n strategia
terapeutic, prezena receptorilor hormonali asigurnd selectarea pacientelor care vor
beneficia de terapie hormonal iar statusul oncoproteinei Her2 fiind corelat cu predicia
rspunsului la terapia cu trastuzumab, acest anticorp devenind o opiune terapeutic
important pentru pacientele cu cancer mamar care prezint supraexpresia genei Her2/neu.
5ROLUL ESTROGENILOR N CARCINOGENEZA MAMAR
Numeroase studii analizeaz relaia dintre expunerea la estrogen i riscul
dezvoltrii cancerului mamar, mecanismele implicate i urmrile clinice ale acestei
expuneri - asocierea ntre riscul cancerului mamar i nivelele serice persistent crescute ale
estrogenului fiind constant ntlnit. Plecnd de la estrogen, mecanismul carcinogenezei
include metabolismul estrogenului ctre metabolii genotoxici, mutageni cu rol n stimularea
creterii tisulare. mpreun, aceste mecanisme cauzeaz iniierea, promoia i progresia
carcinogenezei. O serie de factori de risc de natur endocrin sunt constant asociai cu riscul
crescut al cancerului mamar n rndul femeilor n postmenopauz.[187] Unul din aceti
factori este obezitatea, ca urmare a producerii de estrogen n cantitate mare prin activarea
aromatazei n esutul adipos de la nivelul glandei mamare. Alturi de nivelele serice crescute
ale estrogenilor endogeni, se constituie n factori de risc i nivelele serice mai mari dect
normalul ale androstendiolului i testosteronului, androgeni care pot fi convertii direct prin
aromataz n estron estrogeni i respectiv n estradiol. Nivele urinare crescute ale estrogenilor
i androgenilor sunt de asemenea asociate cu risc crescut de cancer mamar la femeile n
postmenopauz.[129] Nivelul seric crescut al progesteronului nu asociaz risc crescut la
femeile n postmenopauz, ns pare a fi invers asociat cu cancerul mamar la femeile n
premenopauz.[87,115] Toate aceste observaii susin ipoteza c expunerea excesiv i
cumulativ la estrogeni endogeni pe parcursul vieii contribuie i poate fi factor cauzal al
cancerului mamar.
Studii efectuate pe roztoare au demonstrat rolul carcinogenetic al estrogenilor i
metaboliilor acestora asupra anumitor esuturi, inclusiv glanda mamar.[187,176] Sunt
descrise 2 ci patogenice, diferite dar complementare, ambele implicate n carcinogeneza
estrogen-indus, n iniierea, promovarea sau progresia cancerului mamar. Prima cale este
reprezentat de calea metaboliilor de estrogen iar a doua cale patogenic a carcinogenezei
estrogen-induse este reprezentat de semnalizarea receptor de estrogen-mediat. Cele 2 ci se
pot intrica prin faptul c metaboliii de catecol estrogen pot fi implicai n controlul cilor de
expresie genic i/sau semnalizare prin intermediul receptorilor de estrogen. Mecanismele
prin care estrogenii contribuie n fiecare faz a procesului carcinogenetic sunt complexe.
Studiile sugereaz participarea metaboliilor genotoxici de estrogen i semnalelor genomice
i nongenomice estrogen receptor-mediate care afecteaz proliferarea celular i apoptoza n
6esutul mamar. Modul n care aceste 2 ci contribuie la carcinogeneza estrogen mediat i
felul n care polimorfismul genic i factorii de mediu modific desfurarea acestor ci,
necesit studii suplimentare. Cunoaterea rolului central al estrogenilor n cancerul mamar a
dus la dezvoltarea de noi modaliti de prevenie i terapie care blocheaz funcionarea
receptorilor i reduc nivelurile de estrogeni endogeni prin inhibarea sintezei. Dezvoltarea
unor strategii suplimentare pe baza inhibrii metabolismului estrogenului, inactivarea
quininelor reactive i inhibarea specific a cilor de semnalizare a receptorilor estrogenici
membranari vor conduce la dezvoltarea unor noi modaliti terapeutice.
7MOTIVAIA I SCOPUL STUDIULUI
n studiul efectuat am urmrit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au
caracterizat lotul de studiu precum i expresia receptorilor hormonali (ER i PR) i a
Her2/neu, prin ncadrarea lor n grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la
clasificarea molecular. Cazurile au fost analizate i sub aspectul capacitii proliferative,
cuantificat prin indicele de proliferare Ki67 i raportarea lui la parametrii clinico-
morfologici luai n studiu.
Pentru realizarea scopului propus, am urmrit urmtoarele obiective specifice:
- Stabilirea lotului de studiu cu nscrierea principalilor parametrii clinico-morfologici
ntr-o baz electronic de date.
- Evaluarea celor mai importani factori de prognostic evaluai histopatologic.
- Stabilirea lotului de studiu imunohistochimic i analiza expresiei receptorilor
hormonali, a oncoproteinei Her2/neu i a indicelui de proliferare Ki67, urmate de
corelarea acestora cu parametrii clinico-morfologici luai n studiu.
- ncadrarea cazurilor n clasificarea molecular i raportarea claselor moleculare la
parametrii clinico-morfologici analizai.
- Analiza statistic care a permis identificarea corelaiilor statistic semnificative ntre
parametrii morfologici i imunohistochimici reprezentativi pentru cancerul mamar.
- Corelarea rezultatele furnizate de studiul histopatologic cu cele obinute prin studiul
imunohistochimic, evideniind astfel complementaritatea acestor tehnici dar i
importana practic a fiecreia dintre ele.
8MATERIAL I METODE
A. MATERIALUL STUDIAT
Lotul studiat a inclus un numr de 380 de carcinoame mamare ductal invazive tip
NOS diagnosticate n intervalul 2005-2009, n cadrul Serviciului de Anatomie Patologic al
Spitalului Clinic Universitar de Urgen Craiova, materialul biologic fiind reprezentat de
parenchim mamar i coninutul axilei, provenit de la paciente internate n clinicile de
ginecologie i chirurgie ale aceluiai spital.
B. METODE UTLIZATE
Piesele au fost prelucrate prin metoda clasic de includere la parafin i colorare cu
Hemalaum-Eozin, realizndu-se de asemenea i coloraia Giemsa care a permis evaluarea cu
acuratee a metastazelor ganglionare.
Analiza histopatologic s-a realizat pe un lot de 380 de carcimoame mamare ductal
invazive tip NOS confirmate microscopic i a urmrit urmtoarele aspecte: dimensiunile
tumorale, gradul de difereniere, leziuni preinvazive asociate, invazii perineurale i
intravasculare, statusul ganglionilor limfatici, existena metastazelor la distan, ncadrarea
cazurilor n clasificarea pTNM i n stadii de evoluie.
Analiza imonohistochimic s-a realizat pe un lot de 75 de cazuri selectate, criteriile
de excludere utilizate fiind reprezentate de existena zonelor de necroz i/sau a ulceraiilorextensive la nivel tumoral. S-a utilizat metoda de lucru indirect n doi timpi, folosind
tehnica EnVision de amplificare polimeric.
n acest studiu am utilizat urmtorii anticorpi, redai n tabelul 1.
Anticorpul Clona Diluia PretratamentTimp
de incubare
Her 2 policlonal 1:250 5 cicli MW n tampon citrat 30 min TA
ER 1D5 1:50 5 cicli MW n tampon EDTA 1 or la 370C
PR PgR 636 1:50 5 cicli MW n tampon EDTA 1 or la 370C
Ki67 MIB-1 1:10 5 cicli MW ]n tampon citrat 30 min TA
Tabel nr.1. Panel de anticorpi utilizai
9Analiza statistic a utilizat coeficieni de corelaie (Pearson) i teste de comparaie a
mediilor (testul t Student). Pentru aprecierea dependenei dintre doi factori de clasificare au
fost realizate tabele de inciden care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi ptrat.
REZULTATE
VI.A. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-MORFOLOGIC
Urmrind distribuia cazuisticii pe ani calendaristici, am observat o cretere
progresiv a incidenei cancerului mamar, de la 57 de cazuri n 2005 la 95 de cazuri n
2009.(tabel nr.2)
Anul 2005 2006 2007 2008 2009
Nr. cazuri 57 68 76 84 95
Procente% 15 17,8 20 22 25
Tabel nr.2. Distribuia cazurilor pe ani calendaristici
n ceea ce privete distribuia pe sexe a cazurilor studiate, majoritatea tumorilor a
fost diagnosticat la sexul feminin, un singur caz din lotul de studiu fiind ntlnit la sexul
masculin.
Incidena maxim a cazurilor am constatat-o la pacientele cu vrsta ntre 50 i 60 de
ani, interval n care s-au plasat 133 de cazuri (35%), urmate de cele cu vrste cuprinse n
inervalul 61-70 de ani, unde am nregistrat 106 de cazuri (28%).Incidene sczute am ntlnit
sub 30 i peste 80 de ani.(tabel nr.3)
Vrsta 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Nr. cazuri 4 12 49 133 106 65 11
Procente% 1 3,2 13 35 28 17,2 2,6
Tabel nr.3. Repartiia cazuisticii pe grupe de vrst
n funcie de dimensiunea tumoral, cele mai numeroase cazuri s-au ncadrat n
intervalul 2-5 cm, categoria T2, care a nregistrat un numr de 163 de cazuri,urmat de
categoria T1 cu un numr de 138 de cazuri. (tabel nr.4)
10
Categoria pT T1 5 cm T4
Nr. Cazuri 138 163 23 56
Procente% 36,3 42,9 6 14,8
Tabel nr.4. Repartiia cazuisticii n funcie de dimensiunea tumoral.
n studiul nostru cele mai numeroase au fost cazurile slab difereniate, G3, cu un
numr de 296 de cazuri, urmate de cele moderat difereniate, G2 , cu un numr de 72 de
cazuri, iar cea mai slab reprezentare au avut-o cazurile bine difereniate, G1, cu doar 12
cazuri (tabel nr.5).
Grad de difereniere NOS G1 NOS G2 NOS G3
Nr. cazuri 12 72 296
Procente% 3 19 78
Tabel nr.5 Gradele de difereniere ale carcinom ductal invaziv - NOS
1A 1B
1C
Fig. nr. 1A.Carcinom mamar ductal invaziv G1, ObX100, col HE,
Fig. nr. 1B Carcinom mamar ductal invaziv G2, ObX100, col HE,
Fig. nr. 1C Carcinom mamar ductal invaziv G3, ObX100
11
Excizia ganglionilor limfatici a fost realizat pentru 327 de pacieni, pentru care am
realizat ncadrarea n categoriile pN (tabel nr.6).
Categoria pN pN0 pN1 pN2 pN3 pNx
Nr cazuri 86 60 65 91 25
Procente% 26,3 18,3 19,9 27,8 7,7
Tabel nr.6. Distribuia cazurilor n funcie de statusul ganglionilor limfatici
Fig nr. 2 Metastaza masiv de carcinom
ductal invaziv G3, col HE, Ob x100.
n 56 de cazuri am ntlnit invazia tegumentului prin proliferare tumoral i extensie
n limfaticele dermice sau ulceraii (fig. nr.3). 113 cazuri (29,7%) au asociat invazie
vascular (fig nr.4) iar 118 cazuri (31%) au prezentat invazie perineural (fig.5)
Fig. nr. 3 Invazie tegumentara, col HE, Obx100 Fig. nr. 4 Emboli vasculari, col HE, Obx100
12
Fig. nr. 5 Invazie perineurala, col HE, Obx100
In cazuistica studiat, 21 cazuri au prezentat metastaze la distan n momentul
diagnosticului, din care 3 au fost metastaze pulmonare, 10 au fost metastaze osoase, 4 cazuri
au avut determinri secundare ovariene (fig nr 6), 3 cazuri au avut metastaze hepatice i 1 caz
metastaze cerebrale.
Fig nr.6. Metastaza ovarian de carcinom
mamar ductal invaziv G2, col HE, Ob X100
Pe baza categoriilor T,N,M, gruparea cazurilor pe stadii de evoluie a condus la
urmtoarele rezultate(tabel nr.7):
Stadiul tumoral I II III IV
Nr cazuri 54 79 165 21
Procente% 16,9 24,9 51,7 6,5
Tabel nr.7 Distribuia cazurilor n funcie de stadiul tumoral
Analiza statistic (chi ptrat) a indicat o asociere ntre:vrst i stadiul tumoral
(p
13
i dimensiunile tumorale (p
14
Realiznd ncadrarea celor 75 de cazuri n 4 imunofenotipuri n funcie de receptorii
hormonali, am obinut urmtoarele incidene:(tabel nr.9)
Imunofenotip Nr. cazuri Procente%
ER+PR+ 44 58,6
ER+PR- 11 14,6
ER-PR+ 3 4
ER-PR- 17 22,8
Tabel nr.9. Distribuia cazurilor n funcie de imunofenotipul
receptorilor hormonali
Analiznd corelaiile imunofenotipurilor cu grupele de vrst, am constatat c
subgrupele caracterizate de prezenta receptorilor de estrogen s-au asociat n procent de
72,7% cu vrstele de peste 50 de ani, imunofenotipul ER-PR+ a fost ntlnit numai la
paciente cu vrste ntre 40-60 de ani, iar imunofenotipul ER-PR- a fost asociat cu vrstele de
peste 50 de ani n 74,6% din cazuri (Fig nr 8).
Fig, nr. 8 Corelaiile imunofenotipurilor cu grupele de vrst
05
101520253035
50 ani
ER+PR+
012345678
50 ani
ER+PR-
0
0.5
1
1.5
2
20 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani >61 ani
ER-PR+
02468
101214
50 ani
ER-PR-
15
Din punct de vedere statistic, aceast corelatie a fost nesemnificativ, p>0,05.
Raportnd imunofenotipurile la dimensiunile tumorale, am constatat c subgrupurile
care exprim receptori de estrogen au fost asociate cu dimensiuni tumorale mici T1-T2
(95,4% ER+PR+ i 72,7% ER+PR-). Imunofenotipul ER-PR+ a fost asociat numai cu
dimensiuni mari T2-T3, iar imunofenotipul ER-PR- a fost ntlnit n 82,3% din cazuri la
tumori T2-T3.Distribuia imunofenotipurilor pentru ER n funcie de dimensiunea tumoral a
fost nalt semnificativ (p
16
Un numr de 15 cazuri (34%) ER+PR+ au aparinut gradului de difereniere G3. (fig nr 11).
Fig. nr. 11A Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER+, Ob x100
Fig. nr. 11B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj PR+, Ob x100
90% din cazurile ER+PR- au fost asociate cu tumori moderat i slab difereniate (fig. nr. 12)
.
Fig nr.12A Carcinom ductal invaziv G3,
Imunomarcaj ER+, Ob X100
Fig. nr.12B Carcinom ductal invaziv G3,
Imunomarcaj PR-, control intern+, Ob X100
Imunofenotipul care a nregistrat cea mai mic inciden, ER-PR+ s-a asociat cu
tumorile slab difereniate G3 (100%) (fig.13).
Fig. nr. 13A Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER-, control intern +, Obx100
Fig. nr. 13B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj PR+, Obx100
17
Cazurile cu dublu imunomarcaj negativ s-au asociat cu tumorile slab difereniate G3
n procent de 76,4% (fig nr.14).
Fig. nr. 14A Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj ER-, control intern +,Ob X100
Fig. nr. 14B Carcinom ductal invaziv G3,
imunomarcaj PR-, control intern +,Ob X100
Analiza statistic a imunofenotipurilor pentru receptori hormonali n funcie de gradul
de difereniere a artat o corelaie nalt semnificativ (p < 0.01).
VI.B2. EVALUAREA STATUSULUI Her2/neu SI CORELATIA CU PARAMETRII
CLINICO-MORFOLOGICI
n urma studierii statusului oncoproteinei Her2/neu am obinut 61 de cazuri cu
imunomarcaj negativ de scor 0 i 1+, 3 cazuri cu imunomarcaj negativ de scor 2+ i 11 cazuri
Her2/neu pozitive de scor 3+.(Tabel nr.11)
Her2/neu
scor 0
Her2/neu
Scor 1+
Her2/neu
Scor 2+
Her2/neu
Scor 3+
Nr cazuri 53 8 3 11
Procente% 70,6 10,6 4 14,8
Tabel nr.11. Distribuia cazuisticii n funcie de statusul Her2/neu
Raportat la grupele de vrst, 83,6% din cazurile Her2/neu de scor 0,1+ au fost
ntlnite dupa 50 ani, cazurile Her2/neu de scor 2+ s-au situat ntre 30-50 de ani, iar 90% din
cazurile Her2/neu de scor 3+ au fost diagnosticate sub 60 de ani.
Corelaia dintre statusul Her2/neu i grupele de vrst a fost nalt semnificativ
statistic ( p
18
Imunomarcajul Her2/neu negativ de scor 0 i 1+ a fost preponderent n cazul
tumorilor T1-T2 (85,2%). Cazurile Her2/neu pozitive de scor 3+ au aparinut tumorilor T2-
T3 (72,7%). Corelaia a fost nesemnificativ statistic ntre Her2/neu i dimensiunea tumoral
(p>0,05).
Raportat la gradul tumoral, 72,7% din cazurile Her2/neu scor 3+ sunt asociate cu
tumor de grad 3 (fig. nr.15), toate cazurile bine difereniate G1 au fost Her2/neu scor 0 si 1+
(fig nr.16), 85,7% din tumorile G2, au fost Her2/neu scor 0 si 1+. Corelatia statistic ntre
statusul Her2/neu i gradul tumoral a fost nalt semnificativ (p
19
pozitivi (88,5% pentru fenotipul ER+PR+). Imunomarcajul Her2/neu pozitiv de scor 3+ este
corelat cu cazurile cu RH negativi (29,5% pentru ER-PR-).(tabel nr.13)
HER-2 negativ HER-2echivoc
HER-2pozitiv
0 1+ 2+ 3+Imunofenotip
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %ER+PR+ 35 79,5 4 9 1 2 4 9,5ER+PR- 8 72,4 1 9,2 1 9,2 1 9,2ER-PR+ 2 66 0 0 1 34ER-PR- 8 47 3 17,5 1 6 5 29,5Total 53 8 3 11
Tabel nr.13 Distribuia Her2/neu n funcie de imunofenotipul ER i PR
VI.B3.EVALUAREA COMPARATIVA A RECEPTORILOR HORMONALI,HER2/NEU SI A PARAMETRILOR CLINICO-MORFOLOGICI
Din lotul de studiu, alctuit din 75 de cazuri de carcinom ductal tip NOS, am exclus 3
cazuri (4%), caracterizate de imunomarcaj echivoc Her2/neu scor 2+. Am obinut astfel
urmtoarele incidene ale subtipurilor moleculare: subtipul luminal A: 70% din cazuri,
subtipul bazal:14,7% din cazuri, subtipul luminal B: 8,3% din cazuri, iar subtipul HER2:7%
din cazuri (tabel 14)
Subtip molecular Nr. cazuri Procente%
Luminal A 50 70
Luminal B 6 8,3
Her2 5 7
Bazal 11 14,7
Tabel nr.14 Incidena subtipurilor moleculare
Analiznd corelaia dintre subtipurile moleculare i grupele de vrst, am constatat
c grupele de vrst peste 50 ani s-au asociat cu subtipul luminal A (82%) i bazal
(90%).Grupele de vrst situate sub 60 de ani s-au asociat cu subtipurile HER2 (100%) i
luminal B (83,6%) (fig nr 17)
20
0
5
10
15
20
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Luminal A Luminal B Her2 Bazal
Fig nr.17 Incidena subtipurilor moleculare n funcie de grupele de vrst
Subtipul luminal A a fost asociat n procent de 92% din cazuri cu tumorile cu
dimensiuni T1-T2 i n 58% din cazuri cu gradele de difereniere G1-G2.(Fig nr.18)
Fig nr 18 Subtipul molecular luminal A, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu
negativ scor 0. Carcinom ductal invaziv G1, Ob 100X
Subtipul Luminal B (fig nr 19) a fost asociat n 83,4% din cazuri cu dimensiuni
ncadrate ca T2-T3 i a prezentat numai tumori moderat i slab difereniate, niciun caz
nefiindbinediferentiat.
Fig nr 19 Subtipul molecular luminal B, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu +
scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
21
Subtipul HER2 (fig nr 20) a fost asociat n 80% din cazuri cu tumori slab difereniate
G3. 60% din tumorile subtipului molecular HER2 au prezentat dimensiuni tumorale mari
T2-T3.
Fig nr 20 Subtipul molecular HER2, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-
,control intern + C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
Subtipul Bazal (fig nr 21) a prezentat n 91% din cazuri grad de difereniere moderat
i sczut, fiind asociat n acelai procent cu dimensiunile tumorale mari T2-
T3.
Fig nr 21 Subtipul molecular Bazal, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR-
,control intern + C.Her2/neu - scor 0. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 100X
Analiznd statusul ganglionilor limfatici, n lotul nostru toate cazurile aparinnd
subtipurilor Luminal B i HER2 au asociat metastaze ganglionare. 56% din cazurile Luminal
A au prezentat ganglioni limfatici pozitivi, iar subtipul Bazal a fost asociat cu metastaze
ganglionare n 54,6% din cazuri.
22
VI.B4. EVALUAREA INDICELUI DE PROLIFERARE Ki67 SI CORELATIA
CU FACTORII CLINICO-MORFOLOGICI
Analiza indicelui de proliferare tumoral arat c 42,6 % din cazuri au fost ncadrate
ca tumori cu potenial proliferativ sczut,32 % au fost tumori cu potenial proliferativ
intermediar i 25,4 % din cazuri au avut potenial proliferativ nalt.
Analiznd relaia dintre Ki67 i vrsta pacientelor, am observat c 90,6% din
carcinoamele cu scoruri Ki67 sczute au fost ntlnite la pacientele de peste 50 de ani, n
vreme ce scor Ki67 nalt am ntlnit la 60% din pacientele sub 40 de ani. Din punct de vedere
statistic aceast corelaie a fost nesemnificativ (p >0,05).
Raportnd indexul Ki67 la subtipurile moleculare am obinut urmtoarele date: (tabel
nr 15)
SUBTIP
MOLECULAR
INDEX Ki67
SCZUT
INDEX Ki67
MEDIU
INDEX Ki67
NALT
LUMINAL A 31 16 3
LUMINAL B 0 2 4
HER2 0 0 5
BAZAL 1 5 5
Tabel nr 15. Statusul ki67 n relaie cu clasele moleculare
Subtipului luminal A a prezentat un indice Ki67 sczut n 62%din cazuri, 66,6% din
cazurile luminal B au prezentat indice de proliferare nalt. Tumorile non-luminale prezint
valori mult mai mari ale indicelui de proliferare, 100% din cazurile Her2 prezentnd index
Ki67 nalt i 90,9% din cele aparinnd subtipului bazal avnd index Ki67 de peste 15%.
Raportarea indicelui de proliferare la subtipurile moleculare a fost foarte nalt semnificativ
p
23
VII. DISCUII
VII.A. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI MORFO-CLINIC
Carcinomul ductal de tip NOS este cel mai frecvent tip de carcinom mamar invaziv, a
crui inciden raportat de diverse studii se situeaz ntre 40% i 75% .[60] Cancerul
mamar este o boal multifactorial, alctuit din subtipuri biologic distincte, cu evoluie
natural diferit, despre care se tie c prezint un spectru larg de trsturi clinice, patologice
i moleculare, cu diferite implicaii prognostice i terapeutice. Datorit heterogenitii boliiexist o preocupare continu n scopul identificrii unor markeri cu rol predictiv asupra
prognosticului i rspunsului la tratament.
n studiul nostru, creterea dimensiunii tumorale a fost asociat cu creterea
numrului de ganglioni limfatici care au prezentat metastaze. Tumorile cu diametru peste 5
cm au asociat metastaze ganglionare n 94% din cazuri iar cele cu dimensiuni de 2 cm sau
mai mici au prezentat invazie ganglionar n 54% din cazuri. Aceast asociere arat o
corelaie ntre cei doi factori prognostici ducnd la creterea efectului nefavorabil asupra
evoluiei subsecvente a bolii. Aceast corelaie, ntre dimensiunea tumoral i numrul
ganglionilor limfatici afectai, a fost studiat i de Quiet i colab care au artat c
supravieuirea fr boal a fost de 81% n cazul pacientelor cu metastaze la nivelul unui
singur ganglion limfatic si formaiuni tumorale cu diametru maxim de 2 cm, fa de
50%,atunci cnd tumora a prezentat un diametru de peste 2 cm. [142]
n lotul de studiu, 78% din cazuri au fost slab difereniate. Pentru carcinomul mamar,
gradul histologic este semnificativ corelat cu prognosticul, pacientele cu tumori G1
prezentnd o durat de via semnificativ mai mare comparativ cu cele cu tumori G2 sau G3.
[59] Gradul histologic i nuclear s-a dovedit un factor de prognostic util pentru stratificarea
pacientelor pe stadii de boal, n special n rndul celor fr metastaze la nivelul ganglionilor
limfatici axilari.[147]
Excizia ganglionilor limfatici a fost practicat pentru327 de paciente, din care 27,8%
au fost ncadrate n categoria N3. Muli autori au atribuit statusului ganglionilor limfatici o
semnificaie prognostic deosebit, influennd supravieiurea i durata de via lipsit de
boal.[46] Invazia ganglionilor limfatici loco-regionali reprezint indicatorul prognostic cel
mai fidel i reproductibil pentru cancerul glandei mamare.Un argument n acest sens este
24
reprezentat de faptul c pacienii fr metastaze ganglionare prezint o rat de supravieuire
la 10 ani de 75%, fa de 25-30% n cazul celor cu metastaze ganglionare prezente.[170]
n studiul nostru invazia vasculara a fost ntlnit n 29,7% din cazuri. Cazurile care
au asociat invazie vascular au fost in cea mai mare parte tumori cu grad slab de difereniere,
G II i G III. n literatura de specialitate, frecvena invaziei vasculare variaz de la 5% la
50%. [152,147,148,154,181] Unii autori au artat c invazia vascular denot un prognostic
prost n cazul pacienilor cu ganglioni limfatici pozitivi ( cu 2 sau mai muli ganlioni afectai)
[181] n timp ce alte studii susin c acest aspect are semnificaie prognostic numai n
absena metastazelor ganglionare. [20]
Invazia perineural a fost ntlnit la 31% din cazurile studiate de noi. Unii autori
declin rolul prognostic al invaziei perineurale n cancerul mamar.[121] Ali autori susin
incidene mai mici ale invaziei perineurale n cadrul carcinoamelor mamare, sitund-o n
jurul valorii de 10% [152] i asociind-o cu tumorile de grad nalt i cu prezena embolilor
vasculari, dar nu i atribuie semnificaie prognostic independent.
La nivelul lotului de studiu, 21 cazuri au nregistrat metastaze la distan , din
care 10 cazuri au prezentat metastaze osoase.Bendre si colab [22] consider c metastazele
sunt rspunztoare de 90% din mortalitatea dat de cancerul mamar,iar la examinarea post-
mortem, 70% din persoanele decedate prin cancer mamar au eviden de metastaze osoase,
care n cazul multor pacieni au fost considerate ca o afeciune cronic. [39] Supravieuirea
din momentul diagnosticului este variabil n funcie de tipul tumoral, dar prognosticul dup
dezvoltarea metastazelor osoase este considerabil mai bun dect dup recurene la nivel
visceral.[40]
Realiznd o distribuie a cazurilor studiate pe stadii de evoluie, am constatat
c cele mai numeroase cazuri s-au plasat n stadii avansate, stadiul III, nregistrnd un numar
de 165 de cazuri (51,7%). n urma acestei analize, observm tendina general de adresare la
medic n stadii avansate, cu formaiuni tumorale de mari dimensiuni i numr mare de
ganglioni limfatici axilari cu metastaze
.
VII.B. ANALIZA REZULTATELOR STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC
Din cele 75 de cazuri analizate IHC,73,3% au fost ER + i 62,6% au fost PR+. ,
Emad A Rakha public n 2007 rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 1944 de
25
carcinoame mamare invasive , din care 71% au fost tumori cu ER+ i 59% au prezentat
PR+.[62] 76,3% din cazurile cu ER+ au fost ntlnite n grupe de vrst de peste 50 de ani.
Literatura de specialitate arat c dou treimi din femeile cu vrste sub 50 de ani prezint
tumori mamare ER-, n vreme ce aproximativ 80% din tumorile femeilor cu vrste peste 50
de ani sunt ER+. [134, 9]
Rezultatele obinute de noi au artat c, n lotul luat n studiu, supraexpresia Her2/neu
n cazurile ER- (54,5%) a fost mai mare dect n cazurile ER+ (45,5%). De asemenea,
supraexpresia Her2 n cazurile PR- (54,5%) a fost mai mare dect n cazurile PR+ (45,5%).
Rezultatele obinute de noi sunt n acord cu majoritatea sudiilor, care arat c prezena
receptorilor de estrogen ER i de progesteron PR se coreleaz invers cu supraexpresia
Her2/neu.[10,11] Lisa Ryden i colab arat c procentul tumorilor care exprim att
receptori hormonali ct i suprexpresie Her2/neu este situat sub valoarea de 10%.[157]
Incidena subtipurilor moleculare obinut in studiul nostru este comparabil cu cele
din literatur, n studiul publicat de Lisa Wiechmann i colab, incidena subtipurilor fiind
urmtoarea: luminal A, cel mai frecvent , reprezentnd 71% din cazuri, bazal cu 15% din
cazuri, luminal B (8% din cazuri) i HER2 (6%). [182]
Literatura de specialitate susine corelaia dintre subtipul luminal A i vrstele
avansate [1] i prezena subtipului HER2 la paciente cu vrste mai mici comparativ cu cele
aparinnd subtipului luminal A.[182] n acelai studiu se arat c subtipul bazal
caracterizeaz grupe de vrst mai mici dect cele ntlnite n subtipul luminal A, spre
deosebire de studiul nostru n care cele dou subtipuri au caracterizat grupe de vrst
comparabile.
Lisa Wiechmann i colab. au artat c pacienii din subgrupurile HER2 i luminal B
au prezentat mai frecvent metastaze ganglionare dect cei din subgrupurile luminal A i
bazal. Aceti autori au demonstrat c factorii asociai cu prognosticul prost (gradul tumoral
nalt, dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare, invaziile limfovasculare, vrsta
tnr) sunt mai frecvent asociai tumorilor care supraexprim Her2/neu. Sorlie i colab 2003
[167] i Carey i colab 2006 [100] au artat c supravieuirea la 10 ani a acestor tumori este
de aproximativ 52%, fiind cea mai mic dintre tipurile de tumori moleculare. Subtipul
luminal B a prezentat un comportament biologic intermediar ntre subtipurile luminal A i
HER2. Subtipul bazal a fost asociat cu un risc sczut de boal multicentric/multifocal i cu
o inciden sczut a metastazelor ganglionare. i alte studii [44] susin asocierea sczut a
tipului bazal cu metastazele axilare, comparative cu celelalte subtipuri,el fiind asociat mai
frecvent cu metastaze cerebrale i pulmonare.Carcinomul bazal- like este mai frecvent la
26
cazurile n premenopauz, fiind asociat cu tumori de grad nalt, cu arhitectur solid, index
mitotic crescut, infiltrat inflamator masiv, necroz, risc crescut de metastaze cerebrale i
pulmonare, rat crescut de recuren, inciden crescut a deceselor specifice, independent
de ststusul limfonodal i mrimea tumorii.[95]
n iulie 2010, Reiki Nishimura i colab au publicat un studiu ale crui rezultate arat
c aproximativ 60% din tumorile de tip luminal A au prezentat activitate proliferativ sczut
(Ki67 50%).Acelai studiu arat o corelare a indicelui Ki67 crescut cu
vrsta tnr, tumorile cu dimensiuni mari, metastazele ganglionare, gradul nuclear i
statusul IHC ER/PR-, Her2/neu+. [146]
n cazul subtipului luminal B, 66,6% din cazuri au prezentat indice Ki67 nalt.
Maggie CU i colab recomand Ki67 ca fiind un biomarker optim pentru identificarea
subtipului luminal B. Dei identificarea profilului genic rmne cea mai senzitiv metod,
studiul efectuat de acest colectiv n 2009 arat c markerul Ki67 poate fi adugat la panelul
standard ER, PR i HER2/neu pentru identificarea tumorilor luminal B. [106]
27
VIII CONCLUZII
Distribuia pe ani calendaristici a indicat o inciden n cretere de la 57 cazuri n2005 la 95 de cazuri n 2007.
Cele mai numeroase cazuri (35%) au fost diagnosticate n intervalul de vrst 51- 60de ani, vrsta prezentnd o corelaie foarte nalt semnificativ(p
28
Cazuri Her2/neu de scor 0,1+ au fost corelate cu vrstele peste 70 de ani (97,8%)p
29
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
[1] Adedayo A. Onitilo,MD, MSCR, FACP, Jessica M Engel, MSN, FNP-BC, Robert T Greenlee,
PhD and Bickol N Mukesh, PhD. Breast Cancer Subtypes Based on ER/PR and Her2 Expression-
Comparasion of Clinicopathologic Features and Survival. Clinical Medicine and Research Vol. 7,
Number 1/2, 4-13, 2009
[9] Anderson WF, Chatterjee N, Ershler WB, Brawley OW. Estrogen receptor breast cancer
phenotype in the surveillance, epidemiologzand result database. Breast Cancer Res Treat. 2002.
76,26-36
[10] Ariga R, Zarif A, Korasick J, Reddy V, Siziopikou K, Gattuso P. Correlation of her-2/neu
gene amplification with other prognostic and predictive factors in female breast carcinoma Breast
J. 2005 Jul-Aug;11(4):278-80)
[11] Almasri NM, Hamad M, Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth
factor receptor 2 and estrogen and progesteron receptors in breast carcinoma in Jordan. Breast
Cancer Res gene amplification 2005, 7:R598-R604
[20] Bell JR, Friedell GH, Goldenberg IS. Pprognostic significance of pathologic findings in
human breast carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1969; 129:258-262
[22] Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva Lj,Breast cancer metastasis to bone:it is not all
about PTHrP Clinical Orthopaedics and related research 415 2003 S39-S45
[39] Coleman RE, 2006.Clinical Features of metastatic bone disease and risck of sckeletal
morbidity. Clinical Cancer Research 12 6243s-6249s
[40] Coleman si Rubens, 1987 The clinical course of bone metastases from breast cancer.British
Journal of Cancer 55 61-66).
[44] Crabb SJ; Cheang MC, Leung S et al. Basal breast cancer molecular subtype for lower
incidence of axillary lymph node metastases in breast cancer. Clin Breast Cancer. 2008:8::249- 56
[46] Cserni G. 2000. Axillary staging of breast cancer and the sentinel node J Clin Pathol, 53:733-
741
[59] Eloston CW, Ellie IO, 1991: Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of
histological grade in breast cancer.:experience from a large study with long-term follow-up.
Histopahology 19(5):403-10)
[60] Elston CW, Ellis IO,1998. Classification of malignanat breast diseases.In: The Breast
Systemic Pathology. CW Elston ana IO Ellis (3rd edition). Churchill Livingstone. Edinburg, pp 239-
247
30
[62] Rakha EA, EL-Sayed ME, Green AR, et al., Biologic and clinical characteristics of breast
cancer with single hormone receptor-positive phenpthype, J Clin Oncol, 2007, 25(30):4772-4778
[87] Kaaks R, Berrino F, Key T, et al. Serum sex steroids in premenopausal women and breast
cancer risk within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl
Cancer Inst 2005;97:755-765.
[95] Lazr E, A Dema, S Tban, Leziuni intraepiteliale i borderline n patologie, Ed Eurobit,
Timioara, 2008, pag 128-156
[100] Lisa A Carey, Charles M Perou, chad A Livasy, Lynn G Dressler, David Cowan, et
colab.Breast Cancer Subtypes and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA 2006,
295:2492-2502
[115] Micheli A, Muti P, Secreto G, et al. Endogenous sex hormones and subsequent breast
cancer in premenopausal women. Int J Cancer 2004;112:312-318
[121] N Duraker, Z. Caynak, K. Turkoz. Perineural invasion has no prognostic value in patients
with invasive breast carcinoma, The breast vol 15, Issue 5, Oct 2006, pag 629-634).
[129] Onland-Moret NC, Kaaks R, Van Noord PA, et al. Urinary endogenous sex hormone levels
and the risk of postmenopausal breast cancer. Br J Cancer 2003;88:1394-1399
[134] Payne SJL,Bowen RL, Jones JL, Wells CA. Predictive markers in breastr cancer- the
present. Histhopathology 52, 82-90, 2008
[142] Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-positive breast
cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes. J Clin Oncol
1996;14:31053111
[146] Reiki Nishimura, Tomofumi Osako, Yasuhiro Okumura et al, Ki67 as a prognostic marker
according with breast cancer subtype and a predictor of recurrence time in primary breast cancer.
Experimenthal and Therapeutic medicine 1: 747-754, 2010
[147] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Predictors of recurrence in stage I (T1N0M0) breast
carcinoma.Ann Surg 1981, 193:15-25.
[148] Rosen P, Saigo PE, Braun DW Jr, et al. Prognosis in stage II (T1N1M0) breast cancer. Ann
Surg 1981; 194:576-584
[152] Rosen PP. Rosen Breast pathology, 3rd Edition, 2009, Lippincott Williams et Wilkins.
P358-404
[154] Roses DF, Bell DA, Flotte TJ et al. Pathologic predictors of recurrence in stage 1 (T1N0M0)
breast cancer. Am J Cli Pathol 1982;78:817-820.
31
[157] Ryden L, Landberg G, Stal O et al. HER2 status in hormone receptor positive
premenopausal primary breast cancer adds prognostic, but not tamoxifen treatment predictive,
information. Breast Cancer Res Treat. 2008, 109:351-357
[167] Sorlie B, Tibshirani R, Parker J, Hastie T et al. Repeated observation of breast tumor
subtypes in independent gene expression data sets, Proc Natl Acad Sci USA, 2003, Jul 8,
100(14):8418-23. Epub 2003 Jun 26
[170] Stolnicu Simona, Imre Egyed Zs, Janos Jung, Cicerone Postelnicu 2000.Factori prognostici
i predictivi n cancerul mamar n Compendiul de Patologie Mamar, Casa de Editur Mureul,
TG Mure, 171
[176] Turan VK, Sanchez RI, Li JJ, et al. The effects of steroidal estrogens in ACI rat mammary
carcinogenesis: 17beta-estradiol, 2-hydroxyestradiol, 4-hydroxyestradiol, 16alpha-
hydroxyestradiol, and 4-hydroxyestrone. J Endocrinol 2004;183:91-99
[181] Weigand RA, Isenberg WM, Russo J et al. Blood vessel invasion and axillary lymph node
involvement as a prognostic indicators for human breast cancer. Cancer 1982;50:962-996
[182] Wiechmann Lisa,MD, Michelle Sampson, BS, Michelle Stempel, MPH, et al. Presenting
Features of Breast Cancer Differ by Molecular Subtype. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/10434-
009-0606-2.11 July 2009
[187] Yager JD, Davidson NE.2006. Estrogen Carcinogenesis in breast cancer.New Engl J Med
354 (3):270-82