L/O/G/O Laporan Kasus Karsinoma Laring www.themegallery.com Pembimbing dr. Lily Setiani, Sp.THT-KL Oleh: TIWI QIRA AMALIA.LIZA AULIA PUTRI.MELLY AFRIYATI.NURIAH.SRI AGUSTINA.ULFA ZORA.HAFNI CIA MASYITAH. DEVI YUSFITA.DIDA ERIYANI
L/O/G/O
Laporan Kasus
Karsinoma Laring
www.themegallery.comPembimbing
dr. Lily Setiani, Sp.THT-KL
Oleh:
TIWI QIRA AMALIA.LIZA AULIA PUTRI.MELLY AFRIYATI.NURIAH.SRI AGUSTINA.ULFA ZORA.HAFNI CIA MASYITAH.
DEVI YUSFITA.DIDA ERIYANI
Keganasan
pada saluran
nafas
Karsinoma Laring
Urutan ke-3
Setelah ca naso-
faring dan ca
hidung
Perbandingan
Laki-laki dan
Perempuan :
5 : 1
Latar Belakang
Latar Belakang
Penyebab belumdiketahui dengan
pasti
insiden ca laring berkaitan
dengan merokok
Tatalaksana :
pembedahan, radiasi, sitostatika
atau kombinasi
Fonasi
Proteksi
Respirasi
Sirkulasi
Fiksasi
Menelan
Batuk
Ekspektorasi
Emosi
Tinjauan PustakaFisiologi Laring
DefinisiEpide-
miologiEtiologi
Keganasan
pada pita
suara atau
daerah
lainnya di
tenggorokan
• Di RSUDZA Banda Aceh, (2012 – 2014)
21 kasus yang telah dilakukan
laringektomi total
• Laki-laki > perempuan.
• Usia 40 – 80 tahun.
• Di RSUP H. Adam Malik, hingga Juni
2003 dijumpai 97 kasus
• Perbandingan laki dan perempuan 8 : 1.
• Usia antara 30 -79 tahun.
• Belum
diketahui pasti
• Merokok
• Alkohol
• Virus
• Lainnya
Karsinoma Laring
Patofisiologi
Paparankarsinogen
Struktur DNA terganggu
Terjadi diferensiasi danproliferasi abnormal
Pro-onkogen akan terus meningkatsementara tumor supressor gene
menurun
Terjadi mutasi danapoptosis sel
Proliferasi selkanker yang
terus berlanjut
Hinggamembentuksuatu massa
Terjadi kompresi
Klasifikasi (UICC)
Supraglotis (30-35%) Glotis (60-65%) Subglotis (1%)
STADIUM TUMOR PRIMER KEL.LIMFA METASTASIS
Stadium 1 T1 N0 N0
Stadium 2 T2 N0 N0
Stadium 3 T3 N0 M0
T1/T2/T3 N1 M0
Stadium 4 T4 N0/N1 M0
T1/T2/T3/T4 N2/N3
T1/T2//T3/T4 N1/N2/N3 M1
Suara serak
Sesak nafas dan stridor
Rasa nyeri di tenggorok
Disfagia dan odinofagia
Batuk dan hemoptisis
Penurunan berat badan
Pembesaran kelenjar getah bening
Nyeri tekan daerah laring
Kriteria Jackson
• cekungan tampak pada waktu inspirasi di suprasternal,
• stridor pada waktu inspirasi
• pasien masih tenang. Stadium 1
• cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makindalam,
• ditambah timbulnya cekungan di daerah epigastrium.
• Pasien sudah mulai gelisah.
• Stridor terdengar pada waktu inspirasi
Stadium 2
• cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium jugaterdapat di infra klavikula dan sela-sela iga,
• pasien sangat gelisah dan dispnea.
• stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi
Stadium 3
• cekungan- cekungan di atas bertambah jelas,
• pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis.
• Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akankehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karenahiperkapnia.
• Pasien lemah dan tertidur,akhirnya meninggal karena asfiksia
Stadium 4
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Lab. darah Foto thorax CT-Scan Patologi anatomi
Pemeriksaan Fisik
Laringoskopi direct dan indirect fiber-optic laryngoscope dan flexible
endoscope
Anamnesis
Suara parau Hemoptisis Riwayat merokok Peminum alkohol
Penatalaksanaan
• modalitas untuk mengobati tumorglotis dan supraglotisRadioterapi
• Laringektomi
• Diseksi leher radikalPembedahan
• Diberikan pada tumor stadium lanjutKemoterapi
• Rehabilitasi suara dapat dilakukandengan pertolongan alat bantu suaraRehabilitasi
Identitas pasien
• Nama : Tn. A G
• Umur : 53 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Bireuen
• Pekerjaan : Pedagang Kopi
• Status : Menikah
• No. CM : 1-01-83-73
• Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2014
Anamnesis
• Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
• Sesak nafas terus menerus tanpa penyebab yang jelas.
• Awalnya pasien mengeluh suara serak sampai menghilang dan
nyeri saat menelan makanan sejak 3 bulan SMRS.
• Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang dan
mengalami penurunan berat badan > 5 kg dalam 2 bulan ini.
• Batuk berdarah (-), Riwayat demam sebelumnya (-).
• Sebelumnya pernah pergi ke dokter spesialis di Bireuen
kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Zainal Abidin dan telah
dibuat jalan nafas di leher (trakeostomi).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya
• Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu
• DM (-), Asma (-), Alergi(-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan sepertipasien dan tidak ada riwayat penyakit kanker dalamkeluarga.
RiwayatKebiasaan
Sosial
• Pasien memiliki riwayat sebagai perokok berat,
• Pasien menghabiskan 3 bungkus rokok/hari selama 40 tahun.
• Pasien berhenti merokok sejak 3 bulan SMRS
Status LokalisPemeriksaan Dextra Sinistra
Preaurikuler Abses negatif,
Fistula preaurikula (-)
Abses negatif,
Fistula preaurikula (-)
Auris DS
CAE Lapang,
Hiperemis (-)
Lapang,
Hiperemis (-)
Serumen Minimal minimal
Sekret (-) (-)
Membran timpani Intak Intak
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Retroaurikuler Abses negatif Abses negatif
Rhinoskopi anterior
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret Minimal Minimal
Massa Negatif Negatif
Konka Inf. Eutrofi Eutrofi
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Pasase udara Lancar Lancar
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Orofaring
Tonsil T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Detritus Negatif Negatif
Perlengketan Negatif Negatif
Sikatrik Negatif Negatif
Faring
Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Granul Negatif Negatif
Bulging Negatif Negatif
Refleks muntah (+) (+)
Arkus faring Simetris Simetris
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Maksilofasial
Simetri (+) (+)
Parese n. Kranialis Negatif Negatif
Massa Negatif Negatif
Hematom Negatif Negatif
KGB coli
Upper juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Mid juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Lower juguler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Sub mandibula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Sub mental Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Supra Klavikula Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Dorsum nasi
• Dalambatasnormal
Mulut
• Palatum Tidakhiperemis
• Gigi caries (-)
Mata
• Konjungtivapalpebra inferior anemis (-/-)
• sklera ikterik (-/-)
• Nistagmus (-)
Leher
• Terpasangkanultrakeostomi
• perbankering, sekret (-)
Thoraks
• Inspeksi : simetris, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremituskanan = kiri
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
• BJ 1 > BJ 2, reguler, bising (-)
Abdomen
• Inspeksi : simetris, distensi (+)
• Palpasi: soepel, hepar/lien/ginjaltidak teraba
• Perkusi : timpani.
• Auskultasi : Peristaltik (+) 5x/menit
Ekstremitas
• Pucat (-),
• Udem (-)
Foto Cervical AP/Lat (13 Agustus 2014)
Kesimpulan : SOL soft tissue cervical intratrakeal setinggi C5-6-7.
Kesimpulan :
Tampak pembesaran kelenjar servikal dextra dan sinistra. Massa di
infraglotis dextra dan sinistra dengan destruksi kartilago cricoid dan
arytenoid serta thyroid dextra dan sinistra yang menutup lumen laring
Laboratorium Darah Lengkap
12 September ‘14 16 September ‘14 29 September 14
Hb 15,6 11,4
Ht 48 35
Eritrosit 5,7 4,3
Leukosit 22,0 11,1
Trombosit 192 308
Hitung jenis
E/B/NS/L/M
0/0/89/5/5 14/1/56/22/8
Total kolesterol 115
HDL 25
LDL 48
Trigliserida 111
GDS 129
Na/K/Cl 142/4,1/98
Ur/Cr 49/0,60
Lokalisasi Leher
Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran
1x0,5x0,5cm berwarna putih, konsistensi
kenyal, satu blok, proses sebagian
Mikroskopis Sediaan jaringan biopsi tampak epitel tatah
berlapis dengan papillomatosis, acantosis
dan koilositosis submukosa dijumpai
kelompokan-kelompokan kelenjar bentuk
tubuler dilapisi sel-sel kubus. Tidak dijumpai
keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan Suatu papiloma.
Patologi Anatomi (22 September 2014)
* Hasil PA dikonfirmasi ulang kepada divisi patologi anatomi dikarenakan
hasil PA tidak sesuai dengan gejala klinis.
Lokalisasi Leher
Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran
1x0,5x0,5cm berwarna putih, konsistensi
kenyal, satu blok, proses sebagian.
Mikroskopis Setelah pembacaan ulang preparat tampak
sediaan jaringan biopsi tampak epitel tatah
berlapis dengan papillomatosis, acantosis
dan koilositosis submukosa dijumpai
kelompokan-kelompokan kelenjar bentuk
tubuler dilapisi sel-sel kubus. Tidak dijumpai
keganasan pada sediaan ini.
Kesimpulan Suatu papiloma (tidak dijumpai tanda
keganasan pada sediaan ini namun
disarankan untuk insisi ulang karena sampel
yang diterima tidak representative).
Patologi Anatomi (26 September 2014)
* Biopsi endoskopi guiding 31 September 2014
Direncanakan operasi 7 Oktober 2014
Namun operasi dibatalkan Hasil PA selesai pada tanggal 8 Oktober 2014.
Lokalisasi Laring
Makroskopis Terima sediaan jaringan dengan ukuran
0,7x0,3x0,2cm berwarna putih, konsistensi
kenyal, satu blok, proses habis.
Mikroskopis Sediaan jaringan biopsi tampak beberapa
potongan terdiri dari proliferasi sel-sel
squamous yang pleomorfik, hiperkromatik
dan N/C ratio bertambah dengan sebagian
sel tumor menghasilkan keratin.
Kesimpulan Suatu squamous cell carcinoma laring.
Patologi Anatomi (8 Oktober 2014)
Antibiotik :
Ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Mukolitik :
Flumucyl 3x1 cth
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Diet lunak
Perawatan
trakeostomi
Suportif
Rencana
laringektomi
total dan
selective neck
disection .
Operasi
Persiapan Operasi
Darah Lengkap (10 Oktober 2014)
Hb : 12,7
Ht : 40
Eritrosit : 4,8
Leukosit : 14,7
Trombosit : 436
Hitung jenis : 16/0/1/49/24/10
E/B/NS/L/M
Total kolesterol : 175
HDL : 29
LDL : 102
Trigliserida : 170
GDS : 68
Na/K/Cl : 146/4,7/106
Ur/Cr : 17/0,7
Bilirubin total : 0,82
Bilirubin direct : 0,11
SGOT : 16
SGPT : 20
Ct/Bt : 6’/2’
• Foto Thorax (13 Agustus 2014) cor dan pulmo dalam batas normal
• Konsul divisi kardiologi (3 Oktober 2014) tidak ada kontraindikasi mutlak
untuk dilakukan operasi / pembiusan
• Konsul divisi anestesi (9 Oktober 2014) ACC anestesi dengan post
operasi ICU, evaluasi di ruang operasi.
• Dilakukan operasi laringektomi total dan selective neck 14 Oktober 2014
Laporan pembedahan:
• Insisi kulit tunggal berbentuk “U”dilakukan mulai setinggi os
hyoid dari kanan ke kiri melintasi/dibawah lubang trakeostomi.
• Diperdalam hingga memotong otot platisma
• Fasia anterior dibebaskan, akan terlihat v. Jugularis anterior,
dibebaskan dan diikat. Akan terlihat otot-otot M. Sternohoid
dipotong kira-kira setinggi batas bawah kartilago krikoid M.
Sternohioid dipotong.
• M. Omohioid dipotong dekat insersinya pada os. Hyoid.
• Bagian superior kelenjar tiroid terpapar. Melalui ismus, tiroid
di pisahkan ke kiri dan ke kanan, tiroid di sisihkan secara
tumpul dan tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea.
Ligamentum suspensorium tiroid dipotong. Pembuluh darah
laringeus inferior di klem dan di potong. n. Laringeus rekuren
juga dibuang. Pembuluh darah tiroid superior disisishkan ke
lateral. Akan tampak otot-otot konstriktor inferior.
• Kira-kira setinggi batas atas kartilago tiroid (kornu superior) akan
tampak pembuluh darah dan saraf langerius superior kemudian
diikat dan di potong.
• Setelah os hyoid tampak, perlekatan M. milohioid dan m. genohioid
dipotong. Tendon M. digastrikus dibebaskan dari os hioid . M.
hipoglosus, silohioid dan kostriktor faring media juga disisihkan.
• Os hioid dibebaskan, nanti akan dibuang bersama laring
• Setelah sebagian besar perlekatan pada kartilago tiroid dan os hioid
dipotong, kecuali m. konstriktor faring inferior, trakea kemudian
dipotong setinggi trakeostomi atau di bawahnya. Bangian posterior
trakea yang tidak memiliki tulang rawan, dipotong dengan dilindungi
klem yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk menjaga
aga tidak menembus esofagus.
• Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari dinding posterior
kartilago krikoid.
• M. konstriktor faring inferior dipotong.
• Bila tumor sampai ke daerah post-krikoid, maka dinding anterior
esofagus turut dibuang saat reseksi jaaringan.
• Penutupan defek hipofaring dan esofagus yang mengikuti garis
vertikal dan horisontal akan membentuk huruf “T.”
• Bila memungkinkan, penutupan lapis kedua dengan mendekatkan
tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid.
Dipasang drain dengan menembus kulit dan difiksasi.
• Tepi trakea di jahitkan pada tepi kulit dengan silk 1.0. pada
beberapa tempat dilakukan penjahitan donasi. Tepi kulit dirapikan
sesuai dengan bentuk dan ukuran trakea untuk menghindar
terjadinya stenosis trakea.
• Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi lapis.
• Potongan laring dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi untuk
dilakukan pemeriksaan histopatologis dan sedang menunggu hasil
yang dijadwalkan selesai pada tanggal 21 Oktober 2014.
Laporan operasi selective neck
dissection :
• Operasi dimulai pada pukul 08.30 WIB
• Pasien dalam posisi terlentang dalam general anastesi
• Dilakukan insisi pada leher lateral dextra dan sinistra
• Dilakukan diseksi tumpul dengan menggunakan klem
• Dilakukan pemotongan laring dan pengangkatan
• Dilakukan penjahitan esofagus
• Operasi selesai
Instruksi Post Operasi
• IVFD RL 20 gtt/i
• Ivelip 1 fls/hari
• Clinimix 1 fls/hari
• Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj ketorolac 3% amp/8 jam
• Inj Transamin 500 mg/8 jam
• Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam
• Flumucyl syr 3 cth II via NGT
• Diet sonde rendah garam
• GV pada hari ke 3 post op
• Tidak menelan ludah.
• Makan minum melalui NGT
selama 10-14 hari.
• Tes minum sebelum NGT dicabut,
• Observasi ada tidaknya komplikasi.
• Drain diangkat setelah 3 hari,
apabila masih aktif adanya cairan
jaringan (>25cc/hari maka di tunda
± 5 hari.
• Jahitan di angkat hari ke tujuh
bertahap hingga hari ke sepuluh
S/ nyeri (+)
Vital sign :
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 87 kali/menit
• Frekuensi napas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8 C
Pemeriksaan fisik
Hidung : terpasang NGT
Leher : Luka tertutup verban, aerasi trakeostomi baik,
drain ±3cc
Assesment :
Post laringektomi total + selective neck dissection atas indikasi
carsinoma laring stage IV
Follow up post operasi
Hasil laboratoium post operasi (14 Oktober 2014)
HB 12,7
HT 38
Eritosit 4,7
Leukosit 35,0
Trombosit 397
Hitung jenis
E/B/NS/L/M
1/0/92/5/2
• Pasien direncanakan untuk radioterapi setelah luka operasi sembuh
ke RSUP Haji Adam Malik Medan.
• Rehabilitasi terapi wicara
Rencana Lanjutan
PROGNOSIS
• Dubia et Bonam
Quo Ad Vitam
• Malam
Quo Ad Functionam
• Dubia et Malam
Quo Ad Sanactionam
Gejala dan Tanda Ca Laring
Gejala dan tanda
pada pasien
Teori
• Sesak
• Disfagia
• Suara serak sampai
menghilang sejak
dan semakin
memberat
• Penurunan berat
badan ± 5 kg dalam
2 bulan.
• Suara serak
• Dyspnea dan stridor
• Nyeri pada tenggorokan
• Disfagia
• Batuk dan hemoptisis
• Nyeri alih ke telinga ipsilateral
• Halitosis
• Pembesaran dari kelenjar getah
bening, dan
• Penurunan berat
Faktor Resiko Ca Laring
Faktor resiko pada pasien Teori
• Pasien mengaku sudah
merokok selama 40 tahun yang
lalu.
• Dalam 1 hari, pasien
menghabiskan 3 bungkus rokok.
Pasien berhenti merokok
• sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit
Faktor resiko terjadinya tumor
ganas meliputi:
• Merokok
• Konsumsi alkohol
• Paparan terhadap bahan kimia
seperti asbestosis
• Adanya riwayat keluarga
dengan tumor ganas
Diagnosis
Pada pasien didapatkan : Teori
• Foto thoraks Dalam
batas normal
• CT- Scan Didapatkan
massa di infraglotis dextra
dan sinistra dengan
destruksi kartilago cricoid
dan arytenoid serta
thyroid dextra dan sinistra
yang menutup lumen
laring
• Biopsi Suatu
squamous cell carcinoma
laring
• Diagnosis Ca Laring dengan:
Laringoskopi indirek atau direk
• Biopsi
• CT-Scan
• MRI
• Pemeriksaan radiologi untuk tulang,
hepar dan limpa dapat mengevaluasi
adanya metastasis
• Foto torak diperlukan untuk menilai
keadaan paru, ada atau tidaknya
proses spesifik dan metastasis di
paru
Patologi Anatomi
Hasil patologi anatomi
pada pasien
Teori
Kesimpulan hasil
pemeriksaan patologi
anatomi :
karsinoma sel
skuamosa
Karsinoma sel skuamosa
meliputi 95 – 98% dari semua
tumor ganas laring
Penatalaksanaan
Pada Pasien Teori
• Pada pasien terjadi perubahan pada suara
berupa serak, dan terjadi penyempitan
jalan nafas dan terancam adanya gagal
nafas.
• Dalam penanggulangan sumbatan laring
prinsipnya diusahakan supaya jalan nafas
lancar .
• Penatalaksanaan pada pasien ini adalah
dengan melakukan tindakan trakeostomi
untuk menanggulangi akibat adanya
obstruksi pada jalan nafas bagian atas
yang diakibatkan oleh adanya massa yang
berasal dari laring.
Tindakan konservatif
dengan medikamentosa
dilakukan pada
sumbatan laring
stadium 1. Tindakan
operatif atau resusitasi
yang dilakukan pada
stadium 2 dan 3 yaitu
intubasi endotrakea dan
trakeostomi sedangkan
krikotirotomi dilakukan
pada stadium 4.
Rencana terapi lanjutan
Pada Pasien Teori
Pada pasien ini
direncanakan
untuk dilakukan
terapi wicara
Operasi pengangkatan laring dapat
menimbulkan masalah dalam berbicara dan
membutuhkan suatu suara melalui katup
trakeoesofagus.
Suara melalui katup trakeoesofagus
merupakan teknik terbaru yang dapat
menghasilkan suara mendekati suara laring
normal. Secara umum, terapi suara ini harus
dilakukan setelah rawatan post operasi.
Kesimpulan
Telah dilaporkan satu kasus karsinoma sel skuamosa
laring pada seorang laki-laki 53 tahun yang telah
dilakukan operasi laringektomi total serta diseksi
leher selektif dengan hasil baik dan direncanakan
untuk mendapatkan radioterapi di RSUP H. Adam
Malik Medan.