Caractersticas clnicas del traumatismo torcico penetrante.
Clinical characteristic of penetrating thoracic trauma VASQUEZ
Julio1, BAZAN No 2 1Bachiller en Medicina. Universidad Peruana
Cayetano Heredia
2ServiciodeCirugadeTraxyCardiovascular.HospitalNacionalCayetanoHeredia,
Departamento Acadmico de Ciruga. Universida Peruana Cayetano
Heredia. SUMMARY
Thisisaretrospectivestudyoftheclinicalcharacteristicsof240patientswith
penetratingthoracictrauma(PPT)seenatCayetanoHerediaNationalHospital
(Lima, Per) in a period of 10 consecutive years (01-10-82 to
12-30-91). The majority of the patients were men (92.9%). The most
frequent cause of the lesion was agression
(94.6%).Stabwounds(76.3%)werethemostfrequentmechanismoflesion.Itwas
found that 20.8% of the patients had evidence of recent consumption
of alcohol. The was no statistically significant difference in the
time since the production of the lesion
untilthearrivaltothehospitalforthepatientswithstabwounds(2.7hours)or
gunshotwounds(1.8hours).Therewasagradualincreaseinthecasesseenthrough
theyears.Themostfrequentsymptomsatthearrivaltothehospitalwerethoracic
pain(84.2%)anddyspnea(57.5%).Themostfrequentfindingsinthephysical
examinationweredecreaseofrespiratorysounds(80%),increaseoftherespiratory
rate(67.5%)andhypotension(28.3%).Hemopneumothorasx(38.33%),hemothorax
(33.75%) and pneumothorax (24.58%) were the most frequent lesions
found. Cardiac wounds were present in 5.41% of the patients. The
majority of the patients (59.58%)
requiredonlytubethoracostomyasdefinitivetreatment.Thoracotomywas
performed in 12.91% and laparotomy in 22.5%. (Rev Med Hered 1994;
5: 146-153 KEY WORDS: Trauma, thorax, gunshot, wounds, stab wounds.
RESUMEN
Sepresentaunestudioretrospectivodelascaractersticasclnicasde240pacientescon
traumatismotorcicopenetranteatendidosenelHospitalNacionalCayetanoHeredia
(Lima-Per) en un perodo de 10aos consecutivos (del 01-01-82 al
31-12-91). La mayora de los pacientes fueron hombres (92.9%). La
causa ms frecuente de lesin fue la agresin (94.6%), siendo la
herida punzopenetrante (HPP), el mecanismo ms frecuente (76.3%). Se
hallqueun20.8%delospacientestuvoevidenciadeconsumorecientedealcohol.No
hubo diferencia estadsticamente significativa en el tiempo desde la
produccin de la lesin
hastalallegadaalhospitalparalospacientesconheridapunzopenetrante(2.7horas)y
heridadebala(HB)(1.8horas).Senotunincrementogradualdecasosalolargodelos
aos.Lossntomasmsfrecuentesalallegadadelospacientesalhospitlfueron:dolor
torcico(84.2%)ydisnea(57.5%).Loshallazgosmsfrecuentesalexamenfsicofueron
disminucindelmurmullovesicular(80%),taquipnea(69.5%)ehipotensin(28.3%).El
hemoneumotrax(38.33%),elhemotrax(33.75%)yelneumotrax(24.58%)fueronlos
diagnsticos ms frecuentes.Se hall lesin cardaca en 5.41 de los
pacientes.La mayora
delospacientes(59.58%)requirislotubodetoracostomacomotratamientodefinitivo.
Serealiztoracostomacomotratamientodefinitivo.Serealiztoracostomaen12.91%y
laparotoma en 22.5% de los pacientes. (Rev Med Hered 1994; 5:
146-153) PALABRAS CLAVE: Traumatismo, trax, herida de bala, herida
punzopenetrante. INTRODUCCION
Eltraumatismotorxicopenetrante(TTP)representaunporcentajevariabledetodaslas
lesionesdeltrax,dependiendodeloshospitalesyciudadesdedondeprovienenlos
reportes. En nuesto medio existe poca bibliografa sobre este tema,
a pesar de que no es una
condicininfrecuenteenalgunoshospitalesdeLima.Losescasostrabajosrealizados
tienen casustica muy pequea y no ofrecen muchos datos para el
anlisis (1, 2,3).
Soria(4),en1976,report104pacienteshospitalizadosenelHospital2deMayopor
heridaseneltraxentrelosaosde1970a1975.Lamayora(84%)tuvoentre11y30
aos de edad y sufri herida con arma blanca (65.38%).No es muy claro
en nmero exacto de pacientes que tuvieron TTP, pero alrededor de
80% de ellos, es decir unos 84 pacientes, presentaron esta condicin
con grados variables de compromiso.
Elpresentereportetienecomoobjetivodescribirlasprincipalescaractersticasdelos
pacientes con TTP atendidos en nuestro medio. MATERIAL Y METODOS
Definicin de trumatismo torcico penetrante
Esaqueltraumatismodetraxenelquesehaproducidosolucindecontinuidadenla
pleura, con presencia de lesiones dentro de la cavidad pleural. Es
producido por diferentes
objetos,especialmentearmablancaoarmadefuego,luegodeatravesarlaparedtorcica.
Enocasionesresultacomocomplicacindeprocedimientosinvasivoscomola
toracocentesis (5). En algunos casos, la lesin intratorcica se
produce desde regiones vecinas como el cuello, o al atravesar el
diafragma desde el abdomen o la pared abdominal misma. Criterios de
inclusin
TodoslospacientescondiagnticodefinitivodeTraumatismoTorcicoPenetrante(TTP)
que fueron hospitalizados enel Hospital Nacional
CayetanoHeredia(HNCH) entre el 01-0182 al 31-12-91, cuyo diagnstico
fue verificado de la siguiente manera:
-Imagenradiolgicacompatibleconlesinintratorcicacomohemotrax,neumotrax,
hemoneumotrax, neumomediastino o contusin pulmonar. -Presencia de
herida soplante en pared
torcica-Toracocentesispositiva(obtencindesangreoaire)corroboradaconeldrenaje
obtenidoalcolocareltubodetrax(drenajehemticooaireapresin)yeldrenaje
obtenido durante el tiempo que el paciente permaneci con tubo de
trax.
-Confirmacinquirrgicadelesinintratorcicaodediafragma(comunicacinlibre
entre abdomen y trax), mediante toracotoma o laparotoma. Criterios
de exclusin
-PacientescondiagnsticodeTTPquefueronhospitalizados,peroquefueron
transferidos a otras instituciones, solicitaron retiro voluntario o
se fugaron antes de que dispusiera su alta.
-PacientesconTTPposibleoprobadoquellegaroncadveresalTpicodeCirugadel
Servicio de Emergencia o que fallecieron en ese lugar. Metodologa
De la revisin de las historias clnicas disponibles en el perodo de
estudio se identific un
totalde555pacientesconeldiagnsticofinaldeTraumatismoTorcicoengeneral,
habiendosufrido256deellos(46.12%)TraumatismoTorcicoPenetrante(acavidad
pleural).Deestosltimosseexcluya14pacientesdebidoatransferenciaaotros
hospitales(10),solicitudderetirovoluntario(3)ofugadelpacienteantesdequese
dispusiera su alta (1).
Noseincluya2pacientesporpresentarmecanismosdeproducindelesinpoco
frecuentes;unheridoconperdigonesyuncasocomocomplicacindefibrobroncocospa,
quedando finalmente un total de 240 pacientes con el diagnstico de
TTP includos en esta revisin. RESULTADOS Caractersticas demogrficas
de los pacientes con TTP Del total de 240 pacientes con TTP, 223
(92.9%) fueron de sexo masculino y 17 (7.1%) del
sexofemenino.En57pacientes(23.8%)elmecanismodelesinfueheridadebala(HB,
mientrasqueen183pacientes(76.3%)fueheridapunzopenetrante(HPP)generalmente
arma blanca, aunque se presentaron algunos casos con botellas rotas
(Ver tabla N 1). El grupo de edad ms afectado fue el e 21 a 30 aos
con 105 pacientes (43.8%). El rango de
edadseencontrentre5y68aos,siendolamedia25.11aos(Desviacin
estndar=DE=9.36) (Ver tabla N 2). Slo 3 pacientes tuvieron menos de
14 aos. Las causas del TTP fueron listadas segn la Clasificacin
Jerarquizada de Causas Externas,
queesdeusorutinarioenelTpicodeCirugadelServiciodeEmergencia(6).Lacausa
ms frecuente fue agresin (94.6%), aunque ninguno de los 3
pacientesdel grupo de menor edad (10 aos o menos) sufri (Tabla N
3).
Diezpacientes(4.2%)vinierontransferidosdeotrasinstitucionesdondefueron
inicialmenteatendidos.Huboevidenciadealientoalcohlicooantecedentesdeconsumo
reciente de alcohol en 50 pacientes (20.8%). Tiempo de enfermedad
Estainformacinfueencontradapara186pacientes.Eltiempotranscurridodesdeel
incidente causal hasta la atencin en el hospital vari entre 5
minutos y 216 horas, siendo el promedio de 9.67 horas (Desviacin
estndar = DE = 32.39).
Sedecidieliminaralos11pacientescontiempodeenfermedadmayorde24horas(la
mayora de los cuales venan transferidos de otro hospital), pus
producan un sesgoen la
obtencindeldatodeatencininmediatahospitalarialuegodeproducidalalesin.Se
encontrqueeltiempopromediofuede2.52horas(DE=3.29),siendode1.8horas
(DE=3.15)paraHByde2.7horas(DE=3.31)paraHPP.Noseobtuvodiferencia
estadsticamente significativa entre estos valores segn las pruebas
de t de Student y Mann-Whitney. Cantidad de casos atendidos segn
ao.
Senotunincrementogradualdeloscasosvistosalolargodelosaos,variandode9
pacientes (1982) a 40 pacientes (1991) (Ver tabla N 4).
Manifestaciones clnicas.
Lasmanifestacionesclnicasmsfrecuenteshalladasalallegadadelospacientesal
hospital fueron dolor torcico (84.2%) y disnea (57.5%) (Tabla N 5).
Los hallazgos ms frecuentes al examen fsico fueron disminucion del
murmullo vesicular (80%), taquipnea (69.5%) e hipotensin (28.3%).
(Ver tabla N 6). Lesiones intratorcicas halladas.
Laslesionesintratorcicasmsfrecuentesfueron:Hemoneumotrax(38.33%delos
pacientes), hemotrax (33.75%) y neumotrax (24.58%). Se observ
compromiso cardaco
(incluye2casosdetaponamientocardacoporlesindegrandesvasos)en5.41%delos
pacientes. Ningn paciente present lesin de trquea ni esfago (Ver
tabla N 7). Lesiones extratorcicas asociadas.
Laslesionesextratorcicasasociadasmsfrecuentesfueron:Traumatismoabdominal
penetrante(17.91%delospacientes),lesionesentejidosblandos(17.08%)ytraumatismo
vrtebro medular (3.33%) (Tabla N 8). Forma de tratamiento.
Losprocedimientosteraputicosmsfrecuentesfueronelusoexclusivodetubode
toracostomaen143pacientes(59.58%),lalaparotomaasociadaatubodetaracostoma
(17.91%) y la toracotoma aislada (9.58%), en la que se procede a
colocar 2 tubos de trax
enelhemitraxintervenidoalconcluirelactoquirrgico,segnlatcnicahabitualusada
en el hospital (Ver Tabla N 9). DISCUSION Caractersticas
demogrficas de los pacientes con TTP. El predominio abrumador del
sexo masculino ascomo delgrupoatreo entre los 21y 30 aos es una
caracterstica que se repite en prcticamente todos los reportes
sobre TTP (7,8). La causa principal del TTP es la agresin, como se
evidencia en la presente revisin, donde el 94.6% de los pacientes
tuvo esta causa.Sin embargo, es de notar el importante grupo de
pacientes menores de 20 aos (35.8% del total en esta revisin), en
quienes se ha mostrado
queelTTPestanomsfrecuentequeeltraumatismotorcicocerrado(consecuenciade
accidentes de trnsito, por ejemplo) en las grades ciudades, lo cual
es reflejo de la violencia urbana a la que estn expuestos y de la
que son partcipes (9,10).
Elmecanismodeproduccindelalesinvarasegnlosreportesydependedelas
caractersticas de la poblacin en estudio y de la facilidad para
conseguir armas de fuego o
punzopenetrantes.Esimportante,adems,diferenciarelTTPproducidoenaccionesde
guerra (11), que tiene caractersticas diferentes de lo observado en
poblacin civil urbana. En esta revisin, la mayoria de lesiones
fueron HPP (76.3%), que es semejante al 65.4% y
75.51%halladoanteriormenteparaTraumatismoAbdominalPenetrantequirrgicoenel
HNCH(12,13).EnSudfrica,porejemplo,sereportaparaTTPhasta92%deHPP(14),
mientras que en Denver (USA) (15) esta proporcin es de 62%.
Elusodelalcoholseasociafuertementealosaccidentesdetrnsitoylaviolencia
interpersonal(16).Enlapresenterevisinsehall20.8%depacientesconevidenciade
aliento alcohlico o antecedente de consumo reciente de alcohol, por
lo que la prevalencia verdadera debera ser mayor si se realizara
dosaje etlico en sangre.
Unreportealrespecto(17)hechoenWashingtonmuestraqueun37.6%delospacientes
atendidosenunserviciodeEmergenciaportraumatismoengeneraltuvoevidenciade
alcohol en la sangre, mostrndose adems una alta frecuencia de
pacientes con evidencia de laboratorio de consumo de cocana,
marihuana y otras drogas. Tiempo de enfermedad.
Enpasesdesarrolladosexistensistemasbienorganizadosdeatencinprehospitalariay
transporterpidoaloshospitalesparalospacientesquesufrentraumatismodecualquier
ndole(18).Lapresenciadeheridapenetrantedeltraxseconsideraindicacinpara
transporte inmediato (19). En nuestro medio no se cuenta con
sistemas como stos y la mayora de los pacientes llega
porsuspropiosmediosalhospital,utilizandolosserviciosdetransportepblico.Enesta
revisin se hall para los atendidos dentro de las primeras 24 horas
de producida la lesin
deuntiempopromediode2.52horasdesdelaproduccindelalesinhastaelarriboal
hospital, lo cual es crtico teniendo en cuenta que el pronstico
depende de la rapidez con que se acte.
Sibienalgunaslesionestorcicaspenetrantescomolasvascularescausanlamuerteen
tiempo muy corto y casi no dan tiempo para llegar al hospital
(20,21); otras lesiones graves
comolascardacassonsusceptiblesdeatencinexitosa,siendounadelaslesionescon
mayorsobrevidaentrelospacientesquevanatoracotomaenlasaladeemergencia
(EmergencyRoomThoracotomy)(22).Entodosloscasoslaatencineneltiempoms
breve es crtica (23).
Eltiempopromediodesdelaproduccindelaccidentehastalallegadaalhospitalfue
diferenteentreHPPyHB(2.7y1.8horasrespectivamente),aunqueestonofue
estadsticamentesignificativo.Estatendenciapodraexplicarseporelhechodequetiene
mayor poder destructivo y podran dar sntomas ms rpidamente que las
HPP, adems de la percepcin natural de que se trata de heridas de
mayor gravedad. Cantidad de casos atendidos segn ao. En la presente
revisin se observ un aumento gradual de casos atendidos a lo largo
de los
aos.EstoessimilaralovistoenanterioresestudioshechosenelHNCH(24)yenotras
institucionesenotraspartesdelmundo(25);yobligaaplanificarelfuturo,evaluandola
capacidaddeatencindelhospitalparasuzonadeinfluenciaenrelacinalaumentodel
crimen y la violencia en ella. Manifestaciones clnicas. Estudio
prospectivos han mostrado que la deteccin de hemotrax o neumotrax
pequeos
esdficilsinayudadelaradiografadetrax.Sinembargo,enelcasodecolecciones
mayoresestoesposibleenbaseaunadecuadoexamenfsico,buscandodisminucinde
murmullo vesicular, timpanismo o matidez (14). Las manifestaciones
clnicas halladas estn dentro de lo esperado. La disnea se explica
por la presencia de colecciones en la cavidad pleural o por el
dolor torcido mismo producido por la herida. La presencia de
hemoptisis se asocia a compromiso de parnquima pulmonar.
Loshallazgosdelexamenfsicosonexpresindelaslesionesproducidas.Llamala
atencinelaltoporcentajedepacientesquearribaronhipotensos(28.3%),queestaraen
relacinconhipovolemiaoalteracioneshemodnmicasporneumotraxatensino
taponamientocardaco.Laingurgitacinyugularporsimismanosiempreindica
taponamientocardacoyenocasionespuedesersloconsecuenciademaniobrade
Vansalvaoriginadapordolor,comoocurrienlamayoradeloscasosvistosenesta
revisin. La disminucin del murmullo vesicular, la matidez y el
timpanismo estuvieron presentes en
proporcionesvariablesyfueronlasprincipalesguasparaeldiagnsticoclnicode
colecciones pleurales.
Lataquipnea,consideradaaqucomofrecuenciarespiratoriamayorde20respiraciones/
minuto,fueunhallazgofrecuente,aunquesedebesiempreconsiderarselaansiedaddel
paciente como factor contributorio. Lesiones intratorcicas
halladas. Las frecuencias de las lesiones intratorcicas halladas
estn en semejanza con lo reportado en series grandes como la de
Mandaly Oparah (26), quienes reportan para 1109 pacientes
conTTPlassiguientesfrecuencias:hemotrax(41.5%),hemoneumotrax(33.9%),
neumotrax (22.2%), lesin cardaca (9.46%), neumomediastino (0.36%).
Elhemotrax,elneumotraxounacombinacindeambosocurrenenlamayoradelos
TTP.Elhemotraxpresentausualmenteunindicativodeunalesinmsseriaalpulmn
queloqueocurreconunneumotrax.Laevacuacincompletadelespaciopleuralconla
consecuentereexpansinpulmonaresaceptadacomoelmejormedioparacontrolarla
hemorraga y las fugas de aire presentes; esto es conseguida
mediante el uso de un tubo de toracostoma de calibre adecuado (27).
El diagnstico de contusin o laceracin pulmonar fue realizado en 22
pacientes. Ocho de ellos se verificaron en ciruga y catorce fueron
diagnosticados con ayuda de radiografa de trax.
Sehalllesionescardacasen5.41%delospacientes,lascualesfueronvariadas.Sehan
ideado scores para cuantificar la severidad de las lesiones en
funcin del dao anatmico y
fisiolgicoproducido,todolocualestenrelacinalpronsticodelpaciente(28).El
diagnsticoclinicosebasaenladeterminacindesignosdetaponamientocardacoy
shock, adems de la ubicacin de la lesin en la pared torcicay
otrosmtodos auxiliares como pericardiocentesis o electrocardiograma
(29,30).
Sepresentuninusualcasodequilotraxtraumtico,elcualfuemotivodeuna
comunicacin anterior (31).Se trata de una patologa rara debido a la
pequea dimensin
delconductotorcicoyporquelaslesionesasociadasalosgrandesvasosdeltraxyel
corazn, ambos muy prximos al conducto, son frecuentemente fatales
(32). Lesiones extratracicas asociadas. La incidencia de la lesin
intraabdominal encontrada (17.91%)est dentro de lo mostrado en
diferentes reportes sobre TTP en poblacin civil (33), es decir
entre 6 a 42%.
Laaltaincidenciadelesionesentejidosblandos(17.08%),especialmentedelas
extremidades, reflejara la defensa de la vctima en su afn de evitar
lesiones importantes en el cuerpo.
Eltraumavrtebro-medularestuvopresenteenunimportantenmerodepacientes,
llevando casi en la totalidad de ellos a paresia o pleja de alguna
extremidad.Al respecto,
sereportaquelaslesionesdemdulaespinalcomoconsecuenciadeagresinrepresentan
aproximadamenteel15%detodaslaslesionesmedularesengeneralyllevana
complicacionesmltiples:respiratorias,disfuncinautonmica,urinarias(vejiga
neurognica), gastrointestinales (problemas en motilidad), entre
otras (34). Forma de tratamiento.
Lafrecuenciadelasdiferentesmodalidadesteraputicasutilizadasestennotable
semejanza con lo hallado en series grandes como la de 1109
pacientes con TTPreportada por Mandal y Oparah (ver Tabla 10). Este
es el reporte conjunto con ms informacin y el
demayornmerodepacientesconTTPquesehapodidohallarenlaliteraturadelos
ltimos 20 aos. Correspondencia: Dr. No Bazn. Oficina del Cuerpo
Mdico Hospital Nacional Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado s/n
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