cap.XI

7/28/2019 cap.XI

1/12

7/28/2019 cap.XI

2/12

'l"l Strategii de combinare pentru imbundta!irea rezultatului chirurgiei parodontale regenerativeRaliunea strategiei de Combinarea grefelor osoasecOnn binareDin punct de vedere biologic, folosirea oricdrui tip detehnicd regenerativd, trebuie sa fie sprijinitd de datehistologice, at6t din experimente preclinice pe animale,cdt gi pe om, suslinand astfel ra{iunea (vezi Capitolele3-10)

Chirurgra parodontald regenerativd, atat prin teh-nica regenerdrii tisulare ghidate (GTR), c6t gi cu deri-vali matriceali de smal! (EMD) a fost doveditd a iniliaregenerarea parodontala la animale gi la oameni (veziCapitolele 4-9). in cazul defectelor intraosoase gi alcelor de furcatie de clasa a ll-a , rezultatele oblinuteprin debridarea in c2mp deschis (OFD) combinatd cuEMD sunt comparabile cu cele ob{inute prin OFD giGTR(vezi Capitolele 4-9).

S-a demonstrat de asemenea cd, gradul de rege-nerare tisulard este limitat de spaliul avut la dispoziliesub lamboul mucoperiostal, sugerandu-se astfel cd,asigurarea spa!iului 9i stabilitatea plSgii influenleazdsubstantial procesul de vindecare (vezi Capitolele3,4,6,7).in sens invers, evidenla din studiipreclinice, careau folosit defectuL supraalveolar de mirime crrticd, aindicat faptul cd principalul mecanism prin care majo-ritatea grefelor osoase combrnate cu GTR par sd suslindregenerarea parodontald 9i osoasd, este mai degrabdasigurarea de spaliu decAt proprietdlile osteoconducti-ve ale grefelor osoase (vezi Capitolul3).

Diverse combinalii ale grefelor osoase, ale membra-nelor barierd, ale EMD-ului, sau ale plasmei tromboci-tare (PRP) reprezint5 modalitali prin care clinicienii auincercat sZ contravind problemele legate de calapsullamboului mucoperiostal.

Cu toate acestea, in prezent, datele din studiile pre-clinice gi studiile clinice controlate sunt mai degrabdcontroverse, gi nu indicb intotdeauna un beneficiu cli-nic in favoarea tehnicilor de combinatie. Acest capitolprezintZ o revizuire a folosirii diverselor modalitdli decombinalie pentru optimizarea rezultatelor chirurgieipa rodontale regenerative.

Ei a membranelor barierSUn review sistematic a incercat sd ofere o bazd biologi-cd pentru folosirea combinatiilor de membrane barierdimpreund cu grefele osoase, cu scopul de a rdspundela o intrebare specificZ: in ce mdsurd datele preclinice(adica, datele din studiile pe animale) sprijina folosireaacestor combina{ii in terapia parodontald regenerativ5?lReview-ul a evaluat datele disponibile din patru tipurid iferite de modele experi menta le (defecte su praa lveola re,defecte de furcatie de clasa a ll-a, defecte intraosoase gidefecte de fenestrare) privind efectele diferitelor tipuri demembrand barierd gi a grefelor osoase asupra vindecdriihistologice.

Rezultatele histologice superioare, in principal, repa-rare osoasd in urma folosirii unei combinatii de grefeosoase gr membrane barierd comparativ cu grefe osoa-se sau cu membrane barierd folosite individual, au fostoblinute numaiin cazul defectelor parodontale neincluse(de exemplu defecte intraosoase cu lipsa peretelui bucalsau defecte supraalveolare). Cu toate acestea, in cazuldefectelor conlinute (adica, defecte de fenestrare, defec-te intraosoase cu trei pereli sau defecte de furcatie declasa a ll-a) combinarea de grefe osoase cu membranelebarierd nu a dus la niciun avantaj adilional in comparaliecu grefele osoase sau cu membranele barierd folositei nd ivid ua l. Aceste rezu ltate h istologice su nt in concorda n-td cu rezultatele unor studii clinice, in care tratamentuldefectelor intraosoase cu morfologie neinclusS, compli-catd, prin folosirea de combinalii de membrane barierd9i grefe osoase, a dus la oblinerea unor rezultate clinicesuperioare comparativ cu tratamentul prin membranebarierd sau chirurgie cu lambou folosite individual (Fig11-1).2-6 Studii de histologie umand au oferit evidenle pri-vind regenerarea parodontald apdruta in urma combina-tiilor anumitor tipuri de grefe osoase, precum mineraleleosoase naturale (NBM) 9i bariera de colagen (GTR) (FigII-2).1 1o Din punct de vedere clinic, rezultatele oblinuteau pdrut a fi stabile pe o perioadd de peste cinciani.ll

Datele dintr-un alt review sistematic au indicat ca ocombinare de grefe osoase cu membrane barierd poa-te sd ducd la imbundtdliri mai mari in ceea ce privegtecagtigul de ataqament orizontal gi obturarea defectelor

7/28/2019 cap.XI

3/12

Combinaiii ale EMD-ului gi ale tehnicii GTR

Flgl1-1 Tratamentul defecteor ntraosoasecuomorfologrecomplicatdneinclusdinos,utiliz6ndocombina{eamembranelorbarierbg. ='::eor osoase. (a) Sondarea distali preoperator e a primului mo ar drept mandibu ar a indicat prezenla unei pungL parodontale ad6nc:- ,1 mm. (b) Rad ograf a preoperator e a evidenliat amploarea pierderii osoase. (c) Pe parcursul intervenltei a fost evtdenliat un defect-.':.sosnecontinut,ad6nc.(d) Dupaindepartareatesutuu degranulalieg detartraj,defectulafostobturatcuosmneral natural (NBIV).= ltefa osoasd gi osul alveoiar inconlurdtor au fost acoperite cu o membranA de colagen b oresorbabi d. Nu s-a realizalfixarea membranet, - ::iuri bioresorbabile sau cu ace. (f) Lambour le au fost repozilionate coronar s inchise cu suturi in sa tea verticale. (g) La 1 an dupb-.:.renlie, retractia lesuiurilor moi a fost minimd. Cagt gul atagamentului cl n c a fost de 5 mm. (h) La 1 an dupd intervent e, radiografta- 'zora)d a demonstrat obturarea aproape completi a defectului intraosos.r: furcatie de clasa a ll-a ?n comparalie cu tehnica GTR,.- iizald i nd ivid ua l. i2

Aceste date sugereazd cd,la tipurile de defecte nein-- -rse, combinalia dintre anumite tipuri de grefe osoase-, membrane bariera poate avea ca rezultat beneficiis-pl mentare de tipul imbunatalirii stabiLitilii cheaguluir: sange, reducerii retracliei gingivale, mdririi graduluir: obturare a defectului gi c6gtigului mdrit de atagament: nic. Astfel, o ratiune orientaid spre morfologia defec-.- ui, poate fi de mare impoftantd atunci cdnd se iau in-:nsderare combinatiiintre membrane barier5 gi grefe

: laSe. lJ

eornbinatii ale HtuXD-uluigi ale tehnicii GTRintr-un studiu pe maimule, au fost create chirurgicaldefecte intraosoase gi ulterior, expuse la infectie prinplaca dentard.ta DupZ terapia parodontald initiala, carea constat in mdsuri de igiena oralS gi aplicare topicdde clorhexidinS, defectele au fost tratate cu una dinurmdtoarele terapii: (1) OFD+GTR, (2) OFD+EMD, (3)OFD+EMD+GTR sau (4) OFD simplu (control). lnves-tigatiile histologice au ardlat cZ in defectele control,

7/28/2019 cap.XI

4/12

vindecarea a fost caracterizald de prezenla unui epl-teliu jonctional lung gi de o regenerare parodontaldlimitata. Evaluarea histologica a arifial cd tratamentulcu OFD+EMD+GTR poate imbundtili formarea de ata-gament nou 9i de os nou, insa cantitatea de lesut nouformat nu a fost superioari celei apdrute in urma trata-mentului cu OFD+EMD sau OFD+GTR.

Aceste rezultate au fost coroborate cu cele obtinute

Strategiide combinare pentru ?mbunbtSlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

lig 1'l -2 Regenerarea parodontald dupdulilizarea osulu mineral natural (NBM) 9i aunei bariere de colagen. (a) Situa{ia intraoperatorie, prezentdnd un defect ad2nc,necontinut, cu un perete mezial de pr mulmolar drept maxi ar. (b) Obturarea defectu-lui cu NBM. (c) Plasarea unei membranede colagen bioresorbabile. (d) inchiderealamboului fdrb tensiune. (e) La 6 luni dupichirurgia de regenerare, reintervenlia ademonstrat obturarea comp etd a defectuluintraosos. (f) Prelevarea biopsiei indic6ndlesut nou format, care a fost foarte bineatagat de suprafata radiculard. (g) Analizahistologica a re evat o vindecare caracterizald pr n formarea de cement nou (NC), deligament parodontal nou (NPL) 9r de os nou(NB). Materialul de grefa a fost inconlurat deos (NBM). D: dentind; A: artefact (colorarehematoxilinb-eosinA; magnificatie originalS25x). (h) Magnifica!ia de putere mare adefectului descrLs la (g). Grefa osoasA a fostinconjuratd de os nou (NB). NPL, ligamentparodontal nou (colorare hematoxllind-eosi-nd; niagnif cat e originald 250x).

din alte studii clinice histologice gi clinice controlate,care nu au reugit sd demonstreze avanlale ale combi-natiilor EMD-ului gi tehnicii GTR fa!5 de utilizarea deEMD sau GTR singure (Tabelul 1l-i).15 i8 Considerateimpreund, aceste date sugereazit cbin defectele intra-osoase, combinarea de EMD 9i de GTR ar putea sA nuimbundtdteasc5 rezultatele obtinute cu EIVID individualsau cu GTR individual.

7/28/2019 cap.XI

5/12

l$fiililfi[tr Modelulstudi ul u i

Tratamente Modificarea mediea PPD (mm)

Valoareap Modificarea mediea CAI (mm) ValoareapE[ilDGTREMD + GTROFD

4,I4,24,33.7

n.s.n.s.n.s.n.s.

3,43,13,47.7

n. s.n. s.n. s.< 0.05

EMD + GTREMDGTR

4,33,83,7

n.s.n.s.n.s.

3,02,62,8

n.sn.sn.s

Sp t mouth EIVIDEMD + GTR

2,863,02

n.sn.s

1,281,65

n.sn.s

EMDEMD + AB

5,b5,i

n.s.n.s.

4,6Lq n.s.n.s.Sp t mouth EMD

EMD + DFDBA4,O3,6

n.s.n.s.

3,23,0

n.s.n.s.

Split mouth EMDEMD + NBM

1,913,43 < 0,001

7,723,13

< 0,001Spl t mouth EMD

EMD + NBM3,84,O

n. s.n.s.

2,93,4

n.s.n.s.

^4na)q- - a ZJUJ_" Paralel EMDEMD + NBM

5,86,2

n.s.n.s.

5,8La < 0,01EN/IDEMD + BG

4,54.2

n.s.n.s.

3,9aa

n. s.n. s.

Spiit mouth EMDEMD + BG 5,035,73 < 0,05 4,065,17 < 0,05

Pa ra lel EMDFMD + BCP

atr'tr'1,93

n.s.n.s.

1,831,31

n.sn.s

Paralel EMDEMD + B-TCPOFD

?o4,13,8

n.s.n.s.n.s.

J,/4,027

N,Sn.sn.s

Combina!iile EMD-ului gi ale grefelor osoase'- . - ,."::lmpara EMD-uJ simplu cu diferite modalitall de comb nare a EMD ului, fie cu membrane

:.' - --.a de sondare a pungii; CAL, nivelul clinic de atagament; AB, os autolog; DFDBA, alogrefd osoasZ- . -.'.a congelatduscata; NBIV, os mineral natural; BG, sticld bioactivi; BCP, fosfat de calciu bifazic; B-TCP,. . -:alcic; n.s., fZrd semnificalte.

lombinaliile KMD-ulu! mineral (NBM), sticla bioactivd (BG), fosfatul betalri-calcic (B-TCP) sau fosfatul bifaztc calcic (BCP).1e 38Date din studii histologice umane 9i animale aufur-nizat evidenia privind regenerarea parodontala dupa

ulilizarea EMD-ului in combinatie cu AB, NBlVl, BGsau BCP (Fig 11-3 la 11-B).le 2e'30'31'34,38 Regenerareaparodontala la oameni a fost de asemenea demonstratdin urma augmentZrii cu AB, DFDBA si NBM folosite

sr ale grefef*r *s&&sani, au fost propuse mai multe combinalii ale- cu diferite tipuri de grefe osoase, cum ar fi:: og (AB), osulalograf uscat congelat sau uscat

:emineralizat (FDBA gi DFDBA), osul natural

7/28/2019 cap.XI

6/12

I t Strategii de combinare pentru imbundtdtirea rezultatului chirurgiei parodoniale regenerative

Fig t1-3 Vindecarea unui defect intraosos uman dupd tratamentul cu o combinalie de EMD cu NBM. (a) Vindecarea a rezultatin formareade cement nou (NC) 9i ligament parodontal nou (NPL) coronar falb de crestdturd (N). Particulele grefei (G) sunt inconjurate de osul nou.LJE, epiteliu jonc{ional lung; D, dentind (colorare tisularb conjunctivd Ladevig; magnifica{ie originald 25x). (b) Magnificatia mai mare a pi(iiapicale a defectului prezentatin (a). Se disting cu claritate cementul nou format (NC) 9i ligamentul parodontal nou (NPL). Particulele grefei(G) suntinconjurate de osul nou (NB). N, crestdturd (colorare tisulard conjunctivb Ladevrg; magnificalie originald 150x). (c) Magnificatiamai mare a pbr{ii coronare a defectului din (a). Epiteliuljonctlonal lung (LJE) se opregte la partea cea mai coronard a cementulur nou format(NC). NPL, ligament parodontal nou; G, grefa; D, dentinS; A, artefact (colorare tisulard conjunctivd Ladevig; magnificalie originalS 150x).

Fig 114 Analizd histologicb prezentdnd o vindecare de tip regeneraiiv dupb tratamentul defectului intraosos cu o combina{ie de EMD cuNBM. (a) Particulele de NBM (G) suntinconlurate de lesut similar osului. N, crestdturd; NC, cement nou; LJE, epiteliu jonclional lung; NPL,ligameni parodontal nou; D, dentinA (colorare hematoxilinS-eosinA; magnificalie originalS 25x). (b) Magnificatia mai mare a parlii mijlociia defectuLui prezentatin (a). Cementul nou eialeazb un caracter celular 9i este depozitat pe suprafala dentinei (D). Partlculele de NBM(G) suntinconjurate de lesut similar osului. NPL, ligament parodontal nou (colorare hematoxiiinS-eosind; magnificatie originald 15Ox). (c)Magnificalia mat mare a pdrlii apicale a defectului prezentatin (a). Cementul nou format (NC) este depozitat pe cementul vechi (OC). Nuse observd contactdirectintre NBM (G) gi suprafala dintelui. NPL, ligament parodontal nou; NB, os nou (colorare hematoxiltnd-eosind;magnificat e originalS 15Ox).

152

7/28/2019 cap.XI

7/12

Fig 1 l-5 Vindecarea unur defect intraosos--an dupd tratamentulcu o combina{ie de:'.lD cu siicla bioactivd (BG). (a) Vindeca-'.:a rezultat in farmarea de cement nou',C) 9i ligament parodontal nou (NPL).r::rcu ele grefei (G) sunt inconjurate de os--- (NBM). N, crestbturb (coLorare tisulard,:-lunctrvd Ladevig; magnificalie originalS:x). (b) Magnifica{ia mai mare a defectului:-:zentatin (a). Se observd cementul (NC). gamentul parodontal (NPL) nou format.r.:rculele grefei sunt inconjurate de os.', :restiturd (colorare tisulard conjunctivijr:v g; magnificalie originalb 150x).

F.g 1 1-6 Vindecarea defectului intraosos,-'.^ dupd tratamentul cu o combinaj e:- :'riD cu BG. (a) Vindecarea a rezultatin' '-.'ea de cement nou (NC) 9i ligament:.'-::ntal nou (NPL). Partrculele grefei---,--conlurate de os nou (NB). A, artefact- - .".re tisulard conlunctivd Ladevig;-.=- ilcatie originala 25x). (b) Magnificatia-. -a(e a imaginii dln (a). Sunt evidente-=-31iul (NC) 9i Ligamentul parodontal',r-. nou formate. Particuieie grefei (G)

- --.'rconjurate de os nou (NB) (colorare- =- "- conjunctivd Ladevig; magnificalie,'=-"lit25Ox).

-: vidual, insd aceastd regenerare nu a apArut dupd-: antarea de BG individual (vezi Capitolul 1O).Date din studii clinice controlate au demonstrat*:.rnAtAtiri semnificative statistic in c2gtigul clinicr: 3ra$ament gi obturarea defectului dupd tratametul

r=':ctelor intraosoase utilizand EMD combinat cu AB,-- )FDBA sau cu NBM in comparatie cu EMD-ulsim-: _ iTabel II_I).20,21,24,25,28 Rezullate recente clinice

Combinaiiile EMD-ului gi ale grefelor osoase

gi histologice au demonstrat cd rezultatele oblinute prinulilizarea combinatiei de EMD cu NBM pot fi menlinutepe o perioadd de cel putin cinci ani.3t

Rezultatele studiilor clinice controlate privind trata-mentul defectelor intraosoase cu EMD+BG compara-tiv cu tratamentul cu EMD individual sunt discutabileintr-o oarecare mAsurd.33'35 in timp ce unul dintre stu-dii33 nu a reugit s; demonstreze benefrciisuplimentare

153

7/28/2019 cap.XI

8/12

Strategii de combinare pentru imbundtdlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

iigll-? ZonZcuundefectintraososneconlinutcombinattratatcuocombinaliedeEMDcuNBM.(a)Sondarepreoperatorierelevandpi6rderea severd de atagament clinic. (b) Radiografia preoperatorie a relevat un deJect intraosos ad6nc localizat la nivelul aspectului mezialal primului molar drept mandibular. (c) pe parcusul intervenliei a fost vizi!il un defect intraosos ad6nc neconlinut, combinat cu 1 2 pereti. (d) Dupb aplicarea de EMD, defectul a fost obturat cu o combinalie de EMD cu NBM. (e) La 5 ani dupd interven{ie, evaluarea clinicb aretevat un cdgtig de CAL de 5 mm. (f) La 5 ani, radiografiainlraorald a indicatinchiderea completS a defectulul intraosos.,

ale abordiri combinate, datele provenite dintr-un altstudiu clinic controlat35 sugereazd cd tratamentul com-binat poate imbunatdti suplimentar rezuliatele oblinutein tratamentul defectelor intraosoase largi (Tabel 11-1).

intr-un studiu recent clinic controlat randomizatmulticentric, comparand tratamentul defectelor intra-osoase cu EMD individual cu tratamentul EMD+BCP's-au ob{inut imbunatSliri semnificative statistic ai clinicla amble grupuri.3T Cu toate acestea, abordarea combi-natd nu a reugit sd demonstreze un avanlaj ale terapieicombinate comparativ cu utilizarea individuald aEMD-ului (Tabelul 11-1).

Alte date din studii clinice controlate randomizate,care au comparat tratamentul defectelor intraosoaseaddnci utiliz6nd EMD+NBM sau EMD+BG cu NBMsau cu BG folosite individual, nu au reugit sd demon-streze diferenle semnificative in reducerea addnctmiide sondare parodontald, in c6gtigul clinic de atagamentsau in obturarea defectului intre tratamentele compa-raIe.26,27 '32 Cu toate acestea, un studiu recent a ardlaIbeneficii suplimentare dupZ combinarea de DFDBAcu EMD comparativ cu uttilizarea individual a DFD-

BA-ului.22 La interpretarea acestor rezultate, trebuie!inut cont de faptul cd folosirea numai a mdsuritorilorclinice gi/sau radiografice pentru evaluarea eficacitatiidiferitelor tipuri de grefe osoase face extrem de difi-cild demonstrarea diferentelor semnificative statistic,intrucdt aceste biomateriale fie se resorb foarte lent, fienu se resorb deloc. Astfel de parametri nu reflectd inmod obligatoriu formarea de ligament parodontal, decement sau de os, ci numai prezenla biomaierialului,care poate fi inconjurat de os nou sau poate fi incap-sulat in lesut conjunctiv moale (vezi Capitolele 3 9i 1O).Astfel, din punct de vedere biologic, pare rezonabil caalegerea grefei osoase sh se bazeze pe date histologi-ce care indicd proprietdtile biologice pozitive ale gre-fei osoase utilizate individual in tratamentul defectelorparodontale (adica, fZrd acoperirea sa cu o barierd GTRsau in combinatie cu un agent activ biologic).

Un alt aspect care face dificila interpretarea rezulla-telor se referd la posibilele diferenle privind configuraliadefectului. Deoarece, defectele de tip continut (adic5,defectele intraosoase inguste 9i addnci cu trei pereli)posedd un poten{ial de vindecare excelent, pare rezo-

7/28/2019 cap.XI

9/12

Combinalii ale plasmei bogate in trombocite cu grefe osoase

; g 11-8 Tond cu un defect intraosos adAnc, de tip circumferenlia , larg, tratat cu o combinalie de EMD cu NBM, anterior intervenltet'--gtca e. (a) S-a mdsurat un CAL de 10 mm. (b) Radiografia preoperatorie a relevat o pierdere severi de os. (c) Pe parcursul intervenliei,,, ,:servat un defect intraosos de tip circumferen{ral, larg 9i ad6nc. (d) Dupb aplicarea EMD ului pe suprafa{a radicularS, defectul a fost-- .-.:.cu o combina{ie de EMD cu NBIM. (e) La 1 an dupb intervenlie s a mdsurat un CAL de 6 mm. (f) La 1 an, radiografia postoperatorie: .'a'..io cregtere in densitatea componente intraosoase. Unele particule de NBM au pututfi incd distinse.

..1 ca studiile care compard ultlizarea EMD-ului in-,-blnatie cu grefe osoase, respectiv ulilizarea doar' -''/D-ului sd includd numai defectele cu o anatomie- -'-plicatd (adic5, a$a numitele defecte de tip necon-. - -:). precum defectele circumferenliale sau defectele:- -nul sau doi pereti osoqi , in cazul cArora colapsul'--roului este foarte probabil gi stabilizarea suplimen-'.'a a cheagului de sange este impusi.1,1:

Cornbinalii ale plasmei bogatefrr tromboeite ou grefe osoasePlasma bogatd in trombocite (PRP) reprezinta un volumautolog de plasmd cu o cregtere de patru p6nd la cinciori a concentraliei trombocitare fata de concentratiainitiala. PRP reprezintd o sursd de factori de cregterebine documentatd gi se folosegte pentru a imbunatativindecarea gi a cregte rata de apozilie osoasd, respectiva volumului osos in combinalie cu grefele osoase in tim-pul procedurilor de augmentare osoasd.3e a1 Efectele

7/28/2019 cap.XI

10/12

Strategii de combinare pentru imbundtSlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerativepozitive ale PRP-ului asupra vindecdrii osoase pot fiatribuite efectelor de diferenliere, proliferative gi angi-ogenetice pe care PRP-ul le are asupra osteoblastelor,transform6nd factorul de cregtere beta 9i cel derivattrombocitar, care sunt prezente in concentratii mariin PRP.a2 in ultimii ani, PRP-ul combinat cu diferitetipuri de materiale de gref5, de membrane barierd saucu proteine matriceale de smal! s-a folosit gi in terapiaparodontald regenerativd, oblin6ndu-se diferite gradede succes.42 in cele mai multe studii, s-a folosit o mem-brand barierd pentru acoperirea defectului, astfel incdtefectele PRP-ului ar fi putut fii mascate de efectelebarierei.43-55 Datele oblin ute d i n stud i i cl i nice controla-te care au evaluat efectul adilional al PRP-ului folosit incombinalie cu diferite grefe osoase sunt de asemeneaeterogene. in timp ce unele studii au prezentat imbu-natdliri semnificative din punct de vedere al reduceriiaddncimii de sondare parodontald gi al cdgtigului deatagament clinic in urma folosirii PRP-ului combinatcu grefe osoase,47-49 alte studii nu au putut demonstranicio diferenld semnificativ5 statistic 50 56

Un review sistematic recent a prezentat efecte cli-nice modeste spre mrnim ale PRP-ului (in comparatiecu grupurile de control).57 Mai mult decdt at6t, s-ainregisirat o varietate Iargd de rezultate, demonstratdprin intervalele de confidenld largi ale efectelor prezen-tate. Ca atare, evidenla care sd suslind efectul benefical PRP-ului asupra rezultatului chirurgiei parodontaleregenerative este considerat ca fiind insuficientd.

Este de asemenea important sd ludm in consideraregi aspectul costuri versus beneficiu al rezultatului tera-piei cu PRP. Succesul modest al terapiet cu PRP s-arputea sd nu justifrce costurile la care este supus practi-cianul pentru a obline instrumentariul , sau poate gi maiimportant, costurile la care este supus pacientul pentruaceasta opliune de tratament. Mai mult decat at6t, dinpunct de vedere al clinicanului, este important sd se sdse evidentieze aspectele practice legate de preparareaPRP-ului;aceasta cuprinde un pas adilional proceduriichirurgicale, necesitand timp gi efort suplimentar. inplus, prepararea PRP-ului necesitd recoltare sdngeluide la pacient, care trebuie supus la o punctie venoasd9i la procedura de recoltare de s6nge, contribuind la oinconvenientd suplimentarS.

in concluzie, este incd neclar in ce mdsurd folosirea

PRP-ului poate intensifica regenerarea parodontalZ giosoasd, in comparalie cu alte modalitali de tratamentmai putin complicate" Bazdndu-se pe eviden{a existent,folosirea adilionald a PRP-uluiin chirurgia parodontaldregenerativd nu poate fi recomandatd in prezent.

ConcluziiDatele oblinute in urma studiilor clinice controlate gihistologice par a sugera c5:. Combinarea EMD-ului qi a tehnicii GTR pare sd nu

ofere niciun avantaj in comparatie cu tratamentulcare folosegte individual EMD-ul sau GTR-ul.. La defectele cu anatomie necontinutd, combinareaa n u m itor tipu ri de grefe osoase cu GTR sa u cu EM Dpar sd ducd Ia oblinerea de imbundtdliri suplimen-tare din punct de vedere al retracliei lesutului moalegi/sau al obturbrii defectului in comparalie cu folo-sirea individualS a terapiei GTR, a EMD-ului sau achrrurgiei cu lambou.n Unele date par sd indice un beneficiu adilional alcombinaliei dintre DFDBA cu EMD comparative cufolosrrea individual a DFDBA-ului... Combinarea materialelor de grefd osoasd 9i a mem-branelor barierd poate sd rezulte in imbunbtdtirisuplimentare la nivelul cagtigului de atagamentorizontal, respectiv al obturdrii defectului in cazuldefectelor de furcalie de clasa a ll-a, in comparaliecu folosirea individual a tehnicii GTR.

Referinle

2

L. Sculean A, N ko idakis D, Schwarz F. Regeneration of periodontaLtissues: comblnat on of barrier membranes and grafting mater als -biologica foundatjon and preclin cal evidence. A systemat c revtew.J Clin PeriodontoL 2008;35:106-116,B umenthal N, Steinberg J. The use of col agen membrane barriers inconjunct on with comb ned demineralized bone-collagen gel implantsin human infrabony defects. J Periodontol 1990;61:319-327.Paolanton o M. Combined regenerative iechn que n humanintrabony defects by collagen membranes and anorgan c bovinebone: a contro led clinical study. J Periodonlol 20A2;73:158-166.Sculean A, Berakdar M, Chiante la GC, Donos N, Arweiler NB,Brecx lV. Hea ing of lntrabony defects fol owing treatment with abovine-der ved xenograft and co lagen membrane: a controlledcl nical study..J C in Periodontol 2003;30:73-80.

156

7/28/2019 cap.XI

11/12

II

-'-:rr- N4S, Corlel ini P, Lang NP, Suvan JE, Adraens P, Dubravec D,- . . Cl nicaL outcomes fo low ng treatment of human intrabony: ='::is with GTR/bone replacement mater al or access f ap a one:. " - , center random zed control ed cl nical tr a . J Clin Periodontol

, ,,1:3It77a-776.:,- :an A, Chiante a GC, Windisch P, Arweiler NB, Brecx M, Gera .-.' rg of ntrabony defects fol owingtreatment with a composrte bovi--. ::rved xenograft (Bio-Oss Co lagen) in comb naton with a collagen- :."r'ane (Bo Gide PERI0). J C n Perodontol 204532:720 724.,'*: o M, Nevins IV, Schenk R, Sim on lM, Rasper ni G, Lynch S,

=, -s M. Cl nica, radiograph c, and hrstoogic eva uation of human: . r0r rd derecrs treareo wrn Bio-Oss aro B o Crde@. l^t J Perio-,-. :s Restorative Dent 1998;18:321-331.'= :r g J. Human h stologic eva uatron of a bovne derived xenografl-: ireatment of penodontal osseous defects. lnt J Periodont cs=: :ratve Dent 20OO;20:19 29.,=, -s ML, Camelo M, Lynch SE, Schenk RK, Nevins lV. Eva uatron' ::'iodontal regeneration fo lowing grafting intrabony defects with--Jsso col agen: a human histo ogic report. lnt J Periodontrcs.,..:rative Dent 2003;23:9 17

, - :an A, Stavropou os A, W nd sch P, Karring T, Gera . Heal ng of--:n ntrabony defects follow ng regenerative periodontal therapy- ; bov ne derived xenograft and guided tissue regeneration.- :r"ai lnvest g 2004;8:70-74.' . . .' A, S. ^warz l-, Cl anterla GC, Doros \, A'we le NB,

: -=:r M, Becker J. F ve-year results of a prospective, randomized,, , - ."-r ed study evaluatrng treatment of intrabony defects w th a-. -': bone minera and GTR. J C in Perodonto 2001;34:72-74.','-':'.v KG, Gunsolley JC. Guided tissue regenerat on for the'-..--eri of periodontal ntrabonyand furcaton defects: a systerric'-, -,,'. Ann Periodontol 20A3:8:266-302.-,1: nj P, Tonett M. Clinical performance of a regeneratrve strategy'' -.'abonydefects: scientf c evdenceand cinica experience.. ::' . ro -o 2005;76:341-350.: - - ::r A, Donos N, Brecx IV, Re ch E, Karring T. Treatment of' 'z'-',ny defects with ename matrix proteins and guided tlssue.-=.-:ration: an experimental study in monkeys. J Cl n Periodontol__,,.21.466 472.: ..'.:z nt PF, Novaes AB J r, de Oliveira PT, Palioto DB, Ta ba M J r,:. i,-n SL, Grisi lVF. Comparative study of ename matrix derivative- ,'wthout GTR in the treatment of class I furcation lesions I, =: 1nt J Periodont cs Restoratrve DenI20a4;24:476 487.:,- =:n A, Windisch P, Chiantela GC, Donos N, Brecx M, Reich: -'::tment of ntrabony defects with enamel matr x proteins and= - :=: t ssue regenerat on: a prospective controlled c inical study., - Perodonto 2a01:28:397443.'' -::e M, Kodama T, Kogou T, Takeuch K, Fush mi H, Sugiyama T,.' '.,'z L. A comparat ve study of combined treatment with a collagen- :-lrane and ename matrix proteins for the regeneration of- .', : sseous defects. I nt J Penodont cs Restorat ve DenI 2042;22:::.05.: :,: PM, Loos BG, Abbas F, Tmmerman MF, van der Velden U. The-, ^-: ned use of enamel matrix proteins and a tetracycl ne-coated., : :'ded polytetrafluoroethylene barrier mem brane in the treatment' - 'a osseous defects. J Cl n Periodontol 2005:32:765-172.', , ,"an DL, Jones A, Herj L, Me lon g JT, Schoolfield J, King GN.:.' :lonta regeneration w th a comb nat on of enamel matrix--- : ns and autogenous bone graft ng. J Per odonto 2003;74:1269'--i L,qnnunzlata M, BelardoS, Farina R, Scabbia A, lrombeli L:--:- of autogenous cortical bone particulate in conjunct on with.-.-e matrx derivat ve in the treatment of per odontal intraosseous:.'::is J Per odontol 2001 :78:23I-238.

Ref erin{eGurinsky BS, Mi ls MP, Mellonig JT. C in cal eva uation of deminer-a ized freeze-dr ed bone al ograft and ename matr x derivativeversus ename rnatrx dervatve a one for the treatment of perodontalosseous defects n humans. J Periodonto 2004;/5:1309*1318.Aspriello SD, Ferrante L, Rubini C, P emontese I\4. Comparat vestudy of DFDBA n combination with enamel matr x derivat ve versusDFDBA alone for treatment of penodonta rntrabony defects at12 months post-surgery. Clrn Ora lnvestig 2O1O; Jan. 7 (e-pubahead of pnni).Rosen PS, Reynolds MA. A retrospective case ser es comparing theuse of demineralized freeze-drred bone allograft and freeze-dried boneal ograft comb ned with ename matr x derlvat ve for the treatnient ofadvanced osseous leslons. J Perodonto 2402;73:942-949.Lekovic V Camargo PM, Wein aender lVI, Nedic M, Aleksic Z,Kenney Bt. A comparson between enamel matr x proterns usedalone or rn combinatron with bovine porous bone m neral n thetreatrnent of intrabony per odonta defects in humans. J Per odontol2000;71:1695 1701.Ve asquez P ata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinrcal comparison ofan ename matrx derlvative used alone or in comb nation wth a bovi-ne-derived xenograft for the treatment of periodonta osseous defectsn humans. J Periodonto 2002;73:433 444.Scheyer ET, Velasquez Plata D, Brunsvold MA, Lasho DJ, MeLlonig JT.

A c ln cal compar son of a bov ne-der ved xenograft used a one and incombinaton with ename matrx derivative for the treatment of perio-dontal osseous defects in humans. I Perlodonto 2042;73:423-432.Sculean A, Ch anteila GC, W ndlsch P, Gera l, Re ch E. Clinica eva u-ation of an ename matrix protern der vative (tmdoga n'o) combinedw th a bovine derived xenograft (B o Oss@) for the treatment of ntrabony per odontal defects n humans. lnt J Periodontics RestorativeDenI2A02:22:259 267.Zucche I G, Amore C, lVontebugnoLr L, De Sanctis M. tname matrxproterns and bovine porous m nera in the treatment of ntrabonydefects: a comparat ve contro led c inrcal tria . J Per odontol2003:74:1725 1735.Sculean A, Wndsch P, Keglevich T, Chiantel a GC, Gera I, Donos N.Cl nica and histo og c eva uation of human ntrabony defects treatedw th an ename rnatr x prote n der vative combined w th a bovine-derved xenograft. lntJ Perodontics Restoratve DenI2003;23:47 55.Yamamoto S, Masuda l, Shibukawa Y, Yamada S. Combinationof bovine-derived xenografts and ename matrix der vat ve in thetreatment of ntrabony periodontal defects in dogs. lnt J PeriodonttcsRestorative DenI 2a0l ;27 :47 1-47 9.Sculean A, Chiantella GC, Arwe ler NB, Becker J, Schwarz F, Stavro-pou os A. F ve year clinical and hlsto ogrc results fol owing treatmentof human ntrabony defects wth an ena[ne matrix derivatve combi-ned wth a natural bone mineral. lnt J Periodontics Restoratve Dent2008;28:153-161.Sculean A, Barbe G, Chiantel a GC, Arweiler NB, Berakdar M,Brecx M. Clinrcal evaluation of an ename matrix protein Jer vativecomb ned with a b oactive glass for the treatment of ntrabony perio-donta defects n humans. J Per odontol 2402;73:4aI-408.Sculean A, P etruska lV, Schwarz F, Wilershausen B, Arwe 1er NB,Auschil TlV. Hea rng of human intrabony defects fo lowing regener-at ve periodonta therapy wlth an enamel matr x protein derivatlvealone or combined w th a b oact ve g ass: a contro led clinrcal study.J Cl n Periodonto 2005:32:111 11,7.Sculean A, W nd sch P, Keg ev ch T, Gera L C in cal and h stolog calevaluat on of an enamel matr x prote n dervative comb ned w th aboactve glassforthe treatment of intrabony perodonta defects nhumans. lnt J Periodontics Restorative Dent 2005;25:139-147.Kuru B, Yi maz S, Argin K, Noyan U. Enamel matrix der vative aloneor in comb nat on with a b oactive glass n wide ntrabony defects.

21

27

22

23

24

31.

)a

33

34

25

26.

28

'O

30

35

7/28/2019 cap.XI

12/12

1 1 Strategii de combinare pentru imbundtdlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

48.36.

)a

49

50.

C in Oral lnvest 2006;10:227-234.Bokan I, B jlL JS, Schlagenhauf U. Pr mary flap closure combined w th[mdoga n@ alone or Emdoga n@ and Cerasorb@ n the treatment ofintra-bony defects. J Clin Per odontol 2006;33:BB5 893.Jepsen S, Topoll H, Rengers H, Heinz B, Teich M, Hoffmann T,et aL. ClLnical outcomes after treatment of ntra-bony defects with anEMD/synthetic bone graft or EMD alone: a multicentre random zedcontrolled c inrca trral. J C in Per odontol2008;35:424428.Sculean A, Windisch P, Szendroi Kss D, Horvdth A, Rosta P,Becker J, et al. Clinical and histo ogic eva uation of an enamematrix derrvative combined with a biphasic calcium phosphate forthe treatment of human intrabony periodonta defects. J Perlodontol2OOB;79:1991 1999.[,4arx Rt, Car son ER, Eichstaedt RM, Schimme e SR, Strauss Jt,Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement forbone grafts. 0ral Surg Oral Med 0ral Pathol Oral Radio Endod1998;85:638-646.Tozum TF, Demiralp B. PLate et-r ch p asma: a prom s ng innovatton1n dentistry. I Can Dent Assoc 2403;69:664a h.Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp Ll. ls p ate et-rch plasma the perfectenhancement factor? A current review. lnt J Oral Maxil ofac lmplants2003;18:93-103.Marx R[. Plate et-r ch p asma: evidence to support its use. J OralV axi I of a c Sur g 2004;62 : 489-496.De Obanio JJ, Aruz Dutar Jl, Chamber ain TM, Croston A. The useof autologous growth factors in periodonta surgical therapy: plate etgel biotechno ogy: case reports. lnt J Periodonttcs Restorattve Dent2004;20:487497.Camargo PlV, Lekov c V Weinlaender M, Vasilic N, lVadzarevic IVl,Kenney [B. PlateLet-rich p asma and bovine porous bone mineralcombined with guided tissue regenerat on in the treatment of intra-bony defects in humans. J Periodonta Res 2002;37:300 306.Camargo PM, Lekov c V Weinlaender N4, Vas ic N, lVadzarevic lV,Kenney EB. A reentry study on the use of bovine porous bone m neral,GTR, and platelelrich plasma n the regenerat ve treatment of intrabonydefects in humans. lnt J Periodontics Restorative Dent 2005;25:49 59.Lekovic V, Camargo PM, Wernlaender M, Vasilic N, Kenney EB.Compar son of p ate et r ch p asma, bovine porous bone mineral, andgu ded tissue regeneration versus p atelet-rich p asma and bovineporous bone minera in the treatment of ntrabony defects: a reentrystudy. J Periodontol 2002;7 3:198 205.Hanna R, Trelo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with

bov ne-denved xenograft alone and n combinat on wth platelelrichplasma: a randomized c in cal trial. J Per odontol 2004;75:1668-1677.Okuda K, Tai H, Tanabe K, Suzuk H, Sato T, Kawase T, et al. Platelet rrch plasma combined w th a porous hydroxyapatite graft for thetreatment of intrabony periodontal defects in humans: a comparativecontrol ed clinical study. J Periodontol 2005;76:890 B9B.Piemontese M, Aspriel o SD, Rubin C, Ferrante L, Procaccint M.Treatment of per odontal rntrabony defects w th demineralisedfreeze-drled bone allograft in combination wrth p ate et-r ch plasma: acomparative c in cal trial. J Periodontology 2O0B;79:802-810.Chrstgau M, [/loder D, WagnerJ, G]aBl Vl, Hiler K-A, Wenzel A,Schmal G. lnfluence of auto ogous platelet concentrate on heaLrngn intrabony defects follow ng gu ded tissue regeneration therapy: arandomized prospective clrnical spl t mouth study. J Clin Per odontol2006;33:908 921.Yassrbag-Berkman Z, Tuncer O, Subasioglu T, Kantarci A. Comb neduse of pLatelet-rich plasma and bone grafting with or without guidedtissue regenerat on in the treatment of anterior interproximal defects.J Perodontology 2007;78:B0i 809.Demir B, SengUn D, Berberoglu A. C in cal evaluatLon of plate elrichplasma and bioactive glass in the treatmeni of ntra-bony defects.J Cl n Periodontol200T:34:lAB 715.Dorl I HuszarT, N kolidakis D, Arweiler NB, Gera l, Sculean A. Effectof piatelet-r ch plasma on the healrng of intrabony defects treatedwrth an anorgan c bovine bone mrneral and expanded po y4etrafluoro-ethylene membranes. J Periodontol 2007;78:983-990.Dorr F, Huszar T, Niko ldakis D, Arwe ler NB, Gera l, Scu ean A. Effectof p ate et-rich plasma on the healing of ntra-bony defects treatedwth a natural bone minera and a col agen membrane. J C ln Perio-donlo 2007 :34:254-261.Dori F, Huszar T, Nikol dakis D, Tihanyi D, Horvath A, Arweiler NB, etal. Effect of p atelet rLch p asma on the healing of intrabony defectstreated with a B-trica cium phosphate and expanded polytetraf uoroethylene membranes. J Per odontol 2O0B;79:660 669.Dori F, Kovacs V, Arwe ler NB, Huszar T, Gera l, Nikol dakis D,Scu ean A. Effect of p ate et-r ch p asma on the heal ng of intrabonydefects treated wrth an anorganic bovine bone mineral: a p lot study.J Periodonto 2009;80:i599-1605.Trombellr L, Farina R. Clinical outcomes wiih bioactive agents aloneor in combinaton with grafting or gurded tssue regeneration. J Cl nPeriodonto 2008;35: 1 1/-135,

53

39

40.4I

4243

51

52

57

54

trtrt6

4656

47

IIII

t5B