cap.VII

? Utilizarea proteinelor matriceale de smalt in defectele intraosoase

lntroducere Utilizarea clinici a EMD-ului

Ralionamentul pentru uliltzarea clinrcd a derivatelor

matriceale de smal! (EM D) este suslinut prin faptul cd

proteinele matriceale de smalt (EMPs) sunt depuse pe

suprafala rdddcinilor dentare in dezvoltare, inainte de

formarea cementului (vezi Capitolul 6).1-a

Scopul prezentului capitol este sd ofere o imagine

de ansamblu a aplicaliilor clinice ale EMD-luiin tera-

pia parodontald regenerativd la defectele intraosoase'

Formula EMD-ului*

Studiile experimentale pe animale, la porci qi la 9o-

bolani, care au utilizat EMD-ul 9i vehicolul marcate

radioactiv au ardlalcd vehicolul dispare din zona chi-

rurgicald rapid (la I-2zile),in timp ce cantitdtidetec-

tabile de EMD rdmdn prezente la locul aplicatiei pe o

perioadd de pdnd la 2 sZtplZrmlni p6nd cdnd acestea

urmeazd sd fie degradate enzimatic.5'6 intr-un siudiu

ulterior s-a demonstrat cd dupd aplicarea EMD-ului,

acesta a fost prezent pe suprafata raddcinilor tratate

pentru cel pulin 4 saptSm6ni de la aplicare.T in plus,

s-a ardtat cd in timpul primelor 2 sdptdm6ni, EMD-ul

a fost prezent 9i in lesuturile din jurul plagii.T

Siguranla

Nu au fost raportate efecte adverse, cum ar fi in-

compatibilitate sau reac{ii alergice, nici dupd aplicatii

repetate.B-11 Un studiu multicentric a evaluat poten-

lialul de sensibilizare al EMD-ului la un grup de 376

de pacienli tratali cu EMD de cel pulin doud ori, cu

o perioadd de 2 luni sau mai multintre tratamente'11

Nu s-au observat reaclii adverse dupd tratamentele

multiple cu EM D. Toate reacliile subiective 9i obiective

observate la pacienli, au reprezentat complicatiitipice

care apar in mod curent in chirurgra parodontalS de

rutind, gi care nu au putut fi puse in legdturd directd

cu folosirea EMD-ului.

. frnOoga,no, inainte BIORA, AB, Malm6, Suedia, acum Straumann,

Basel, Elvetia.

Problema principala in chirurgia regenerativd o repre-

zinld managementul lesuturilor moi interdentare. De

fapt, de cele mai multe ori, egecurile raportate privind

oblinerea gi menlinerea inchiderii prtmare qi dehiscen-

lele ulterioare ale lamboului, au determinat dezvolta-

rea unor tehnici chirurgicale noi, special create pentru

managementul lesuturilor moi in zonele interproximale

asociate cu defectele intraosoasein timpul procedurilor

chirurgicale regenerative. Tehnicile de prezervarea pa-

pilei, ca cele descrise de Cortellini 9i colaborato(ii12'r3,

sunt exemple pentru astfel de tehnici, destinate ob!i-

nerii 9i menlinerii inchiderii primare. Chiar dacd, teh-

nicile de prezervare ale papilei au fost inilial introduse

pentru a fi utilizate impreund cu membranele barierd

la regenerarea tisulard ghidata (GTR), aceastd tehnicd

chirurgicald oferd o metodd cu o predrctibrlitate mai

bund pentru inchiderea primard, decat orrcare altd mo-

dalitate de iratament regenerativ. Ca aIare, tehnicile de

prezervare ale papilei constituie modalita{ile cele mai

recomandate de management al tesutului moale in-

terproximal asociat cu chirurgia cu EMD' Date recente

au evidenliat potenlialul avantaj al EMD-ului folosit in

contextul tehnicilor chirurgicale minim invazive reali-

zate prin intermediul instrumentelor microchirugicale

gi al chirurgrei microscopice, care a rezultatin imbund-

td!irea stabilizdrii plSgii, reducerea retracliei lesutului

moale gi scdderea morbiditSlii pacienlilor.1a l6Astfel,

principiile procedurilor chirurgicale recomandate pen-

tru a fi utilrzate impreund cu EMD in defectele intrao-

soase (vezi FiC.7-7la7-5) sunt urmdtoarele.

Dupd anestezialocald se efectueaza o incizie intra-

sulculard bucald pe aspectul bucal al dintelui in cauzd'

Este de notat faptul cd incizia sd fie limitatd la aspec-

tul bucal al dintelui gi sd nu fie extinsd interproximal'

Ulterior, se practicd o inclzie ortzontald 9i in bizou sau

oblica (in funclie de tehnica de prezervare a papilei)

de-a lungul aspectulur bucal al papilei interdentare din

zona defectului intraosos (vezigi Capitolele 16 9i18).t+17 Pasul urmdtor il constrture reflectarea unui lambou

bucal in grosime totali la l-Zmm sub creasta osoasd

marginald a defectului intraosos. Reflectarea lambo-

ului trebuie efectuatd numai pe extinderea necesard

instrumentdrii suprafelei radiculare qi a defectului in-

I ntrod ucere

Fig 7-1 (a) Toaitlratald cu FMD anterior intervenliei chirurgicale. Ad6ncimea de sondare mAsoar;9 mm. (b) Radiografia preoperatorie a::nei de tratat indrcii amploarea osu u pierdut. (c) Dupa debridarea defectului, a fost evidenliat un defect intraosos ingust 9r adAnc. (d)iolicarea de EDTA 24% pe suprafa!a radicuard pentru a indepirta smear-layer-ul. (e) Aplicarea de EMD. (f) La B iuni dupi tntervenJie o;iSncime de sondare de 5 mm a fost determinatS. (g) Radiografja /a B /uni dupa interven!ie lndicb obturarea completd a defectului intrao-:,1S.

:raosos, aceasta ducdnd la imbunatdtirea considerabilb

a potentialuluide stabilizare al plagii. Este o provocare

sentru chirurgia tradilionalS care presupune o inter-

/enlie chirurgicald mai extensivd, gi este important sd

'eaftAm ca abordarea cea mai indicati o constituie

amboul de acces localizal gi minimalizat, care optimi-

zeazA *abililatea pldgii, precum gi alli parametrii care

afecteazd vindecarea parodontald" in continuare, se

efeclueazd o incizie intrasulculara pe aspectul lingual/palatinal al dinlilor afecta{i, care sd permita reflectarea

Jnui lambou de grosime totald palatinal/lingual. Ca gi

in cazul inciziei bucale intracreviculare, este recoman-

dat ca incizia intracreviculard lingualdlpalatinala sd

fie limitatd la aspectul lingual/palatinal al dinlilor 9i sd

nu fie extinsd in spatiul interproximal, intruc6t inciziile

interproximale, mai ales din aspect lingual/palatinal,

deseori nu pot fi realizale cu un control suficient (vezi

Capitolele 16 9i1B)"

Ulterior, prin intermediul unuielevator de papilS, se

eleveazd papila interproximald impreund cu un lam-

bou in grosime totalS lingual/palatinal. Pentru a facilita

detagarea 9i elevarea atraumaticd a papilei (papilelor)

asociate defectului, elevatorul de papila poate fi utilizat

intrasulcular in spaliul interproximal. Epiteliul pungii

parodontale gitesutul de granulalie aderent aspectului

interior al lambourilor gi spa!iilor interproximale suntin-depbrtate cu foarfeca. lesutul de granulalie remanent,

aderent defectulur intraosos se indepdrteazd folosind

proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

fig 7-2 (a) Radiografie preoperatorre a

regiunri anterioare mandibulare. Obser-vaJi extinderea pierderii osoase verticalegi orizontale. (b) lmaginea intraoperatorledemonstreazi severitatea lez unilor osoase(c) Condilionarea radtculard cu EDf A 24%(d) Aplicarea de EMD. (e) La 4 ani dupdtratamentul cu EMD, este evidentd o situalieclinic stabili. (f) Radiografla la 4 ani dupa

iratament evidenliazd obturarea componen-Lei osoase t' a^toele defecte.

Fig 7-3 (a) lmag ne intraoperat vd a unuL

defect intraosos cu 3 pere{i anterior aplicariide EMD. (b) Aplicarea de EMD. (c) inchide-rea primard a amboulu s a ob{inut utilizand

suturi in saltea. (d) La 1 an dupd traiament,reinterven{ia a demonstrat obturarea com-pletd a defectului intraosos.

t"I

I ntrod u cere

:gl-4 G) lmagineintraoperattvdaunui defectintraososaddncculgi 2pereti,dupddetartralul radculargi indepirtareatesutului de

.'--_ate (b) AlpllcareadeEMD.(c) Lalandupichirurgie,reinterven{iaademonstratobturareacomponente intraosoaseadefectului.

i'g 7-5 (a) Radiografia intraora d releva

- -'.erea osoasd orizontald 9t vert cald se

-': ^r jurul inc sivulut ateral 9i aL caninului

--.:: mandibular. (b) La 4 ani dupi trata--'--:ul cu EMD, radiografia demonstreazd'-. -'area ambelor efecte intraosoase.

- :hiuretd sub forma de lingurZ care sA ofere acces

,.al gi vizibilitate la suprafetele radiculare (Fig 7-1c,- -2b, 7 -3a, Et 7 -4a). Debridarea suprafetelor radiculare

s: efectueaza folosrndu-se instrumente manuale 9i/sau

:ralere sonice sau ultrasonice. Pentru a facilita interac-

, Jnea dintre EMP-urile din formula EMD-ului 9i supra-

'.\a radiculard afectatS, este importani ca protetnele de

:Talt si se precipite pe o suprafa{d a,trald; de exemplu

- suprafatA radiculard lipsita de ,,smear-layer" sau de

-'ice fel de reziduri organice sau anorganice. Condilio-

-area suprafelei radiculare de exemplu cu lDf A24%

a un pH neutru, duce la indepdrtarea eficientd a smear-

ayer-ului precum gi la expunerea matricei de colagen

a dentinei 9i a cementului, prin indep5rtarea selectivd

a mineralelor (Fig 7-ld gi 7-2c) B De asemenea, s-a

demonstrat cd, folosirea EDTA-ului pentru condtlionare

nu interfereazd cu vitalitatea lesuturtlor parodontale in-

conj u rdtoare. i9

Pentru indepdrtarea smear-layer-ului se aplicd ED-

TA-ul pe suprafaia radiculara expusd timp de 2 minute.

Dupa aceasta, zona chirurgicald se spald abundent cu

solulie salind pentru a indepdrta agentul de conditio-

nare, dupa care se aplica imediat EMD-ul. Aplicarea

EMD-uluise efectueaza prin intermediul uneiseringi pe

suprafala radiculard expusd, incepand de la nivelul cel

mai apical al acesteia, 9i acoperind intreaga suprafald

radiculard (Fig 7-1e, 7-2d,7-3b,7-4b). EMD nu aclio-

neazdca gio bariera GTR, 9i nici nu mentine un anumit

spaliu, iar obiectivul nu este acela de a umple defectul

parodontal, ci de a acoperi in totalitate suprafala radi-

Utilizarea proteinelor matriceale de smalt in defectele intraosoase

culard expusd cu EMD, pentru a asigura precipitarea

suprafelei radiculare expuse 9i condi{ionate anterior cu

a melogeni ne. U lterior, lam bouri le muco-periostale sunt

repozrlionate gi suturate, astfel inc6t sd se obtind inchi-

derea primard gi stabilitatea optimd a plagii (Fig. 7-3c).

Doub tipuri de suturi se efectueazd frecvent: (1) o suturd

orizontald addncd in saltea, care sd preia tensiun ea rezi-

dualS de la marginile lamboului; 9i (2) suturi individuale

superficiale, care au ca scop inchiderea primard lipsitd

de tensiune din zona interproximald. Pentru suturi sunt

indicate materiale de suturb monofilament de 5.0 p6nd

la 7.0, neresorbabile, neiritative. Pe timpul interventiei

ne putem aqtepta la refluarea excesului de EMD.

in chirurgia de regenerare parodontald, unul dintre

factorii cheie pentru un rezultat de succes este men-

!inerea stabilitalii plagii. Mulli cercetdtori au subliniat

importanla stabilizdrii plagii Si a unui atagament initial

stabil intre cheagul de fibrind gi rZddcind, aga numita

legdturd de fibrind stabila. Migrarea apicald a epiteliului

apare de obicei, ca gi o consecin!5 a rupturiiintre su-

prafala radiculard gi tesutul de granulalie in vindecare.

lnterfala rdddcind-lambou mucogingival este deosebit

de vulnerabila la ruptura plSgii produsd de forle me-

canice la nivelul coronar al defectului parodontal. Prin

u rma re, trata mentu I 9i ingrij i rea postch i ru rgica ld trebu ie

sd includd metode de stabilizare ale pldgii parodontale

pe durata vindecdrii, gi sd creeze condilii optime de vin-

decare; adic5, procesele celulare care duc la refacerea

pa rodonli u I u i trebu ie sd se desfS goa re neintreru pte (vezi

Capitolul 3). Necesitatea unei stabilitSli sigure 9i susli-

nute a plSgii e in procedura de regenerare chirurgicald

subliniazd importanla modelul lamboului 9i a tehnicii de

suturd folosite, precum 9i folosirea unor proceduri de

deviere sau absorblte ale forlelor de rupturd ale plagii.

IVdsuri de deviere sau absorblie ale forlelor de rupturd

ale plagii includ imobilizarea dinlilor mobili implicati 9i

instruirea postchirurgicald atentd a pacientului. in plus,

se ia in discutie deseori folosirea unui pansament pa-

rodontal. Degi, un pansament parodontal bine plasat

gi nu supraextins contribuie la stabilizarea pldgii, este

necesard indepdrtarea acestuia la I0-I2 zile; adicd, in

acel moment cdnd forlele tensile in plaga parodontald

in curs de vindecare sunt la valorile cele mai mici. Ast-

fel, indepartarea deseori complicatd a pansamentului

parodontal implicd un risc semnificativ de perturbare

a stabilitalii pldgli, cauz|nd o rupturd intre suprafala

radiculard qi tesuturile moi in curs de vindecare.

Vindecarea clinicS a plagii chirurgicale dupd utiliza-

fea EMD-uluieste de obicei, foarte rapidd giasociatd cu

o ugoard sau chiar inexistenta durere postoperatorie,

inflamalie sau cu alte tipuri de disconfort, sub condilia

asigurdrii unui program postchirurgical qi de intre{inere

cu scopul controlului supervizat al infecliei 9i stabilizdrii

plSgii pe timpul primelor 6-8 sdptam6ni postchirurgica-

le. Sunt recomandate cldtiri bucale zilnice cu clorhexidi-

nd, iar pacienlilor li se interzice periajul in zona operatd

timp de 4-6 saptdmdni postchirurgical. De asemenea,

pacienlilor li se sugereazd sZ evite masticatia in zona

operatd in faza initiald de vindecare. Aceasta inseamnd

c5, clinicianul trebuie sd-gt asume responsabilitatea to-

tald privind controlul supragingival de placd pe perioada

vindecdrii initiale postchirurgicale, consultdnd pacienlii

o datd sau de doud ori pe sdptdm6nd pentru o igienizare

profesionald. La 4 sdptdm6ni postchirurgical, pacientii

potincepe un periajdentar prudentinzona operatd pe

suprafetele bucale sau linguale, dar nu gi interproximal;

pacien{ii vor continua sd cldteascZ cu clorhexidind. La

6 saptdm6ni postchirurgical, cldtirile cu clorhexidind

pot fi de obicei oprite, iar pacientii pot incepe periajul

interproximal, adilional periajului suprafelelor dentare

bucale 9i linguale in zona operat5. in continuare, pa-

cienlii vor fi vdzuli o datd la 2-3luni pentru intrelinere,

controlul igienei orale, reinstruirea privind mdsurile de

igiend ora15, etc. Corectarea metodelor de efectuare a

unei igienizdri mecanice individuale optime se executd

in funclie de condiliile de vindecare ale tesuturilor, iar

pacienlii ar trebui in mod ideal sd revind la tehnicile

normale de igiend orald dupd 2-3 luni postchirurgical.

Sondarea parodontald nu trebuie efectuatd inainte

de 6 luni, preferabil chiar dupd 12luni de la interventia

chirurgicald (Fig 7-1f). La 12 luni postchirurgical, se dis-

cuta gi se fixeazd cu pacientul o schemd de intrelinere

dentard individuald. Dupd 12luni se efectueazZ de ase-

menea radiografiile iniliale de control utilizand o tehnicd

standardizatd, astfel inc2t acestea sd fie comparabile

cu cea iniliald preoperatorie (Fig 7-ib, 7-Ig,7-2a,7-2f ,

7-5a gi 7-5b). Cu toate acestea, s-a observat cd in urma

tratamentului cu EMD, c2gtigul osos vizibil radtografic

pare a avea un potenlial de cdgtig continuu in timp. Ast-

fel, evaluarea radiograficd a tratamentului la momente

Rezultatul tratamentului

Fig 7-6 (a) Vindecarea unui defect intraosos uman dupd tratamentul cu EIVD. Vindecarea a tmpiicat formarea de cement (NC) gi osnou (NB) coronar fa\d de crestdturd (N). D, dent na; A, artefact. (b) I\4agnificalie mai mare a defectului prezentatin (a). Cementul (NC),igamentul parodontal (NPL) gi osul (NB) nou format sunt clar vizibile. N, crestbturi; D, dentinb (coloralie hematoxtlina-eozind; magnifrcalreonginaiS: (a)x25, (b)x 150).

tlmpurii (B-12 luni) s-ar putea sd nu prezinte in totalitate

noul tesut mineralizal; din acest motiv, se recomand;examinAri radiografice indepdrtate, de exemplu la in-

tervale de IB-24luni, care pot prezenta rezultate chiarmai favorabile in timp. Mdsurdtorile in cadrul reinter-

ventiilor chirurgicale au demonstrat de asemenea, un

c69tig osos substanlial in urma tratamentului cu EMD

a defectele intraosoase (Fig 7-3d gi7-4c).

Rezultatul tratamentului

Histologia umani -'ndovadaprincipiului"

in primul raport de caz uman, unde s-au oblinut date

hlstologice privind regenerarea parodontald in urma fo-

losirii EMD-ului, s-au folositaceleagi condilii ca qi in cazul

experimentelor efectuate pe maimute (vezi Capitolul 6),

condiliile fiind aproape identice cu cele plSnuite pentru

ultltzarea clinicd a EMD-ului la oameni.20 La 4lunidupdintervenlia chirurgicalS parodontalS experimentalS cuEMD, s-a efectuat indepdrtarea chirurgicald a dintelui

experimental impreund cu lesuturile parodontale moi gi

dure inconjurdtoare pentru evaluarea histologica. Mdsu-

ratorile morfometrice au evidenliat prezenla unui strat

nou de cement care acoperea 73% din defectul inilial.

C2gtigul de os alveolar a fost de65% din inbllimea osoa-

sd prechirurgicald. Examinarea histologica a evidenliat

formarea unui cement extrinsec acelular, ferm atagat de

suprafata subiacentd de dentind instrumentata. Noul ce-

ment a fost sublire gi prezenta fibre de colagen inserate,

care se extindeau pdnZ intr-o membrand parodontald

asociatd. De asemenea era prezent un os alveolar nou

atagat la membrana parodontalS. Acest raport de caz

a reprezentat prima demonstrare clard conform cireiaEM D-u I are potential u I de a promova o reald regenera re a

unui atagament parodontal func{ional intr-un defect pa-

rodontal experimental umam, sprijinind astfel folosirea

EMD-uluiin studii clinice umane mai extinse.

7 lJtilizarea proteinelor matriceale de smali in defectele intraosoase

Ulterior, numeroase studii au demonstrat faptul cd

EMD-ul pare sd favortzeze formarea unui atagament

nou caracterizat prin prezenla unui cement celular 9i/

sau acelular nou cu fibre de colagen inserate 9i a unui

os alveolar nou (Fig 7-6).21-26 Rezultatele cercetdrilor

histologice privind regenerarea defectelor intraosoase

au coroborat ulterior cu rapoartele privind regenerarea

parodontala indusd prin EMD la cazurlle cu defecte de

tipul retracliei (vezi Capitolul 9).21 2e Uneori, formarea

de os alveolar in urma utilizdrii EMD-ului a fost minim5,

in ciuda prezenlei unei cantitdti semnificative de cement

nou.22,24 Acest rezultat subliniazd ideea conform cEreia

formarea de os in urma folosirii EMD-ului ar putea sd

reprezinte un fenomen inl2trzial.

Ca gi in cazul allor modalitali de tratament regene-

rativ, rezultatele tratamentului histologtc in urma folo-

sirii adjuvante de EMD, au fost mai putin previzibile la

oameni decdt in studiile experimentale pe animale' Cu

toate acestea, un aspect important care trebuie abordat

la evaluarea biopsiilor specimenelor umane este faptul

cd studiile de histologie umand prezintd anumite puncte

slabe inerente. in particular este vorba de faptul c5, din

motive ettce, se pot folosi ca specimene de biopsie doar

defectele/zonele cu succes minim. Aceasta inseamnZ cd

dinlii care au fost salvali (din punct de vedere al rezulla-

tului clinic) in urma unei proceduri de regenerare paro-

dontald sunt de obicei pdstraliin conformitate cu dorinla

pacientului. Ca aIare, rezultaiele uneori inconsistente

privind regenerarca parodontald se pot datora evaluirii

cazurilor,,fdrd nicio 9ansd". in consecin{d, puiem sd

sublrniem cd datele histologice privind regenerarea pa-

rodontala oferd dovezi clare ale principiului, chiar dacd

rezultatele pot fi inconsistente'

$tudii clinice

Primul studiu clinic controlat realizal de cdtre Heijl 9i

colaboratorii,3o a avut ca scop compararea eficien{ei tra-

tamentuluicu EMD ca adjuvantin chirurgia parodontalS

cu lambou cu chirurgia simpld a defectelor parodontale

intraosoase. Studiul a fost planificai ca 9i studiu controlat

placebo, randomizat, realizalin trei centre diferite, 9i a

cuprins un numdr de 35 de pacienti. Criteriile de inclu-

dere au presupus existenla a doud zone interproximale,

comparabile pe aceeagi arcadd; de exemplu zone con-

trolaterale, fie pe maxild, fie pe mandibulb' Ad6ncimile

pungilor parodontale la sondare au trebuit sd fie de 6

mm sau mai mult, iar defectul intraosos asociat trebu-

ia sd aibd 4 mm sau mai mult in addncime, respectiv

2 mm sau mai mult in largime, conform radiografiilor.

Obiectivele clinice folosite au fost nivelul osos determinat

radiografic ai nivelul atagamentului clinic. in evaluare au

fost inclugi un numdr de 33 de pacienli pe protocol cu

34 de perechi de zone experimentale. Dinire acegti pa-

cienli, 16 au fost fumZtori 9i 17 nefumdtori. Toate zonele

chirurgicale au fost examinate la B, 16, respectiv 36 de

luni posttratament, evalu6ndu-se to{i parametri clinici

mdsurati la momentul inilial de referintd.

Din studiu nu au fost exclugi pacien{ii fumdtori, cu

diverse afecliuni sistemice, etc" Mai mult decdt atdt,

pacien{ii inclugi in studru au fost supugi tratamentului

parodontal sistematic, incluz6nd debridari mecanice re-

petate, terapie suplimentata antimicrobian, precum qi la

proceduri chirurgicale in zonele experimentale. Aceste

regimuri terapeutice s-au desfdgurat pe perioade lungi

de timp, deseori mai multi ani. Evaluarea generald a pa-

cienli lor a ardlal cdacegtia suferea u de boa la pa rodonta lh

9i de defecte anatomice asociate care nu au rdspuns la

tera pia parodontald conventionald.

in toate momentele de evaluare, s-a putut demonstra

cd zonele tratate cu EM D au fost statistic sem nificativ mai

bune dec6t zonele de control. La examinarea de control

dupd 3 ani, la zoneletratate cu EMD, cdgtigul osos radi-

ografic mediu a crescut dela2,2mm (la examinarea de

la 16luni) la2,6mm. Aceasta echivaleazd unei obturdri

a defectului de66% sau unui rec6gtig de 36% din pier-

derea osoasd ini{ialZ. Nivelul osos la zonele de control a

rdmas mai mult sau mai pulin schimbat 9i dupd 3 ani'

Acest rezultat reprezintd o diferenld majord 9i relevantd

clinic, mar ales !indnd cont de faptul cd aproape jumdtate

din pacien{i au fost fumdtori, prezent6nd astfel un risc

crescut pentru rezultat negativ sau mai putin satisfdcdior

al tratamentulut.

Rezultatele rapodate in acest studiu multicentric ini-

lial au fost ulterior coroborate cu o serie de 72 defecte

parodontale intraosoase, cu 1 sau 2 pere{i osoql, tratate

consecutiv cu EMD.31 S-a evaluat eficien{a tratamentului

la 12 luni pri n mdsu rarea red uceri i ad6 nci m i i de sonda re,

a c2gtigului de atagament la sondare, 9i a cdgtigului osos

determinat radiografic conform radiografiilor standardi-

zaIe. La 12luni, c2gtigul osos evaluat radiografic avea o

medie de 3,1mm, iar obturarea defectului a reprezentat

in medie 70%. Rezullatele acestui studiu de caz privind

tratamentul in practica parodontald de rutind cu EMD

indefectele intraosoase cu 1 gi 2 pereli osogi sunt foar-

te asemandtoare cu rezultatele oferite de studiile clinice

controlate cu EMD.

Un alt studiu decazcu 1OB pacienlitratali consecutiv

cu EMD a inclus 145 de defecte intraosoase.32 Dintre

acestea, 94% au reprezentat defecte cu 1 sau 2 pereli

osogi, gi aproximativ BO% din defecte au avut o addnci-

me de 4mm sau mai mult. La 12luni postchirurgical,

rezultatele au prezentat un c69tig mediu de atagament

la sondare de 4,6mm, o reducere medie a addncimiipungilor parodontale la sondare de 5,2mm, respectiv

86% din zonele tratate au aritat un c6gtig de atagament

a sondare mai mare de 2mm. in plus, analiza radiogra-

ficZ a demonstrat ca defectele osoase au fost reduse in

ad6ncime cu o medie de 2,9mm, corespunzdnd unei

umpleri a defectului de 69%.

Heden 9i Wennstrom33 au prezentat un raport de serii

de cazuri prospective, ca re a avut ca scop analizarea sIa-

bi itatii pe termen lung a rezultatelor parametrilor clinici

oblinuliin urma chirurgiei regenerative cu EMD in zone

cu defecte intraosoase; ei au demonstrat cd la un 1 an

CupZ chirurgie s-a oblinut un cagtig mediu al nivelului

atagamentului clinic (CAL) de 4,3mm (p<0,001), o re-

Cucere medie a adancimii pungii parodontale la sondare

Ce 4,9mm (p<0,001) gi o cregtere medie a retrac{iei de

0 6mm (p <0,001). La controlul dupa 5 ani, s-a inregis-

,rat un cagtig suplimentar de CAL de 1,1mm (p<0,01), o

'educere a addncimii pungii parodontale la sondare de

C.3mm (p <0,05) gi o reducere a retracliei de O,Smm

ip<0,0i). Evaludrile radiografice au prezentat un cdgtig

nediu osos radiografic de 2,9mm (p< O,OO1) la contro-

u de 1 an, gi nu au fost inregistrate alterdri in cdgtigul

'adiografic ososintre anuii I gi 5. Autoriiau concluzionat

ca rezultatele clinice oblinute in urma tratamentului re-

generativ cu EIV D in defectele intraosoase par sd rdmdnEt

stabile pe o perioadd de cel pulin 5 ani.33 intr-un studiu

clinic controlat split-mouth s-a demonstrat cZ tratamentul

cu EMD este superior debridariiin c6mp deschis (OFD)

la toli parametri masurali la 12luni postchirurgical.3a int mp ce nivele similare ale controlului plZcii bacteriene au

Rezu ltatu I tratamentu lu i

fost men{inute in toate zonele tratate, reducerea medie a

ad2ncimii pungii parodontale la sondare a fost cu 2,7mmmai mare la EMD dec6t la OFD, creEterea medie a nive-

lului atagamentului clinic a fost cu 1,5 mm mai mare la

EMD fal5 de OFD, respectiv obturarea medie a defectu-lui osos (la reintervenlie) a fost cu 2,4 mm mai mare la

EMD fala de OFD. in plus, s-a demonstrat cd procentajul

umplerii defectului osos dupi ajustarea resorbtiei osoase

crestale a fost de 3 ori mai mare in cazul EMD-ului decatin cazul OFD-ului (7 47" versus 23%).34

Un studiu clinic multicentric, randomizat, prospectiv

a abordat tratamentul defectelor intraosoase prin tehnicade prezervare a papilei cu sau fdra aplicalie auxiliara de

ElVlD.35 Au fost tratate 'in total 83 de defecte test gi 83 de

defecte control. Dupd 1 an, rezultatele au ardlal cregteri

semnificative aie c6gtigului nivelului clinic de atagament

la grupul test comparativ cu grupul de control.35 Ma-joritatea dateior studiilor clinice controlate indicZ faptulcd aplicarea suplimentard de EMD in contextul terapiei

ch i ru rgica le a defectelor pa rodonta le i ntraosoase ad6 nc i

poate duce la cregteri semnificative ale cdgtigului clinicde atagament gi obturarea defectelor osoase comparativOFD (Tabelul 7-I).30,34 41 lntr-un studiu clrnic controlat,prospectiv, au fost tratali un total de 40 de pacienli prin

terapie chirurgicala fie cu EMD, fie cu GTR cu barierd

neresorbabild, fie cu GTR cu una din doua bariere bioab-

sorbabile comparativ cu chirurgia cu lambou (control).36

Toate procedurile regenerative au fost la fel de eficientein ceea ce privegte reducerea adancimii de sondare 9i a

cagtigului nivelului clinic de atagament, gi semnificativ

su perioare tratamentului de control.

Tratamentul chirurgical combinat cu EMD a demon-

strat imbundtdliri semnificative ale densitatii Jesutuluimoale supracrestal comparativ cu chirurgia individuala

cu lambou deschis.a2 a5 intr-un alt studiu au fost tratate

randomizat defecte supraalveolare cu OFD in combinatie

cu sau fard EMD.+s La 1an dupd intervenlie, adilia de

EMD a produs in zonele deTmm sau mai mult, o creg-

tere semnificativd statistic a c2gtiguiui nivelului clinic de

atagament (CAL)in comparalie cu OFD (adic5, 2,72mm

9i respectiv 0, 7Bm m ). Degi prom ilatoa re, aceste rezullale

trebuie sd fie confirmate la o scardlargd prin studii clinice

m u lticentrice controlate.

Studii comparative au raportat rezultate similare du-pa tratamentul defectelor intraosoase cu EMD sau GTR,

Studiu Modelulstudiului

Tratamente Modificarea mediePPD (mm)

ValoareaP

Modilicarea medie

CAL (mm)ValoareaP

Heijl et al. 199730 Split mouth EIVID

OFD

3,3

2,6

< ,01 2,3

7,7

< ,01

Pontoriero et al.199936

Split mouth EMD

OFD

4,4

3,5

< .001 2q1,8

< ,001

Okuda et al.200037

Split mouth EMD

OFD

3,002)2 < ,05

r,72

0,83 < ,05

Froum et al2AOL34

Split mouth EMD

OFD

4,94

2,24

< ,0001 4,28

2,65

< ,0001

Silvestri et al200038

Para lel EMD

OFD

4,8

I,4< ,01 4,5

I,2

< ,01

Sculean et al.200r3e

Paralel EMD

OFD

4,7

3,7

n.s. 3,4

1,7

< ,05

Tonetti et al200235

Paralel EIVID

OFD

3,91)

o) 3,1

2,5

< ,01

Zucchelli et al,20a24:o

Pa ralel EMD

OFD

5,1

4,5

< ,01 4,2

z,o

< ,01

Rosing et al.200541

Split mouth EN/ID

OFD

4,r74,39

n. s. 2,0r

2,16

n.s.

7 Utilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

Tabelul 7-1 Studli clinice controlate care comparA tratamentul defectelor ntraosoase cu debridare in cAmp deschls (OFD) cu sau fdrd

der vali matriceall de smal{ (EIVD).

PPD, addncimea de sondare a pungii; CAL, nivel clinic de atagament; n.s. nesemnificativ

unde tipul de barierd folositd la GTR (neresorbabild sau

bioabsorbabilS) nu a jucat niciun rol (Tabelul 7-2)'36'38

40,46-48 intr-un studiu clinic controlat, randomizat, mul-

ticentric, prospectiv, cu scopul de a compara rezultatele

clinice oblinute in urma tratamentului defectelor intrao-

soase cu EMD sau cu plasare unei membrane barierd

GTR, s-a analizalr m pactu I com pl icati i lor postch i ru rgica le

(de exemplu, lipsa menlinerii inchiderii primare, dehis-

centa lamboului 9i supuralia) .48 Autorii au concluzionat

cd, degi atAt EMD-ulcdt qitehnica GTR au prezentatim-

bunataliri semnificative din punct de vedere al c2gtigului

de CAL (3,1mm versus 2,5mm) gialreduceriiaddncimii

de sondare (3,Bmm versus 3,3mm), numai 6% dintre

zonele tratate cu EMD au prezentat complica{ii, in t mp

ce 1OO% din zonele tratate cu GTR au prezentat cel putin

o com plicatie chirurgicald.

Clinicienii care folosesc EMD au raportat deseori o

vindecare rapidd dupd chirurgra in combinalie cu EMD,

pacienlii neraportdnd aproape deloc edem, durere, sau

discomfort. Aceasta se poate datora f . intensificdrii sin-

tezei de factori de cregtere gi 2. Unei aparente abilitali a

EMP-urilor de a modula bacteriile (vezi Capitolul 6).

Rezultate din studiile longitudinale au demonstrat cZ

imbundtdtirile obtinute la Iralarea defectelor intraosoa-

se prin chirurgia parodontalS 9i aplicarea de EMD pot

fi menlinute pe termen lung (pdna la 10 ani).30'33'4e-56

Luate ?n considerare impreund, datele oferite de stu-

diile clinice controlate indicd cu fermitate cd:

r Tratamentul defectelor intraosoase cu OFD 9i EMD

poate duce la cagtiguri substanliale de atagament cli-

nic Ai de obturare a defectului osos in comparatie cu

OFD individual, 9i

r Rezultatele oblinute in urma tratamentului cu EMD

sunt comparabile cu cele oblinute in urma tratamen-

tului cu GTR qi potfi menlinute pe termen lung.

Studiu Modelulstudiului

Tratamente Modificarea mediePPD (mm)

ValoareaP

Modificarea medieCAL (mm)

ValoareaP

Sculean etal.7999qa

Split mouth EMD

GTR

3,8

4,0

n.s, 3,1

3,0

n.s.

Pontorie-ro et al.199936

Split mouth EMD

GTR

LA

4,5

n.s. 2,9

3,1

n.s.

Silvestri eta1.200038

Paralel EIVID

GTR

4,8

5,9

n.s. 4,5

4,8

n.s

Sculean etal,20013e

Paralel EMD

GTR

4,1

4,2

n.s. 3,4

3,1

n,s_

Zucchelli eta 2OO2aa

Paralel E[/]D

GTR

5,1

6,5

< ,01 4,2

4,9

< ,01

Silvestri etal.2OO3a/

Paralel EMD

GTR

5,3

5,6

n.s. 4,t4,3

n.s

Sanz et al.200448

Paralel EMD

GTR

3,8

3,3

n,s 3,1atr

n. s,

Rezu ltatu I tratamentu lu i

TabelulT-2 Studii clrnice controlate care compard tratamentu defectelor intraosoase cu debr dare in camp deschis (OFD) gt derivali matriceali de small (EMD) cu tratamentul OFD 9i regenerarea tisu ari gh data (GTR).

PPD, ad6ncimea de sondare a pungii; CAL, nivel clinic de atagament; n.s., nespecificat.

Faetori carg influemteazX

rezultatul tratamentului

Pentru succesul in regenerarea parodontald cu EMD

(sau cu alte modalitdli regenerative de tratament) trebuie

controlate o serie de variabile impoftante. Acestea includ

(bio)modificarea suprafetei radiculare, existenta celulelor

progenitoare, excluderea epiteliului la nivelul plagiiin curs

de vindecare, precum gi menlrnerea controlului asupra

infeclieiqi stabilitd[ii pldgii. l-)n numdr tot mai mare de

dovezi gtiinlifice indici faptul cd stabilizarea pldgii repre-

zinlitvariabila cea mai importanta in stadiile initiale ale vin-

decdrii plSgii parodontale in vederea obtinerii regener5rii

parodontale. Alli factori care contribuie la stabilizarea pld-

gii sunt: design-ul/managementul lamboului, tehnica de

suturd, inchiderea primard a lambourilor (9i menlinerea

inchiderii), imobilizarea (pentru a reduce, a absorbi sau

a deflecta fo(ele de rupturd ale plSgii) 9i indicatiile posto-

peratorii (inclusiv regimul igienei orale pe termen scurt).

[xisti un anumit numdr de factoriterapeutici sau aso-

ciali cu produsul, care pot afecla rezultatul sau predicti-

bilitatea tratamentului chirurgical parodontal regenerativ

cu EMD:

" Clinicianul nu se situeaza in ,,zona de confort"; de

exemplu produsul nu oferd:

- Suportul lesutului moale dorit sau ,,mentinerea spa-

!iului" sau

Unele dintre impedimentele traditionale; ca de

exemplu, imposibiliatea "lurndrii"I modelirii sau

umplerii defectului

" Formula EMD-ului este prea fluidd sau nu std in zona

a plicatd

a Absenta densita{ii radiografice (in momentul interven-

liei chirurgicale)n Absenta rabdarii legatd de modificZrile radiografice;

de exemplu, timpul prevazut pentru evaluarea corec-

ta a tratamentului este prea lung (mai mult de 6 luni)* Absenta pregatirii sau a experintei privind ultlizarea

EMD-ului in procedura de regenerare parodontald

, Lipsa de experienld in tehnicile chirurgicale parodon-

tale plastice; de exemplu, abordarea microchirurgi-

cald (cu manipulare tisulara imbunatSlita 9i control al

stabilitalii plZgii) in defavoarea aborddriii chirurgicale

parodontale tradilionale.

Existd de asemenea, variabile asociate cu pacienlii, care

pot afecta rezultatul sau predictibilitatea chirurgiei paro-

I Utilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

dontale regenerative cu EMD:

n Selectia pacientului (potentialulinnbscut de vindeca-

re al pldgii, genetica/rdspunsul la tratament parodon-

tal conservativ prechirurgical)

. Vdrsta

r Fumatul; rezultatele din studiile clinice publicate asu-

pra EMD-ului indic5 faptul c5, la fel ca 9i in cazul altor

tratamente regenerative, fumatul poaie compromite

rezultatul clinic in urma tratamentului cu Emdogain.

Cu toaie cd, tendinlele spre un efect negativ sunt

demonstrate doar in unele studii 9i, chiar dacd imbu-

natdliri semnificative pot fi agteptate atdt la fumdtori

cAt gi la nefumatori, fumatul este asociat cu un caqtig

redus de atagament clinic ai de nivele osoase, alte

studiifiind mai optimiste privind rezultatele la fumdtori

. Factori sistemici (de exemplu, diabetul)

. ingrijirea postchirurgicala/existenla compleanlei pen-

tru menlinerea stabiliiatii plagii qia controlului infeciiei.

o Morfologia defectului parodontal:

- Numdrul perelilor osogi (continuti/neconlinuli)

- Vasculariza{ia

- Stabilizarea cheagului de s6nge

- Sustinerea lamboului

- Addncimea

- Ldrgimea

- Angula{ia defectului (mai mult de 33 p2nd la 45 de

grade)

- corlicalizalJcri briform/spon gios

. Proximitatea rdddcinii (de exemplu, poten{ialul pentru

inchidere primard).

Dezvoltarea Tn viitor

Cu toate cd s-a demonstrat cb EMD-ul oferd o regenerare

stabilS gi predictibilS acceptabild in defectele parodontale

intraosoase bine conturate, indicalia poate fi limitatb in

cazul tratdrii defectelor parodontale largi sau a defecte-

lor de furcalie tratate numai cu EMPs, datoritd absentei

celulelor rezidente. Se acceptd cd regenerarea tisulard

poate fi oblinuta daci se combrnd urmdtoarele elemenie

cheie: celule, molecule de transmitere a semnalului 9i un

schelet. Aga cum s-a prezentat anterior, in tratamentul

parodontal regenerativ, se folosesc deja moleculele de

transmitere a semnalului (ad icb, EM Ps, factor de cregiere

derivat plachetar PDGF)combinate cu elemente de sus-

!inere/schelet (adicd diferite grefe osoase de inlocuire).

Elementele de suslinere folosite in tehnica tisulard,

inclusivin regenerarea parodontali, sunt gAnditezd sa se

degradeze 9i sZ fie inlocuite de tesuturi noi. Un astfel de

schelet poate fi derivat din elemente naturale (de exem-

plu, colagen) sau din materiale sintetice. Pot fi gdsite in

bureli, geluri sau folii, sau in structuri polrmerice 3D foafte

complexe cu pori gi canale, pregdtite folosind tehnologia

modernd de procesare materialS. Scheletele potfi realiza-

te aslfel incdt sd ofere o eliberare duald (PDGF impreund

cu factorul vascular de cregtere endoteliald -VEGF) sau o

eliberare multipla de molecule transmildtoare de semnal'

Cu toate acestea, o urmdtoare provocare o constituie con-

trolul ratelor de difuzare/eliberare, astfelincdt acestea sd

se situezein Iimite fiziologice, mimdnd produc{ra naturald

qi coordonarea in timp a moleculelor transmilZtoare de

semnal.

Spre deosebire de folosirea scheletelor 9i a molecu-

lelor transmilSioare de semnal, celulele cu potenlial de

participare la procesul de regenerare parodontalZ incd

nu au fost folosite in situatii clinice. Celulele ligamentului

parodontal (PDL) constituie o populalie de celule hete-

rogene ugor de recoltat, 9i care se pot diferenlia fie in

celule formatoare de cement sau in celule formatoare de

os. Cercetdri mai recente sugereazd cZ celulele ligamen-

tului parodontal exprimd markeri asociati cu cementul

gi osul, ca de exemplu fosfataza alcalind 9i sialoproteina

osoasd, gi rdspund la molecule transmilatoare de semnal,

precum hormonul paratiroid, factorii de cregtere (factorul

de cregtere asemd ndtor i nsu I inei, protei na morlogeneticd

osoasZ 2,faclorul de cregiere gitransformare B) 9i EN/lPS/

EMD. Prezenla tipurilor multiple de celule din ligamentul

parodontal a dus la speculatia cd acest tesut contine ce-

I u le progen ito are care menli n regenera rea 9i homeostazia

ligamentului parodontal. Mai mulli autori sugereazd cd

celulele ligamentului parodontal reprezintd o populalie

de celule stem multipotente (adulte) capabile sd formeze

fibre de colagen (extrinsec), similare fibrelor Sharpey,

care conecteazd cementul gi lesuturile asemdndtoare

cementului, suger6nd potenlialul pentru regenerarea

parodontalS (vezi Capitolul 6). Astfel, poate fi sugerat cd

a utotra nspla nta rea de cel u le a le I igamentu I u i pa rodonta l-

sau de celule stem impreund cu EMD vor avea un efect

mai benefic asupra regenerdrii parodontale decAt EMD-ul

singur. Avdnd ?n vedere entuziasmulinci existent privind

regenerarea parodontald, ne putem agtepta la dezvoltdrijnteresante care sd accelereze modalitZlile de tratamentregenerativ, cum ar fi conceptul EMD, gi s5-i extinda aria

de folosire in terapia parodontalS.

Rezurnat gi concluziiMai mulli cercetdtori au adus dovezi de principiu con-form cdruia tratamentul defectelor parodontale intrao-

soase umane cu EMD prezinta potenlialulde regenerare

de cement nou cu fibre inserate pe suprafele radiculareanterior afectate, de ligament parodontal nou, gi de os

aleveolar nou. Aceste rezultate coroboreazd cu rezulta-

tele cercetbrilor anterioare pe maimu{e. Ca atare, [MDindeplinegte toate criteriile de regenerare parodontald

impuse la Workshopul Mondialin Parodontologie (World

Workshosp in Periodontics), 1966 (vezi Capitolul 4).Cu toate acestea, pentru o dezvoltare continuZ 9i

!intita a conceptului EIVD pentru defectele parodontale

de amploare mai mare (de exemplu, defecte intraosoase

iargi 9i defecte de furcalie) trebuie si se pund accent pe

cerinle suplimentare, cum ar fi:. Transportul celulelor la zona tintd (insam6n{area de

celule stem/celule expandate ale ligamentului paro-

dontal)

I ntensif ica rea a ngiogenezei/revascu la riza ri i, 9i

Dezvoltarea gi folosirea de noi vehicule/schelete bi-

odegradabile:

- pentru transportul celulelor giisau a altor molecule

transmildtoare de semnal (de exemplu, factori de

cregtere precum VEGF, PDGF)

- pentru a acliona ca gi matrice pentru formarea

osoasd

pentru a facilita infiltrarea celulard.

10

t5

a

a16.

17

18

20.

2I

22

ReferinleHammarstrom L. [name matnx, cementum deve opment and regene

raton. J C in Periodonto 1997;24:658-668.S avkin HC, Boyde A. Cementum: an ep thel a secretory product?

J Dent Res 1975;53:157(abstr. 409).

Slavkin HC. Towards a ce lu ar and mo ecu ar understanding of peno-

dontics: cementogeness revsited. J Periodonto 1976;47:249 255.Bosshardt DD. B o oglcal med ators and periodontal regeneration: a

12

i3

I4

11

L9

Referin!e

rev ew of enamel matrix prote ns at the ce lu ar and molecular levels. J

Cl n Perodonto 2O0B;35(Suppl. B):87-105Gestre ius S, Andersson C, Johansson AC, Persson E, Brod n A,

Rydhag L, Hammarstrom L. Formu at on of enamel matr x der vat vesurface coating: kinetics and cell co onizatton. J C in periodonto

1997:24:678 684.Gestre ius S, Andersson C, L dstrom D, Hammarstrom L, SommermanM. ln vitroslud es on penodontal lrgament cel s and ename matrxder vatrve. J Clin Per odontol 1991 ,2+685-692.Sculean A, W nd sch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E, LyngstadaasPS. Presence of an enamel matr x protein delvatrve on human teethfoliowing periodonta surgery. Clin Oral lnvest 2002:6:183-187.Zetterstrom 0, Andersson C, Enksson L, Freder ksson A, Fr skopp J,

Heden G, et al. C n cal safety of enamel matrix dervatve (tmdo-garn@) rn the treatment of penodonta defects. J Clrn per odontol1997:24:697 704

Petinakl E, N ko opoulos S, Castanas [. Low stimu]at on of peripherallymphocytes fo lowing rn vitroapp)icalon of Emdoga n. J C in perio

dontol 1998;25:715 720

Niko opou os S, Petinak [, Castanas E. lmmuno ogic effects ofEmdogain tn humans: one-year results. lnt J per odont Rest Dent200222:269 277.

Froum S, Weinberg M, Novak J, Ma lhot J, lVei on g J, Van Dyke T, etal. A mult center study evaluatrng the sensrt zat on potent a of enamematrix derrvative after treatment of two intra bony defects. J per odonto2004;75:100 1-1008.Corte lini P, Pin Prato G, Tonettr M. The mod fied pap lla preservation

technique: a new surg ca approach for nterprox mal regenerat veprocedures. J Periodonto 1995:66:261 266Corte ini P,Pin Prato,GP,Tonett MS.Thesmpl f edpapi lapre-servation f ap: a novel approach for the management of soft tissuesrn regenerattve procedures. lnt J Periodontics Restorative Dent1999;19:589 599.

Cortel n P, Tonetti MS. l\4icrosurg ca approach to per odontal regeneration: init a evaluat on in a case cohort. J Periodontol 200L;72:589569

Cortel ini P, Tonetti MS. A minima ly invas ve surgrcal technique (M ST)

w th enamel matr x denvative n the regenerat ve treatment of intrabony defects: a novei approach to imit morb d ty. J C in Periodonto2007;34:Bl-93.

Cortel n P, N er GP, P n Prato GP, Tonetti lVS. Single m nimaiyrnvasive surgca techn que (MIST) wth enamel matrix clervative(EMD) to treat mu tiple adjacent intrabony defecis. J Cl n Periodonto

2006;35:605-613.Wachte H, Schenk G, Bohm S, Weng D, Zuhr O, Hurzeer MB. Micro-surg cal access flap and enamel matrx dervatve forthe treatment ofperiodonta ntrab0ny defects: a contro led cl nical study.

J Clin Periodonto 2003;30:49G504.B omlofJPS, Blomlof LB, Lindskog SF. Smear removal and col agen

exposure after non surg cal root p aning fol owed by etch ng w th EDTA

ge preparatron. J Per odonto 1996:67:B4I 845.Blom of J, Lindskog S. Periodonta tssue vital ty after d fferent eichingmoda ties. J Clin Perlodontol 1995:22:464 468.Heij L. Per odontal regeneration with ename matr x derivattve n

one human exper mental defect: a case report. J C n Per odontol19972+693-696.Me lonig JT. Enamel matrix derivattve for periodontal reconstruct vesurgery: technique and cl nicai and h stolog c case report. nt J Perio-

dontics Restorat ve Dent 1999;19:9-19.Sculean A, Donos N, W ndisch P, Gera , Brecx M, Re ch t. Hea rng ofhuman rntrabony defects fo lowing treatment wtth ename matrix prote-ns or gurded tissue regeneratton. J Per odont Res 1999;34:310-322.

Yukna RA, Me lonlgJ. H stologic evaluation of penodontal healrng tn23

24

7 Uiilizarea proteinelor matriceale de smal! in defectele intraosoase

humans following regenerative therapy with enamel matrix derjvative: a

1O-case serles. J Perlodontol 2000;7I:752 759.

Sculean A, Chiante la GC, W nd sch P, Donos N. C inica and histologic

evaluaton of treatment of intrabony defects wth an ename matrix pro

te n dervatrve (Emdoga n@). lnt J Periodont Rest Dent 2000;20:375

38 1.

Ma4oudl, Bobbo lV, Atlyeh F, Cordiol G. Two patterns of histologic

heal ng in an intrabony defect fol owrng treatment w th an enamel

matr x der vat ve: a human case report. lnt J Per odontics Restorative

DenI20a5;25:283 294.

Bosshardt DD, Sculean A, Windisch P, Pietursson BE, Lang NP. Effects

of ename/ matr x prote ns on tissue formatron along the roots of human

teeth. J Per odont Res 2005;40:i58-167.Rasperini G, Silvestri ll4, Schenk RK, Nevins l\41. Cljnicaland h stoLog-

ca evaluaton of human g ngival recessron treated with a subepthel a

connective t ssue graft and enamel matrix derivat ve ([mdogain): a

case report. lnt J Periodont cs Restorative Dent2000;24:269 275.

CarnioJ, Camargo PM, Kenney EB, Schenk RK. Histologcal evalu

ation of 4 cases of root coverage following a connective t ssue graft

comb ned with an enamel matrix derivative preparation. J Per odontol

2042;73:1534-1543l\4cGu re MK, Cochran DL. EvaLuation of human recessLon defects tre-

ated wth coronaly advanced flaps and either enamel matrix derivative

or connective tissue. Par12: h sto og ca1 evaluat on.

J Per odontol 2003;74:II2Gff35.Heil L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enamel matrix derivatrve

(Emdogain@) in the treatment of intrabony per odontal defects. J C in

Periodontol 1997 ;24:7 05-7 14.

Heden G. A case report study of 72 consecutive Emdogaintreated

rntrabony penodontal defects: c inica and rad ographic findings after 1

year lnt J Periodontics Restorative Dent 2000;20:127-139.Heden G, Wennstrom J, Linde J. Periodontal tissue alterat ons follow ng

Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects: a

series of case reports. J Cl n Perlodontol 1999;26:855 860.

Heden G, Wennstrom JL. Five year fo low-up of regeneratrve perio-

dontal therapy wth ename matrix dervative at stes with angular bone

defects. J Periodontol 2006;77:295 30LFroum SJ, Wernberg MA, Rosenberg E, Tarnow D. A comparative

study util zing open flap debridement with and without enameL matrix

dervative n thetreatmentof perodonta intrabonydefects:

a 12 month re entry study. J Periodontol 200I;72:25-34.Tonetl lVS, Lang NP, Corte llni P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D, et

al. Ename matrix proteins n the regenerative therapy of deep

intrabony defects: a multicenter randomlzed contro led c inica tra .

.l Cli n PeriodontoL 2aA2:29 :317 -325.Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of barrier membranes

and enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A

prospective contro led cl nrcal study. J Cl n Per odonto 1999;26:833-

840.

Okuda K, l\4omose M, lVliyazak A, lMurata M, Yokohama S, Yonezawa

Y, et al. Enamel matr x derivative in the treatment of human intrabony

osseous defects. J Per odontol 200A;7I:IB2I-IB2B.S lvestri M, Ricci G, Rasperini G, Sartori S, Cattaneo V. Comparison of

treatments of ntrabony defects w th ename matrix derivattve, guided

t ssue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman

mod fied f ap: a p lot study. J C in Periodontol 2a0A;27:603-614.

Sculean A, Wndisch P, Chiantel a GC, Donos N, Brecx M, Reich E.

Treatment of ntrabony defects with ename matr x proteins and gu ded

tissue regeneraiion: a prospectve controLled clinica study.

J Clin PeriodontoL 2AAL2B:397443.Zucche I G, Bernardi F, lVontebugnoli L, De Sancts. Ename matrix

proteins and guLded tissue regenerat on wlth titanium reinforced

expanded poly4etrafluoroethylene membranes in the treatment of

02

.4r

47

intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. I Periodontol

2042:73,3-12.Ros ng CK, Aass AM, Mavropou os A and Gjermo P. Cl nical and radio

graphic effects of enamel rnatr x denvat ve in the treatment of intrabonyperiodontal defects: a 12-month longitud nal placebo contro led clinica

trial in adult periodontitis patients. J Periodontol, 2045;76:129-133.Trombel L L, Bottega S, Zucche I G. Supracrestal softtssue preser-

vation with enamel matrlx proteins n treatment of deep ntrabony

defects: a report of 35 consecutively treated cases. J C in Per odontol

2042:29:433439.Yi maz S, Kuru B, Altuna Kirac E. Enamel matrix prote ns in the treatment of periodontal sites w th horizontal type of bone loss.

J Cl n PeriodontoL 204330:197 206.Tonetti MS, Fourmous s l, Sauvan J, Corte I ni P, Bragger U, Lang NP.

Hea ing, post-operative morbidity and pat ent perception of outcomes

fo low ng regeneratvetherapy of deep ntrabony defecis. J Clin Perio-

dontol 2004;31 : 1092-1098.Jentsch H, Purschwitz R. A clinlcal study evaluat ng the treatment of

supra alveolar-type defects with access flap surgery with and withoui

an enamel matrix protein denvat ve: a pi ot study. J Cl n Per odontol

2008;35:713 718.

Sculean A, Donos N, B aes A, Lauermann M, Reich E, Brecx M.

Comparison of ename matrix prote ns and bioabsorbable membranes

in the treatment of intrabony periodonta defects: a splilmouth study. J

Per odontol 1999 ;7 0:255-262.S lvestri M, Sartor S, Rasperin G, R cc G, Rota C, Cattaneo V Compa-

rison of ntrabony defects treated w th enamel matrix derivative versusgu ded tissue regeneratron with a nonresorbab e membrane.

J Cl n Per odontol 2003;30:386-393.Sanz lV, Tonetti MS, Zabalegu l, Sicil a A, BancoJ, Rebelo l, etal.Treatment of intrabony defects wrth enamel matrx prote ns or barr er

membranes; results from a mult center practice-based cl nical trial.

J Per odontol 2004;15:126 733Francetti L, Del Fabro lV, Basso M, Testori T, Weinstein R. Enamel

matrix proteins in the treatment of intra-bony defects: a prospective

24-month cllnicaltria. J Cl n Perodontol20A43l:52-59.Francett L, Trombe li L, Lombardo G, Guida L, Cafiero C, Roccuzzo M,

et al. Eva uation of efficacy of enamel matrix der vative n the treatnient

of ntrabony defects: a 24-month muLticenter study.

I nt J Pe r od o ntics R esto raiive D enI 2005;25: 46747 3.

Sculean A, Donos N, Mil auska te A, Arweiler N, Brecx M. Treatment

of ntrabony defects w th enarne matr x prote ns or bioresorbable

membranes: a four year fol ow up split-mouth study. J Penodonto

2001:72:1695-1101Sculean A, Donos N, Schwarz F, BeckerJ, Brecx M, Arweiler NB.

Five year resu ts fol owing treatment of ntrabony defects wth ename

matrix proteins and guided tissue regenerat on. .l CLin Periodontol

2004;31:545 549.Rasper ni G, Si vestri M, Ricci G. Long{erm clinica observation of tre-

atment of infrabony defects with ename matrx denvatve ([mdogain):

surgical reentry. lnt J Periodont cs Restorative DenI2005;25:12I I21 .

Sculean A, Schwarz F, Mi iauskaite A, Kiss A, Arweiler NB, Becker J,

Brecx M, Treatment of intrabony defects wth an enameL matrix prote n

derivaiive or bioresorbable membrane: an B year fo low-up sp it-mouth

study. J Perodonto 2406;77:1879 1886.

ScuLean A, Chiante la GC, Schwarz F, Kiss A, Arweiler NB, Becker J.

N ne year resu ts following treatment of ntrabony periodonta defects

with an enameL matnx protein derrvatve. lntJ Periodontics Restoratlve

DenI2005;27:221 229.

Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz F, Arwei er NB, Hann g M.

Ten-year results folLow ng treatment of inira-bony defects with ename

matrix proteins and guided tissue regeneration, J CLin Periodontol

2008;35:817 824.

42

43.

25

45

46.29

30.

3l

27

31 .

48.

49

50.

33

34

52

53

36.

39.

51

35

3B

40

56.