-
Pencitraan Janin
Sonografi dalam Obstetri.......^........... ..... 366
Anatomi Janin Normal dan Abnorma1.................. ........ 37
1Sonografi 3 dan 4 Dimensi .....................
37gDoppler........
...................... 379Ekokardiografi Mode-M
"....382Magnetic Resonance I maging (MRl) ............
............... gA2
Pcrkembangar.r terkini pada pencitraan janin timbul
akibatker-najuin teknologi sonografi dan magnerlc resonance
imaglng,dengan perkernbangiur yang dran-ratis patla resolusi
dar-rtampilar-r gambar. Pencitrnan ultrasonografi 3 dan 4
dir-ncnsiterus menerLls bcrkernbang, clar-r aplikasi Doppler
ser-r-rakinluirs cligtu-r:rkan. Mcgnetic 1'esonance imagng
rnenirmbahkanbesarnya peran sonografi dalam obstetrik yang pada
arvalnyasuclah memiliki peran yang baik. Pemeriksaan sonogralikyang
dilakukan ,sesu:ri dengan stand:rr yang clitetapkanoleh Arnerican
Lrstirute of Ultrasourd in Medicine (2007)'memberikan informasi
pcntir-rg mengen:ri anatomi, 6sio1ogi,perkernbangan, dar-r
keseja1-rteraan janir-r.
$Q$ISGESfI..EAL;Iffi ,S B$TETB I'Sejak aplikasi pencitraan
sonograli perrama kali di biclangobstetri oleh l)onald dkk.,
(1958), teknik ini menjadi tidaktergarrtikarr urrtuk ..r'altra.i
jarrirr.
I TeknologiGambaran real-time pada layar ultrasonik dihasilkan
olehgelornbang slrara yang dipantulkan kembali dari organ,cairan,
dar-r jaringan yang berhadapan dengan jar-rindi dalam uterus.
Transduser yang terbuar dari kri.stalpiezoelektrik rnengubah energi
listrik menjadi gelombangsuara yallg dikeluarkar-r clnlam ber-rtuk
pulsasi tersinkronisasi,kemudiar-r "rnendengarkirn" gerna yang
kembali. Karenaudara merupakan transmiter gelombang suara
frekuensi-tinggi yar-rg buruk, soluble gel diaplikasikan ke kulit
r-urtukbertir-rd:rk sehagai zat cetupling. Gelombar-rg suara
menembuslapisan jaringan, berhadapan dengan bcrbagai jarir-rgirn
yangberbeda rlensirasnya, dan dipantuikan kernbali ke
rransduser.
Jaringan yang padat seperti tulang rnenghasilkan gelombangpantul
berkecepatan-tinggi, yang terlihat terang pada layar.Sebaliknya,
cairan menghasilkan sedikit gelombang pantuldan terlihat gelap atau
anechoic di layar. Pulsasi elektrikyang dihasilkan oleh gerna
dikor-rversikan mer-rjadi gambarandigital, yang tersering adalah
gambaran real-time 2-dimensi.Tergantung setting yar-rg digunakan,
dapat dihasilkan gambardigital sebar.ryak 50 hingga lebih dari
l0Oframe/detik. Teknikposrprocessing kcmudian digunakan untuk
merrghaluskangabungar-r gambar-gambar tersebut dan memberikan
gam-haran rea[-time.
Transduser dengan frekuensi yang lebih tinggi mem-berikan
resolusi gambar yang lebih baik, sedangkan frekuensiyang lebih
rendah dapat mernberikan penerrasi jaringar-rsecirra lebih efektif.
Transcluser terkini rnemiliki teknoiogiwide-bandwidth, varrg
memungkinkar-r dilakukannya peng.ambilan,garnbar pacla berbagai
kisaran frekuensi. Pada tri-mester ke.lua, transduser dengarr
bandwith 4-6 megahertzsering ber:rda dalarn proksimitas yang
cr-rkup dekat denganjanin untuk memberikan gambaran yang tepat.
Namun,pada trimester ketiga, rransduser dengan bondwidth
frekuensiyang lebih rendah, 2-5 megahertz, mr-rngkin
diperlukanuntuk penetrasi, tetapi dapat memperburuk resolusi.
Halini mei-rjelaskan mengapa resolusi sering terlihat buruksaat
tnelakukan pencitraan pada pasien obese dan mengapatrans.luser
dengan frekuensi rendah diperlukan untukmencapai jarinrnelalui
jaringan marernal (Dashe, dkk. 2009).Pad:r arval keharnilan,
transduser vaginal dengan bandwidth4-9 rnegahertz memberikan
resolusi yang sangar baik karenarnudigah yar-rg kecil terletak
dekat dengan rransduser.
I KeamananSonografi sebaiknya diiakukan hanya dengan
indikasirnedis yang benar dan dengan paparan serendah mungkinnntuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan-prinsipALARA-As Lotr. As
Reasonablt Achievable (AmericanInstitr-rte of Ultrasounci in
Medicine, 2007, 2008). Seperriyarrg dibahas pada Bab 41 (hal. 971),
penelitian terkinimer-rurrjukkan bahwa paparan ultrasonik jangka
panjangmemer-rgaruhi migrasi sel-sel otak pada janin rikus
(Rakic,2006). Temuan ir-ri tidak mengubah penggunaan sonogralipadtr
u,anita harnil karena aplikasi klinis memiliki ke-mungkinan yang
kecil untuk membahayakan janin manusia.Duplex Doppler yang
cligabungkan dengan pencirraan real-rlme memerlukan pemanrauan
indeks rermal, yang ditampilkan
366
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 367
pada saat digunakan. Zat kontras ultrasonik microbubble
tidakdigunakan pada kehamilan karena dapat meningka&anindeks
mekanik (lihat Bab 4l, hal 97l) .
The American Institute of Ultrasound in Medicine
(2003)merekomendasikan bahwa sonogra{i janin hanya dilakukanoleh
profesional yang telah dilatih untuk mengenali kondisimedis yang
penting seperti anomali janin, artefak yang dapatmenyerupai keadaan
patologis, dan teknik untuk rnenghindaripaparan ultrasonik di atas
nilai yang dianggap aman untukjanin. Yang terpenting, penggunaan
sonografl sebagai "gambarkenang-kenangan janin" tidak dianjurkan,
baik oleh theAmerican Institute of Ultrasound in Medicine (2007)
maupunthe Food and Drug Administration (Rados, 2004).
I Aplikasi KlinisPenilaian yang akurat mengenar usia gestasi,
perkembanganjanin, dan deteksi abnormalitas pada janin dan
pLasentamerupakan manfaat utama pemeriksaan sonografi. TheAmerican
Institute of Uitrasound in Medicine (2007), bersamadengan American
College of Obstetrics and Gynecology(2009) dan the American College
of Radiology (2007), telahrnemperbarui parrduan untuk pemeriksaan
sonografi obstetri.Sensitivitas sonografi untuk mendeteksi anomali
janinbervariasi tergantung pada berbagai faktor seperti usia
gestasi,habitus maternal, posisi janin, gambaran alat,
ketrampilansonografer, dan spesifikasi abnormalitas yang dicari.
Semuawanita yang menjalani pemeriksaan sonogra{i harus
diberitahumengenai keterbatasar-r pemeriksaan ini. Meskipun
tidakmungkin dapat mendeteksi semua abnorrnalitas
struktural,sonografi telah mencapai kemajuan yang sangat
bermakna.
i Evaluasi Trimester-PertamaIndikasi dilakukannya sonogra{i pada
14 minggu pertamaterinci pada Tabel 16.1. Kehamilan awai dapat
dievaluasidengan mer-rggunakan sonograli transabdominal atau
trans-vaginal, atau keduanya. Komponen-komponen yang terinci
diTabel 16.2 harus dirrilai. Dengan pemenksaan transvaginal,kantong
gestasional terlihat jelas di uterus pada rninggukelima, dan gema
janin serta aktivitas jantung pada minggu
keenam. Panjang crown-rump merupakan prediktor biornetrikr,rsia
gestasional yang paling akurat. Gambaran ini sebaiknyadiarnbil
pacla bidang sagital dan tidak menyert4kan sakusvitelinus maupun
tunas ekstremitas. Jika cllakukan secaraseksama, hasilnya hanya
bervariasi antara 3 sampai 5 l'rari.
Dengan sonograli trimester pertamr, gestasi
anernblionik,emLryonic demise, serta keharnilan molar dan ektopik
dapatterdiagnosis sercara tepat (lihat Bab 9, 10, dan 11).
Denganmenggunakan pemeriksaan transvaginal, gerakan jantungbiasanya
terlihat saat panjang mudigah telah mencapai 5mm. Gestasi
multijanin dapat diidentifikasi dini, dan saat inimerupakan waktu
yang optimal untuk menentukar-r kor(rnisitas(1ihat Bab 39, 1'la1.
913.). Trimester pefiama merupakar rvaktuyang ideal tu-rtr-rk
mengevaluasi struktur pelvis maten)al teftentu,termrruk uterus,
aJncksa, dan cul-de-sac. Namun, panjarrgserviks palir-rg baik
dievaluasi pnda trimester kedua.
-
368
Abnormalitas JaninOBSTETRI WILLIAMS
- BAGTAN 3: ANTEpARTUM
Penilaian anomali jar.rin tertentlr, seperti anensefali
padapasien risiko tinggi, dianggap sebagai indikasi yang
dapatditerima untuk pemeriksaar-r sonografi trimester-perrama(Tabel
16.1). Per-relitian juga telah difokuskan pada deteksipotensi
anomali dan sindrom pada janin di akhir rrirnesrerpertama
(Bahado-Singh dan Cheng, 2004). Dane, dkk.(2007) melaporkar-r
bahu,a i7 clari 24 defek fetal ditemukanpada trimester pertama
melalui perneriksaan sonograhtransvagir-ral pada 1290 wanira. Defek
tersebut meliputimalformasi pada susunan saraf pusar, leher tabung
neural,dar-r jantung. Begitu pula, Souka, clkk. (2006)
melaporkanangka deteksi sebesar 50o/o untuk anomali, dengen
sonografi,paJa trinreslcr pertarna ini.
Translusensi Nukal. Translusensi r-rukal merupakanketebalan
maksimum area translusen subkutar-r antara kulitclan jaringan lunak
yang membatasi rnedula spinalis janindi bagian belakang leher
(Gambar 16.1). Ketebalan inidiukur pacla bidang sagital antara usia
kehamilar-r 11 dan 14minggu dengan menggunakan kriteria yang repat
(Tabel16.3). Bila meningkat, terdapat peningkatan risiko
untukaneuploidi janin dan berbagai anomali struktural. Sepertiyang
telai'r dibahas clalarn Bab 13 (hal. 310), penghitungantranslusensi
nukal, dikombinasikan clengan pemeriksaanserum gonadotropin
korionik maternal .1ar-r plasma protein-Aterkait-kehamilarr, telah
cligunakan secara luas untuk pena-pisan aneuploidi pacla
trimester-pertama.
i Evaluasi Trimester Kedua dan KetigaBerbagai indikasi untuk
pemeriksaan sonograli trimester ke-dua dar.r ketiga terinci pacla
Tabel 16.4. Ada riga ripe evaluasisonograli: standar , l
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 369
struktur janin yang normal. Perangkat piranti lunakmenghitung
perkiraan usia gestasi dari panjang crown-rump.Piranti ini juga
memperkirakan usia gestasi dan berat lanindengan menggunakan
perhitungan diameter biparietal,lingkar kepala dan abdomen, serta
panjang femur. Perkiraantersebut biasanya paling akurat bila
berbagai parameterdigunakan dengan norflrogram yang berasal dari
janin denganetnis yang sama atau dengan latar belakang ras yang
hiduppada ketinggian yang sama. Bahkan model yang terbaik pundapat
meng- ouer- atau underestimntes berat janin hinggamencapai 15
persen (American Institute of Ultrasound inMedicine, 2007).
Normogram untuk masing-masing strukturseperti serebelum, telinga,
jarak interokular dan binokularorbita, lingkar toraks, ginjal,
tulang panjang, dan kakijanin dapat digunakan untuk menjawab
pertanyaan spesifikmengenai abnormalitas sistem organ atau
sindrom.
Usia GestasiPanjang crodrrn-rump paling akurat pada trimester
pertama.D iameter b iparie tal (Bip ar ietal diame ter-BPD ) pal
ing akuratdari usia kehamilan 14 hingga 26 minggu, dengan
variasi
7 sampai i0 hari. BPD dihitung dari tepi terluar tengkorakbagian
proksimal hingga .li tepi tcrdalam tengkorak bagiandistal, setinggi
thalamus dan kavum septum pelusidum(Gambar 16.2). Lingkar kepala
(Head circumference-HC)juga diukur. Jika bentuk kepala
clatar-dolikosefali, atar-rbulat-brakrsefali, HC lebih sahih
dibandingkan BPD.Panjang femur (Femzr lensth-FL) berkorelasi baik
dengan
GAMBAR 16.2 Penampang transtalamik merupakan gambaran
trans-versal (aksial) yang didapatkan setinggi level thalamus (T)
dan kavumseptum pelusidum (dikelilingi oleh tanda panah). Diameler
biparietal(BPD) dan lingkar kepala (HC) diukur pada penampang
ini.
-
370 OBSTETRI WILLIAMS _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM
GAMBAR 16.3 Contoh panjang femur (FL), diambil secara tegak
lurusterhadap korpus femur.
BPD dan usia gestasi. Panjang femur dihitung dengansorotan tegak
lurus terhadap sumbu panjang dialisis (shaft1,tanpa melibirtkan
epifisis, dan memiliki variasi Z sampai11 hari pada trimester kedua
(Gambar 16.3). Lingkarperut (Abdominal circumference-AC) memiliki
variasiterbesar, hingga mencapai 2 sampai 3 minggu,
karenameiibatkar-r jaringan lunak. Lingkar ini sangat
dipengaruhioleh perkembangan janin. AC diukur di garis kulit
padapenampang transversal janin setinggi lambung janin danvena
timbilikalis (Gambar 16.4).
Variabilitas perkiraan usia gesrasi meningkat dengansemakin
tuanya kehamilan. Pengukuran secara inclividualkurang akurat pada
trimesrer ketiga dan perkiraan semakinmeningkat clengan
merata-ratakan keempat parameter. Jikasatu parameter berbeda secara
bermakna dari parameterlainnya, parameter tersebut dapat dieksklusi
clari perhitungan.P:rramerer yang berbeda tersebr-rt dapat
cliakibarkan olehvisibilitas yang burr-rk, tetapi juga dapar
menunjukkanabnormalitas pada janin arau gangguan
perkembangan.Pemeriksaan sor-rografi yang dilakukan untuk
mengevaluasi
GAMBAR 16.4 Lingkar abdomen dihitung pada bidang
transversal,setinggi lambung (S) dan tempat Berkumpulnya
vena.umbilikalis (Um-bilical vein-UV) dengan sinus pofialis. Korpus
vertebra janin (V) mem-bantu menunjukkan orientasi anatomi
anteroposterior pada potongangambar ini.
cairan amnion terbesar bertambahyang mengalami komplikasi
sindrom
perkembangan janin sebaiknya dilakukan dengan jaraksetidaknya 2
hingga 4 minggu (American Coliege o{Obstetricians and
Gynecologists, 2009; American Institue ofUltrasound in Medicine,
2007).
i Cairan AmnionPenentuan volume cairan amnion merupakan
metodepenting untuk penilaian janin dan dibahas pada Bab 21 (hal.51
1). Secara sublektif, oligohidramnion adalah perselubung-an yang
jeias pada janin c{an tidak adanya kantong cairanyang bermakna.
Sebaliknya, hidramnion adalah terliharcairan yang berlebih.
Beberapa pengukuran objektif telah digunakan untukmengevaluasi
volume cairan amnion. Pengukuran yang pa-ling umum digunakan adalah
amnionic fluid index (AFI),yang diukur dengan rnenambahkan
kedalaman kantongvertikal terbesar (dalam sentimeter) pada
masing-masingkeempat kuadran urerus yang sama (Phelan, dkk.,
19BZ).Kisaran rujukan dapat ditemukan sejak usia kehamilan
16minggu, dan pada sebagian besar kehamilan normal, nilaiAFI
berkisar antara 8 dan 24 cm (lihat Gambar 21.2, hal.512) Metode
lainnya mengukur kantong cairan amnionvertikal terbesar. Nilai
normalnya berkisar antara 2 hingga 8cm. Nilai B cm menunjukkan
hidramnion. Metode terakhir iniumum digunakan pada kehamilan kembar
(Gambar 16.5).
Tujuan penting pemeriksaan sonografl adalah untuk
rnenge-lompokkar-r komponen janin menjadi kelompok normal
atauabnormai secara anatomis. Deviasi dari normal
biasanyamemeriukan pemeriksaan khusus. Pada beberapa
bahasanberikut, hanya sedikit dari rarusan anomali janin yang
di-sampaikan.
I Susunan Saraf PusatAnomaii pada otak janin merupakan kelairran
yangpaling sering, dan pemeriksaan sonografi sangat berguna
-.....,--ffi
GAMBAR 16.5 Kantong vertikal(11 cm) pada kehamilan kembartransf
usi kembar-ke-kembar ini.
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 371
untuk mendeteksi dan mengenalinya. Ada tiga gambaranpenampang
transversal (aksial ) : (l) penamparg a' anstalamikdigunakan untuk
mengukur BPD dan HC serta meliputithalamus dan kavum septum
pelusidum (lihat Gambar 16.2);(Z) penampang u ansc) entrikular
meliputi atria ventrikel lateral,yang mengandung pleksus koroideus
yang ekogenik (Gambar1 6. 6 ) ; ( 3 ) penampang tr ans s er ebelar
didapat den gan memb uatsudut pandang ke belakang fossa posterior
(Gambar 16.7).Di sini, serebelum dan sisterna magna dapat dinilai.
Antara15 dan22 minggu, diameter serebelum dalam milimeter
samadengan usia gestasi dalam minggu (Goldstein, dkk., 1987).
Abnormalitas yang terdeteksi pada ketiga penampangtersebut
menunjukkan kemungkinan anomali pada otakjanin. Evaluasi khusus
dapat memberikan diagnosisabnormalitas yang akurat, seperti defek
tabung saraf,ventrikulomegali, holoprosensefaii, hidransefali,
malformasiDandy-Walker, agenesis korpus kalosum, porensefali;
atautumor intrakranial.
Gacat Tabung Saraflvlalformasi inr merupakan kelas anomali
kor.rgenital keduatersering-anomali jantung merupakan anomali
kongenitaltersering. Cacat tabung saraf ditemukan pada sekitar 1,6
pcr1000 kelahiran hidup di Amerika Serikat, dan insidensnyamencapai
8 per 1000 di United Kingdom. Defek terjadiakibat penutupan tabung
saraf yang tidak sempurna padausia embrionik 26 hingga 28 hari.
Diagnosis pranatal denganpenapisan serum alfa-fetoprotein maternal
dan sonografidibahas secara terinci pada Bab 13 (hal.302).
Anensefali aclalah defek letal yar-rg ditanclai dengan
tidakadanya otak dan kranium c1i atas basis kranii dan
orbita(Gambar 16.8). Kelainan ini dapat didiagnosis patla
akhirtrimester pertama, dan dengan visualisasi yang adekuat,hampir
semua kasus terdiagnosis pacla trimester kedua.Ketidakrnampuan
untuk mendapatkan tampilan gambarBPD seharusnya menirnbulkan
kecurigaan. Hiclrarnnionakibat gangguan menelan pada janin sering
ditemukan padatrimester ketiga.
GAMBAR '16.6 Penampang transventrikular atrium ventrikel
lateral,yang ditandai oleh calipers dan mengandung pleksus
koroideus yangekogenik (CH).
GAMBAR 16.7 Penampang transerebelar fossa posterior,
menampir-kan pengukuran serebelum (C) dan sisterna magna (CM).
Sefa\okel-jttga disebut dengan istilah ensefalokei-adalah
herniasi mer-ringes dan jaringan otak melalui defekkranium, khasnya
adalah defek garis tengah oksipital. Seringclitemukan perryerta
berupa hidrosefalus dan rnikrosefali, darrterdi,rpat insiden
gangguan mental yang tillggi pada bayi yangselamat. SefalokeL
merupakan gambaran penting SindrornMeckel-Gruber alrtosomal
resesif. Sefalokei yang ticlak berac'lircli garis tengah oksipital
mungkin disebabkan oleh amnionicbutd sequence.
Spina bifida adalal'r suatu rongga terbuka di vertebratempat
terjadinya penonjolan kantong meninges. Pada 90persen kasus,
kantong tersebut mengar-rdung eletnen saraf,clan anomalinya disebut
meningomielokel. Bila hanya k:rntongmeninges saja 1,ang menonjol
melalui defek, disebut meni-ngokel. Defek pada spinal biasanya
dapat ditarnpilkan dalamberbagai bidang (Gambar 16.9). Penampang
transversalmemberikan visualisasi terbaik mengenai luasnya defek
danjaringan lunak cli atasnya. Pergerakan ekstremitas bawah
tldak
GAMBAR 16.8 Anensefali. Gambaran penampang sagital menunjuk-kan
tidak adanya otak depan dan kranium di atas basis kranii dan
or-bita. Panah putih panjang menunjukkan orbita janin, dan panah
putihyang pendek menunjukkan hidung.
-
372 OBSTETRI WILLIAMS -
BAGTAN 3: ANTEpARTUM
GAMBAR 16.9 Penampang sagital (A) dan transversat (B)
medulaspinalis janin dengan meningomielokel lumbosakral yang besar
(pa_nah).
memprediksikan fungsi yang normal pasca-lahir.
MalformasiArnold.Chiari iI yang berkaitan dengan spina bifida
terjadiketika pergeseran medula spinalis ke bawah menarik
sebagianserebelum melalui foramen magnum menuju ke
kanalisservikalis bagian atas. Khasnya, janin dengan spina
bifidamemiliki satu atau beberapa temuan ,o.rog.ufi
kranium:scalloping os frontalis-yang disebut dengan ,,tanda
lemon,'(lihat gambar 13.4, hal. 306), pembesaran serebelum
denganpenekanan sisrerna magna-',tanda pisang,' (lihat gambar1J.5),
Spn yang kecil, dan ventrikulomegali (Campbell,dkk., 1987).
VentrikulomegaliPembesaran ventrikel serebri merupakan penanda
nonspesifrkperkembangan otak yang abnormal (pilu, 200g; \Uyldes
dan\Tatkinson, 2004 ). Ventrikel lateralumumnyadiukurdiatrlum,yang
merupakan tempat bergabungnya kornu temporalis dankornu oksipitalls
(lihat Gambar 16.6). pengukuran atriumnormalnya berkisar antara 5
dan 10 mm dari usia 15 mingguhingga aterm. Diagnosis
ventrikulomegali ringan ditegak[anbila pengukuran lebar arrium
menunjukkan airgka 10 hlngga
GAMBAB 16.10Atria tampak menonjol abnormal pada janin
denganventrikulomegali ini (pengukuran caliper 2Omm).
15 mm, dan ventrikulomegali berat atau parah bila melebihi1 5 mm
( Gambar 1 6. 1 0 ). Pleksus kor oideus y angmengganrungsecara khas
ditemukan pada kasus yang berat (Cardoza, cJkk.,1988a, 1988b;
Mahoni dkk, 19BB).
Ventrikulomegali dapar disebabkan oleh berbagai va-riasi
gangguan generik dan lingkungan, dan prognosisnyaditentukan oleh
etiologi dan kecepatan progresivitasnya.Umumnya, semakin besar
atrium, semakin besar kemungkin-an hasil akhimya abnormal (Gaglioti
dkk., Z0O9; Joo dkk.,2008). Evaluasi awal pada pembesaran ventrikel
meliputipemeriksaan menyeluruh pada anatomi janin,
karyorypingjanin,dan pemeriksaan infeksi kongenital seperti
sitomegalovirusdan toksoplasmosis (Bab 58, hal. 1276.). Dikarakan,
bahkanbila ventrikulomegali ringan dan tampak terisolasi,.
perludilakukan konseling, karena prognosisnya sangat
bervariasi.Bloom dkk., (1997) menemukan bahwa seperriga bayi,
yangpada saat pranatal didiagnosis dengan ventrikulomegali
ringa.,terisolasi, mengalami perlambatan perkembangan.
HoloprosensefaliPada abnormalitas ini, prosensefalon tidak
terbagi sempurnamenjadi dua hemisfer serebri yang terpisah dan
strukturdiensefalik yang menurupinya. Akibatnya, pada bentuk
yangpal ing berat-holopr o sens ef ali alob ar-sebuah monoventrike
l,denganArautanpa j aringanyangmenutupkorteks, mengelilingithalami
sentralis yang bersatu (Gambar 16.11). Diferensiasimenjadi dua
hemisfer serebri dicetuskan . oleh mesenkimprekordal, yang juga
berperan untuk diferensiasi garis tengahwajah. Sehingga, mungkin
terdapat anomali p"rly"r,u pud,mata arau orbita-hipotelorisme atau
siklopia; hidung_arhinia atau probosis; dan bibir-cle/t median.
prevalensikelahiran adalah 1 dari 10000 hingga 15000, meskipun
lebihsering terjadi pada abortus. Setidaknya setengah dari
seluruhkasus memiliki abnormalitas kromosomal, r"rutu*, trisomi13,
meskipun aneuploidi lain dan setidaknya sembilan mutasigen secara
terpisah juga telah dilaporkan sebagai penyebab(Shiora, dkk.,
2007). Karyotyping janin harus dianjurkan bilaanomali ini relah
diketahui.
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 373
GAMBAB 16.1 1 Pada janin 1 4-minggu dengan holoprosensefali
lobarini, thalami terlihat menyatu (FT) dan dikelilingi oleh sebuah
mono-ventrikel (V/.
Malformasi Dandy.WalkerMaiformasi ini awalnya dikemukakan oieh
Dandy danBlackfan (1914), abnormalitas fossa posterior ini
ditandaidengan agenesis vermis serebeli, pembesaran fossa
posterior,dan elevasi tentorium. Prevalensi kelahiran adalah
sekitar 1per 12.000 (Long, dkk., 2006). Secara sonografi, cairan
diSisterna magna yang membesar terlihat terhubung denganventrikel
ke-empat rnelalui defek di vermis serebeli, denganhemisfer serebri
yang jelas terlihat terpisah (Gambar 16.12).Ventrikulomegali biasa
ditemukan.
Malformasi Dandy.Walker berkaitan dengan sejumlahbesar sindrom
genetik dan sporadik, aneuploidi, infeksiviral kongenital, dan
beberapa teratogen, yang sernuanyamemengaruhi prognosis. Dengan
demikian, evaluasi awal
GAMBAR 16.12 Janin berusia 17 minggu ini mengalami
malformasiDandy-Walker fossa posterior, serta higroma kistik yang
besar danberseptum. Hemisler serebeli terlihat terpisah, tanpa
adanya vermisserebeli, sehingga ventrikel ke-empat berhubungan
dengan sisternamagna. Higroma kistik adaiah kantong berisi cairan
yang meluas darisisi posterior leher.
menyerupai ventrikulomegali (hal. 372). Bahkan ketikaagenesis
vermis terlihat parsial dan relatif sedikit, terdapatinsiden tinggi
anornali lainnya, dari prognosis biasanyaburuk (Ecker, dkk., 2000;
Long, dkk., 2006). Gambar 16.2menunjukkan janin dengan malformasi
Dandy-\7alker danhigroma kistik berseptum pada pasien
anedploidi.
I Higroma KistikHigrorna kistik merupakan malformasi sistem
limfatik berupakantong berisicairan yang membentang dari bagian
posteriorleher (Gambar 16.12). Higroma kistik umumnya besar
danmemiliki birnyak septum. Kelainan ir-ri khasnya terbentuksebagai
bagian dari serangkaian obstruksi limfatik, yaitucairan limfe dari
kepala yang gagal n'rengalir ke vena jugularisdan terakumulasi di
kantong limfatik jugularis. Duktustorasikus yang membesar dapat
mengganggu perkembanganjantung. Higroma kistik berkaitan dengan
peningkatan risikomalformasi jantr-rng. Pada beberapa kasus,
kelainan tersebutberupa anomali yang berkaitan dengan aliran,
seperti jantungkiri hipoplastik atau koartaksio aorta.
Sekitar 60 sampai 70 persen kasus higroma kistik ber-kaitan
dengan aneuploidi. Pada janin dengan higroma kistikyang
terdiagnosis pada trimester kedua, sekitar 75 persenkasus
aneuploidi adalah 45,X-sindrom Turner (Johnsondkk., 1993; Shulman
dkk., 1992). Bila diagnosis higromakistik ditegakkar-r pada
trimester pcrrama, aneuploiditersering adalah rrisoml 21, seperti
yang dilaporkan olehMalone dkk., (2005 ). Pada serangkaian
peneiitian prospektif,janin trimester pertama dengan higroma kistik
memilikikemungkinan lima kali lebih besar mengalami
aneuploididaripada janin dengan peningkatan translusensi
nukal.Higroma kistik dapat merupakan temuan yang berdiri
sendiriatau sebagai bagian dari sindrom genetik seperti
sindromNoonan (Lee dkk., 2009).
Higroma kistik yang besar biasanya ditemukan padahiclrops
fetalis, jarang pulih, dan memiliki prognosis yangburuk. Higroma
yang kecil dapat mengalami resolusi spontan,dan jika disertai
dengan kariotipe janin serta ekokardiografiyang normal,
prognosisnya dapat baik (Shulman dkk., 1992;Trauffer dkk.,
1994).
I ToraksParu paling baik divisualisasi setelah usia 20 hingga 25
minggudan tampak sebagai struktur homogen yang mengelilingijantung.
Pada penampang empat-ruang rongga dada, parumengisi sekitar
dua-pertiga area. Berbagai malformasitorasik, meliputi malformasi
adenomatoid kistik, sekuestrasipulmonar ekstralobar, dan kista
bronkogenik, dapat terlihatpada pemeriksaan sonografi sebagai lesi
desak ruang kistikatau padat. Terapi pada janin untuk lesi tersebut
dibahaspala Beh I I (hal. 120.)
Hernia DiafragmatikaInsiden hernia diafragmatika kongenital
adalah sekitar 1 per3700 kelahiran (Wenstrom, dkk., 1991). Hernia
ini biasanyaberada di sisi kiri dan posterior pada 90 persen kasus,
dantemuan sonografi tersering adalah reposisi jantung ke tengahatap
sisi kanan toraks oleh gaster dan usus. Dengan semakinbertembangnya
teknologi, visualisasi hati di dalam rongga
I
-
374 OBSTETRI WILLIAMS -
BAGTAN 3: ANTEpARTUM
GAMBAR 16.13 Diagram yang menunjukkan pengukuran aksis jan-tung
dari penampang empat-ruang jantung janin. (L= kiri; LA= atriumkiri;
LV= ventrikel kiri; B= kanan; FIA= atrium kanan; RV=
ventrikelkanan). (Digambar ulang dari Comstock CH. Normal fetal
heart axisand position, Obstetric and Gynecology, 1987, vol. 70.
No.2, pp 255-259. dengan izin).
toraks menjadi semakin ulnum. Temuan penyerta lainmeliputi tidak
adanya gelembung udara lambung di dalamabdomen, lingkar abdomen
yang kecil, dan peristalsis ususterlihat di dada janin. Hampir
setengah kasus berkaitan de-ngan anomali mayor lain atau
aneuploidi. Sehingga, evaluasimenyeluruh pada semua struktur janin
harus dilakukan, danamniosentesis untuk karyoryping janin harus
disarankan.Terapi janin untuk hernia diafragmatika dibahas pada
Babt3 (hal.322.)
I JantungSecara. keseluruhan, malformasi jantung merupakan
anomaiikongenital tersering dengar-r insiden sekitar 8 per
1000keiahiran hidup (lihat Bab 12, hlm. 296). Hampir 90 persendefek
jantung bersifat multifaktorial atau pilogenik, 1 atau2 persen
lainnya merupakan akibat gangguan gen-tunggalatau sindrom
delesi-gen, dan 1 atau 2 persen terladi akibatpaparan terhadap
reratogen seperri isotrerinoin, hidantoin,atau hiperglikemia
diabetik a. Hingga 30 sampai 40 persen defekjantung didiagnosis
pada masa pranatal dan berkaitan dengananomalikromosom (Moore dkk.,
2004; Paladini dkk., Z00Z).Dengan demikian, identifikasi gangguan
tersebut harusdipastikan dengan karyotlping janin. Untungnya,
hingga50 sampai 70 persen janin aneuploid mengalami
anomaliekstrakardia yang dapat teridentilikasi secara
sonografi.Kelainan tersering akibat aneuploidi adalah sindrom
Down,trisomi 1B dan i3, dan sindrom Turner (45,X).
Komponen.komponen PemeriksaanPenilaian jantung standar meliputi
penampang empat-ruang,evaluasi frekr-rensi dan irama, dan, jika
memungkinkan,evaluasi traktus aliran keluar jantung.
GAMBAR 16.14 Penampang empat-ruang jantung janin, menunjuk-kan
lokasi atrium kanan dankti (LA, EA), ventrikel kanan dan kiri
(LV,Btz), foramen ovale (FO), dan aorta torasika desendens (A).
Penampang empat-ruang merupakan penampang trans-versal melalui
toraks janin setinggi repat di atas diafragma(Gambar 16.13 dan
16.l+). Gambaran ini memungkinkanevaluasi ukuran jantung, posisinya
di dalam rongga dacla,aksis jantung, atrium dan ventrikel, foramen
ovale, atriaseptum primum, septum interventrikularis, dan katup
arrio-ventrikuiaris. Kedua ukuran atrium dan ventrikel
masing-masing harus sama, dan apeks jantung harus membentuk sudut45
derajat dengan dinding dada anterior kiri (Gambar
16.13).Abnormalitas aksis jantung sering terjadi pada
keadaananomali struktural jantung. Smith dkk., (1995)
menemukanbahwa 75 persen janin dengan anomali jantung
kongenitalmemiliki sudut aksis yang lebih dari 75 derajat. Begitu
pu1a,Shipp dkk., (1995) menemukan bahwa 45 persen janindengan
jantung abnormal memiliki deviasi aksis ke kiri.
The American Institute of Ultrasound in Medicine
(2007)merekomendasikan bahwa jika secara teknis memungkin-kan,
setiap pemeriksaan standar sebaiknya berusaha untukmengevaluasi
traktus aliran keluar ventrikel kanan dan kiri(Gambar 16.15).
Evaluasi traktus aliran keluar jantungdapat membantu mendeteksi
abnormalitas yang pada pe-nampang empar-ruang tidak terlalu
diperhatikan, sepertitransposisi pembuluh darah besar, tetralogi
Fallot, arau trun-kus arteriosus.
Pemeriksaan khusus dengan ekokardiografi biasanya di-lakukan
jika terdapat satu dari hal berikut: abnormalitasyang terlihat pada
penampang empat-ruang atau penampangaliran keluar, arirmia, adanya
anomali ekstrakardia yangmenimbulkan peningkatan risiko, diketahui
adanya sindromgenetik yang disertai clefek pada jar-rtung,
peningkarantranslusensi nukal saat trirnester awal pada janin
dengankariotipe normal, kehamiian dengan diabetes yang sebe-
-
BAB 16: PENCITBAAN JANIN 375
GAMBAR 16.15 Gambaran traktus aliran keluarventrikel kanan dan
kiri. A. Traktus aliran keluarventrikel kiri menunjukkan
persambungan antaraseptum interventrikularis (lVS)dan katup mitral
(M)dengan dinding aorta (4o). B. Traktus aliran keluar ventrikel
kanan menunjukkan orientasi aorta(Ao) dan arteria pulmonaris (PA)
yang normal.
lumnya mendapatkan terapi insulin, riwayat kelualga dengandefek
jantung kongenital (lihat Bab 12, hal. 296), ataupaparan terhadap
obat yang berkaitan dengan peningkatanrisik,, mrlf.rrmasi
jantung.
a Dinding AbdomenIntegritas dinding abdomen setinggi insersi
plasenta dinilaipada pemeriksaan standar (Gambar 16.16).
Gasrroskl.sis danomfalokel, yang keduanya disebut sebagai defek
dindingbagranuentral, merupakan anomali janin yang relatif sering.
Sepertiyang telah dihahas pada Bab 13 (hal.305), anornali
tersebutsering terdeteksi karerra peningkatan alfa-fetoprotein
serummaternnl pada penapisan.
GastroskisisGastroskisis merupakan defek pada selurul-r
ketebalan din-ding abdomen yang terletak di sisi kanan insersi
plasenta,dan terjirdi herniasi usus melalui defek ke dalam
ronggaamniotik (Gambar L6.17).lnsidennya 1 per 2000 hingga
GAMBAR16.16 Sonogram transversal janin trimester-kedua
dengandinding abdomen yang intak dan insersi plasenta yang
normal.
5000 kehamilan, clan merup:rkan sal:rh satu anomali utamayang
lehi1-r sering terjadi pada anak dengan usia ibu lebihmr-rda.
Santiago Munoz, dkk. (2007) rnelaporkan rata-ratausia maternal
sckitar 20 tahun pada 60 keharnrlan clengankomplikasi gastroskisis.
Abnormalitas usus yang berkaitan,seperti.lrresi.l jejunum,
diternukan pacla 15 hurgga 30 persenkasus dan diyakinl merupakan
akibat kerusakan vaskularatau trauma mekarrik. Anor-naii ini tidak
berkaitan denganpeningkatan risiko aneupioidi dan biasanya memiliki
angkasurvi,ol sekitar 90 persen (Kitchanan, 2000; Nembhard,2001 ;
Santiago-Munoz, 2007, dkk.).
Janin dengan gastroskisis memiliki peningkatan risikohambatan
perkembangan sebesar 15 hingga hampir 40persen (Puligandla dkk.,
20a4; Santiago-Munoz dkk.,2007). Namun, bayi dengan hambatar-r
perkembangantidak mengalami penir-rgkattrn angka mortalitas atau
waktuperawatan di rumah sakit yang lebih lama dihandingkanclengan
bayi yang mengalami pertumbuhan normal. Ergun,
GAMBAR 16.17 Penampang transversal abdomen janin. Pada
janindengan gastroskisis ini, lengkung-lengkung usus yang
mengalamiekstrusi terlihat mengambang di dalam cairan amniotik di
sisi kananinsersi plasenta yang normal (panah\.
-
376 oBsrETRtwrLLtAMS _dkk. (2005) melaporkan bahwa pada 75 bayi
derrgangastroskisis, saru-sarunya faktor risiko yang berkaitan
der.rganlamanya waktu perawatan di rumah sakit adalah
persalinan
. sebelum l6 minggu.
OmfalokelAnomali ini terjadi pada sekitar 1 per 5000 kehamilan;
terjadiketika lipatan ektomesodermal lateral gagal bertemu di
garistengah, menyebabkan isi abdomen hanya dilapisi oleh dualapis
kantong-amnion dan peritoneum. Plasenta masuk kebagian apeks
kantong (Gambar 16.18). pada lebih darisetengah kasus, omfalokel
berkaitan dengan anomali uramalain atau aneuploidi. Anomali ini
juga merupakan salahsatu komponen suatu sindrom seperti
Beckorrith-Wiedermann,cloacal exstrophy, dan pentalogy of Cantrell.
Semakir-r kecildefek, makin besar risiko aneupioidi (De Vecinna,
dkk.,1994). Prognosis ditentukan oleh ukuran omfalokel dan jugaoleh
abnormalitas genetik atau struktural yang menyertainva(Heider,
dkk., 2004). Seperti anomali utama lainnya, iden-tifikasi omfalokel
memerlukan evaluasi janin tota1, dandianjurkan untuk dilakukan
karloryplng.
I Traktus GastrointestinatLarnbr-rng terlihat pada hampir semua
janin setelah usia 14minggu, dan hati, limpa, kandung empeclu,
serta usus da-pat terlihat pada janin rrimesrer kedua dan ketiga.
Tidakterlihatnya isi perut di dalam rongga abclomer.r berkaitan
de-ngan beberapa abnorrnalitas. Abnormalitas tersebut
meliputiatresia esofagus, hemia diafragmatika, defek dinding
abdomen,dan abnorrnalitas neurologis yang menghambat proses
menelanpada janin. Jika isi perut tidak terlihat pada pemeriksaan
awal,pemeriksaan tersebut harus diuiang. Namun, Millener, dkk.(
1993 ) menemukan bahwa meskipun visualisasi perut adekuat,sepertiga
janin memiliki hasil akhir abnormal.
Penampakan usus berubah seiring dengan marLrrabijanin.
Kadang-kadang usus terlihat cerah, atau ekogenik,terutama jika
digunakan rransduser der-rgan frekuensi yang
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
GAMBAR 16.19 Double-bubble sign atresia duodenum terlihat
padagambar abdomen aksial janin.
lebih tinggi (Vincoffl dkk., 1999). Usus yang ekogenik pa-ling
sering terlihat sebagai varian norrnal atau menunjukkandarah
intra-amniotik yang tertelan. Namun, bila usus terlihatcerah
seperti tulang janin, terdapat sedikit peningkatanrisiko malformasi
gastroinrestinal yang mendasarinya, infeksikongenital seperri
siromegalovirus, fibrosis kistik, dan trisomi21 (lihat Bab 13,
hal.311.)
Atresia Gastrointestina!Scbagian hesar arresia dita.r'rdai oleh
obstruksi dengan dilatasiusus bagian proksimal. Secara umum, makin
proksimal letakobstruksi, semakin besar kemungkinannya berkaitan
denganhidramnios.
Atresio esofagus dicurigai bila isi perut ridak dapat
tervi-sualisasi dan terdapat hidramnios. Dikatakan, hingga 90persen
kasus, fistula vakeoesofageal yang terjadi bersamaanrnemungkinkan
cairan masuk ke perut, clan dengan demikiandeteksi prenatai menjadi
sulit (Pretorius, dkk., 1 987a). Sekitarseparuh janin dengan
atresia esofagus memiliki anomalipenyerta, yang rneliputi
aneuploidi pada 20 persen kasusdan hambatar.r perkembangan pada 40
persen. Malformasijantung sering ditemukan.
Atresia duodenum terjadi pada sekitar 1 dari 10000 kela-hiran
hiJup (Roherrson. dkk., l9q4). Gangguan ini berkaitandengan adanya
gambaran sonografi double-bubble sign, yangmenunjukkan distensi
perut dan bagian pertama duodenum(Gambar 16.19). Temuan ini
biasar-rya tidak terlihar sebelumusia 24 minggu. Terlihatnya
kontinuitas antara lambungdan bagian proksimal duodenum akan
membedakan atresiaduodenum dari penyebab lain strukur kistik
abdomen. Sekitar30 persen janin dengan atresia duodenum yang
terdiagnosisantenatal mengalami trisomi 1, dan lebih dari
separuhnyamemiliki anomali lain. Obstruksi di daerah usus kecil
yanglebih distal biasanya menyebabkan beberapa lengkungan
yangberdilatasi yang dapat meningkatkan aktivitas peristaltik.
Obstruksi usus besar dan arreslaanl kurangdapat
didiagnosisdengan menggunakan sonografi karena hidramnion
bukanmerupakan gambaran khas, dan usus ridak terlihat
cukupberdilatasi. Penampang transversal melalui pelvis dapat
GAMBAR 16.18 Penampang transversal abdomen menunjukkan
om-falokel.sebagai defek dinding abdomen yang besar dengan hepar
dibagian luar yang dilapisi oleh membran tipis.
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 377
menunjukkan pembesaran rektum sebagai struktur yangterisi-cairan
antara kandung kemih dan sakrum.
i Ginjal dan Traktus UrinariusGinjal janin mudah terlihat di
dekat medula spinahs,umumnya paling cepat pada usia 14 minggu, dan
secararutin pada usia 18 minggu. Tabel referensi tersedia
untukmemberikan dimensi ginjal normal sepanjang kehamilan.Plasenta
dan membran merupakan sumber utama cairanamnion pada awal
kehamilan, tetapi setelah 18 minggu,sebagian besar cairan
dihasilkan oleh ginjal. Produksi urinjanin meningkat dari 5 ml/jam
pada 20 minggu hinggasekitar 50 ml/jam saat aterm (Rabinowitz,
dkk., 1989).Oiigohidramnion yang tidak terjelaskan,
menunjukkanabnormalitas traktus urinarius, sedangkan volume
cairanamnion yang normal pada separuh-terakhir masa
kel-ramilanmenunjukkan patensi traktus urinarius dengan
setidaknyasatu sinjal yang berfungsi.
Agenesis GinialSatu atau kedua ginjal secara kongenital tidak
ada pada 1 dari4000 kelahiran. Ginlal tidak terlihat, dan kelenjar
adrenalbiasanya membesar dan mengisi fossa renalis. Hoffman,dkk.
(1992) menyebut gangguan ini dengan istilah rhe llingdown adrenal
srgn. Jika agenesis renal terjacli bilateral, tidakada produksi
urin, dan anhidramnion yang dihasiLkannyamenimbulkan hipoplasi
pulmonal, kontraktur tungkai, dankompresi wajah yang khas, serta
kematian akibat kompresi talipusat atau hipoplasi pulmonal. Bila
kombinasi abnormalitasterjadi akibat agenesis gir. I, gangguan ini
disebut sindromPotter, diambil dari r.rama | .. Edith Potter, yang
menjelaskangangguan ini pada tahun i946. Bila abnormalitas
tersebutterjadi akibat kurangnya cairan amnion.lengan etiokrgi
lain,disebut P otter sequence.
Penyakit Ginial PolikistikDari penyakit polikistik herediter,
hanya penyakit ginjalpolikistik autosomal resesif bentuk urfantil
yang dapat ter-diagnosis antenatal. Seperti yang dibahas pada Bab
48(hal. 1099), kondisi autosomal dominan biasanya
tidakbermanifestasi hingga usia dewasa, meskipun diagnosis
pranataltelah diketahui (Pretorius dkk., 1987b). Penyakit
ginjalpolikistik infantil ditandai dengan pembesaran ginjal
abnormalyang mengisi abdomen janin dan terlihat memiliki
teksturground"-glass yang padat (Gambar t6.ZO). Lingkar
abdomenmembesar, dan terdapat oligohidramnion berat.
Perubahankistik hanya dapat diidenti{ikasi secara mikroskopis.
Penyakit Ginjal Displastik MultikistikPerubahan ginjal ini
terjadi akibat obstruksi rotal arau arresiasetinggi pelvis renalis
atau ureter bagian proksimal sebeium10 minggu. Diagnosis umumnya
dapat ditegakkan antenataldengan mengidentifikasi kepadatan
parenkim ginjal yangabnormal dengan kista perifer multipel dengan
ukuranbervariasi yang tidak berhubungan satu dengan lainnya
ataudengan pelvis renalis (Gambar 16.2I). Temuan ini harusdibedakan
dengan pielektasis obstruktif, yaitu area terisi-cairan yang
terlihat berhubungan. Prognosis janin dengan
GAMBAB 16-20 Penampang koronal abdomen janin dan bagianbawah
toraks menunjukkan gambaran klasik pembesaran ginjal eko-genik pada
janin dengan peflyakit ginjal polikistik inlantil autosomalresesif.
Tanda panah menunjukkan kutub atas dan bawah masing-masing ginjal.
Arteriae renalis dan aorta terlihat dengan pemetaanberwarna
Doppler. Lihat hal. W-2 untuk gambar berwarna.
penyakit ginjal displastik multikistik umumnya baik, iikatemuan
adalah unilateral dan volume cairan amnion normal.Jika bilateral,
seperti pada Gambar 16.21, progr.rosisnyaburuk.
Obstruksi Taut UreteropelvikKondisi ini merupakan penyebab
tersering hidronefrosisneonatal dan mengenai laki-laki setidaknya
dua kali lebihsering dibandingkan perempuar-r. Obstruksi yang
sebenarnya,umumnya bersifat ftrngsional dibandurgkan anatomis,
danpada sepertig:r kasus bersifat bilateral (Gambar 16.22).Gangguan
ini ditar-rdai dengan dilatasi pelvis renalis-piel.ektasis.
Berbagai pengukuran yang diambil pada semua
GAMBAR 16.21 Penampang koronal abdomen janin dan bagianbawah
toraks menunjukkan kista multipel dengan ukuran bervariasi,yang
tidak saling berhubungan di regio retroperitoneal pada janin
de-ngan penyakit ginjal displastik multikistik.
-
378 OBSTETRI WILLIAMS -
GAMBAR 16.22 Penampang transversal ginjal menunjukkan
hidrone-frosis (calrpers) pada janin dengan obstruksi taut
ureteropelvik.
usia qe:tasi digunakrn untrrk mcmprc.liksi janin yrngmemerlukan
evaluasi pascanatal (Corteville, 1991 ; Mandell,1991; \filson,
1997, dkk.). Baras aras diameter pelvis renalisyang paling sering
digur.rakan acl:rlah 4 mm sebelum r,rsia 20rninggu. Jika batas ini
terlampaui, dilakukan pemeriksaansonograli lagi pada usia 34
minggu. Jika pelvis lebih clari 7mm, perlu t'lipertirnbangkan
evaluasi pada periode neonaral.
Adra, dkk. (1995) menemr-rkan bahu,a dua perriga ja-nin derlgan
pielektasis >8 mm merniliki abnormalitas saatlahir. Begitu pula,
Isrnaili dkk., (2003) melaporkan bahrvadiameter setidaknyir 7 mm
pada j:rnin trimester-ketiga me-miliki nilai prediksi positif 70
persen unruk abnormalitasginjal. Yamamura, dkk. (2007) baru-baru
ini mengevaluasipielektasis janin ringan dan menemukan bahrva satu
kalievaluasi lanjutan pada trimester-ketiga merupakan tindakanyang
aman dan tatalaksana yang efektif. Secara spesilik,tidak ada satu
pun dari 244 janin pada penelitian rnerekayang memerllrkan
intervensi antenatal atau berkembangmenjadi pielektasis berat yang
memerlukan evalutrsi lanjLrranintensif.
Duplikasi collecting systemIni merupakan anornali
genitourinarius tersering dar-r ditemu-kan hingga 4 persen
populasi. Karakteristik obstruksi kutubatas sama dengan
pielektasis, sering berkaitan dengan dilatasiureter yang dapat,
dengan keliru, diduga sebagai lengkung usus,dan ureterokel ektopik
di dalam kandung kemih. Refluks kutubbawah sering ditemukan. Pada
periode neonatal, pemeriksaantambahan seperti loiding cJ
stouretlnographl akan menenrukanapakah terapi antimikrobial
diperlukan unruk meminimalisasiinfeksi urinarius dan akan
mer-nbantu rnenentukarr tindak-lanjut atau intervensi bedah.
Obstruksi Muara Kandung KemihObstruksi di distal rrakrus
urinarius ini lebih sering terjadipada janin laki-laki, dan
etiologi rersering adalah urethralualue posterior.
Karakteristiknya, terdapat dilatasi kandrlngkemih dan uretra bagian
proksimal. Akibatnya, uretra
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
menyerupai lubang kunci, dan dinding kandung kemihrnenebal.
Oligohidramnion menunjukkan prognosis burukkarena hipoplasia
puln.ronal. Sayangnlia, hasil akhirnya tidakselalu baik, bahkan
dengan jumlah cairan yang normal.Seperti pacla uropati obstruktif
lainnya, diagnosis pranatalmemungkinkan beberapa janin yang terkena
mendapatkanintervensi dini pascanatal atau bahkan pertimbangan
terapiin urero (lihat Bab 13,hal.3ZZ).
Tujuan gambarar-r 3 dimensi r-rntuk mendapatkan ukurandan
memperkirakan ukuran tersebut sehingga memperjelastemuan 2 dimensi
real-time. Transduser khusus digunakanurrtuk mendapatkan volume
sebagai gambaran diam-3 D-dan sebagai fungsi waktu-4 D. Dengan
posr-proccssing yangcanggih, berbagai gambaran yang berbeda dapat
dihasilkan.Karena daya tarik yang nyara ilari gambaran porrer 3-D
wajahjiurirr, sur/ace rendering merupakan teknik yang paling
populardar-r palirrg diker-ral publik (Gambar 16.23). Dan
untukanomali tertenru, seperri yang terjadi pada wajah dan
tulang,3-D dapat memberikan informasi tambahan yang
bermanfaat(Goncalves dkk., 2005). Namun, perbandingan sonograli
3-Dcler-rgan sonografi 2-D konvensiqnal untuk diagnosis
sebagianbesar anomali kongenital adaL menunjukkan peningkatandalam
deteksi secara kescluruhan (Goncalves dkk., 2006;Reddy dkk., 2008).
American College of Obstetricians andGynecologists (2009) baru-baru
ini n'renunjukkan buktikurangnyn manfaat klinis sonografi 3D.
Dengan demikian,kegunaan teknologi yang hebat ini secara tepat
belurn dapatditer-rtukan.
GAMBAR 1 6.23 Gambaran 3 dimensi dengan teknik s urface
renderedwajah janin usia gestasi 33 minggu.
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 379
Saiah satu keuntungan potensial pengambilan bagian3-Dadalah
kemarnpuan untuk menampilkan ulang gambaranpada setiap potongan.
Misilnya, jika gambar diperoleh daripotongan aksial tipikal,
pengambilan bagian memungkinkangambar tersebut ditampilkan ulang
pada potongan sagital,koronal, atau bahkan oblik. "Potongan"
sekuensial dapatdihasilkan, serupa clengan cornputed tomogaphic
(CT)ata\t magnetic resonance imanging (MRI). Aplikasi teknikini
meliputi evaluasi anatomi intrakranial pada
potongansagital-misalnya, korpus kalosum, dan evaiuasi
sisternpalatum dan skeletal (Benacerraf, 2006; Pilu, 2008;
Timor-Tritsch, 2000, dkk).
Akhir-akhir ini, gambaran 4D juga telah digunakanuntuk
meningkatkan visualisasi anatomi jantung. Algoritmadan teknik
posr-processing menunjukkan manfaat padabagian gambaran
real-time-dengan dan tanpa pemetaanberwarna Doppler. Contohnya
adalah sparlotemporal imagecorrelation-STlC. Teknik ini digunakan
untuk meng-evaluasi anatomi dan fungsi jantung yang
kompleks(DeVore, dkk., 2003; Espinoza, dkk., 2008). Selain
itualgoritma mode-inversi dapat mernbantu menggambarkanaliran darah
di dalam jantung dan pernbuluh darah besar,bahkan dapat
memungkinkan perrgukuran volume darahdi ventrikel (Goncalves, dkk.,
2004). Pendekatan atauprotokol yar-rg sistematik untr-rk
menggunakan tekr-rik baruini clalam evaluasi anatomi dan lisiologi
jantung masihdisusun (Espinoza, dkk., 2007).
I KeterbatasanAda beberapa keterbatasan sonografi 3D. Untuk
menggam-barkan struktur permukaan janin secara adekuat pada
3-D,janin harus dikelilingi oleh cairan amnion, karena
banyaknyastruktur yang berada di dekatnya mengganggu
penangkapangambar. Pengolahan gambar dengan sonografi 3-Dmemperlama
waktu pemeriksaan, meskipun Benacerraf, dkk.(2006) telah
menunjukkan bahrva haL ini dapat dipercepatdengan pengalaman.
Selain itu, ada keterbatasan pada resolusigambar, penyimpanan data,
dan manipulasi (Michailidis,dkk., 2001; Pretorius, dkk., 2001).
American Institutes ofUltrasound in Medicine (2005) dan American
College ofObstetricians and Gynecologists (2009)
merekomendasikanbahwa ultrasonograf 3D saat ini hanya digunakan
sebagaitarrbahan terhadap sonograli konvensional.
Kegunaan Doppler dalam bidang obstetrik terutama berada diarea
velosimetri dupleks dan pemetaan warna. PerpindahanDoppler adalah
fenomena yang terjadi ketika sebuah sumbercahaya atau geiombang
suara bergerak relatif terhadappemeriksa dan terdeteksi oleh
pemeriksa sebagai perpindahanfrekuensi gelornbang. Ketika
gelombzrng suara mengenai targetyang bergerak, frekuensi gelombang
suara yang dipantulkankembaii bergerak secara proporsional terhadap
kecepatan danarah arget yang bergerak. Karena besar dan arah
perpindahanfrekuensi bergantur-rg pada gerakan reiatiftarget yang
bergerak,kecepatan dan arah target dapat ditentukan.
Penting pada bidang obstetrik, Doppler dapat digunakanuntuk
menentukan voiume dan laju aliran darah yangmelalui pernbuluh darah
janin dan maternal. Pada situasi
Transduser
Arteri
fo= 2f, qtGAMBAR 16.24 Persamaan Doppler: ultrasound yang
berasal daritransduser dengan frekuensi awal f, menumbuk darah yang
bergerakdengan kecepatan y. Frekuensi yang dipantulkan fo
bergantung padasudut r; antara sumber suara dan pembuluh darah.
(Dari Copel, dkk.,1 988).
ini, sumber suara adalah ,r",l.irr", Ultrasonografi, targetyang
bergerak adalah badan se1 darah merah yang mengalirmelalui
sirkulasi, dan gelombang suara yang dipantulkandiamati oleh
transduser ultrasonografi. Dua tipe Doppleryang digunakan dalam
bidang kedokteran:1. Peralatan continous waues Doppler memiliki dua
tipe kris-i ta1 yang berbeda-satu mentransmisikan gelombang
suara frekuensi tinggi, dan satu lagi secara
terus-menerusmenerima sinyal. Alat ini tidak dapat digunakan un-tuk
memberikan gambaran pembuluh darah. Pada eko-kardiografr M-mode,
continous waues Dopplrr digunakanuntuk mengevaluasi gerakan
sepanjang waktu.
Z. Pulse wave Doppler hanya menggunakan satu kristal,
yangmenghantarkan sinyal dan kemudian menunggu hinggasinyal yang
kembali diterima sebelum menghantarkansinyal lainnya. Aiat ini
memungkinkan penentuan tar-get secara tepat dan visualisasi
pembuluh darah yangdituju. Pulse waue Doppler juga dapat digunakan
untukmendapatkan pemetaan aiiran-berwarna dengan pirantilunak yang
menunjukkan aliran darah yang menjauhitransduser berwarna biru,
sedangkan aliran darah yangmengalir ke arah transduser berwarna
merah. Berbagaikombinasi pulse wave Doppler, color flow Doppler
dar, realtime sonograph) secara komersil tersedia dan secara luasd
isebut dengan istrlah dupb x D oppler .
I Aplikasi KlinisPersamaan Doppler yang ditunjukkan pada
Gambar16.24 mengandung beberapa variabel yang
memengaruhiperpindahan Doppler. Sumber kesalahan yang pentingsaat
menghitung aliran atau kecepatan adalah sudutantara gelombang suara
dari transduser dan aliran di dalampembuluh darah-disebut sebagai
sulut insonasl dan disingkatsebagai theta--. Karena cosinus 0
adalah komponen per-samaan, kesalahan penghitungan menjadi besar
ketika sudutinsonasi tidak mendekati no1, dengan kata lain, ketika
alirandarah tidak mendekati atau menjauhi transduser secara
-
380 OBSTETRIWILLIAMS -
S_D^ I ", = lndeks PulsatilitasKaIa-raIa
GAMBAR 16.25 Gelombang sistolik-diastotik Doppter
menunjukkankecepatan aliran darah. Rata-rata dihitung dai
computer-digitizedwaveform. (D= diastol; S= sistol). (Gambar ini
dipubtikasikan diAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology,
vol. 164, No. 4, JALow, The Current status of maternal and fetal
blood flow velocimetry,pp.1 049-1 063. Hak cipta Elseviere, 1 991
)
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
langsung. Dengan demikian, rasio yang cligunakan
untukmembandir-rgkan komponen bentuk gelombang yang
berbeda,memungkinkan cosinus 0 urituk'merighilangkan
persamaantersebut. Gambar 16.25 adalah gambaran skematik
bentukgelombang Doppler dan menunjukkan tiga rasio yang
seringdigunakan. Rasio yang paling sederhana adalah rasio
slsrolik-diastolik (rasio S/D), yang membandingkan aliran
sistolikmaksimum (puncak) dengan aliran diastoiik-akhir,
sehinggamengevaluasi hambatan downstrecnn terhadap aliran.
Aliran pada berbagai pembuluh darah maternal danjanin telah
dipelajari unruk mendapatkan pemahaman yanglebih baik mengenai
patofisiologi antenaral. Gambar 16.26memberikan ilustrasi beberapa
pembuluh darah dan bentukgelombang yang dihasilkannya. Diskusi
berikut terbatas padaaplikasi rlbsrerris terpilih.
Arteria UmbilikalisPembuluh darah ini normahrya memiliki aIiran
darah menujuke arah siklus jantung, dar-r jumlah aliran selama
diastolmeningkat sesuai dengan usia gestasi. Der-rgan demikian,
rasioSID menurun, dari sekitar 4,0 pada usia 20 minggu menjadi
2,0pada saat aterm. Rasio S/D umurnnya kurang dari 3,0 setelah
GAMBAR 16.26 Gelombang Doppler dari kehamilan
normal.Diperlihatkan searah jarum jam adalah gambaran gelombang
dariarteri arcuata, arteria uterina, dan arteria iliaca externa
maternaldan dan arteria umbilicalis serta pars descendens aortae
pada janin.Kecepatan aliran diastolik akhir yang terbalik terlihat
di arteria iliacaexterna, sedangkan aliran diastolik yang kontinu
menandakan arteriauterina dan arteria arcuata. Akhirnya, perhatikan
aliran darah diastolikakhir yang menghilang pada pars descendens
janin.
sD
S_DS
= Rasio S/D
= lndeks Resistensi
Arteria iliaca externa
Pars descendens aorta pada janin
Arteria uterina
Arteria arcuata
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 381
GAMBAR 16.27 Gelombang Doppler arteria umbilicalis. A.
Alirandiastolik normal. B. Tidak adanya aliran diastolik. C. Aliran
diastolikakhir yang terbalik.
30 minggu. Seperti yang telah dibahas pada Bab 15 (hal.343),
pemeriksaan f)oppler arteria umbilicaiis merupakanpemeriksaan yang
paling akurat dibandingkan denganalat pemeriksaan kesejahteraan
janin lainnya (Alhvericdan Neilson, 1995). Pemeriksaan ini dianggap
sebagai pe-meriksaan tambahan yang berguna untuk tatalaksana
keha-milan dengan komplikasi hambatan perkembangan janin(American
College of Obstetricians and Gynecologists,2008). Pemeriksaan ini
tidak direkomendasikan sebagaipemeriksaan penapisan pada kehamilan
risiko-rendah atauuntuk komplikasi selain hambatan
perkembangan.
Doppler arteria umbilicalis dianggap abnormal jika rasioSiD di
atas persentil 95 untuk usia gestasional. Pada kasushambatan
perkembangan yang ekstrim, aliran diastoiik akhirdapat tidak ada
atau bahkan terbalik (Gambar 16.27). Hal inimemerlukan pemeriksaan
janin lengkap-hampir separuhkasusberkaitan dengan aneuploidi janin
arau anomali mayor lainnya(Wenstrom dkk., 1991). Pada absennya
komplikasi marernalyang reversibel atau anomali pada janin, aliran
diastolik akhir
yang terbalik menunjukkan gangguan sirkulasi janin yangberat dan
biasanya memerlukan persalinan segera. Sezik, dkk.(2004) melaporkan
bahwa janin dari pbrempuan preekiamsiayang tidak menunjukkan aliran
diastolik akhir atau mengalamialiran diastolik akhlr yang terbalik
memiliki kemungkinanlebih besar mengalami hipoglikemia atau
polisitemia.
Duktus ArteriosusEvaluasi Doppler pada duktus arreriosus telah
digunakan,terutama untuk memantau janin yang terpajan
indometasindan obat anti-inflamasi non-steroid-OAlNS.
Indometasin,yang digunakan sebagai tokolisis, dapat
menimbulkankonstriksi atau penutupan duktus (Huhta, dkk.,
1987).Peningkatan aliran pulmonal yang diakibatkannya
dapatmenimbulkan hipertrofi reaktif arteriola pulmonalis
danakhirnya terjadi hipertensi pulmonal (lihat Bab 36, hal.868.)
Konstriksi duktus dapat diperbaiki, dan persisrensinyaberkaitan
langsung dengan ringginya dosis dan lamanyadurasi pemberian OAINS.
Pada pengamatan terhadap 12studi kontrol secara acak yang
melibatkan lebih dari 200kehamilan yang terpapar, Koren, dkk.
(2006) melaporkanbahwa OAINS meningkatkan odds rdrio kejadian
konstriksiduktus 15 kali lipat. Mereka juga menyimpulkan bahwaini
merupakan perkiraan terendah karena sebagian besarkehamilan
terpapar selama kurang dari atau sama dengan 72jam. Secara umum,
konstriksi duktus merupakan koniplikasiberpotensi serius yang harus
dihindari. Dengan demikian,durasi pemberian obat OAINS dibatasi
hingga
-
382 OBSTETRI WILLIAMS -
BAGTAN 3: ANTEpARTUM
darah lain dibatasi oleh sudut insonasi yang tinggi,
pengukuranMCA merupakan pengecualian. Secara anatomis, arah
arteriini adalah sedemikian rupa hingga keceparan aliran
yangmendekati transduser dalam keadaa n "hroion", dan
fontaneimempermudah insonasi (Gambar 16.28).
Dengan anemia janin, puncak kecepatan sistolik me-ningkat akibat
peningkatan curah jantung dan penurunanviskositas darah (Segata dan
Mari, 2004). Pemeriksaan inimemberikan deteksi non-invasif dan
sahih mengenai anemiajanin pada kasus aloimunisasi kelompok-darah.
Lebih dari satudekade yang lalu, Mari dkk., (1995) melakukan
penelitianmengenai keceparan MCA pada 135 janin normal dan 39dengan
aloimunisasi. Mereka menunjukkan bahwa janinyang anemia memiliki
kecepatan puncak sistolik di atas rata-rata normal. Dalam
peneiitian kolaboratif yang sesuai pada376 kehamilan, Mari, dkk.
(2000) menggunakan ambangbatas 1,50 mukiple of median (MoM) bagi
kecepatan puncaksistolik untuk mengidentifikasi semua janin dengan
anemiasedang atau berat secara repar. Angka positif palsu adalah12
persen. Sejak itu, beberapa penelitian lain melaporkantemuan yang
serupa (Bahado-Singh dkk., 2000; Cosmi dkk.,2002). Di berbagai
pusat, keceparan puncak sistolik MCAtelah menggantikan pemeriksaan
invasi( yairu amniosenresis,untuk deteksi anemia pada janin (lihat
Bab 29, hal. 650.)
Doppler MCA juga telah dipelajari sebagai pemeriksaantambahan
untuk evaluasi restriksi pertumbuhan-janin.Diyakini terdapat
kemajuan dalam pemeriksaan Dopplerterhadap janin yang mengalami
hambatan pertumbuhanberat, sehingga peningkatan impedans aliran
arteria um-bilicalis mungkin terdeteksi perrama kali. Hal
ini'diikutioleh redistribusi aliran ke otak, dengan penurunan
resistensiyang disebut dengan istiiah brain sparing, dan
akhirnyaoleh abnormalitas aliran vena (Mari, 2007; Reddy,
2O0B;Turan, 2008, dkk). Sayangnya, efek brain sparing ini ri-dak
menunjukkan efek protektif pada janin-bahkan,merrunjukkan efek
sebaliknya. Pada saat ini, DopplerMCA tidak direrapkan sebagai
pemeriksaan standar padatatalaksana hambatan pertumbuhan, dan
kegunaannya padasaat pelahiran janin tersebut masih tidak
jelas.
GAMBAR 16.28 Doppler berwarna arteria cerebri media (A)dan
gambaran gelombangnya (B) pada janin berusia 32 minggudengan
peningkatan kecepatan puncak sistolik anemia janin
akibataloimunisasi Rh. Lihat hal. W-3 untuk gambar berwarna.
aiiran pulsatil di vena umbilicalis dan anomali gelombangduktus
venosus (Reddy dkk., 2008). Abnormalitas duktusvenosus dapat
mengidentifikasi janin dengan hambatan per.tumbuhan dini yang
berisiko paling tinggi untuk mengalamikeluaran yangburuk
(Baschat,2OO3,2004; Bilardo dkk., 2004;Figueras dkk., 2009).
Trudinger (2007) telah mengajukanbahwa pemahaman dan terapi
vaskulopati plasenra yangmendasarinya lebih penting unruk
memperbaiki keluarandaripada berfokus pada pelahiran dini. Pada
lokakaryamengenai pencitraan pranatal yang diadakan oleh
NationalInstitute of Child Health and Human Development, Reddydkk.,
(2008) menyimpulkan bahwa penggunaan Doppler,vena untuk tatalaksana
hambatan pertumbuhan janin masihmemerlukan pembuktian manfaat pada
periode perinatalsebelum dapat diterapkan.
Sonografi motion-mode, arau M.mode adalah gambaran li-near
kejadian siklus jantung, dengan waktu pada aksis-x dangerakan
(motion) pada aksis-y. Pemeriksaan ini umumnyadigunakan untuk
mengukur frekuensi jantung janin, danuntuk melihat dengan mudah,
penyimpangan dari frekuensidan irama yang normal. Jika terdapat
abnormaliras, dilakukanevaluasi pada anatomi jantung.
Ekokardiografi M-modememungkinkan kateterisasi secara tepat pada
aritmia,termasuk evaluasi gelombang arterial dan ventrikular
secaraterpisah. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan untuk
menilaifungsi ventrikel dan keluaran arrium dan ventrikel,
sertawaktu terjadinya kejadian tersebur.
Aplikasi terkini pemetaan berwarna pada cracing
M-modememungkinkan evaluasi gerakan dinding dan kecepatandarah
secara baik dan pengelompokan arirmia kompleks(Gambar L6.29). Yang
terpenting, beberapa kelainan, seperritakikardia supraventrikular,
dapat diobari untuk mencegahatau mengarasi gagal janrung. Selain
itu, kontraksi atrialkurang bulan, dapat retatasi secara spontan
tanpa intervensi.Terapi antenatal dibahas pada Bab 13
(hal.318.)
Duktus VenosusPada hambatan pertumbuhan-j anin berat, disfungsi
j antungdapat menimbulkan abnormalitas aliran vena, termasuk
Janin pertama kali dipeiajari melalui pencitraan MRI
padapertengahan tahun 1980, ltetika akuisisi pencitraan lambatdan
mtefak terhadap gerakan masih menjadi masalah. Sejak
-
BAB 16: PENCITRAAN JANTN 383
infertilitas, berat badan lahirrendah, dan kelahiran kurangbulan
lebelum dan setelahbekerja. Tidak didapatkanpeningkatan insiden
eGksamping pada kelompok yangterpapar MR. Dua penelitiantindak
lanjut dari Nottingham,Inggris, meneliri mengenaianak yang terpapar
echa-plnnotMR in utero. Pada salahsatu penelitian, Baker, dkk.(
1994b) melakukan follow-upselama tiga tahun terhadap 20anak dan
tidak menemukanpeningkatan insiden penya-kit atau disabilitas. Pada
pe-nelitian kedua, Clementsdkk., (2000), secara pros-pektif,
mengikuti Z0 bayiyang terpapar pencitraanecho-pbmm MR in utero
danmenemukan bahwa penilaianpediarik pada usia 9 bulanadalah
normal.
Glover, dkk. ( 1995) men-coba untuk menyerupai tingkat suara
yang dialami olehtelinga janin selama rindakan MR. Seorang
sukarelawandewasa menelan sebuah mikrofon yang dihubungkan
dengankabel tipis, dan gaster diisi dengan satu liter air
untukmewakili kantong amnion. Setidaknya terdapat pengurangandengan
intensitas sebesar 30 dB dari permukaan tubuhke gaster yang terisi
cairan. Hal ini mengurangi rekanansuara akustik dari ambang baras
bahaya, yaitu 120 dB ketingkat yang dapat diterima, yaitu
-
384 oBSTETRIwILLIAMS -
BAG!AN3, ANTEpARTUM "r: ,' t
,,
, ,
menggunakan kriteria ultmsonografi American College of oleh
perneriksaan sonografr d"i kemampuannva
unttikObstetricsandCynecologypadasektrerxalaiildanmelaporkan
mqngonfirnrasi aLau'mengubah diagnoSis.drr, k.*urrekinadbahwa 85
persen rarget anitomis teruhiralisasi secala adekuat. perirbahzu't
rarrtrt sar-ta tiini.. f-.vintiaU.. if WOqrth.rrg.
, ftneanmerrggunakanakuisisiMRJakial,koronal,di"ingirol,
evaluasi 66 lanin dcngan',abnormalilas t.""U*, arn,kelompok yang
stuna ini menetntrkan bahwa 99 persen target. :: mengetahui
bahwa'i2qncitraan MR .menibtrikrn i'for**i]t:anatomik-tidak
termasuk jantung-rervisualisasi (Zaretslcy rambahan pacla hampir 60
persentdan mengubah diaenosh
,dkk'' 2003a)t Pada kedua penelidan, komponen-komponen
'poan+opersen.Yangp.nring1rgi,t^trtntrrnr'.rv**.iielt;;inon-janur
yang meliputi plaseura; cairan amnion, dan pelvis perubahan,pada l5
persen. Simon dkk., (20n0) *eneliri ?3 ,*rrT]1, tervisualisasi
::cai1 Tlekuat, Penelitian ini.dan . jan-in dengah ano*aii
otak.dan melapor[an buh*r ti1n.u ., 'penetitian trin
mf,.'*',1,,kkr,, b-rh;; ;;d;;a;s;-MRi il;t;;;il;il-iffi'
ffid;n''Hifi'r*,,;;ffi,k#*;lebih infontratif setelah uiia 20 minggu
: sepanrh kasrll
*Twickfgr d[k,; (ZOO:), *.lrpqrkr; bahy-{.:,
. ir '':: pgncitrirn MR memberikan informasi t**boha-rr,,, yuhg0
SiStem Safaf pUSat . :, : 'ier,.r,.,fuat pada 65 persen drri ?i
J;rrln, i"irr.:*,';d
: ; separuh dari.{6 kasus, diagnosis mengalami
perubahan.'Y"::lll* ::n1sra6 meJunakal.meiode pilihan-pada, psrl- '
' Fylirl, ae*i". penciuain- MR memitiki k.*ung[i.,;n ":
' MR lebih superior pada berbagai aspek karena ,..Jtrri y*g . 24
minggu, ,",rpi t.iffi*ij+riitrr-* J,ib;il;ffi;;lehih baik. Dengan
demikian, pencitraan MR merupakan ' arau informasi rumbahan lebih
sering diiemrkan. - -
f:*
:=1ffi::*lfjflt&;a1.l5iaufo,*bar41.ini,,,.r.'@.ll.gug,,Lo1is11@t
-
BAB 16: PENCITRAAN JANIN 385
GAMBAR 16.30 Pencitraan Magnetic Resonance olakjanin. A.
Penampang sagital melalui garis tengah otak janin berusia 37 minggu
dengan sis-terna magna yang menonjol ltanda bintang) dan vermis
normal. B. Penampang sagital melalui garis tengah otak janin
berusia 35 minggu denganhydranensefali.
dengan hernia diafragmatika kongenital. Alat ini
membanrr:penentuan posisi hati dan identilikasi isi :rbdorncn di
dalamrongga dada (Gambar 16.31) (Hedrick, 2007; \7alsh,
2000,Worley, 2009, clkk.) Temuan tersebut sangat bermanfaatterutama
pada herr-ria diafragmatika sis i-kanan.
Pada beberapa kasus tersebut, prognosis clapat
cliperkirakanmelirluijumlah jaringan paru nonnal ytrng tersisa atau
melalui
persentase toraks yilng terisi olch hati jirnin (Kilian,
dkk.,2009; lforlerv dkk., 2009). Narnur, r:rsio volume
paru/usiagestasi scbagai prediktor kernatian pada hen.ria
diafrirgmatikaticlak berrnanfaat. Sebaliknva, pada gangguan ginjal,
rasio iniherbeda bermakna antara kelompok .lengar-r rnalforrnasi
leta1dan non-leta1 (Zaretsky, clkk., 2005a).
GAMBAR 16.31 Pencitraan Magnetic Resonance janin berusia
26minggu dengan hernia diafragmatika kongenital yang mengenai
hepar.A. Pada penampang sagital, ulung panah hitam menunjukkan hati
di dalamrongga dada. B. Pada penampang aksial, hati dibatasi dengan
garis.
-
386 OBSTETRI WILLIAMS -
BAGTAN 3: ANTEpARTUM
i AbdomenPada banyak kasus, sonogra{i dapat mendiagnosis
abnorma.litas genitourinarius secara akurat dan merupakan
rnodalitaspilihan. Namun, padaoligohidramnion atau obesitas
maternal,pencitraan MR berguna untuk mengevaluasi anomali
yangkompleks. Poutamo, dkk. (2000) mengevaluasi 24 janin baikdengan
oligohidramnion maupun tersangka abnormalitastraktus urinarius.
Evaluasi MR saja menunjukkan diagnosispada delapan kasus.
Pemeriksaan ini menambahkan informasipada 5 dari 12 kasus yang
dipersulit oligohidramnion dan tigadari 10 kasus dengan volume
cairan amnion yang normal.Caire, dkk. (2003) juga menemukan
pencitraan MR sebagaiteknik yang sangar baik untuk mempelajari
malformasigenitourinarius yang kompleks secara anatomis.
Penentuan asal massa abdomen kistik janin sangatsulit, terutama
pada trimester ketiga. Pada beberapa ka-sus, pencitraan MR dapat
membantu membedakan anta-ra abnormalitas genitourinarius dan
abnormalitas ga.rro-intestinai. Intensitas sinyal mekonium di kolon
danurin di dalam kandung kemih dievaluasi pada 80 janinoleh
Farhataziz, dkk. (2005). Mereka melaporkan bahwakarakteristik
masing.masing sinyal MR paling bermanfaatsetelah 24 minggu. Pada
lebih dari setengah tersangkaabnormalitas gastrointestinal atau
genitourinarius, gambaranT 1 -weighted memberikan informasi
tambahan.
I Plasenta \
Makna klinis identifikasi perempuan dengan plasenta
akretadibahas pada Bab 35 (hal. 815). Para perempuan
tersebutberisiko mengalami perdarahan hebat dan histerektomi,
dantemuan pada pencitraan MR dapat membantu perencanaanpembedahan
dan konseling pasien. Sonografi digunakan untukmengidentifikasi
invasi miometrium, dan evaluasi MR dapatdigunakan sebagai penunjang
pada kasus yang tidak jelas.
Levine, dkk. (1997) membandingkan akurasi pencirra-an MR dengan
sonografi transabdominal dan transvaginalhitam.putih serta Doppler
power dan berwarna. Sonograftransvaginal adekuat untuk mendiagnosis
enam dari tu-juh kasus akreta. Kasus yang rersisa adalah plasenta
akretaposterior yang terdiagnosis secara akurat dengan meng-gunakan
pencitraan MR. Penelitian ini melaporkanbahwa pencitraan MR hanya
bermanfaat pada kasus yangplasentanya terletak di luar area
jangkauu. .o.ogrr{itransabdominal dan rransvaginal. Sebaliknya,
\farshak,dkk. (2006) membandingkan pencitraan MR dengansonografi
dan menemukan bahwa pencitraan MR iebihbaik untuk mengevaluasi
invasi miometrium. Pengalamankami menunjukkan bahwa sonografi
sangat baik untukmenentukan keterlibatan miomerrium (Gambar 16.32).
Jtkasonografi dengan Doppler color fTow mapping
menunjukkanintraplacenal lakes besar dan ketebalan miomerrium <
I mm,sensitivitas invasi miometrial adalah 100 persen
(Twickler,dkk., 2000). Identifikasi plasenta perkreta dengan
invasidinding kandung keri-rih kurang akurat meskipun
digunakansonografi dan pencitraan MRI.
I VolumetriJanin dan UterusPencitraan MR telah digunakan untuk
menentukan volumeorgan spesifik, dan bermanfaat untuk
merekonstruksi
GAMBAR 16-32 Pencitraan Magnetic Besonance plasenta inkretapada
35 minggu. Terlihat anyaman pembuluh daah (panah) antarupembuluh
darah retroplasenta dan dan permukaan serosa kandungkemih. AF =
amnionic fluid (cairan amnion); B = bladder (kandung ke.mih); R =
rectum
gambaran 3-D. Garden, dkk. ( 1996) rnenggunakan pencitraanMR
serial dan melaporkan penentuan volume janin danhati, paru, dan
otak janin. Baker, dkk. (1994a) menghitungberat janin berdasarkan
volume dan melaporkan bahwaberat janin hasil perhitungan rersebut
dapat dibandingkandengan perkiraan berar melalui sonografi.
Zaretsky dkk.,(2003) mempelajari akurasi pencirraan MR versus
sonografiuntuk memperkirakan berat janin pada 80 perempuandan
menemukan korelasi yang baik dengan menggunakanpersamaan Baker.
l PelvimetriSejumiah penelitian telah menggunakan pelvimetri
MRuntuk menilai kapasitas pelvis dan memprediksi persalinanper
vagina (lihat Bab 20, hai. 493). Tidak ada yang bermaknasecara
kliniq (Zaretsky, dkk., 2005b).
DAFTAR PUSTAKAAdra AM, lr,lejides AA, Dennaroui MS. et al: Fetal
pyelectasrs: Is it
always "physiologic"? Am J Obstet Gynecol 173:1263,
1995Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in
high-risk
pregnancies: Systematic review *'ith meta-analysis. Am J
ObstetGynecol 172:1379,1995
American College of Obstetricians and Cynecologisrs: Guidelines
fordiagnostic imaging during pregnancy. Commirtee Opinion No.
299,September 2004
American College of Obstetricians ancl Gynecologists: Screening
for fetalchromosomal abnormalities. Practice Bulletin No. 72,
January 200?
American Col[ege of Obsterricians and Cynecologists:
Ultrasonographyin pregnancy. Practice Bulletin No. 101, February
2009
American College of Radiology: Reporting obstetrical ultrasound
codes.ACR Bulletin 67:24, 200?
American Institure of Ultrasound in Medicine (ALUM);
AmericanInstitute of Ultrasound in Medicine Consensus Report on
potentialBioeffects of Diagnostic Ultrasound. J Ultrasound Med
2Z:503, 2008