-
Penilaian Antepartum
UJI STIMULASIAKUSTIK....................... 357
PROFTL BIOF|S|K .............357
voLUME CAtFIAN AMNION ..................359vELOStMETRt DOppLER
.....................360REKOMENDASI UJI ANTENATAL SAAT INI
.............362
Menurut American College of Obsretricians and Gyneco-logists dan
American Academy of Pediatrics (2002),tujuan pengamatan janin
antepartum melipuri pencegairankematian janin dan penghindaran
intervensi yang tidakperlu. Teknik.teknik yang saar itri digunakan
untukmemperkirakan kesejahteraan janin berfokus pada aktivitasfisik
janin, termasuk denyut jantung, gerakan, pernapasan,dan produksi
cairan amnion. Pada sebagian besar kasus, hasiluji yang negatif,
yaitu normal, sangat menenangkan karenakematian janin dalam I
minggu setelah uji normal jarangterjadi. Memang, nilai predilai
negatif-hasil uji negatifyang sejati-bagi sebagian besar
pemeriksaan dikatakanmencapai 99,8 persen atau lebih. Sebaliknya,
perkiraantentang nilai prediksi positif-uji positif yar-rg
sejati-ur-rtukhasil uji abnonnal cukup rendah dan berkisar antara
10 dan40 persen. Yang utama, penerapan secara luas pengamaranjanin
anteparrum rerurama didasarkan pada bukti-bukti tak-langsung karena
belum ada uji-uji klinis acak yang definirif.
Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sudah mulai tirnbulsejak
usia kehamilan 7 minggu dan menjadi semakin rumirdan terkoordinasi
pada akhir kehamilan (Vindla dan James,1995). Memang, setelah 8
minggu haid, gerakan tubuhjanin tidak pernah berhenti selama
periode lebih dari 13menit (DeVries, dkk, 1985). Antara 20 dan 30
minggu,gerakan tubuh umum menjadi lebih teratur, dan lanin
mulai
memperlihatkan siklus istirahat-aktivims (Sorokin dkk.,1982).
Pada ffimesrer ketiga, pemarangan gerakan janinberlanjur sampai
sekitar 36 minggu, saat sebagian besar janintelah membentuk srarus
perilaku (behauioral stares). Nijhuis,dkk (1982) mempelajari pola
denyut jantung janin, gerakantubuh umum, dan gerakan mara serta
menjelaskan empatstatus perilaku janin:o Status 1F adalah keadaan
renang-ridur tenang-dengan
depyut jantung janin tidak banyak berubahr Status 2F nrcncrrktrp
gclrrkln ttrbul-r kasirr yar-rg L.erulrrng
kali, gerakan mata kontinu, dan variasi denyut jancurlg ja-nir-r
yang lebih luas. Keadaan ini analog dengan tidur aktifatau tidur
rapid eye mouement (REM) pada neonarus.
. Status 3F mencakup gerakan mata kontinu tanpa gerakantubuh dan
tidak ada akselerasi denyut jantung. Keberadaanstatus ini masih
diperdebatkan (Pillai dan James, 1990a).
o Status 4F adalah keadaan dengan gerakan tubuh yangkuat
disertai gerakan mara kontinu dan akselerasi denyutjantung janin.
Keadaan ini sesuai dengan keadaan rerjagapada bayi.
Janin menghabiskan sebagian besar waktu mereka da-lam status lF
dan 2F. Sebagai contoh, pada usia 38 minggu,75 persen waktu janin
dihabiskan dalam kedua keadaan ini(Nijhuis dkk., t98z).
Status.status perilaku ini-terutama 1F dan 2F, yangsettrra
dengan keadaan tidur tenang dan tidur aktif-celahdigunakan untuk
mengembangkan suatu pemahaman tenlangperilaku janin. Oosterhof
dkk., ( 1993) mempeiajari produksiurin janin pada kehamilan normal
dalam srarus lF atau 2F.Seperti diperlihatkan di Gambar 15-1,
volume kandungkemih meningkat selama tidur renang status lF.
Selamastatus 2F, rentang denyut jantung janin basal
meningkarbermakna, dan volume kandung kemih berkurang
secarasignifikan. Yang terakhir ini disebabkan oleh pengeluaranurin
(berkemih) oleh janin serta berku.rangnya produksiurin. Fenomena
ini diinterpretasikan sebagai cerminan daripenurunan aliran darah
ginjal selama tidur aktif.
Salah satu penentu penting aktivitas janin tampaknyaadalah
siklus.siklus tidur-terjaga,yang ridak bergantung padakeadaan
ridur.rerjaga ibu. Siklisitas ridur dilaporkan bervariasidari
sekitar 20 menir hingga 75 menit. Timor.Tritsch dkk.,(1978)
melaporkan bahwa lama rerara keadaan inaktif arautenang dari janin
aterm adalah 23 menit. Patrick dkk., ( l98Z)mengukur gerakan kasar
tubuh janin dengan sonografi real-ame selama periode 24 iam pada 31
kehamilan normal dan
351
-
OBSTETRI WILLIAMS -
352
30Jg
Ezotzo)cJ!cEtooEJo
0
: 100:X,ri ffi'fv*f"-r*'t, ""'\t'iStatus 'lF Status 2F
GAMBAR 15-1 Pengukuran volume kandung kemih janin bersamadengan
rekaman variasi denyut iantung janin, dalam kaitannya denganstatus
perilaku 1F atau 2F. Denyut jantung janin pada status 1F
mem-perlihatkan kisaran yang sempit, yang konsisten dengan tidur
tenang.Denyut iantung pada status 2F memperlihatkan osilasi basal
yanglebar, yang konsisten dengan tidur aktif (Dimodifikasi dari
Oosterhofdkk., 1993, dengan izin).
mendapatkan periode inakrivitas paling lama adalah 75menit.
Volume cairan amnion adalah penentu penting lainaktivitas janin.
Sherer, dkk (1996) menilai jumlah gerakanjanin pada 465 kehamilan
selama pemeriksaan profil biofisikdalam kaitannya dengan volume
cairan amnion yang diper-kirakan dengan sonografr, Mereka mengamati
penurunanaktivitas janin seiring dengan berkurangnya volume
amniondan menunjukkan bahwa ruang urerus yang terbatas mung.kin
secara fisik membarasi gerakan janin.
Sadovsky dkk., ( 1979b) mempelajari gerakan janin pada120
kehamilan normal dan mengklasifikasikan gerakan men.jadi dga
kategori berdasarkan persepsi ibu dan rekaman inde.penden dengan
menggunakan sensor piezoelektrik. Dilapor-kan adanya gerakan lemah,
kuar, dan berpurar, dan dilakukankuantifikasi atas kontribusi
relatif masing-masing terhadapgerakan total mingguan sepanjang
separuh akhir kehamil.an. Seiring dengan kemajuan kehamilan,
gerakan lemahberkurang dan digantikan oleh gerakan yang lebih kuar,
yangmeningkat selama beberapa minggu dankemudian mereda saat arerm,
Diduga,berkurangnya cairan amnion dan ruanggerak merupakan penyebab
berkurang-nya aktivitas saat arerm. Gambar 15-2memperlihatkan
gerakan-gerakan janinselama separuh terakhir gesrasi pada
12?kehamilan dengan hasil akhir normal.Jumlah rerata gerakan
mingguan yangdihimng dari periode.periode rekaman12 jam per hari
meningkat dari sekitar200 pada usia 20 minggu menjadi maksi.mal 575
gerakan pada 32 minggu. Gerak.an janin kemudian berkurang ke
rerataZ8Z pada usia 40 minggu. Gerakan janinharian yang dihitung
oleh ibu berkisardari 50 hingga 950, dengan variasi ha.rian yang
besar yang mencakup hitunganserendah 4 sampai 10 per periode 12
jampada kehamilan normal.
600
500
300
200
100
018 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Minggu kehamilanGAMBAR 15-2 Grafik memperlihatkan gerakan janin
rerata yang dihitung selama periode-pe-riode 12 iam (rerata + SEM)
(Dari Sadovsky, dkk, 1 979a, dengan izin).
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
I Penerapan KlinisPada tahun 1973, Sadovsky dan Yaffe
menjelaskan tujuhlaporan kasus kehamilarr dengan penurunan
aktivitas janinyang mendahului kematian janin. Sejak iru, telah
dibuatberbagai metode untuk menghitung gerakan janin sebagaicara
untuk memperkirakan kesejahteraannya. Metode.metode tersebut
mencakup tokodinamometer, visualisasidengan sonografi, dan persepsi
subyektif ibu. Sebagianbesar peneliti melaporkan korelasi yang baik
anrara persepsigerakan oleh ibu dan gerakan yang rercarar oleh
alar.Sebagai contoh, Rayburn (1980) mendaparkan bahwa 80persen
gerakan yang teramati selama pemantauan sonografikdirasakan juga
oleh ibu. Sebaliknya, Johnson dkk., (1992)melaporkan bahwa setelah
36 minggu, ibu hanya merasakan16 persen dari gerakan tubuh janin
yang terekam oleh alatDoppler. Gerakan janin yang berlangsung lebih
dari 20dedk teridentifikasi lebih akurat oleh ibu daripada
yangberlangsung lebih singkat.
Meskipun beberapa protokol untuk menghirung gerakanjanin
telahdigunakan, belum diretapkan berapa jumlah gerakanoptimal atau
durasi ideal unuk menghitungnya. Sebagaicontoh, dalam satu merode,
persepsi 10 gerakan dalam waktuhingga 2 jam dianggap normal (Moore
dan Piaquadio, 1989).Pada metode lain, wanita diinstruksikan untuk
menghitunggerakan janin selama 1 jam sehari, dan jumlah
gerakandianggap menenangkan jika sama dengan atau melebihibatas
bawah yang sebelumnya ditentukan (Neldam, 1983).American College of
Obsterricians and Gynecologists (2002)menyarankan bahwa satu
pendekatan untuk menilai gerakanjanin adalah dengan meminra wanita
yang bersangkutanmenghitung gerakan janin yang nyara secara harian
setelahgestasi 28 minggu. Persepsi 10 gerakan yang nyara dalam 2jam
dianggap menenangkan. Penghitungan dapat dihentikanuntuk hari
tersebut setelah 10 gerakan.
lJmumnya, wanira mungkin datang pada trimesrerketiga dengan
keluhan merasakan penurunan gerakan janin.Harrington dkk., ( 1998)
melaporkan bahwa 7 peisen dari6793wanita yang melahirkan di sebuah
rumah sakit di Londondatang dengan keluhan penumnan gerakan janin.
Uji-ujipemantauan denyur janrung janin dilakukan jika
pemindaiansonografr untuk pertumbuhan janin atau Velosimetri
doppler
700
400
tr>6LU]?EsCG.sgcvO^vco(UU,ECC(!'EC_s*ou(fa
(s)(!)i ltroltrslrr
-
BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 353(Doppler uelocimerrl) memberi
hasil abnormal. Hasil akhirkehamilan untukwanita yang mengeluh
gerakan janinnya ber.kurang tidak berbeda signifikan dengan wanira
ranpa keluhanini. Bagaimanapun, para penulis tersebur
menganjurkanevaluasi untuk meyakinkan wanita yang bersangkutan.
Grant dkk., (1989) melakukan suatu investigasi tanpapembanding
terhadap gerakan janin yang dirasakan ibudan hasil akhir kehamilan.
Lebih dari 68.000 kehamilandibagi secara acak antara 28 dan 32
minggu. Wanita dalamkelompok gerakan janin diinstruksikan oleh
bidan khususuntuk mencatat waktu yang diperlukan untuk merasakan
10gerakansetiaphari. Hal inimemerlukanrerata 2,7 jamperhari.Wanita
dalam kelompok kontrol secara informal ditanyakanmengenai gerakan
janin selama kunjungan pranaml. Laporanmengenai penurunan gerakan
jar-rin dievaluasi dengan uji.ujikesejahteraan janin. Angka
kemarian antepartum untuk janinrunggal serupa pada kedua kelompok
studi ranpa bergantungpada status resiko sebelumnya. Meskipun ada
instruksi untukmenghitung gerakan janin, sebagian besar janin lahir
matitelah meninggal pada saat ibu meminta pertolongan medis,Yang
penting, para peneliti ini tidak menyimpulkan bahwapersepsi ibu
tentang aktivitas janinnya tidak bermanfaar.Sebaliknya, mereka
menyimpulkan bahwa persepsi ibu akanaktivitas janinnya sama
berharganya seperti gerakan janinyang dihitung secara formal dan
direkam.
Setelah beberapa dekade terjadi perdebatan apakah janinsecara
normal bernapas, Dawes, dkk ( 1972 ) memperlihatkan,bahwa pada
domba, ada aliran masuk keluar cairan ffakeayang menunjukkan
gerakan roraks janin. Gerakan dindingdada ini berbeda dengan
gerakan dinding dada yang terjadisetelah janin lahir; gerakan ini
tidak konrinu. Gambaranmenarik lain pada pernapasan janin adalah
gerakan dindingdada paradoks. Seperti diperlihatkan di Gambar
15.3,sewaktu inspirasi, dinding dada secara paradoks, kolaps,
danabdomen menonjol (Johnson dkk., 1988). Pada neonarus araudewasa,
hal yang sebaliknya yang terjadi. Satu interprerasigerakan
pernapasan paradoks ini mungkin adalah batukuntuk membersihkan
debris cairan amnion. Meskipun dasarfisiologis dari refleks
bernapas belum sepenuhnya dipahami,tetapi pertukaran cairan amnion
ini tampaknya esensial bagiperkembangan paru.
Dawes (1974) mengidendfikasi dua jenis gerakan per.napasan. Yang
pertama adalah gasp arau srgh, yang rerjadidengan frekuensi 1
sampai 4 kali per menit. Yang kedua,irregular bwsts of brearhing,
rerjadi dengan kecepatan hingga240 siklus per menit. Gerakan
pernapasan cepat yang rer.akhir ini berkaitan dengan REM. Bandalian
dkk., (1993)mempelajari proses pemarangan pola bemapas janin
normalmelalui analisis aliran cairan hidung dengan Doppler
spektraldan color flow sebagai indeks fungsi paru. Mereka
menyarakanbahwa kecepatan bernapas janin menurun seiring
denganpeningkatan volume pernapasan pada 33 sampai 36 minggudan
bersamaan dengan pematangan paru.
Banyak peneliti relah mempelajari gerakan bernapasjanin,
menggunakan sonografi untuk menentukan apakahpemantauan gerakan
dinding dada dapat digunakan untukmengevaluasi kesehatan janin.
Beberapa variabel selainhipolaia diketahui mempengaruhi gerakan
pernapasan janin.
Gambar 15-3 Gerakan dada paradoks pada pernapasan janin.
(Di-adaptasi dari Johnson, dkk, 1 988).
Variabel.variabel rersebur mencakup persalinan-saar perna.pasan
normalnya berhenti-hipoglikemia, rangsangan suara,merokok,
amniosentesis, persalinan prematur mengancam,usia gestasi, dan
denyuc jantung janin itu sendiri,
Karena gerakan bemapas janin bersifat episodik, makainterpretasi
kesehatan janin ketika pernapasan tidak ada,mungkin meragukan.
Patrick dkk., (1980) melakukanpengamaun-pengamatan kontinu 24 jam
denganmenggunakan sonografr dalam upaya untuk mengetahui
8 am Siang 4 pm 8 pm Tengah 4 am 8 ammalam
Waktu dalam hari
GAMBAR 15-4 Persentase waktu yang dihabiskan untuk bernapasoleh
11 janin pada usia 38 sampai 39 minggu memperlihatkan pe-ningkatan
bermakna aktivitas bernapas janin setelah sarapan. Ak-tivitas
bernapas menurun selama siang hari dan mencapai minimalantara iam I
malam dan tengah malam. Terjadi peningkatan signifikanpersentase
waktu yang digunakan untuk bernapas antara jam 4 dan 7pagi, saat
ibu masih tidur (Diadaptasi dari Patrick, dkk, 1980).
i:iir ),\t,"' ,:$qi,,. ,,-''.'
\j.fr ., ".'., .
r'l.i\j1iie...
't;!r:
A
ti:.:..;1it!:'ijitxlitl
.
' . t 1.r,. ... .;ei
.:ii ,:ii: r:ii
-,::!t:l!rii..
B Eskpirasi
fz
f
(!0)xo,oh(uvo!GP'(E(Ei>G)5-Olz(E3
-
354 OBSTETRI WILLIAMS -
pola bernapas janin selama 10 minggu terakhir
kehamilan.Seluruhnya dilakukan l2Z4 jam pengamaran janin pada
51kehamilan. Gambar 15,4 memperlii-ratkan pemenrase wakruyang
dihabiskan unruk bernapas menjelang aterm. Jelaslahterdapat variasi
diurnal, karena bernapas berkurang secarasubstansial pada malarn
hari. Selain itu, aktivitas bernapasagak meningkat setelah ibu
makan. Ketiadaan total bernapasdiamati pada beberapa janin normal
ini hingga 122 menit,yang menunjukkan bahwa evaluasi janin unruk
n-rencliagnosistidak adanya gerakan pernapasan mungkin
rnemerlukzrnwaktu pengamatan yang luma.
Kemungkinan aktivitas bernapas janin digunnkan seba-gai penanda
penring kesehatan janin tidak dapat dipenuhikarena banyaknya faktor
yang secara normal mempengart,hipernapasan janin. Sebagian besar
aplikasi klinis mer.rcakuppenilaian indeks biofisik jar-rin yang
lain, misalnya denyt,t;antung. Seperti yang akan dibahas,
pernapasan janin kinimenj adi komponen pr ofil biofisik.
Ketika tekanan cairan amnion meningkat sewaktu utemsberkonraksi,
tekanan miomerrium melebihi tekanan untukmenyebabkan kolapsnya
pembuluh.pembuluh yang berjalandi antara otot-otot uterus sehingga
aliran darah ke ruangantarvilus berkurang. Terjadi gangguan singkat
p.rtukrranoksigen, dan jika terdapat patologi ureroplasena, hal ini
akanmemicu deselerasi lambat denyut janrurg janin (lihat Bab
1g,hal. 439). Konmaksi juga dapar ."r-,ghriiikrrl pola
deselerasivariabel akibat penekanan tali ptsat, mengisyaratkan
aclanyaoligohidramnion, yang sering terjadi pada insufisiensi
plasenia.
Ray dkk., (19?2) menggunakan konsep ini pada 66 keha.milan
dengan penyulit dan mengernbangkan apa yang merekasebut oxytocin
challenge resr (uji pemberian oksitosin) dankemudian dinamai
concraction sffess rasr (uji stres kontraksi),Kontraksi diinduksi
dengan menggunakan oksitosin intra-vena, dan respolls denyut
janturg janin clirekam denganmenggunakan pemanrauan standar.
Kriteria untuk uji positif(abnormal) adalah deselerasi lambat
denyur janrung janin
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
berulang yang seragam. Hal ir-ri mencerminkan bentuk.gelombang
kontraksi urer-tn dan memiliki awitan pada saatatau setelah puncak
kontraksi. Deselerasi lambat ini dapatdisebabkan oleh insufisiensi
ureroplasenta. pemeriksaanulnumnya diulang setiap minggu, dan para
penelitimenyirnpulkan bahwa uji stres kontraksi yang negarif
(nonnal)mengisyaratkan janin yang sehat. Salah satu kekurangan
yangdisebutkan adalah bahwr uji stres kontraksi prcla
.,m.rmny,memerlukan waktu 90 menit untuk menyelesaikannya.
Denyut jantu-rg janin dan kontraksi uterus direkamsecara
bersamaan dengan monitor eksternal. Jika terdapatsedikitnya tiga
kontraksi sponran selama 40 detik atau leLihdalam 10 menit maka
tidak diperlukan stimulasi urerus(Arnerican College of
Obsterricians and Gynecologisrs,2007). Kontraksi diindulci dengan
oksitosin arau srimulasiputing payudara jika jumlah konrraksi dalam
10 rnenit kurangdari tiga. Jika digunakan oksitosin maka yang
diberikanadalah infus intravena yang diencerkan dengan
kecepatanawal 0,5 mU/mnt dan dilipat.gandakan setiap Z0 menirsampai
pola kontraksi yang memuaskan tercapai (Freeman,1975). Hasil dari
uji stres konrraksi diinterpretasikan sesuaidengan kriteria yang
diperlihatkan di Tabel 15.1.
Srimula.si puting payut)rna unnrk memicu kontraksi
uterusbiasanya berhasil unruk uji stres kontaksi (Huddlestop
dkk.,198,1). Salah saru metode yang dianjurkan oleh AmericanCollege
of Obstetricians and Gynecologists (ZO0Z) adalahwanica yang
bersangkumn mengusap saru puting payudaranyamelalui baju selama 2
menit atau sampai kor.rtraksi dimulai.la diminta unruk mengulang
setelah 5 menit jika stimulasipertama tidak memicu tiga kontraksi
dalarn l0 menit.Keuntungan cara ini antara lain adalah berkurangnya
biayadan lebih singkatnyawakru pengujian. Meskipun
Schellpfeffer,dkk (1985) melaporkan hipersrimulasi urerr-6 yang
ridakdapat diperkirakan serra gawar janin, retapi peneliti lain
tidakmenemukan bahwa aktiviras yang berlebihan menimbulkankerugian
(Frirger dan Miyazaki, 1987).
Freeman (1975) serra Lee dkk., (1975) memperkenalkanuji
non.stres untuk menjelaskan akselerasi denyur jantungjanin yang
berhubungan dengan gerakan janin sebagaitanda kesehatan janin. Uji
ini memerlukan pendereksianakselerasi denyut jantung janin dengan
Doppler, bersamaandengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.
pada akhirtahun 1970an, uji non-srres telah menladi cara urama
untukmemeriksa kesehatan janin. Uji non-srres lebih mudahdilakukan,
dan hasil normal digunakan, lebih jauh lagi,untuk membedakan
uji-uji srres kontraksi yarrg positif.palzu.Secara sederhana, uji
non.stres terutama adalah pemeriksaanturtuk kondisi janin, dan
berbeda dari uji stres kontraksi,yaitu pemeriksaan rerhadap fungsi
uteroplasenrd. Saar ini, ujinon-stres adalah metode pemeriksaan
primer yang palingluas digtu-rakan untuk menilai kesejahteraan
lanin dan lugadimasukkan ke dalam sisrem pemeriksaan profil
biofisik yangakan dibahas kemudian.
I Akselerasi Denyut Jantung JaninDenyur janrung janin 'normalnya
meningkar ataumenurun oleh pengaruh otonom yang diperantarai
impulssimpatis arau parasimpatis dari pusar.pusat di batang
otak.
-
BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM
Gambar 15-5 Dua rekaman denyut iantung ianin (fetal heaft fate,
FHR) antepartum dari seorangwanita hamil 28 minggu dengan
ketoasidosis diabetik. A. Rekaman FHR (panel atas) dan
rekamankontraksi yang menyertainya (panel kedua). Rekaman, yang
diambil sewaktu asidemia ibu dan ja-nin memperlihatkan hilangnya
akselerasi, berkurangnya variabilitas, dan deselerasi lambat
dengankontraksi spontan lemah. B. Rekaman FHR memperlihatkan
pulihnya akselerasi dan variabilitasdenyut jantung janin setelah
asidemia ibu dikoreksi.
Variabilitas beat m beat juga berada di bawah kendali
sisternsaraf otonom (Matsuura, dkk, 1996). Karena itu,
hilangnyaakselerasi secara patologis dapat ditemukan bersama
denganberkurangnya variabilitas beat n beat denyut jantung
janin(llhat Bab 18, hal. 432). Namun, hilangnya reaktivitastersebut
paling sering dikai*an dengan siklus tidur yangtelah dibahas
sebelumnya. Hal itu juga dapat disebabkanoleh depresi sentral
akibat obat atau ibu merokok (Janssondkk., 2005; Oncken dkk.,
2002).
Uji non-stres didasarkan pada hipotesis bahwa denyutjantung
janin yang ddak asidotik akibat hipoksia atau depresineurologis
akan secara temporer bertambah cepat sebagairespons terhadap
gerakan janin (Gbr. 15-5). Gerakan janinselama pemeriksaan
diidentifrkasi oleh persepsi ibu dandirekam. Demikian juga, Smith
dkk., (1988) mengamatiadanya penurunan jumlah akselerasi pada janin
kurang bu-lan yang kemudian diketahui memiliki nilai Po, arteri
um-bilikalis yang lebih rendah.
Usia gestasi mempengaruhi akselerasi atau reaktivitasdenyut
jantung janin. Pillai dan James (1990b) mempelajariperkembangan
pola akselerasi denyut jantung janin padakehamilan normal.
Persentase gerakan tubuh yang disertaioleh akselerasi dan amplitudo
akselerasi ini meningkatseiring dengan usia gestasi (Gbr. 15-6).
Guinn dkk.,
355
(1998) mempelajari hasil-hasil ujil1o1r-stres antara 25 dan 28
minggupada 188 kehamilan yang hasilakhirnya normal. Hanya 70
persendari janin normal ini memenuhisyarat akselerasi denyut
jantung 15denyut per menit (dpm) atau lebih.Akselerasi yang lebih
rendah, yaitul0 dpm, terjadi pada 90 persen janin.
National Institute o( ChildHealth and Human DevelopmentFetal
Monitoring lforkshop (1997)mendefinisikan akselerasi
normalberdasarkan usia gestasi. Puncak ak-selerasi adalah 15 dpm
atau lebih diatas kecepatan basal, dan akselerasiberlangsung, 15
dedk atau lebih lamatetapi kurang dari 2 menit pada janinberusia 32
minggu atau lebih. Sebe,lum 3Z minggu, akselerasi didefinisi-kan
sebagai mengalami puncak 10dpm atau lebih di atas basal selama10
detik atau lebih.
a Uii Non-stres NormalTerdapat banyak definisi tentanghasil uji
non-stres yang normal.Definisi-definisi tersebut berbeda da-lam
jumlah, amplitudo, dan durasiakselerasi, serta lama
pemeriksaan,Definisi yang saat ini dianjurkan olehAmerican College
of Obstetriciansand Gynecologists dan AinericanAcademy of
Pediatrics (2007) ada-lah dua arau lebih akselerasi yangmemuncak
pada 15 dpm atau lebih diatas kecepatan basal, dengan masing-
masing berlangsung 15 detik atau lebih, dan semua terjadidalam
20 menit setelah pemeriksaan dimulai (Gbr. 15.7).Juga dianjurkan
bahwa akselerasi dengan atau tanpa gerakanjanin diterima, dan bahwa
harus dilakukan perekaman40 menit atau lebih-untuk mencakup siklus
tidur janin-sebelum dapat disimpulkan adanya insufisiensi
reaktivitasjanin. Miller, dkk (1996b) mengutas hasil akhir pada
janindengan uji non,stress yang dianggap nonreaktifkarena
hanyaterdapat satu akselerasi. Mereka menyimpulkan bahwa
satuakselerasi sama handalnya dengan dua dalam memperkirakan
"*il:li-'il#luiiff :".*, I dan amp litudo akseterasi tam-paknya
mencerminkan kesejahteraan janin, tetapi "akselerasiyang kurang
memadai" tidak selalu memperkirakan gangguanjanin. Memang, sebagian
peneliti melaporkan angka positif
.
palsu hingga 90 persen atau lebih (Devoe dkk., 1986).
Karenajanin sehat mungkin ddak bergerak selama periode hingga75
menit, Brown dan Patrick (1981) beranggapan bahwapenambahan durasi
uji non-stress dapat meningkatkan nilaiprediksi positif suatu hasil
yang abnormal atau non.reaktif'Mereka menyimpulkan bahwa tes akan
menjadi reaktifselama periode hingga 80 menit atau tetap
non-reaktif selama120 menit, yang menunjukkan bahwa janin
sakit.
n".,31
-
356
Minggu gestasi
Gambar 15-6 persentase janin dengan paling sedikit satu
akselerasi15 denyuUmnt yang bertahan 15 d;tik bersimaan dengan
gerakanjann (Diadaptasi dari pillai c,an James, 1990b).
Tidak saja terdapat beragam clefinisi berbeda tentang hasiluji
non-stres yang normal tetapi derajat reproduksiLilirasinterpretasi
juga dipermasalahkan. Sebagai contoh, Hage(1985) mengirim lewat pos
lima hasil uli non.srres yangtidak berisi data klinis spesifik
pasien ke sampel dokterkandungan dngkat nasional untuk interpr"t.ri
,n...ku.Ia menyimpulkan bahwa meskipun uji non.sfies
populer,kehandalan interpretasi hasil perlu diperbaiki.
Aduny,masalah interpretasi subyektif mendorong
dilakukanyaupaya-upaya untuk mengompqterisasikan analisis uji
non-stres. Pardey, dkk (2002) telah mengembangkan sistemsemacam
iru-Sonicaid Feral Care. Turan dkk., (ZOO?)mengevaluasi.sistem
O4ford Sonicaid gO02 cCTG pada 5gjanin dengan hambatan perrumbuhan
dan membandingkantemuan.remuan yang diperoleh dengan berbagai uji
lain.Mereka menyimpulkan bahwa sistem terkJmputerisasibekerja
paling baik jika digunakan dengan remuan vena
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
umbilikalis memakai Doppler atau sebagai pengganti ujinon.sffes
tradisional dalam skor profil biofisik.
a Uii Non-stres AbnormalTerdapat pola.pola uji non.smes
abnorm.al yang dapatdiandalkan untuk memperkirakan gangguan janin
yangparah. Hammacher dkk., (1968) melaporkan rekaman-rekaman yang
mereka sebut sebagai silent oscillator! pattem.Pola ini terdiri
dari denyutjantungjanin basal yang terosilasikurang dari 5 dpm dan
diperkirakan menunjukkan tidakadanya akselerasi dan variabilitas
beac-to-beat, Hammachermenganggap pola ini bertanda buruk.
Visser dkk., (1980) menjelaskan suatu ,,kardiotokogramterminal",
yang mencakup (l) osilasi basal yang kurang"dari5 dpm, (2) tidak
adanya akselerasi, dan (3) d.r.*l"r"ri lambatdengan kontraksi
urerus sponran. Hasil.hasil ini serupadengan pengalaman dari
parkland Hospital, yaitu tldakadanya akselerasi selama periode
per"k rna.r g0 menit pada27 jailn secara konsisten berkaitan dengan
tanda.tandapatologi uteroplasenta (Leveno, dkk, 19g31. yang
terakhirlenlakyn hambatan perrumbuhan janin pada 25
perren,oligohidramnion pada 80 persen, asidosis lanin pada
40persen, mekonium pada 30 persen, dan infark plasenta pada93
persen. Dengan demikian, tidak adanya akselerasi d.^yutjantung
janin, jika tidak disebabkan oleh sedasi ibu, adaiahpertanda buruk
(Gbr. 15.8). Demikian juga, Devoe dkk.,(1985) menyimpulkan bahwa
uji ,ro.,.rr.", fang non.reaktifselama 90 menit hampir selalu-93
persen-berklitan denganpatologi perinatal yang signifi kan.
lnterval Di Antara UjiInterval di,antara 2 pengujian, yang
semula secara sembarangdipatok 7, hari, ampaknya telah dipersingkat
seiring dengaiberambahnya pengalaman dengan uji non.stres.
MenurutAmerican College of Obsterricians and Gynecologiss
(ZOO?),sebagian peneliti menganjurkan p"m"iiLrran yurrg leblhsering
untuk wanita dengan kehamilan pascamatur, gestasimultijanin,
diabetes melitus ripe 1, hambatan perrumbuhan
OBSTETRIWLLIAMS -
6' aop.gr0660o650ov640C(oP30q):zoc.E 10
janin, atau hiperrensi gestasional(Devoe, 2008; Freeman,
2008;Graves, 2007; Kennelly danSturgiss, 2007). Pada
keadaan-keadaan ini, sebagian penelitimelakukan pemeriksaan dua
kaliseminggu, dengan uji tambahandilakukan jika terjadi
perburukankeadaan pada ibu atau janin mnpamemandang waktu yang
telahberlalu sejak uji terakhir. penelitilain melakukan
pemeriksaansetiap hari atau bahkan lebihsering, sebagai contoh,
padapreeklamsia berat yang jauh dariaterm (lihat Bab 34, hal.
265).
Deselerasi Setama UiiNon-StresGerakan janin sering menye-babkan
deselerasi denyut jantung.
GAMBAR 15'7 uji non-stres reakti,. -Di
panel atas, perhatikan peningkatan denyur jantung janin
menjadilebih dari 15 denyuumnt selama lebih itari t s oetiti
seteiah gerakan janin, yang ditunjukkan oteh garis.garis vertikat
(panel bawah).
-
Gambar 15'8 Uii non-stres nonreaktif (sisi kiri rekaman) diikuti
oleh uji stres kontraksi yang memperlihatkan deselerasi
lambatringan (sisi kanan rekaman). Dilakukan bedah caesar, dan
janin yang mengalami asidemia berat tidak dapat diresusitasi.
BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 357
disertai oleh kelainan tali pusat. Mereka menyimpulkan
bahwagangguan asfilaia akur memicu gnsping janin. Mereka
jugamerryimpulkan bahwa uji non-srres kurang memadai
untukmenyingkirkan kejadian asfiksia akut dan bahwa
karakterisdkbiofisik lain mungkin bermanfaat. Sebagai conroh,
penilaianvolume cairan amnion dianggap berguna. Kausa lain yang
seringmenjadi penyebab kematian janin adalah infeksi
inuauterus,kelainan posisi tali pwat, malformasi, dan solusio
plasenta.
Suara eksternal yang keras telah digunakan untuk menga.getkan
janin sehingga memicu akselerasi denyut janrung-uji non-stres
srimulasi akusrik. Terdapat srimularor akusdkkomersial yang
diletakkan di perut ibu untuk menimbulkanrangsangan selama 1 sampai
2 detik (Eller dkk., 1995). Halini dapat diulang hingga tiga kali
selama 3 detik (AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists,
2007). Responsyang positif didefinisikan sebagai kemunculan cepat
aksele-rasi setelah stimulasi (Devoe, 2008). Perez.Delboy
dkk.,(2002) membagi secara acak 113 wanira ke kelompok ujinon.stres
dengan dan tanpa srimulasi vibroakustik. Stimulasitersebut
mempersingkat waktu rerata untuk uji non-stres dari24 menjadi 15
menir.
Manning dkk., (1980) menyarankan pemakaian kombinasilima
variabel biofisik janin sebagai cara yang lebih akurat un-tuk
menilai kesehamn janin daripada pemakaian saru varia-be[. Peralatan
yang dibutuhkan adalah mesin sonografi danubruound Doppler untuk
merekam denyut janrung janin.Biasanya, uji,uji ini memerlukan waktu
pemeriksaan 30 sam.pai 60 menit. Di Tabel 15.2 diperlihatkan lima
komponenbiofsik yang dinilai, yang mencakup; (1) akselerasi
denyutjantung janin, (2) pemapasan janin ,(3) gerakan janin,
(4)tonus janin, dan (5) volume cairan amnion. Variabel.varia.bel
normal masing.masing diberi skor 2 dan variabel abnor.
Timor-Tritsch dkk., (1978) melaporkan hal ini selamauji
non.stres dalam separuh hingga dua pertiga rekaman,bergantung pada
kekuatan gerakan janin. Tingginya insidensdeselerasi jelas
menyebabkan interprerasi maknanya menjadiproblematik. Memang, Meis
dkk., (1986) melaporkan bahwadeselerasi denyut jantung janin
variabel selama uji r.ron-stres bukan merupakan tanda gangguan
janin. AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (200?)
relahmenyimpulkan bahwa deselerasi variabel, jika tidak berulangdan
singkat-kurang dari 30 detik-tidak mengindikasikangangguan janin
arau perlunya intervensi obsretris. Sebaliknya,deselerasi variabel
yang berulang-paling ddak tiga dalam 20menit-bahkan jika ringan,
dilaporkan berkaitan denganpeningkamn resiko pelahiran caesar aras
indikasi distie..Deselerasi yang berlangsung 1 menit atau lebih
dilaporkanmenunjukkan prognosis yang lebih buruk (Bourgeois,
1984;Druzin, 1981; Pazos, 1982, dkk).
Hoskins dkk., (1991) berupaya menyempumakan inter.pretasi uji
yang memperlihatkan deselerasi variabel denganmenambahkan perkiraan
volume cairan amnion secara sono.gafis. Insidens pelahiran cesar
akibat gawat janin inrrapartummeningkat progresif seiring dengan
keparahan deselerasivariabel dan penurunan volume cairan amnion.
Deselerasivariabel yang parah selama uji non.stres plus indeks
cairanamnion 55 cm menghasilkan angka pelahiran cesar ?5persen.
Namun, disres janin pada persalinan juga seringterjadi pada
kehamilan dengan deselerasi variabel tetapijumlah cairan amnionnya
normal. Hasil serupa dilaporkanoleh.Grubb dan Paul (1992).
Uji Non.Stres Normal PatsuSmith dkk., (1987) melakukan analisis
terinci rentang pe,nyebab kematian janin dalam 7 hari setelah uji
non-stresnormal. Indikasi tersering unruk pengujian adalah
kehamilanpascamatur. Interval rerata anara pengujian dan
kemarianadalah 4 hari, dengan kisaran I sampai 7 hari. Temuanotopsi
tunggal terpenting adalah aspirasi mekonium, sering
:06,50
-
358 OBSTETRIWILLIAMS -
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
r Y?.. ... .. -...*.tS:: 'i I ::&s
" ,:ffi. :...:::i:\:]]ffil ' .l,:N$H#
affiiiui}E
mal skor 0. Karena itu, skor rerringgi yang mungkin dicapaijanin
normal adalah 10. Kopeckey dkk., (2000) mengamarib.rlrrrrr
ll:.unl.,ri 1( nrg nri,rfin sLrlfit vmrq diherikan ke-pada ibu
menyebabkan penuruniul bemrakna skor biotisikdengan menekan
pernapasan dan akselertrsi denyut jantungjanin.
Manning dkk., (1987) mcmeriksa lebih dar-i 19.000 kc-harnilan
dengan menggunakan inrcrprerasi prohl brohsikdan penatalaksanaan
seperri diperlihatkan di Tabel 15.3.Mereka melaporkan angka uji
normal palsu, yang didefinisi.kan sebagai kematian antepartum
seorang janin yang secarasruktural normal, adalah sekitar I per
1000. Lebih dari 97persen kehamilan yang diperiksa memperlihatkan
hasil nor,ma[. Kausa kematian janin yang paling sering
teridentifikasisetelah profil biofisik yang normal adalah
perdarahan feto.
maternal, gangguan tali pusat, dan solusio plasenta
(Daya1dkk.,1999).
Manning dkk., ( 1993 ) mempublikasikan suaru penjelasanmcngcniri
{9i j,rnin virng pl()til biotisiknvl diper:iksri scsrrrrtsebelum
pengukuran nilai pH darah vena umbilikalis yangdiperoleh melalui
kordosentesis. Sekitar 20 persen janin yangdipt'r'ikse rncngrlrn-ri
hlrnbirtan pcrtumbtrhtrn, drrr sisrrnvaurcngrdap anernia hernolirik
aloirnun. Scperri diperliharkandi Gambar 15.9, skor biofisik 0
selalu berkaitan denganasidemia janin yang signifikan, sementara
skor normal 8 atau10 berkaitan dengan pH normal. Hasil uji yang
meragukan-skor 6-adalah prediktor yang buruk untuk gangguan
hasilakhir kehamilan. Penurunan dari suaru hasil abnormal-skor2
ata:u 4
-ke skor sangar abnormal (0) adalah predikmr yangIebih akurat
untuk gangguan hasil akhir kehamilan.
sono$raf ik lainnya normalurr stor biotlsik oabunoan.
-
EEoo_o(!-o6Y'E=(sco
-o-
7.40
7.35
7.30
7.25
7.20
7.10
7.05
Skor profil biofisik janinGAMBAR 15-9 pH vena umbilikalis rerata
(t 2 SD) dalam kaitannyadengan kategori skor profil biofisik janin.
(Gambar ini dipublikasikandalam American Journal ol Obstetrics
& Gynecology, vol. 169, No.4.FA Manning, R Snijders, CR Harman
et al: Fetal biophysical profilescore. Vl. Correlation with
antepartum umbilical venous letal pH, hlm.755-763. Hak cipta
Elsevier 1993.)
Salvesen dkk., (1993) mengaitkan profil biofisik clenganpH darah
vena urnbilikalis yang diambil dengan kordosentesispada 41
kehamilan dengan penyulit diaberes. Merekajuga mendapatkan bahwa pH
abnormal secara bermaknaberkaitan dengan skor profil biofisik yang
abnor.mal. Namun,mereka menyimpulkan bahwa profil biofisik tidak
banyakbermanfaat dalam prediksi pH janin, karena sembilan
janindengan asidemia ringan memperlihatkan uji antepartumyang
normal. Weiner, dkk (1996) menilai hasil uji janinantepartum pada
135 janin yang jelas mengalami hambacanpertumbuhan dan memperoleh
kesimpulan serupa. Merekamendapatkan bahwa morbiditas dan
mortaliras pada janindengan hambatan perrumbuhan berar, rerurama
ditentukanoleh usia gestasi dan berat lahir dan bukan oleh hasil
uji yangabnormal. Lalor, dkk (2008) baru-baru ini
memperbartriulasan Cochrane dan menyimpulkan bahwa belum cukupbukti
saat ini unruk menunjang pemakaian profil biofisiksebagai
pemeriksaan kesejahreraan janin pada kehamilanresiko tinggi. Kaur,
dkk (2008) melakukan pemeriksaanprofil blofsik seriap hari untuk
memastikan waktu pelahiranyang optimal pada 48 janin piernatur
dengan hambatanpertumbuhan dan berar
-
360 oBsrETRtwtLLtAMS -
yang kurang dari 5 cm dengan hasil akhir keharnilan yangburuk.
Dalam satu-sarunya uji klinis reracak yang pernahdilaporkan, Conway
dkk., (2000) menyimpulkan bahwauntuk kehamilan aterm dengan nilai
indeks cairan amnion
-
BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 361
penilaian kecepatan aliranarteri serebri media ke
arteriumbilikalis. Tidak terdapatperbedaan signifikan padahasil
akhir kehamilan antarakedua kelompok studi ini.
Dalam aplikasi yang ber-beda, Oepkes dkk., (2006)menggunakan
VelosimetriDoppler arteri serebri mediauntuk mendeteksi anemiajanin
berat pada I65 janindengan aloimunisasi D.Mereka secara
prospektifmembandingkan amniosen-tesis serial untuk mengukurkadar
bilirubin dengan peng-ukuran kecepatan sistolpuncak arteri serebri
mediamenggunakan Doppler. Parapeneliti ini menyimpulkanbahwa
Doppler dapat de.
GAMBAR 15-11 Tiga pemeriksaan velosimetriarteriumbitikatis.
Puncak-puncak mencermrnkan kecepatan :fl|.rlTil6 fflffi::nlsistol,
dan lembah menunjukkan kecepatan diastol. A. Pola velosimetri
normal. B. Kecepatan mencapai nol ;-;.^(lembah mencapai garis
horizontal). c. Kecepatan arteri berbatik sewaktu oir.rot (teroln^
n"r"o" ii[r*"i laksanaan kehamilan dengangaris horizontal)
isoimunisasi. Memang,
Velosimetri Doppler arteriserebri media berguna untuk
deteksi dan penanganan anemia janin apapun sebabnya(Moise,
2008). American College of Obstetricians andGynecologists (2006)
juga menyimpulkan bahwa pemakaianDoppler tersebut di sentra yang
memiliki petugas yangterlatih dalam prosedur di atas dapat
dibenarkan (lihat Bab16, hal. 381.)
i Duktus VenosusPemakaian Doppler ukrasound untuk rnenilai
sirkulasi venajanin adalah aplikasi terbaru teknologi ini. Bilardo
dkk.,(2004) secara prospektif meneliri hasil Doppler
arteriumbilikalis dan duktus venosus pada 70 janin denganhambatan
pertumbuhan pada gestasi 26 sampai 33 minggu.Mereka rnenyimpulkan
bahwa Velosimetri Doppler duktusvenosus adalah prediktor terbaik
untuk hasil akhir kehamilan.Namun, aliran duktus venosus yang
negatif atau terbalikmerupakan temuan lanjut karena janin telah
mengalamikerusakan multiorgan ireversibel akibat hipoksemia.
Usiagestasi pada pelahiran juga merupakan penentu utamahasil akhir
perinatal tanpa bergantung pada aliran duktusvenosus. Secara
spesifik, 36 persen janin dengan hambatanpertumbuhan yang lahir
anrara26 dan 29 minggu meninggaldibandingkan dengan 5 persen yang
dilahirkan dari 30sampai 33 minggu.
Baschat dkk., (2007) secara sistematis mempelajari604 janin
dengan hambatan pertumbuhan menggunakanVelosimetri Doppler terhadap
arteri umbilikalis, arteri serebrimedia, dan duktus venosus serta
mencapai kesimpulan serupadengan kesimpulan Bilardo dkk., (2004).
Secara spesifik,ketiadaan atau pembalikan aliran darah di duktus
venosusberkaitan dengan koiaps merabolik janin yang menyeluruhdan
berat. Mereka juga melaporkan bahwa usia gestasi
gawat jar.rin pada kelompok uj i non-stres dibandingkan
denganmereka yang diperiksa dengan Velosimetri doppler-S,7
versus4,6 persen. Satu interpretasi dari remuan ini adalah bahwa
ujinon-stres lebih sering mengidentilikasi janin yang
mengalamimasalah. Sebaliknya, Gonzale: dkk., (2007)
menciaparkanbahwa temuan abnormal pada Doppler uluasound dalam
sebuahkohort janin dengan hambatan pertumbuhan merupakanprediktor
terbaik untuk hasil akhir perir-ratal.
Kegunaan Velosimetri Doppler arteri urnbilikaiis diulasoleh
American College of Obstetricians ancl Gynecologists(2000, 2004).
Disimpulkan bahwa belum ada manfaat yangdibuktikan selain pada
kehamilan yang dicurigai rnengalamihambatan pertumbuhan janin.
Secara spesifik, belumada manfaat velosimetri yang terbukti pada
keadaan lain,misalnya keharnilarr pascamatur, diabetes, lupus
eriternatosussistemik, atau sindrom anribodi anrifosfolipid.
Demikian juga,velosimetri belum terbukti berguna sebagai uj i
penapisan untukmendeteksi gangguall janin pada populasi obstetris
umurr.
i Arteri Serebri MediaPemeriksaan arteri serebri media dengan
Velosimetri Dopplertelah mendapat perhatian khusus karena
pengamatan bahwajanin hipoksik berupaya menyelamatkan orak (brain
sparing)mereka dengan mengurangi impedans serebrovaskularsehingga
aliran darah meningkat. Konjc dkk., (2001) telahmendokumentasik:rn
bahwa penyelamaran otak pird:r janindengan harnbatirn pertumbuhan,
mengalami pembalikan.Mereka melaporkah bahwa 8 dari 17 janin
denganpembalikan ini meninggal. Ott dkk., (1998) membagi se-cara
acak 665 wanita yang menjalani pemeriksaan profilbio{isik
modilikasi ke dalarn kelompok yang hanya merrjalanipemeriksaan
pro1il biolisik rnodilikasi saja dan kelompokyang menjalani
perneriksaan prolil Jikomhinasikan clengan
-
362 oBSTETBtwtLLtAMS _merupakan kofaktor kuar dalarn menenrukan
hasil akhirperinatal bagi janin dengan hambatar-r pertumbuhan
yar.rglahir sebelum 30 minggu. Dengan kata lain, saat aliran
clarahdi duktus venosus rerlihat sangat abnonnal, janin
sr.rdahterlambat untuk ditoiong karena sudah rnenjelang
kematian,Namun, pelahiran yang lebih dini menempatkan janin
padaresiko kematian akibat persalinan premarur. Ghidini
(200i)menyimpulkan bahwa laporan-laporan ini tidak
menyokongpemakaian rutin Velosimetri Doppler dukrus venosus
dalamlnernantau janin dengan hambatan pertumbuhan danmenganjurkan
penelitian lebih lanjut.
O Arteri UterinaResistensi vaskular di sirkulasi uterus
normalnya berkurangpada separuh perrama keirarnilan akibat invirsi
pembuluhuterus ibu oleh jaringar-r trofoblasdk (lihat Bab 3, hal.
55.)Proses ini dapat dideteksi den ganD oppler flnw v elocimetry
arreriuterina. Doppler arteri uterina mungkin paling berguna
untukmenilai kehamilan yang beresiko mengalami penyr.rlir
yangberkaitan dengan insufisiensi ureroplasenra (Abramowiczdan
Sheiner, 2008). Persisrensi arau rerbentuknya polaresistensi tinggi
dilaporkan berkaitan dengan berbagaipenyulit kehamilan (Lees dkk.,
2001; Yu dkk., 2005). Dalarnsebuah penelirian rerhadap 3Q.519
wanira Inggris tanpa-seleksi, Smith dkk., (2007) memeriksa
velosimetri arteriuterina pada gesrasi 22 sampai 24 minggu. Resiko
kematianjanin sebelum 32 minggu jika berhubungan dengar-r
solusioplasenta, preeklamsia, atau hambamn pertumbuhan janinsecara
signifikan berkorelasi dengan aliran resisrensi tinggi.Mereka dan
penulis.penulis lain menganjurkan riset lanjut.an tentang peran
Velosimetri Doppler arteri urerina sebagaialat penapisan untuk
mendeteksi kehamilan yang berisikolahir mati (Reddy, dkk,
2008).
Menurut American College of Obsretricians and Gyneco.logists
(2007), tidak ada "uji terbaik" unruk mengevaluasikesejahteraan
janin. Tiga sisrem pengujian-uji stres kon.traksi, uji non-sffes,
dan profil biofisik-memiliki titik akhiryang berbeda bergantung
pada situasi klinis. Pamfler unrukpenerangan pasien dari American
College of Obstetriciansand Gynecologism (2002) menguraikan uji.uji
kesejahteraanjanin dan diringkaskan sebagai berikut:
,,Pemantauanmembantu anda dan dokter anda selama keharnilan
andadengan memberi tahu lebih banyak tenrang kesejahteraanbayi.
Jika hasil uji menunjukkan bahwa mungkin adamasalah, hal ini tidak
selalu berarti bahwa bayi berada dalambahaya. Hal tersebut hanya
berarti bahwa anda memerlukanperawatan khusus atau pemeriksaan
lebih ianjut. Bahassemua pertanyaan yang anda miliki tenrang
pemanmuandengan dokter anda".
Pertimbangan rerpenting dalam memutuskan kapanmemulai uji
antepartum adalah prognosis kelangsungan hidupneonatus. Keparahan
penyakit ibu adalah perrimbanganpenting lainnya. Secara umum, untuk
kebanyakan kehamilanresiko tinggi, sebagian besar penulis
menganjurkan bahwapengujian dimulai pada gestasi 32 sampai 34
minggu. Ke.hamilan dengan penyulit berat mungkin memerlukan
BAGIAN 3: ANTEPARTUM
pengujian sedini 26 sampai 28 rninggu. Frekuensi
untukpemeriksaan ulang secarzr sembartrng ditentukan ? hari,tetapi
sering dilakukan pengujian berulang.kali.
] Makna UjiJaninApakah uji janin anrenaral benar-benar
memperbaiki hasilakhir janinl Platt dkk., (1987) mengulas dampaknya
anraratahtur 1971 dan 1985 di Los Angeles County Hospiral.Selama
periode 15 tahun ini, lebih dari 20.000 kehamilanditangani, dan
hampir I7.000 war-rita ini menjalani berbagaijenis uji anreparrum.
Surveilans janin meningkat darikurang dari I persen kehamilan pada
awal tahun 1970.anmenjadi 15 persen pada pertengahan 1980-an. Para
penulisini menyimpulkan bahwa uji.uji ini jelas bermanfaar
karenaangka kematian janin menurun signifikan pada kehamilanresiko
tinggi yang diperiksa daripada yang tidak diperiksa.
Pandangan bertentangan rentang manfaat uji janinantenatal datang
dari Thacker dan Berkelman (1986).Dalam pandangan mereka,
efektivitas, paling baik dievaluasidalam uji-uji acak terkontrol.
Setelah mengkaji 6000laporan, mereka hanya mendapatkan empat uji
semacam iru,yang semuallya dilakukan dengan uji non.stres, dan
tidakada yang dengan uji srres kontraksi. ]umlah sampel
dalamkeempat uji rersebut dianggap terlalu kecil untuk
mendereksimanfaat yang pellting dan tidak menunjang pemakaian
ujimanapun. Enkin dkk., (2000) membahas bukti-bukd diCochrane
Library dari uji.uji terkontrol renrang surveilansjanin antepartum.
Mereka menyimpulkan bahwa,,meskipundigunakan secara luas, sebagian
besar uji kesejahteraan janinseyogyanya dianggap hanya sebagai alat
eksperimental danbukan alat klinis yang berlaku".
Pertanyaan penring dan belum terjawab lainnya adalahapakah
surweilans janin antepartum dapat mengidentifikasiasfiksia janin
cukup dini untuk mencegah kerusakan otak.Todd dkk., (1992) berupaya
menghubungkan perkembangankognitifpada bayi berusia hingga 2 tahun
setelah hasil abnor.mal Velosimetri Doppler arreri umbilikalis atau
uji non-stres.Hanya hasil abnormal uji non-srres yang berkaitan
denganpenumnan marginal kemampuan kognitif. Para peneliti
inimenyimpulkan bahwa pada saat gangguan janin rerdiagnosisdengan
uji-uji antenatal, janin telah mengalami kelainan.Low dkk., (2003)
mencapai kesimpulan serupa dalam pe-nelitian mereka terhadap 36
bayi premarur yang dilahirkanberdasarkan hasil uji anreparrum.
Manning dkk., (1998)mempelajari insidens cerebral palsy pada 26.290
kehamilanresiko tinggi yang ditangani dengan pengujian profil
biofisikserial. Mereka mernbandingkan hasil-hasil akhir ir-ri
denganhasil akhir dari 58.657 kehamilan resiko rendah yang
ddakmenjalani uji anteparrum. Angka cerebral palsy adalah 1,3per
1000 pada kelompok kehamilan yang diuji dibandingkandengan 4,7 per
1000 pada wanira yang ridak diuji.
Perkiraan keseharan janin antenatal telah menjadi fokusperhatian
selama lebih dari dua dekade. Dalam mengulas uji.uji semacam ini,
muncul beberapa hal:1. Metode perkiraan janin telah rerus
berkembang, suatu
fenomena yang seridaknytr menunjukkan keridakpuasanterhadap
ketelitian atau efektivitas metode yang ada.
2. Kinerja biofrsik janin ditandai oleh beragam variasi
bio.logik normal sehingga sulit dipastikan kapan kinerja ter-sebut
perlu dianggap abnormal. Berapa banyak gerakan,
-
pemapasan, cttau akselerasi? Dalam penodc berapa lamalSebagian
besar peneliti, karena tidak marnpu clenganmudah menguantifikasi
kir-rerja biofisik janin nonnal,memilih rnenggunakan
patokan.patokan acak untukmenj awab pertanyaan-pertallyaan
tersebut.
3. Meskipuntelahditemukanberbagairnetodepcngujirrnyanglebih
rumir hasil-hasil abnonnal jarang dapat diandaikansehingga banyak
dokter teldorong menggunakan ujiantenatal untuk meramalkan
LeseTahteraan, bukan pe.nyakir, janin.
DAFTAR PUSTAKA
Abramowicz JS, Sheiner E: Ultrasound of the placenta: A sysremic
ap.proach. Part ll: Function assessment (Doppler). Placenta
Z9(11):921,2008
American College of Obstetricians and Gynecologists:
lntraureriuegrowth restriction. Practice Bulletin No. 12, January
2OO0
American College of Obstetricians and Gynecologisrs: Special
resrs formonitoring fetal health. Patient Education Pamphlet,
January 2002
American College of Obstetricians and Gynecologists:
Ulrasonographyin pregnancy. Practice Bulletin No. 50, December
2004
American College of Obstetricians and Gynecologisrs;
Maniigemenrofalloimmunization during pregnancy. Pracrice Bulletin
No. 75, August2006
American College of Obstericians and Cynecologisrs: Antepartum
fe-tal surveillance. Practice Bulletin No.9, C)ctober 1999,
Reaffirrned2007
American College of Obstetricians and Gynecologists and the
Ameri-can Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care, 6th
ed.October 2007
Badalian SS, Chao CR, Fox HE, et a1: Fetal breathing-related
nasal fluidflow velocity in uncomplicated pregnancies. Am J Obstet
Gynecol169:563,1993
Baschat AA: Opinion and Review: Doppler application in the
deliverytiming in the preterm growth-restricted fetus: Another step
.in theright direction. Ultrasound Obstet Gprecol 23:118,2004
Baschat AA, Cosmi E, Bilardo C, et al: Predictors of neonatal
outcomein eatly-onset placental dysfunction. C)bstet Gynecol
109:253, Z0O7
Bilardo CM, \7olf H, Stigter RH, et al: Relationship berween
monitor.ing parameters and perinatal outcome in severe, early
intrauterinegrowth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 73:199,
?.004
Bourgeois FJ, Thiagarajah S, Ilarbert GN Jr: The significance of
fetalheart rate decelerations during nonstress testing, Am J Obstet
Cyne.col 150:213, 1984
Brown R, Patrick j: The nonstress test: How long is enough? Am j
Ob-sret Gynecol l4l:646, l98I
Casey BM, Mclntire DD, Bloom SL, et al: Pregnancy outcomes
afterantepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks'
ges-tation. Am J Obstet Cynecol 162:909, 2000
Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al: Ultrasound
evaluationof amniotic fluid volume. ll. The relationship of
increased amnioticfluid volume to perinatal ourcome. Am J Obstet
Gynecol 150:750,1984
Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcomes
andamniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods:
Ameta-analysis. Am J Obstet Gpecol 181:1473,1999
Clark SL, Sabey P, Jolley K: Nonstress tesring with acoustic
stimulationand amnionic fluid volume assessmenr: 5973 tests
rvithout unexpect-ed fetal death. Am J Obstet Gynecol
160:694,1989
Conway DL, Groth S, Adkins \7B, et al: Management of isolated
oligo.hydramnios in the term pregnancy: A randomized clinical
trial. Am JObstet Gynecol 182:S21, 2000
Dawes GS: Breathing before birth in animals and man. An essay
inmedicine. Physiol Med 29A557, 1974
Dawes GS, Fox FIE, Leduc BM, et al: Respiratory movements and
rapideye movement sleep in the foetal lamb. J Physiol 220:1 19,
1972
Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, et a1: Fetal death after normal
bio-physical profile score: An eighreen year experience. Am J
Obstet Gy-necol 181:i231,1999
BAB 15: PENILAIAN ANTEPARTUM 363
Devoe LD: Antcnatal fetal assessment: Multifetal gestation-an
over-view. Semirr Perinatol 32:281, 2008
L)cvoe LD, Castillo I{A, Sherline DM: The nonsrrss test as a
diagnostictest: A critical reappraisal. Am j Obster Glnecol
152.:104'1, 1986
Devoc l-D, McKenzie J, Searle NS, et al: Clinical sequelae of
the ex-tendecl nonstress rest. Am J Obster Cynecol 1 5 1 :1 074,
1985
DeVries JIP, Visser GHA, Prechtl NFR: The emergence of fetal
behav-ior. Il. Quantitative aspecs. Early Hum Dev 12:99, 1985
Driggers RW, Holcroft Cl, tslakemore KJ, et al: An amniotic
fluid index