Capitulos 44,45,46

GENERALIDADES DE

TRAUMATOLOGÍA Cap 44

Generalidades

• El efecto de los agentes traumáticos de denomina lesión

• Según las características y el tipo de tejido afectado hay

varias lesiones fundamentales.

Contusión

• Es la lesión consecutiva a la acción de un agente

traumático.

• Los tejidos subyacentes existen desgarros y abrasiones

de mayor o menor intensidad

Contusión

• El dolor local es el síntoma fundamental

• A la inspección se observa edema y tumefacción

• En veces se acompaña de extravasación sanguínea

(hematoma)

Contusión

• Las contusiones solo se tratan con reposo, frio local

y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios.

• La inmovilización dependerá de la magnitud de la

lesión

Heridas

• Se denomina de esta manera a las lesiones traumáticas

con solución de continuidad en la piel.

• Existen diferentes tipos de heridas: abrasivas, incisas,

penetrantes, laceraciones.

Heridas Heridas

abrasivas:

-excoriaciones

-desgaste de la capa externa de la piel

-fácilmente infectables

-la curaciones se llevan a cabo con agua y jabón

Heridas incisos:

-ocasionadas por un objeto cortante

-tienden a sangrar

-se consideran una herida limpia

-pueden cerrarse por sutura

Heridas penetrantes:

-son ocasionadas por objetos punzantes

-la herida es un sitio propenso para infección

-no sulen sangrar mucho

Laceraciones:

-son producidas por objetos romos o traumas violentos

-tienen bordes desgarrados y desiguales

-partes desvitalizadas proclives a la desfacelacion

-deben ser tratadas con rapidez

Esguinces

• También denominados entorsis o vulgarmente torceduras

• Los sitios mas comunes afectan el tobillo, muñeca, rodilla

y hombro

• Son provocados por la distensión del aparato

capsuloligamentario

Esguinces

• Cuando una fuerza vence la resistencia se produce

desgarro, distención o ruptura (esguince articular)

• Se puede arrancar el fragmento óseo en el cual están

insertados (fractura por avulsión)

• Se produce edema, tumefacción, dolor o equimosis local.

Esguinces

• La lesión ósea se descarta por una Rx AP y lateral

• La gravedad de la lesión puede ponerse en evidencia con

una Rx en posición forzada.

• Si se visualiza separación anormal se hace el

diagnóstico.

Esguinces

• Los esguinces de leve a moderado se tratan con férulas y

medicación analgésica y antiinflamatoria

• Los esguinces graves en general se tratan

quirúrgicamente.

Luxaciones • Es la perdida del contacto parcial o total entre las

superficies articulares, de una determinada articulación.

• Evidencia de lesión ósea concomitante

Luxación pura

• Cuando existe arrancamiento óseo de los bordes articulares

Fracturas luxaciones

• Perdida incompleta de la relación articular

Subluxación

Luxaciones

• Las luxaciones se producen por el mismo mecanismo que

los esguinces, pero el trauma es mas violento.

• Clínica:

-Desgarro capsuloligamentario

-Dolor agudo

-Deformidad articular característica

-Impotencia funcional

-Contractura muscular refleja

-Paresias por compresión

Luxaciones

• Se toma un Rx para confirmar el diagnóstico y descartar

lesiones óseas

• También se toma una posreduccional para confirmar la

congruencia articular

• La reducción debe realizarse los mas precozmente

posible, bajo anestesia.

Luxaciones

• Las maniobras de reducción deben ser suaves, se recorre

la articulación en sentido inverso al que se luxo.

• Una vez reducido se inmoviliza la articulación.

• Las complicaciones incluyen:

-Compresiones vasculares y nerviosas

-Rigidez articular y osificaciones periarticulares

-Luxación recidivante

Fracturas

• Solución de continuidad en un hueso producida

bruscamente.

• Fracturas espontaneas.- presuponen una alteración

preexistente en un hueso, que es capaz de ceder frente a

un trauma mínimo o sin trauma.

Clasificación

Mecanismo traumático

Indirectas.-se producen en un

punto distante de donde se aplica la

fuerza

Cizallamiento.- es la consecuencia de un esfuerzo cortante.

Compresión.- los hueso son

comprimidos por estructuras vecinas

Flexión.- la fuerza actúa como palanca rectificando curvas

Oseas

Directas.- se producen en el sitio

de impacto

Avulsión.- es por un mecanismo de arrancamiento

Fracturas

Desde el punto de vista anatomopatológico:

• Fracturas completas.- afectan al hueso en todo su

espesor y lo dividen en fragmentos.

Fracturas

Fracturas

• Las fracturas incompletas son aquellas en las cuales el

trazo fracturario no abarca todo el espesor del hueso

(fisuras)

• En las fracturas en tallo verde se observa una inflexión en

una de las corticales, mientras que la otra esta intacta.

Fracturas

• Las fracturas subperiósticas son un tipo intermedio.

• El hueso se fractura en todo su espesor, pero el

periostio lo mantiene unido.

Fracturas

• En los huesos largos según la zona afectada se clasifican

en: diafisiaria, metafisiaria o epifisiaria.

Fracturas

• Otra forma de clasificación es según la dirección que

presenta el trazo fractuario.

Fracturas

Otra diferencia se establece entre las fracturas abiertas y

cerradas:

• Abierta.- es cuando existe una herida tegumentaria que

comunica el foco de fractura

• Cerrada.- el foco de fractura se halla aislado del exterior

por la integridad de tegumentos.

Sintomatología y diagnóstico

• El antecedente de trauma

• El dolor es el síntoma principal, constante, acentuado

con movimiento

• Impotencia funcional

• Tumefacción, equimosis o hematoma en la zona de

trauma

• Deformidad

Fracturas

• El estudio radiográfico confirma el diagnóstico

• Estadifica el tipo de fractura

• Se solicita Rx AP y lateral

Complicaciones de las fracturas

• Una complicación seria que suele acompañar a los

politraumatizados y fracturas expuestas es el shock.

• Provocado por hemorragia intensa.

Complicaciones inmediatas

Embolia grasa

Lesiones nerviosas

Lesiones vasculares

Complicaciones tardías

Necrosis avascular y

artrosis postraumática

Atrofia muscular

Escaras por decúbito y trombosis

por reposos

Reparación de las fracturas, foco de

fractura, callo óseo.

Las dos premisas básicas del tratamiento de las

fracturas son: inmovilización y reducción.

Foco de fractura.- serie de lesiones que rodean al

hueso lesionado, como el desgarro del periostio,

desgarros musculares, lesiones vasculares.

Formación de coagulo

Mantenimiento del

tejido de granulación

Descalcificación de los extremos

óseos

Actividad osteoclastica

Osteblastos secretan sustancia

osteoide que rellena el espacio interfragmentario

Unión de extremos óseos

con hueso esponjoso: callo

primario

Transformación y remodelación

del callo

Se refuerzan y remodelan partes

orientando las trabeculas según líneas de fuerza

Callo óseo definitivo, con reapertura del canal medular

Callo óseo

• El dx clínico de consolidación se sospecha según tiempo

de inmovilización.

• En Rx se observan áreas de calcificación en el callo

interfragmentario.

• Al final se observa callo de mayor densidad que la del

hueso.

Consolidación

• El tiempo de reparación es variable según la edad

siendo en infantes de 2-3 semanas

• El tipo de fractura influye en el tiempo de

consolidación.

• Se requiere una irrigación suficiente

Consolidación viciosa

• Se da cuando un fractura se inmoviliza sin reducirla.

Retardos de consolidación

• Se dan cuando una vez transcurridos los tiempos de

consolidación, no se observan callos óseos.

Seudoartrosis

• Se llega a esta etapa cuando ha fracasado el proceso de

formación del callo óseo.

• Localmente disminuye el dolor y la tumefacción en la

zona de fractura.

• La impotencia funcional es variable

Seudoartrosis

• El tratamiento de una seudoartrosis es quirúrgico.

• Se basa en la aplicación de un nuevo estimulo que

sea capaz de reactivar la actividad del tejido de

granulación.

• El procedimiento mas difundido es la colocación de

un injerto óseo.

Seudoartrosis

• En seudoartrosis son diafisiarias es útil el enclavado

endomedular de Kuntscher.

• En el caso de seudoartrosis flotante es útil un injerto

masivo

• Con el uso de fijadores externos se ha logrado mejorar el

trasporte óseo.

FRACTURAS EXPUESTAS Y LESIONES

GRAVES DE LOS MIEMBROS

INFECCIONES ANEROBIAS Y

GANGRENA GASEOSA

Cap 45

Fracturas expuestas

• Toda solución de continuidad de un segmento óseo en

contacto con el medio exterior.

• MECANISMOS DE LESION

• Un cuerpo detenido golpeado por uno en movimiento

• Un cuerpo en mov. Que golpea un objeto detenido

• Un cuerpo en mov. golpeado por otro en mov.

Clasificación

Tratamiento

• OBJETIVOS

• Prevenir la infección

• Consolidar la fractura

• Restaurar la función de la extremidad

Principios de tratamiento

1. Tratar toda fractura expuesta como una urgencia

2. Buscar otras lesiones que amenacen la vida

3. Terapéutica antibiótica

4. Desbridamiento y lavado mecánico

5. Estabilizar fractura

6. Realizar cierre diferido de herida cutánea

7. Realizar un injerto de hueso si fuera indicado

8. Decidir amputación temprana

9. Prevenir y tratar el síndrome compartimental

10. Rehabilitar tempranamente la extremidad afectada

Tratamiento antibiótico

En el lugar del accidente Durante el traslado

• Inmovilizar la fractura y evitar la contaminación

• Férulas neumáticas

• Compresas estériles

En la sala de

emergencia

•Estabilizar al paciente

•Rx de tórax y columna

cervical

• EGO, Grupo sanguíneo,

pruebas cruzadas,

gasometría, creatinina sérica

y electrolitos séricos.

En el quirófano

•Cultivo y antibiograma

•Terapéutica antibiótica

•Toxoide tetánico y

gammaglobulina

antitetánica

•Descontaminación de la

herida

LIMPIEZA MECANICA DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO

• Lavado y cepillado con

jabón y solución

fisiológica

• Solución antiséptica

• Eliminación del tejido

necrótico.

• Eliminación de cuerpos

extraños

• Resecar la piel necrosada

• Valorar viabilidad de

musculo estriado (criterios

de Scully consistencia,

contractilidad, hemorragia, color)

Estabilización de las fracturas

• Preservar integridad de tejidos blandos y estructuras

neurovasculares

• Facilitar cuidado de la heridas abiertas

• Alineamiento de las fracturas

• Mejor profilaxis de la infección

• Comenzar tempranamente con un programa de

movilización

Fijación con implantes

EN:

• Politraumatismos

• Lesiones masivas de tejidos blandos

• Rodilla flotante

• Lesión arterial

• Fracturas metafisiarias

Reconversiones

• Se utiliza primariamente un tutor externo para

estabilizar la fractura

• Se retira y se coloca un clavo endomedular

acerrojado

• Si hay infección en el trayecto de los clavos esta

contraindicada.

Cobertura y cierre de las heridas

• Hay que dejar la heridas abiertas y proceder a un

cierre diferido después de 7 días.

• Deben mantenerse las heridas con curaciones

húmedas.

• En caso de un defecto de cierre se procede a usar

colgajos locales o injertos de piel

LESIONES GRAVES Y

AMPUTACIONES

DE LOS MIEMBROS

Puntaje de severidad de la extremidad mutilada

Criterios de amputación

• ABSOLUTOS• Fracturas IIIC con perdida total del nervio tibial posterior

• Fracturas IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación

• RELATIVOS• Fracturas IIIC con mas de 8h de evolución

• Fracturas IIIC con politraumatismo grave asociado

• Severo aplastamiento homolateral del pie

Infecciones anaerobias. Gangrena

gaseosa

• Clostridium Perfringes

• Son productores de potentísimas exotoxinas que

necrosan los tejidos blandos con formación de gas

y difusión rápida.

• Toxinas necrotizantes de tejidos y cardiotoxinas

Signos clínicos

• Dolor progresivo

• Edema

• Abundante supuración

• Oscurecimiento de la piel, Vesículas y crepitación

• Hemólisis y hemoglobinuria

• Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal

• Shock séptico e hipovolémico

Tratamiento

• Reanimación

• Antibioticoterapia

• Desbridamiento quirúrgico

• Oxigenoterapia hiperbarica

• Amputación (amputaciones a la turca)

SÍNDROMES

COMPARTIMENTALES

Cap 46

Historia

• Volkmann en 1881

• Describió las contracturas paralíticas

• Vogt y Horn 1943-45

Describieron por primera vez el síndrome

compartimental

Definición

• El estado en que la circulación del interior de

un compartimento aponeurótico cerrado se

compromete por un aumento de la presión

intracompartimental que conduce a la muerte

de los tejidos, especialmente músculo y

nervio.

Localizaciones

• Miembro superior

• Compartimiento anterior del antebrazo

• Miembro inferior

• Compartimiento

anterolateral de la pierna

Etiología

Causas

Externas

Yesos apretados

Compresiones por bordes o superficies

Internas

AplastamientoFracturas

graves

Lesiones arteriales,

quemaduras

Externas e internas

Farmacológicas o hematológicas

Compresión externa

Aumento del

contenido

FisiopatologíaDaño inicial→ Espasmo, lesión u oclusión arterial

Isquemia muscular y nerviosa

Liberación de histamina

Aumento de permeabilidad capilar, Edema

Aumento de la presión compartimental y receptores de presión

Fisiopatología

Aumento de vasoespasmo reflejo

Compresión venosa, linfática y capilar

Lesiones irreversibles

Secuelas paralíticas y de retracción fibrosa

Clínica. Diagnóstico

• Causa etiológica

• Traumatismos aplastantes, fracturas de antebrazo o codo

o fracturas luxaciones de rodilla

• Rápido Dx. De isquemia inminente

6 horas

Clínica

• Tumefacción o tensión palpable

• Dolor mayor al esperado (subjetivo)

• Dolor provocado por el estiramiento pasivo muscular

• Paresia

• Déficit sensitivo

• Ausencia de pulso (no siempre)

Clínica, Isquemia inminente

Dolor Palidez

Ausencia de pulso

Parálisis

Clínica

• Medición de la presión intarcompartimental

• 0 y 8mmHg

• 30mmHg → fasciotomía

• Paciente en estado comatoso, no

cooperativos, lesiones nerviosas asociadas.

Estudios complementarios

• Estudios de conducción nerviosa

• Arteriografías o Doppler

• Pruebas hemáticas: CPK, potasio, urea en sangre

• Pruebas urinarias: mioglobina

• Determinación de flujo en la extremidad

• Medición de concentración de oxígeno, pH y CO2

Tratamiento

• Efectivo

• Diagnóstico precoz

• Causas etiológicas

• Signos y síntomas Yeso apretado

Eliminar compresión

• Aliviar la dificultad circulatoria Atrapamiento arterial

Laceración o rotura

Abordaje quirúrgico

Fasciotomía

Fasciotomías

POLITRAUMATISMOS

Politraumatizado

• Lesiones graves en, por lo menos, dos regiones

orgánicas y que, por su gravedad, cada una de ellas

puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia

Accidentes de tránsito (automóviles)

• Energía cinética

• Transforma en otras formas de energía al choque

• Choque con desaceleración brusca a 50 km/h

• Caída libre desde 10 metros de altura

• A 75 km/h

• Desde 20 m

• A 100 km/h

• Desde 40 m

• Lesiones “típicas”

• Según sea el conductor, copiloto, pasajeros del asiento trasero

Accidentes de carretera (motociclismo)

• Menor estabilidad sobre el terreno

• 80 km/h

• Lesiones graves

• La moto y el conductor se separan al momento del

accidente

• 3 tipos de lesiones

a) Contra la moto al ser despedido

b) Contra un obstáculo del camino

c) Por caída libre sobre el terreno

ASISTENCIA INICIAL AL

POLITRAUMATIZADO“LO QUE TODO MÉDICO DE EMERGENCIAS DEBE

EVALUAR”

• “Método sistematizado de atención inicial del

politraumatizado”

• ATLS

Secuencia de

prioridades

Evaluación primaria

• ¿Cómo proceder para mantener las funciones del

politraumatizado?

a) Verificar la permeabilidad de las vías respiratorias

b) Ventilación

c) Circulación y control de hemorragias

d) Déficit neurológico

e) Exposición y exámenes de las extremidades

Evaluación secundaria

• Examen físico• Cabeza

• Ojos

• Columna cervical

• Tórax

• Inspección

• Palpación

• Percusión

• Auscultación

• Abdomen

• Pelvis

• Recto

• Periné y vagina

• MS y MI

Cuidados definitivos

• Con el diagnóstico deben establecerse prioridades de

tratamiento

• Riesgo de la vida

• Riesgo de órganos, extremidades o de la columna vertebral

• Definir el seguimiento terapéutico

• Qx

• UTI

Etapa de tratamiento inicial en hospital

• Control de los 7 aspectos (conciencia y dos tríadas)

• Conciencia

• Respiración

• Shock y hemorragia

• Complicaciones medulares

• Heridas y fracturas expuestas

• Traumatismos cerrados

• Estudios complementarios y urgentes que se requieran

• Radiografías

• Laboratorio

• TAC

• Prioridades de tratamiento

• Primera prioridad

• Asfixia

• Shock

• Hemorragia

• Segunda prioridad

• Lesiones asociadas de cabeza a tronco

• Torácicas las más urgentes

• Abdominales

• Craneoencefálicas

• Urológicas con fx de pelvis

• Tercera prioridad

• Isquemias en miembros

• Tratar antes de 6 a 8 h

• Fx expuestas

• Qx antes de 12 h

• Luxaciones

• Reducir como máximo en 24 h

• 4ª prioridad

• Fx cerradas inmovilizadas

• Otros traumatismos cerrados

Bibliografía

• Silberman. Varona, Ortopedia y traumatología, 3ª

edición, Editorial Médica Panamericana. Capítulos

44,45,46,47 Págs. 247-276.