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27ESTRATÉGIAS EMERGENTES PARA ORECONDICIONAMENTO MUSCULARESQUELÉTICO NA DPOC

J. ALBERTO NEDERAssociate Researcher in Exercise Pathophysiology,Department of Physiology, St. George’s Hospital Medical School,University of London, London, England.Centre for Exercise Science and Medicine, Institute of Biomedical and Life Sciences,University of Glasgow, Glasgow, Scotland.* Trabalho parcialmente subsidiado pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado deSão Paulo) e European Respiratory Society

Introdução

A necessidade orgânica de realizar atividades queenvolvam o deslocamento corporal, mesmo que míni-mo, está intimamente relacionada com a própria exis-tência da sociedade humana. Nesse sentido, a defini-ção de “exercício” é muito mais ampla do que o con-ceito recreacional ou de desempenho atlético: na ver-dade, realizamos exercício continuamente, como par-te primordial da nossa identidade como seres vivos.Entende-se, portanto, porque a limitação física – cujoápice é a incapacidade de sair da condição estática derepouso – possui papel central na preocupação dohomem com a sua saúde, e por conseguinte, na pró-pria história da práxis médica.

Os acometimentos patológicos crônicos dos prin-cipais sistemas orgânicos comumente envolvem umaredução na habilidade, e mesmo na disposição, deenfrentar os desafios trazidos pelo exercício físico –desafios esses aparentemente triviais para o indivíduosadio. Isso é particularmente verdadeiro para os siste-mas mais diretamente envolvidos na captação e trans-porte dos gases vitais (oxigênio ou O

2 e dióxido de

carbono ou CO2) para as células, e dessas para o meio

ambiente, i.e., os sistemas respiratório e cardiovascular(Figura 1).(1)

Os esforços investigativos e terapêuticos das últi-mas décadas trouxeram inegáveis avanços para o di-agnóstico e o controle clínico de diversas condiçõescardiorrespiratórias crônicas. Infelizmente, porém, es-tratégias terapêuticas clínicas, efetivamente curativas

no sentido clássico (restitutio ad integrum), estãodisponíveis para uma minoria de entidades. Para o ex-tenso e crescente grupo de pacientes com distúrbioscrônico-degenerativos, existe um grande arsenal quí-mico paliativo, que, além de possuir eficácia e segu-rança discutíveis, apresenta um impacto variável naqualidade de vida.

Figura 1. O processo respiratório sistêmico: note como ospulmões (“respiração externa”) e o sistema cardiovascularestão integrados na função comum de manter a homeostaseda respiração celular interna. O exercício exige um acoplamentoperfeito entre estes dois processos vitais. Modificado da re-ferência (1)

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Dessa forma, é notável a necessidade clínica atu-al de buscarem-se respostas objetivas para os pro-blemas práticos que afligem o cotidiano dos pacientescom disfunção avançada, e pouco reversível, dos sis-temas orgânicos-chaves – tipificados esses pela insu-ficiência cardíaca e pela doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC). Nesse contexto, a reabilitação – umconceito tido como arcaico nos primórdios da era dabiologia molecular – assumiu um papel inesperadamenterelevante e contemporâneo.

A reabilitação pulmonar (RP) pode ser definidacomo um procedimento multidisciplinar desenvolvidopara maximizar a capacidade funcional e reduzir amorbidade e/ou a mortalidade associadas à doençapulmonar crônica.(2) Embora: (i) a interrupção do ta-bagismo, (ii ) a educação, (iii ) a oxigenoterapia, (iv) aintervenção psicológica e nutricional, e (v) o treina-mento muscular respiratório sejam elementos potenci-almente importantes, as evidências demonstram clara-mente que o treinamento físico é o elemento crucialpara o sucesso desses programas.(2-5) Nesse con-texto, procura-se atuar no indivíduo apresentandodisfunção (impairment) com o intuito precípuo deminimizar-lhe a incapacidade (disability oudisablement), buscando a restituição, a mais plenapossível, da sua capacidade de interagir socialmente(handicap).

Esse capítulo discorrerá brevemente sobre asestratégias emergentes para a reabilitação muscularesquelética de pneumopatas crônicos, dentre os quaisos pacientes com DPOC constituem a grande maio-ria. Essas novas estratégias estão continua e dinami-camente se desenvolvendo sob o paradigma básicode imiscuírem-se fundamentos científicos sólidos naprática reabilitadora. Como o leitor poderá inferir dessadiscussão, raras vezes a atitude clínica pode estar tãodiretamente relacionada com a satisfação humana doque no alívio da incapacidade física.

O Papel Central da Musculatura Esquelética naReabilitação da DPOC

A intolerância ao exercício em pacientes comDPOC pode ser considerada, numa visão simplista,como uma questão de excesso de demanda combina-do com baixa capacidade ventilatória. Como resulta-do, desenvolve-se a “limitação ventilatória” ao exercí-

cio, a qual contrasta com a habitual limitaçãocardiovascular observada em indivíduos normais. As-sim, muitos pacientes com DPOC atingem, no exercí-cio, os limites máximos do sistema pulmão - caixatorácica na geração do fluxo aéreo adequado para umdado volume operacional. De fato, isso é maisfreqüentemente visto no esforço do que no repouso,já que o exercício traz ao sangue venoso misto umexcesso de CO

2 a ser dele removido e um deficit de

O2 a ser-lhe adicionado (Figura 1). Como conseqü-

ência da limitação ventilatória, desenvolve-se uma sen-sação intolerável de dispnéia, que determina a inter-rupção precoce do esforço. Exposto a situações re-petidas e crescentes de desconforto respiratório, opaciente pulmonar crônico afasta-se das atividadesmais intensas, o que leva ao aparecimento de um qua-dro crônico de inatividade física e sedentarismo. Pa-radoxalmente, esses últimos induzem a maiores deman-das ventilatórias para uma mesma atividade,realimentando o ciclo dispnéia-sedentarismo-dispnéia.

De outra parte, ao admitir que a capacidadeventilatória máxima pode ser modificada apenas dis-cretamente pela terapia clínica atual, o enfoque tradi-cional na RP tem sido o de tentar: (i) reduzir as de-mandas ventilatórias para uma dada atividade e (ii )modificar a interpretação subjetiva das sensações ne-gativas associadas ao esforço. No cerne desse racio-cínio, portanto, encontra-se a noção de que a respos-ta ventilatória a um dado esforço está intimamente as-sociada aos estímulos químicos (por exemplo, CO

2 e

H+) e neurológicos, que provêm, direta ou indireta-mente, dos próprios órgãos executores do exercício,i. e., dos músculos esqueléticos. Embora as razõessejam múltiplas e complexas, devemos relembrar queos músculos geram ácido lático em excesso – e, emúltima análise, CO

2 - quando o O

2 não está sendo

adequadamente utilizado pelas mitocôndrias (metabo-lismo anaeróbio) (Figura 2). Por outro lado, existemdiversas fontes de informação aferente muscular, como,por exemplo, as pequenas fibras não-mielinizadas dostipos III e IV, as quais estimulam a ventilação quandoum excesso de força para a capacidade muscular estásendo exigida.

Portanto, embora a rapidez da respostaventilatória e dos sintomas concomitantes em atingiros seus limites máximos sejam cruciais para a cessa-ção precoce do esforço, esses estão intrinsecamente

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ligados à atividade muscular. De fato, uma vez atingi-das a redução crítica da reserva ventilatória e uma in-tensidade sintomática intolerável, a habilidade de sus-tentar o esforço cai dramaticamente nesses pacientes.Desta forma, denominamos essa intensidade de “po-tência crítica”, a qual delimita o exercício sustentáveldo não-sustentável (Figura 3).(6) Curiosamente, en-tretanto, a potência crítica ocorre mais próxima domáximo em pacientes com DPOC do que nos contro-les normais da mesma idade, i.e., na doença, a capa-cidade de manter uma atividade prolongada –endurance – é melhor preservada do que a capacida-de máxima. Isso faz bastante sentido numa visão prá-tica, já que são essas as atividades mais importantespara o dia a dia da vida humana.

Logo, são os músculos esqueléticos que sinali-zam continuamente para o sistema nervoso centralacerca da homeostase metabólica celular e da intensi-

dade do esforço dispendido. Esse é um exemplo no-tável da perfeita integração entre a “respiração inter-na” (troca de gases a nível celular) e a “respiração ex-terna” (captação pulmonar dos gases) (Figura 1).Pode-se entender, assim, o aparente paradoxo da in-terferência na estrutura e na função musculares dentrode um programa de reabilitação respiratória: o termo“respiração” deve ser entendido no seu verdadeirosentido integrado.

Disfunção Muscular Esquelética na DPOC

A linha de evidência mais óbvia de que as altera-ções musculares são importantes para a limitação daatividade de pacientes pulmonares crônicos, vem daconstatação de que a minoria deles interrompe o es-forço tendo a dispnéia como o único sintoma limitante.Hamilton e colegas, por exemplo, observaram, numestudo clássico, que o desconforto muscular foi a quei-xa responsável pela interrupção precoce do exercícioem 35% dos pacientes de um grande grupo avaliado;na verdade, esse sintoma contribuiu para reduzir a to-lerância ao esforço em 85% dos indivíduos estuda-dos.(7)

A visão tradicional tem sido a de que as altera-ções funcionais e estruturais da musculatura esqueléticadesses pacientes são devidas, única e exclusivamente,ao sedentarismo pronunciado, i.e., ao simples desuso.Entretanto, as seguintes observações sugerem quealterações mais profundas – mesmo as do tipo miopatia– devem ocorrer em muitos pacientes com DPOC,visto que:

(i) uma substancial disfunção muscular perma-nece após o treinamento físico em pacientes submeti-dos a transplante pulmonar ou cirurgia redutora devolume;(8;9)

(ii) os benefícios ganhos com RP variammarcantemente em pacientes com graus similares deperda funcional respiratória;(10)

(iii) as respostas positivas induzidas pelo treina-mento em DPOC não são quantitativamente similaresàquelas observadas em indivíduos sedentários saudá-veis de mesma idade.

Existem inúmeros possíveis fatores etiológicos quepodem contribuir para tal disfunção muscular, a maio-ria dos quais presente em grande parte dos pacientescom doença avançada e perda acentuada de massa

.

.

Figura 2. O limiar de lactato (LL) pode ser identificado não-invasivamente observando-se a aceleração da taxa de incre-mento na liberação de dióxido de carbono (VCO

2) em relação

ao consumo de oxigênio (VO2). Este “extra-CO

2“ provem do

tamponamento do lactato pelo bicarbonato de sódio – umaredução no metabolismo aeróbio pode estar envolvida nageração do ácido láctico.

..

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Figura 3. Os determinantes da tolerância ao exercício em resposta a 4 cargas de intensidade crescente (WR1-WR4), numindivíduo normal (esquerda) e num paciente com DPOC (direita). No painel A, observe a relação hiperbólica entre a intensidadedo exercício e o tempo de tolerância: tal relação foi linearizada no painel B. Nesta análise, a potência crítica corresponde a umaintensidade de exercício capaz de ser mantida “indefinidamente” e a W’ uma capacidade limitada de trabalho supra-potênciacrítica. Note nos painéis C e D, como, apesar do consumo de oxigênio (VO

2) no limite da tolerância não diferir do VO

2 observado

no pico de um teste progressivo em ambos os casos, apenas no paciente com DPOC a ventilação (VE) atinge o seu teóricomáximo, i.e., a ventilação voluntária máxima (VVM). Modificado da referência (6).

. ..

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muscular (Figura 4). Inegavelmente, o desuso,notadamente no idoso, é um fator potencializador fun-damental para qualquer efeito deletério muscular, masaspectos como: (i) a hipóxia crônica, (ii) as alteraçõesnutricionais, (iii ) o uso de esteróides, (iv) as altera-ções eletrolíticas, (v) o estado pró-inflamatóriosistêmico, e (vi) o estresse oxidativo podem tambémcontribuir para o aparecimento do quadro.(11) Os doisúltimos parecem ser particularmente importantes, desdeque se reconhece hoje a importância fundamental dacascata inflamatória e dos radicais livres de O

2 na

etiologia e na progressão da DPOC (Figura 5).(12)Tais agentes apresentam efeitos musculares catabólicosbem definidos, agindo como inibidores de fatorestróficos (como o fator de crescimento semelhante àinsulina ou IGF-1), agonistas de fatores antitróficos(como o fator de crescimento e diferenciação ou GDF-8), além de alterarem diretamente o acoplamento ex-citação-contração na miofibrila (Figura 4).(13-15)

Existem publicados atualmente dezenas de estu-dos atestando as profundas alterações na estrutura ena função musculares esqueléticas na DPOC, com re-percussões na habilidade de regenerar o ATP por viasmetabólicas eficientes. Em poucas palavras, observa-se uma perda variável da massa e da força muscula-res, alterações na “qualidade muscular” (por exemplo,diminuição na proporção de fibras oxidativas em de-trimento de fibras glicolíticas anaeróbias) e reduçãoda habilidade muscular em utilizar rapidamente o O

2

(Figura 6).(16-19)

Intervenções na Disfunção Muscular Esquelética

Exercício dinâmicoO exercício dinâmico é aquele realizado com

movimentação ativa de grande parte, ou do todo, damassa corpórea; tais atividades são realizadas com ouso de grandes grupos musculares, tanto das extremi-dades superiores como das inferiores. O exercício di-nâmico geralmente envolve contrações musculares re-petidas, de baixa a moderada intensidade, sendotipificado pela caminhada, marcha, ou ciclismo. Cons-titui-se na intervenção tradicionalmente mais empre-gada em programas de RP, possuindo eficácia bemestabelecida. (2)

Todavia, persistem dúvidas quanto à intensidadeideal de treinamento, critério de monitoração da ativi-

Figura 4. Os possíveis determinantes da disfunção muscularesquelética associada com a DPOC: os diversos mecanismosetiológicos apresentam íntima interconexão, podendo deter-minar um desbalanço entre fatores tróficos (IGF-1) e anti-tróficos (GDF-8) musculares – principalmente se houver pre-disposição genética.Abreviaturas: IGF= fator de crescimento semelhante à insuli-na; GDF= fator de crescimento e diferenciação; MHC= cadeiapesada da miosina; MLC: cadeia leve da miosina.

Figura 5. A fumaça do cigarro pode ativar os macrófagosalveolares, além de conter grande quantidade de radicais li-vres (à direita). Os macrófagos ativados recrutam, viacitoquinas (tais como a IL-8 e o TNF-α) os neutrófilos, cujasproteases estão intimamente associadas com os processospatológicos típicos da DPOC. Os radicais livres também po-dem contribuir para o recrutamento neutrofílico e a ativaçãoda cascata inflamatória, principalmente via expressão do genecodificador para o IL-8, mediada pelo fator de transcrição NF-κβ. Os linfócitos CD8 podem também ter um patogênico se-cundário. Modificado da referência (12).

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dade (carga, freqüência cardíaca ou FC, sintomas) e,em menor grau, da freqüência e duração adequadas.Embora índices fisiológicos mais complexos – como olimiar de lactato (LL) – tenham sido sugeridos comoindicadores ideais da intensidade de treinamento,(20)um ganho substancial pode ser obtido com intensida-des mais baixas, definidas, por exemplo, de acordocom um escore de sintomas.(21) De fato, demonstra-mos que existe larga variabilidade na freqüência cardí-aca que é associada ao LL, o que impossibilita o usode uma regra geral – a menos que se determine o LLdiretamente para cada indivíduo.(22) Como discutidopreviamente, os pacientes com DPOC tendem a in-terromper o exercício com um estresse cardiovascularsubmáximo - já que é a resposta ventilatória que efeti-vamente limita a progressão da atividade. Logo, é pro-vável que o LL corresponda a maiores frações daFCmax atingida (80-85%), mas a menores frações dadiferença entre essa e a FC de repouso (40-45%).(22)

Infelizmente, porém, muitos pacientes com do-ença avançada não toleram confortavelmente as de-mandas metabólicas e ventilatórias associadas ao trei-namento físico tradicional, mesmo em intensidadesmuito baixas. Como será discutido abaixo, algumas

novas estratégias parecem ser particularmente adequa-das para esses pacientes.

Recomendações Atuais: Os resultados de meta-análise sobre os efeitos da RP (5) e os guias doAmerican College of Chest Physicians (2) e daAmerican Thoracic Society (3) são unânimes emconsiderar o treinamento físico dinâmico com os mem-bros inferiores como a modalidade reabilitadora maiseficaz para a DPOC. Essas atividades podem envol-ver caminhadas no plano ou subindo escadas, mar-chas, ou o uso da bicicleta estacionária e devem serrealizadas 3-4 vezes por semana, na maior duraçãotolerável – idealmente por, pelo menos, 20 minutos –sob intensidade de 60-80% da capacidade máxima.Carga, freqüência cardíaca, ou mesmo escore de sin-tomas, podem ser utilizados para monitorar o treina-mento. Resultados melhores são observados com otreinamento em intensidades maiores: como explicadona Figura 3, os pacientes com DPOC podem tolerarfrações mais elevadas da sua capacidade máxima deexercício do que os indivíduos normais. Um programaindividualizado de exercícios parece ser o ideal: umavez atingida a duração mínima das sessões de treina-mento (e.g., 20 minutos), deve-se tentar modificar pro-gressivamente a intensidade. A experiência com trei-namento intervalado (i. e., períodos de alta intensida-de, entremeados com de baixa intensidade ou de re-pouso) é ainda incipiente, mas pode ser tentada nospacientes que não tolerarem mínimas atividades conti-nuadas. A associação com uma atividade dinâmicarepetida de membros superiores – com pesos levesou fitas elásticas - pode ser particularmente vantajosa.

Treinamento de força

A musculatura esquelética possui notávelplasticidade (i.e., capacidade de modificar-se), res-pondendo rapidamente à exposição repetida a diver-sos estímulos contrácteis. Existem, basicamente, doispadrões bem distintos de contração muscular: a con-tração dinâmica e a isométrica, i. e., aquela na qual aforça é aplicada num objeto sem produzir o seu deslo-camento, ou seja, não há encurtamento nem alonga-mento muscular. Por outro lado, a contração dinâmicapode ser: (i) “isotônica” ou isoinercial, na qual a cargagravitacional é constante, mas a velocidade e a tensão

Figura 6. Exemplo das consequências energéticas dadisfunção muscular esquelética na DPOC. A razão entrefosfocreatina (PCr) e seu metabólito fósforo inorgânico (Pi)foi acompanhada em tempo real por ressonância magnéticanuclear espectroscópica. Observe a incapacidade de gerarenergia rapidamente por vias aeróbias nos pacientes comDPOC (círculos fechados) quando comparados com os con-troles (círculos abertos), i.e., houve um declínio mais acentu-ado da PCr (oxigênio-independente) e uma recuperação maislenta pós-exercício. Extraído da referência (19).

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são variáveis, e.g., o levantamento de “pesos” livres, e(ii) isocinética, com velocidade angular constante, masresistência variável – somente passível de ser obtidaem aparelhos especiais. As contrações isoinercial eisocinética podem ainda ser concêntricas, nas quais hácontração com encurtamento muscular, ou ecêntricas,com contração e alongamento muscular.

O exercício isométrico é menos recomendávelpara indivíduos idosos, já que habitualmente envolvealgum aumento da pressão arterial sistêmica e da pós-carga ventricular, dor muscular isquêmica e mudançasno padrão ventilatório. (23) O exercício isocinéticonecessita de aparelhos sofisticados específicos e opadrão de contração ecêntrica, embora altamente efe-tiva como geradora de hipertrofia, pode envolvermicrolesões musculares difusas. Logo, a maior expe-riência acumulada em reabilitação foi alcançada com aatividade isoinercial, geralmente efetuada com pesoslivres e/ou circuitos múltiplos para as grandes cadeiasmusculares, tanto da cintura pélvica quanto daescapular. De fato, considerando-se a importância damusculatura cervical e da raiz dos membros superio-res como auxiliares ventilatórios, deve-se ter um cui-dado especial no recondicionamento desses múscu-los.

Em similaridade com o treinamento geral, entre-tanto, muitos pacientes com doença avançada e perdaacentuada da massa muscular – notadamente aquelessob oxigenoterapia crônica e apresentando exacerba-ções repetidas – apresentam baixa tolerância a essasatividades, apenas suportando o treinamento em in-tensidades sub-ótimas. As novas estratégias,delineadas a seguir, parecem ser particularmente pro-missoras para esses indivíduos.

Recomendações Atuais: Pode-se recomendaro treinamento de resistência a 50-85% da força mus-cular máxima específica. Essa pode ser determinada,por exemplo, como o maior “peso” capaz de ser des-locado por toda a extensão de um dado movimento(1RM ou repetição máxima). Resultados particular-mente satisfatórios podem ser esperados com o trei-namento de 8-10 grandes grupos musculares, envol-vendo uma série de 10-12 repetições (no mínimo 6),utilizando-se de sistemas comercialmente disponíveispara o recondicionamento muscular (aparelhos de“musculação”). Tais séries podem ser divididas em 2-3 partes e os pacientes mais graves podem ter treina-

dos apenas seus músculos ventilatórios acessórios, porexemplo.

Estimulação elétrica neuromuscular

A estimulação elétrica neuromuscular (EENM)consiste na aplicação transcutânea de estímulos elétri-cos com o objetivo de obter contrações muscularesinvoluntárias conseqüentes à estimulação nervosa pe-riférica.(24) O termo “estimulação elétrica funcional”deve ser reservado para as situações onde se espera arestituição total ou parcial de uma função específicaperdida, e.g., o retorno da atividade motora ou docontrole vesical em paraplégicos.(24) Diversos traba-lhos demonstraram ganhos rápidos de massa muscu-lar e força com a EENM, os quais foram bem superi-ores aos encontrados com o treinamento de força tra-dicional. Embora ainda discutível, tal achado podedever-se à inversão do padrão fisiológico de ativaçãodas diferentes fibras musculares, i.e., à ativação pre-coce das fibras grandes do tipo II, com maior capaci-dade de gerar força por unidade de massa.(25) AEENM tem sido extensivamente utilizada na reabilita-ção de pacientes com doença neuromuscular e orto-pédica e, nos últimos anos, naqueles com disfunçãomuscular esquelética associada à insuficiência cardía-ca crônica.(26-28)

Recentemente,(29) descrevemos os primeirosresultados obtidos com a EENM como estratégiareabilitadora de pacientes com DPOC avançada.Nesses estudos, vinte pacientes com DPOC grave(volume expiratório forçado no 1º segundo abaixo de40% do previsto), dispnéia de repouso e perda pro-nunciada de massa magra, participaram de um ensaioclínico controlado e randomizado envolvendo 6 se-manas de treinamento do quadriceps femoris – o prin-cipal músculo envolvido na deambulação. Os pacien-tes foram inicialmente (primeira semana) instruídossobre o uso da aparelhagem, que consiste numestimulador portátil e dois eletrodos a serem aplica-dos em posições próximas ao ponto motor principal.As sessões diárias seguintes foram realizadas domici-liarmente com o preenchimento de um diário-padrão.Semanalmente, os pacientes foram visitados, checan-do-se a utilização do estimulador através da aferiçãode um relógio interno do sistema.

Baseados nos estudos acima referidos, os seguin-

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tes parâmetros de treinamento com a EENM podemser, assim, preconizados:

tipo de corrente: modulada por pulsos;tipo de onda: bifásica simétrica;amplitude da onda de estimulação, i.e., a in-

tensidade da estimulação. A maioria dos pacientesdeve começar com 10-20 mA, aumentando 5-10 mApor sessão até o máximo tolerável – geralmente 50-80 mA;

freqüência da onda : 50 Hz. Pulsos mais fre-

quentes aumentam a produção da força aplicada, maslevam mais facilmente à fadiga. A aplicação da estra-tégia de “rampa” é recomendável, ou seja, o aumentoe o declínio graduais da estimulação no início e no finaldo ciclo, e.g., 2:1, ou seja, o tempo inicial de progres-são é o dobro do final;

duração do ciclo de estimulação: 300-400 ms.Ciclos maiores são mais efetivos, mas menos confor-táveis;

ciclo de serviço, i.e., a razão entre o período deestimulação (est) e o repouso (rep) entre os estímulos.Uma estratégia factível consiste em iniciar com razãoest/rep de 10% (2:18 segundos), aumentando para17% (5:25 segundos) na segunda semana, e 25%(10:30 segundos) a partir da terceira semana;

duração da aplicação: iniciar com 15 minutosem cada membro, aumentando para 30 minutos nasegunda semana e eventualmente para 45 minutos a 1hora, após 2-3 semanas;

freqüência da aplicação: diária, se possível.A Figura 7 mostra os substanciais ganhos de for-

ça e capacidade de exercício observados com a EENMquando comparados com os controles. Dessa forma,nesse estudo inicial, os ganhos funcionais obtidos coma EENM foram superiores ao comumente observadona RP de pacientes com o perfil avaliado, i.e., pacien-tes extremamente graves e com perda muscular subs-tancial. Notavelmente, não foram observados efeitoscolaterais ou reações indesejáveis à estimulação. Umaspecto importante, entretanto, foi a familiarização dospacientes com a sensação da estimulação involuntária,que, apesar de indolor, deve ser aplicada progressiva-mente e utilizando-se da estratégia de rampa.

Recomendações Atuais: A EENM parece terum papel potencial na reabilitação muscular esqueléticade pacientes com DPOC avançada. Essa intervençãopode ser particularmente eficaz nos pacientes intensa-mente dispnéicos e com depleção de massa magra,que não toleram mínimas atividades voluntárias. Nes-ses indivíduos, a EENM pode melhorar substancial-mente a disfunção muscular, até permitindo a entradadeles nos programas convencionais. Adicionalmente,parece lógico supor-se um papel proveitoso da EENMna prevenção da atrofia muscular de pacientesacamados, e.g., aqueles em fase de convalescença deexacerbação infecciosa – estudos específicos, entre-

Figura 7. Efeitos fisiológicos de 6-semanas de EstimulaçãoElétrica Neuromuscular (NMES) em pacientes com DPOC avan-çada comparados com controles sem intervenção. O treina-mento esteve associado com ganhos significativos da tole-rância máxima ao exercício incremental (painel superior), ca-pacidade de endurance (painel intermediário) e força muscu-lar periférica (painel inferior).(29) Nenhuma modificação sig-nificativa foi observada no grupo-controle.Abreviatura: Tlim= tempo de tolerância em resposta à um tes-te de carga constante; * P<0,01.

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tanto, devem ser realizados antes da generalizaçãodessa recomendação. Embora o protocolo de treina-mento acima tenha se mostrado útil, estudos adicio-nais são necessários para maximizar os ganhos com aEENM.

Devem, entretanto, ser observados cuidadosa-mente os seguintes aspectos: (i) a EENM é contra-indicada para pacientes com marcapasso cardíaco oudesfibrilador implantável, não devendo ser utilizada naregião cervical (risco de espasmo laríngeo ou faríngeo),nem sobre tumores malignos ou área suspeita de trom-bose venosa superficial ou profunda; (ii ) a segurançada EENM é desconhecida em aplicaçõestranstorácicas e transcranianas e em gestantes; (iii )deve-se tomar cuidado com: o uso simultâneo de qual-quer aparelho elétrico de alta freqüência, reações alér-gicas e irritativas aos eletrodos ou gel e a integridadedos fios conectores; (iv) observar escrupulosamenteos cuidados de segurança, principalmente evitando ocontato entre os eletrodos durante a aplicação e o ex-cesso de pasta eletrolítica. Atentar, ainda, para a ne-cessidade de remover ativamente a gordura cutâneano local de aplicação dos eletrodos, além da raspa-gem local dos pêlos, se necessária.

Intervenções nutricionais

Extensas anormalidades nutricionais podem serobservadas em fração considerável de pacientes comDPOC, principalmente naqueles com o clássico tipoA, i.e., com predomínio enfisematoso. Diversos estu-dos demonstraram uma estreita correlação entre aperda de peso corporal – principalmente quando com-prometido o compartimento livre de gordura – e pre-juízos na qualidade de vida, maior prevalência de qua-dros infecciosos e o aumento da morbidade e da mor-talidade. Embora os mecanismos etiológicos sejamdiversos, eles podem envolver: (i) ingesta deficienteassociada, ou não, com gasto metabólico excessivo,principalmente no esforço; (ii) estado pró-inflamató-rio hipermetabolizante sistêmico (e.g., aumento do fa-tor de necrose tumoral alpha ou TNF-α), com possí-veis efeitos endócrinos e na homeostase da síntese edegradação próteicos (Figura 4);(30-32) e (iii ) anor-malidades na absorção gastrointestinal, principalmen-te proteico-lipídica, e/ou modificações nas vias meta-bólicas principais.

Infelizmente, o conjunto das evidências disponí-veis não aponta para um efeito benéfico consistentedas intervenções nutricionais em populaçõesselecionadas de pacientes com DPOC.(33) Emboraas intervenções possam ter sido insuficientes paramodificações a curto prazo, é possível que o efeitodeletério de um, ou mais, dos mecanismos acima co-mentados tenham contrabalançado o potencial bené-fico das mesmas. Curiosamente, as estratégias desti-nadas a melhorar o trofismo muscular, como o uso dohormônio do crescimento e o de esteróidesanabolizantes, também apresentaram resultados mo-destos.(33) Entretanto, deve-se notar que poucos es-tudos fizeram avaliações extensas do volume real demassa magra e os testes de “capacidade física” utiliza-dos podem ter sido inadequados para demonstrar ospossíveis efeitos salutares dessas intervenções.

Recomendações Atuais: Recente meta-análiseconcluiu que não existem evidências comprobatóriasde possível efeito benéfico de intervenções nutricionaisem pacientes com DPOC.(33) Entretanto, é possívelque pacientes com reserva ventilatória reduzida, prin-cipalmente aqueles com redução importante da massamagra, sejam beneficiados por dietas hipercalóricascom aumento da fração protéica (15-20%) e lipídica(45-50%). Não existem ainda evidências claras acer-ca dos benefícios clínicos no uso sistemático de suple-mentos ergogênicos, hormônio do crescimento eesteróides anabolizantes.

Suplementação de Creatina

A creatina é um elemento dietético não-essenci-al encontrado em abundância nos peixes e na carnevermelha e pode ser sintetizada in vivo, principalmen-te pelo fígado, a partir de arginina e glicina; a fraçãocirculante é ativamente captada, junto com a glicose,pelo músculo esquelético.(34) No músculo, a creatinaé rapidamente fosforilada pela ação da enzima creatinaquinase (CK), formando o complexo fosfocreatina(PCr). A PCr é uma fonte fundamental de energia paraa refosforilação do ADP para ATP após a contraçãomuscular, ou seja:

CKPCr + ADP + H+ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ Cr + ATP

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Essa reação é particularmente importante na tran-sição repouso-exercício, principalmente nas ativida-des de curta duração e alta intensidade, provendo ra-pidamente o músculo de ATP sem a necessidade douso de O

2. Adicionalmente, (i) essa reação consome

íons H+, contribuindo para o tamponamento da acidosedo exercício intenso, (ii) o complexo fosfocreatina fun-ciona como um transportador energéticointercompartimental celular e (iii ) os produtos dahidrólise da PCr estimulam a glicogenólise, fornecen-do energia potencial para a continuação da respiraçãocelular.(1) Quando corretamente realizada, i.e., emdoses adequadas, ingeridas com solução glicosada ecom uma fase inicial de ataque (loading), asuplementação de creatina pode aumentar o conteúdode PCr em até 20-25%. Tal efeito é particularmenteprovável em indivíduos com valores musculares basaisreduzidos – os quais parecem responder melhor à essaintervenção.

O conjunto das evidências atuais demonstra quea suplementação de creatina pode, em alguns indiví-duos, melhorar a habilidade deproduzir força e potência muscu-lares, as quais são importantespara as atividades físicas de curtaduração e alta intensidade.(34)Entretanto, a creatina parece nãoapresentar efeito mensurável natolerância ao exercício aeróbiomoderado. Os efeitos benéficosparecem ser mais prováveis emindivíduos “responsivos” – commenores valores basais de PCr –podendo não ser tão eficiente nosidosos saudáveis.(35) Estudosnão-controlados demonstraramuma melhora na tolerância aoexercicio muscular localizado erepetitivo em populações clínicasespecíficas, tais como nos porta-dores de insuficiência cardíaca,doença neuromuscular e no pós-operatório de cirurgia ortopédi-ca.(36) A reposição de creatinaestá associada com ganho de pesocorporal por retenção hídrica: não

existe um efeito hipertrofiante direto. Todavia, algunsindivíduos referem ganho de massa muscular, o quepode dever-se ao edema muscular e/ou ao aumentoda carga de treinamento tolerável.

A administração de creatina pode ser considera-da segura para a maioria dos indivíduos livres denefropatia(37): nesses, entretanto, devem ser utiliza-das doses menores e monitorados adequadamente osníveis de creatinina. Encontram-se relatos de náusea,vômitos e diarréia, principalmente se a creatina é utili-zada imediatamente antes ou durante o exercício; cãi-bras frequentes e contraturas intensas foram relatadasem atletas que se utilizaram de doses elevadas. Existeainda um potencial para a alteração no equilíbrio defluidos e na redução da sudorese, a qual pode ser pe-rigosa para atletas que estejam realizando atividadessob estresse térmico intenso.(34)

Não existem ainda resultados publicados acercado valor da reposição de creatina como adjunta daRP: estamos atualmente realizando um estudorandomizado, duplo-cego e controlado testando o

Figura 8. Exemplo representativo de um novo protocolo intermitente para avaliação datolerância ao exercício em pacientes com DPOC. A ventilação (VE) foi analisada respi-ração-por-respiração (teste de exercício cardiopulmonar), pré e 2 semanas após-creatinaoral ou placebo (estudo duplo-cego). Note que antes do exercício à 90% do máximo(teste de endurance), o paciente é submetido à dois cursos rápidos (20 segundos) deexercício intenso à 120% da carga máxima. Tal protocolo poderá permitir a identificaçàode um possível efeito benéfico da suplementação de creatina, já que esta é fundamentalpara atividades de alta intensidade e curta duração.Abreviaturas: IWT= teste de exercício incremental, WR= carga.

.

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valor adicional de creatina ao treinamento físico comoparte da RP para pacientes com DPOC moderada agrave. Considerando-se o papel fundamental da PCrpara atividades de alta intensidade e curta duração – oque pode significar, para pacientes com DPOC, a su-bida de um lance de escadas ou uma breve marchaacelerada – desenvolvemos um protocolo de teste deexercício específico para esse fim (Figura 8).

Recomendações Atuais: A decisão sobre avalidade e a segurança do uso da suplementação decreatina em pacientes com DPOC deve esperar osestudos clínicos em andamento. Similarmente, até queestudos definitivos sejam apresentados, não se reco-menda o uso de creatina na população pediátrica e emgestantes. Os poucos estudos prévios em populaçõesclínicas diversas utilizaram-se de doses variando en-tre 15-20g/dia na fase inicial (4-6 dias), com uma dosede manutenção de 2-5g/dia por até 2-3 meses.(34)Estudos a longo prazo ainda não estão disponíveis.Os carboidratos simples devem ser utilizados para au-mentar o transporte intramuscular de creatina, numaproporção de 20g de carboidrato por grama decreatina. No nosso estudo clínico com DPOC, emandamento, estamos administrando creatina associa-da a uma solução de carboidratos, na seguinte dosa-gem: (i) fase de ataque, com 15g/dia (5g 3 vezes/dia)por 2 semanas, e (ii ) fase de manutenção, com 5g/dia.Tal esquema parece ser seguro: os resultados disponí-veis até o momento não indicam ocorrência aumenta-da de efeitos colaterais no grupo que recebeu creatinaquando comparado ao grupo que se utilizou deplacebo.

Terapia antioxidante

As últimas duas décadas presenciaram uma ex-plosão de conhecimentos acerca da importância do“metabolismo do oxigênio” na regulação do funciona-mento e morte celular. Essa parece ser umaconstatação biológica notável: o mesmo gás, respon-sável pela existência da vida, está envolvido na suaregulação e mesmo no seu término. De fato, a molé-cula de O

2 pode ser transformada em uma série de

radicais (ânion superóxido O2-, radical hidroperoxil

HO2, íon hidroxila livre OH-) e outras substâncias al-

tamente tóxicas (como o peróxido de hidrogênio ou

H2O

2), a maioria das quais muito mais ativa do que o

próprio oxigênio molecular. Logo, todos os seresaeróbios apresentam uma vasta maquinaria enzimáticaprotetora contra tais catabólitos, i.e., antioxidante (e.g.,a glutationa – GSH – presente no epitélio da mucosarespiratória).

A fumaça do cigarro contém cerca de 1017 radi-cais livres por inalação média, além de conter óxidonítrico (500-1000 ppm), que reage rapidamente como ânion superóxido (O

2-), formando peroxinitritos al-

tamente tóxicos.(13) Mesmo que o organismo consi-ga se defender dessa agressão inicial, o condensadoque se forma sobre a superfície epitelial produz conti-nuamente espécies reativas do oxigênio (ROS) – asquais são ainda mais ativas. Como complicador adici-onal, as células inflamatórias – recrutadas localmente– produzem grandes quantidades de radicais de O

2,

as quais são fundamentais para o recrutamento e asequestração neutrofílicas pulmonares.

Infelizmente ainda, os radicais livres podem per-petuar o processo inflamatório pulmonar através daativação dos chamados “genes pró-inflamatórios”, osquais codificam para diversos mediadores inflamatóri-os, como as citoquinas interleucina-8 (IL-8) e TNF-α: tal processo parece envolver a ativação do fator detranscrição NF-κβ. (Figura 5) (38) Mesmo que existauma supra-regulação de genes antioxidantes – comoo que codifica a expressão de GSH – este mecanismode defesa pode ser insuficiente.(42) Entende-se as-sim, portanto, porque um estresse oxidativo sistêmicopode ser observado na grande maioria dos pacientescom DPOC, mesmo naqueles que deixaram de fu-mar.(40)

Dessa forma, a terapia antioxidante pode apre-sentar efeitos benéficos não apenas localmente mas,talvez o mais importante, sistemicamente, i.e., via re-dução do estado pró-inflamatório circulante, com efei-tos salutares na homeostase da massa protéica mus-cular (Figura 5). Enquanto as terapias destinadas areduzir a migração leucocitária pulmonar e/ou a blo-quear a liberação dos radicais livres não estiverem dis-poníveis – já que a manipulação molecular de genesantioxidantes é ainda experimental – as alternativasatuais envolvem a administração de agentesantioxidantes. Estudos prévios envolveram as vitami-nas C e E, a suplementação de GSH, e a ingesta deprecursores do GSH, como a N-acetil-cisteína (NAC).

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Embora alguns estudos tenham demonstrado uma re-dução no número de exacerbações anuais com a NAC,um grande estudo britânico, envolvendo pacientes maisgraves, não confirmou esses resultados.(39) Todavia,nenhum estudo publicado parece ter utilizado terapiaantioxidante como adjuvante da RP, observando asmudanças na composição corporal, função e estruturamusculares e na tolerância ao esforço.

Recomendações Atuais: Embora tenha havidoum refluxo no interesse pela terapia antioxidante naDPOC, novas evidências experimentais sugerem pos-síveis efeitos sistêmicos benéficos dessa modalidadeterapêutica. Estudos controlados em andamento, in-clusive em nosso Serviço, poderão trazer dados no-vos acerca do potencial terapêutico antioxidante nasalterações esqueléticas sistêmicas, típicas da DPOCavançada.

Conclusões

A reabilitação pulmonar tem assumido importân-cia crescente no manuseio clínico de pacientes comDPOC e intolerância ao esforço, principalmente na-queles com doença moderada a grave. Embora o trei-namento físico – envolvendo o exercício dinâmico e otreinamento de força (resistência) – desempenhe pa-pel central na reabilitação, novas estratégias centradasno recondicionamento muscular localizado são alta-mente promissoras. Dessa forma, espera-se que paci-entes selecionados, notadamente aqueles com perdaprogressiva da massa muscular e intensamentedispnéicos, sejam beneficiados pela aplicação deestimulação elétrica neuromuscular e/ou o uso criteriosode substâncias ergogênicas, dentre as quais se desta-cam os esteróides anabolizantes e a creatina oral. Te-rapias associadas, tais como: os novos antiinflamatóriosnão-esteróides e as precursoras de substânciasantioxidantes poderão também ter um papel terapêuticorelevante num futuro próximo.

Endereço: J.A. Neder, MD, PhD. Centre for Exercise Science andMedicine – Institute of Biological and Life Sciences, University ofGlasgow. West Medical Building, Glasgow G12 8QQ, Scotland, UK. E-mail:[email protected]. Phone: 0044-141-330-2917; FAX:0044-141-330-6345.

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