CAPITULO 5 - PREVENCION PRIMERA Y SECUNDARIA DEL CANCER

PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIADIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE EXTENSIÓN

1. INTRODUCCIÓN

Posiblemente uno de los objetivos fundamentales, por no decir el principal, de la enseñanza de la Ontología Medica en el pregrado sea el formar al medico en general en los aspectos fundamentales de la prevención primaria, para una correcta educación de la población y el que conozca los síntomas y signos fundamentales de los canceres para un más precoz diagnostico. Es por ello por lo que pese a algunas repeticiones en este capitulo insistiremos en los factores de riesgo y como evitarlos.

Pese el aumento de los conocimientos sobre el cáncer, su incidencia sigue siendo muy alta. En 1990 se diagnosticaron en la UE 1.292.000 casos nuevos. La incidencia en hombres 647.000 y en mujeres 645.000. En el mismo año se produjeron en hombres 465.000 y en mujeres 372.000 muertes.

Excepto el cáncer de estomago, todos los canceres están en aumento en cifras absolutas. El riesgo de padecer cáncer de pulmón parece haberse estabilizado en algunos países por lo menos en lo que respecta los hombres jóvenes.

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En la UE se observan diferencias importantes en las tasas de incidencia.

Para algunos de los principales canceres se dan índices más bajos en Portugal, España, Italia y Grecia.

La UE ha elaborado una serie de medidas encaminadas a disminuir la incidencia y la mortalidad por canceres en los países miembros, entre otras medidas ha elaborado el Código Europeo contra el cáncer, que consta de 10 preceptos, los 6 primeros sobre prevención primaria, de cara a cambiar los hábitos de la población para disminuir su incidencia y los 4 últimos para un más precoz diagnostico en un intento por disminuir la mortalidad. Para exponer la prevención primaria seguiremos los artículos de este Código.

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2. PREVENCIÓN PRIMARIA

Ninguna recomendación destinada a reducir la incidencia de cáncer debe de ser causa de un aumento de riesgo de otras enfermedades.

a. No fume. Si es fumador deje de fumar cuanto antes y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma no pruebe el tabaco.

En los países desarrollados, del 25-30% de todos los canceres están relacionados con el tabaco. Según los resultados de los estudios llevados a cabo en Europa, Japón y Norteamérica del 83 al 92% de los canceres de pulmón en el hombre y del 57 al 80% en la mujer son imputables al consumo de cigarrillos.

Entre el 80-90% de los canceres de esófago, de laringe, de cavidad oral y faringe están vinculados al efecto del tabaco, tanto solo como en asociación con el consumo del alcohol. También los canceres de vejiga, de páncreas, de riñón, de estomago y de cuello uterino presentan una relación casual con el consumo de tabaco. Algún estudio sugiere una asociación entre el consumo de cigarrillos y un mayor riesgo de leucemia y de cáncer colorrectal, aunque no se ha demostrado.

En el estudio de Peto, al comentar los tipos de canceres que el tabaquismo puede causar, estos autores subrayan tres tipos de tumores (canceres de las vias respiratorias altas, de pulmón y de esófago) que están estrechamente relacionados: la mortalidad entre grandes fumadores por este tipo de canceres era como mínimo 15 veces superior a la mortalidad entre los no fumadores; otros dos tipos de cáncer (vejiga y de páncreas) eran unas 3 veces mas frecuentes entre fumadores que entre los no fumadores.

La tasa de mortalidad entre fumadores 35 a 69 años es 3 veces mas elevada que entre los no fumadores. Aproximadamente la mitad de los fumadores habituales de cigarrillos morirán probablemente a causa de su consumo. Un gran numero de ellos no son especialmente gran fumadores sino que se caracterizan por el hecho de que han comenzado en la adolescencia. Se ha estimado, que en relación con el incremento del riesgo de cáncer debido al consumo diario de cigarrillos, la reducción de la expectativa de vida es de 2 a 3 años si se fuman 10 cigarrillos al día, de 5 a 7 años con 20 cigarrillo diarios y de 8 a 10 si se fuman 40 cigarrillos al día.

Por el contrario, es bueno dejar de fumar incluso en personas que han fumado muchos años. Existen observación claras y concordantes que ponen de manifiesto que dejar de fumar, antes de tener cáncer o cualquier enfermedad grave, permite evitar la mayor parte del exceso de riesgo posterior de mortalidad, incluso si se deja de fumar en la edad adulta.

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El uso de filtros y el consumo de cigarrillos con bajos índices de alquitrán y nicotina puede reducir en cierto grado los riesgos suplementarios que conlleva el tabaquismo, tal reducción no es total con respecto al riesgo de cáncer y apenas reduce el de la enfermedad cardiovascular.

El fumar en pipa o puros incrementa algo menos el riesgo de cáncer bronquial que si se fuman cigarrillos, pero aumenta el riesgo de cáncer de orofaringe.

El smokeless o el mascar tabaco incrementa de forma importantísima los tumores de orofaringe.

El tabaquismo pasivo

Esta actualmente demostrado epidemiológicamente que el tabaquismo ambiental tiene consecuencias nocivas para la salud. Sobre la base de los datos epidemiológicos disponibles, la agencia americana para la protección del medio ambiente declaro en 1992 que el tabaquismo pasivo es un carcinógeno pulmonar demostrado para las personas.

b. Si bebe alcohol, ya sea cerveza, vino o licores modere su consumo

Aunque el papel carcinógeno del etanol no ha quedado aun demostrado, por experimentación animal o química, los datos epidemiológicos ponen de manifiesto que el consumo regular de bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de cáncer de aparato digestivo (cavidad bucal, lengua, faringe y esófago) y de la laringe.

El consumo de alcohol se asocia al riesgo de cáncer primario de hígado, aunque sea más difícil de demostrar en estudios epidemiológicos.

Hay datos epidemiológicos directos sobre la ingesta de alcohol y la incidencia de cáncer de colon en ambos sexos así como con la incidencia de cáncer de mama. Aunque estas asociaciones son moderadas y no están del todo aclaradas.

De todos los estudios se deduce que la cantidad total de alcohol diario es el factor determinante de riesgo, mientras que el tipo de alcohol es secundario.

El consumo simultaneo de alcohol y tabaco incrementa considerablemente el riesgo de padecer canceres de tractos digestivos y respiratorios superiores, pues cada factor viene a multiplicar el riesgo el efecto del otro, entre 10 y 100 veces para los grandes fumadores y bebedores.

Aunque en bajas cantidades puede existir un efecto protector cardiovascular no es fácil fijar un limite de ingestión diaria de alcohol por debajo del cual su consumo este libre

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de riesgo de cáncer. De hecho, cierto numero de interrogantes sobre hasta que punto pequeñas dosis de alcohol pueden estar relacionadas con el riesgo de padecer determinados tumores (cáncer de mama en mujeres o cáncer de colon en varones), no esta aun descartado.

c. Aumente el consumo diario de verduras y frutas frescas. Coma a menudo cereales con un alto contenido en fibras

El análisis de los diversos tipos de frutas y verduras presentan sistemáticamente una asociación negativa con el riesgo de cáncer para muchas de ellas, como la lechuga, la zanahoria, las verduras foliáceas y las plantas crucíferas, los cítricos, las coles, las liliáceas (ajos, cebollas) y las leguminosas.

No se conocen los mecanismos de acción, pero el consumo de verduras y de frutas de todo tipo se asocia a un riesgo reducido frente a los canceres epiteliales del tubo digestivo y tracto respiratorio, de manera tan clara que justifica el consejo que se imparte, según datos epidemiológicos.

Los índices consistentemente más bajos de numerosas formas de cáncer señaladas en los países del sur de Europa ha contribuido a la llamada dieta mediterránea, que contiene por regla general menos grasas totales, en particular grasas animales y carnes, mientras que contienen mas pescados, aceite de oliva, verduras, frutas, fibras y cereales. Aunque hay muchos indicios que apuntan a que existe una relación, esta aun no ha podido demostrarse satisfactoriamente. Cabe aconsejar esta dieta tanto por los beneficios que proporciona respecto a otras enfermedades crónicas como por la reducción del riesgo de cáncer.Los complementos dietéticos, según los estudios, ofrecen resultados contradictorios, por lo que en general no están recomendados.

Steinmetz y Patter revisaron diversos estudios epidemiológicos relativos a la relación entre la dieta y el cáncer. Se demuestra la relación entre canceres con localizaciones especificas y determinadas frutas y verduras, por ejemplo el consumo de zanahorias y de verduras foliáceas (ricas en fuentes de beta-caroteno) parece estar específicamente vinculado a menos índices de cáncer de pulmón. Sin embargo, en un estudio randomizado llevado a cabo en fumadores finlandeses se mostró una ausencia de protección para el cáncer de pulmón con el aporte suplementario de beta-caroteno. Las verduras crucíferas y las zanahorias parecen asociarse con índices más bajos de cáncer de colon, mas que otras verduras que contienen menos índoles, isotiacianatos y/o beta-carotenos, pero que contienen el mismo contenido en fibra, esto parece indicar que las verduras pueden tener otros cometidos que el que simplemente les confiere la fibra que contienen.

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El Instituto Nacional de la lucha contra el cáncer en EEUU, preconiza un programa de cinco tomas al día de frutas y verduras, sin embargo, actualmente es difícil indicar con precisión la cantidad de frutas y verduras necesarias para conferir cierta protección. Siempre que sea posible debería consumirse en cada comida fruta y verduras.

d. Evite el exceso de peso, haga mas ejercicio físico y limite el consumo de alimentos ricos en grasas

El exceso de peso reduce la expectativa de vida, y se ha demostrado que es una causa importante de morbilidad general.

La ingesta elevada de grasas puede conducir a la obesidad y se ha identificado por sí misma un factor potencial de riesgo de cáncer. Puede haber un vinculo entre la obesidad y el consumo de grasas, pero estos dos factores no se correlacionan completamente.

Diversos factores determinantes del peso corporal como la actividad física, la ingesta energética total, el consumo de trabajo y alcohol, influyen por separado en el riesgo de padecer cáncer, por lo que es difícil determinar el efecto preciso de la obesidad, sin relación con otros hábitos.

Algunos estudios epidemiológicos relacionan el exceso de peso con un mayor riesgo de padecer cáncer.

Algunos de los mecanismo que podrían explicar el efecto del exceso de peso parecen estar relacionados con factores hormonales (canceres de mama y de endometrio), con el consumo de alcohol (canceres de esófago e hígado) y con las practicas alimentarias (localizaciones en colon y páncreas)

Se dispone de datos que hacen pensar que un mayor consumo de grasa aumenta el riesgo para el cáncer de colon y de próstata y hasta cierto punto quizás el cáncer de páncreas, ovario y endometrio. No obstante, la hipótesis previa, según la cual un consumo importante de materia grasas aumenta el riesgo de cáncer de mama, no ha sido aun demostrado.

El mensaje en esto punto se puede resumir en el encabezamiento, es bueno evitar el exceso de peso, en general, así como disminuir la ingesta de grasas saturadas y hacer ejercicio físico.

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e. Evite las exposiciones prolongadas al sol y las quemaduras de sol sobretodo en la infancia

La incidencia de cáncer cutáneo ha aumentado tremendamente durante este siglo, sobretodo en Europa del norte, esto se refiere tanto a los canceres epiteliales (carcinoma basocelular y espinocelular) así como el melanoma maligno.

En Europa el incremento de la incidencia de melanoma se relaciona con el bronceado que esta de moda desde los años 30. También existe una correlación entre la latitud y la incidencia de melanomas en las poblaciones de piel blanca, como demuestra el hecho de que la mayor incidencia se da en Australia y en las regiones meridionales de EEUU.

Una exposición excesiva al sol, acumulada durante toda la vida, contribuye al riesgo de melanoma, esto queda ilustrado por el hecho evidente de que las lesiones cutáneas no melamentosas inducidas por el sol, como el carcinoma de células basales y las queratosis actínicas, se asocian a un aumento de riesgo de melanoma.

Estudios de casos realizados, han puesto de manifiesto que la relación existente entre el riesgo de melanoma y la exposición al sol no es simple relación acumulativa. Se ha observado que se exponen mas al melanoma las personas que trabajan en edificios que las que lo hacen al aire libre, lo que hace pensar en el carácter intermitente de la exposición es crucial, que lo dañino es el ciclo estar blanco en invierno, rosado en primavera y bronceado durante el verano.

Una exposición excesiva al sol es más nociva durante la infancia y la adolescencia que durante la edad adulta. Estudios de casos han revelado que las quemaduras del sol que se producen antes de los 15 años constituyen un factor de riesgo.

Todavía no se sabe con certeza si la utilización de protectores solares presenta ventajas de cara a la reducción del riesgo de melanoma ya que, si bien pueden evitar ciertos tipos de luz ultravioleta, puede incrementar el tiempo de exposición.

f. Respecte estrictamente las normas destinadas a evitar cualquier exposición a sustancias consideradas cancerigenas. Cumpla todas las normas en relación con las sustancias que puedan provocar cáncer.

El mensaje de este punto se dirige a tres grupos. En primer lugar, a los responsables de aconsejar a los legisladores en materia de sanidad y a quienes se encargan de aplicar la legislación en materia de instrucciones de seguridad. En segundo lugar, a quienes como los gerentes, deberían seguir las instrucciones y aplicar la legislación de seguridad, con inclusión de advertencias y asesoramientos a personas de riesgo con el fin de evitar los peligros. En tercer lugar, a las personas en situación de riesgo, con el fin de motivarlas para que se informen y cumplan todas las instrucciones para evitar las exposiciones.

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3. PREVENCIÓN SECUNDARIA

Hay que concienciar a la población sobre una serie de signos y síntomas de alarma que deben hacer al paciente consultar el medico, para hacer así un diagnostico lo mas precoz posible. Por otro lado, las campañas de detección precoz en pacientes asintomático es uno de los retos de la medicina actual.

En relación al primer punto, el Código Europeo en sus puntos 7 y 8 dice:

Consulte al medio si nota algún bulto, una herida que no cicatriza (incluso en la boca), un lunar que cambia de tamaño o color o cualquier perdida anormal de sangre

Consulte a su medico en caso de problemas persistentes, tales como ronquera o tos permanentes, cambios en sus hábitos intestinales, alteraciones urinarias o perdida anormal de peso.

El objetivo de estas dos recomendaciones es, pues, velar por que no pasen desapercibidos estos síntomas en el paciente, y que comprenda que ha de consultar a su medco, aun cuando muchos de ellos no son especificos de cancer. Básicamente, es importante que los pacientes deben de consultar a un medico en cuanto se produce un cambio en las funciones fisiológicas normales, una modificación del estado de la piel o un síntoma anormal persistente, especialmente de los mencionados.

4. PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ

En lso programas que se realizan para conseguir el control del cancer, el lograr un diagnostico precoz es importante para detectar la enfermedad en la población asintomático y lograr de esta forma una disminuncion de la morbilidad y de la mortalidad. Mediante estudios controlados solo se ha demostrado eficaz el hacer una revisión, intentando un diagnostico precoz, para lso canceres de mama y cervix, y mas dudoso para el cáncer de colon y recto. En personas con historia familiar de alto riesgo, para un cáncer especifico, es prudente realizar una vigilancia especial.

La UE solo recomienda el rastreo sistemático para el cáncer de cervix (articulo 9 del Código) y para el cáncer de mama (articulo 10)

Características de las pruebas de detección: deben de ser reproducibles, tener alta sensibilidad para detectar la enfermedad en relación con el numero total de personas a las que se aplica las pruebas, tener alta especificidad: proporcion de personas sanas que dan las pruebas negativas, tener valor predictivo: positivo – numero de positivos

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entre las personas enfermas en relación con el numero de personas sometidas las pruebas que resultan positivas. A la hora de tomar una decisión para comenzar el programa de detección precoz, es el mas utilizado y negativo – probabilidad que con un resultado negativo en las pruebas no se tenga la enfermedad.

5. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE EXTENSIÓN

Como en todas las enfermedades, se puede obtener mucha información de la historia y el examen físico. Los antecedentes pueden alertar al medico de la presencia de enfermedades ocultas

que pueden afectar a la terapia o a los efectos del tratamiento.

La historia social puede revelar exposición ocupacional a cancerigenos, hábitos como fumar o beber alcohol, que pueden influir en el curso de la enfermedad

La duración de la sintomotologia puede revelar la cronicidad del proceso

La historia familiar puede sugerir una predisposición familiar al cáncer y en alguna ocasión influir en la supervivencia

La anamnesis por aparatos y sistemas pueden sugerir metástasis o síndromes paraneoplásicos

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La exploración física es clave para la sospecha diagnostica (melanoma, cáncer inflamatorio de mama, adenopatías...) y diagnostico de extensión.

a. DIAGNOSTICO

El diagnostico de cáncer debe hacerse por biopsia invasiva. El diagnostico no se puede hacer nunca sin la obtención de tejido. Pruebas no invasivas no son suficientes para diagnosticar algo como el cáncer. Hay algunas excepciones (PAAF en nódulo tiroideo), pero en general el diagnostico depende de tomar una muestra adecuada de tejido para la evaluación histológica del tumor, el grado, la invasión y la información que nos pueda proporcionar la biología molecular, expresión de marcadores de superficie, proteínas intracelulares que codifican un cáncer en concreto o la presencia de un marcador molecular como es la traslocación del linfoma de Burkitt. Incremento en la expresión de ciertos genes pueden estar implicados en el pronostico y en la respuesta

Un pequeño porcentaje de pacientes pueden debutar con enfermedad metastásica, sin evidencia del tumor primitivo. Hay que encaminar nuestros esfuerzos a localizar el sitio del primario, basándonos en la edad, el sexo, localización, histología, marcadores tumorales e historia personal y familiar.

Hay que buscar con prioridad los tumores mas tratables.

b. DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO

La prioridad, una vez hecho el diagnostico de naturaleza, es determinar la extensión de la enfermedad.

La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional al tamaño del tumor. Idealmente, el tumor debe ser diagnosticado antes de dar síntomas o como consecuencia del screening. Una muy alta proporción de pacientes pueden ser curados cuando se dan estas circunstancias.

Sin embargo, muchos pacientes con cáncer se presentan síntomas relacionados con el, causados por el efecto masa del tumor o por alteraciones asociadas con la producción de citoquinas u hormonas procedentes del tumor.

Para muchos canceres la extensión de la enfermedad viene dada por una gran variedad de test diagnósticos, tanto invasivos como no invasivos. Este proceso se denominada estadiaje. Los hay de tres tipos:

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Estudio clínicos – Basados en examen físico, radiografías, estudios isotópicos, TAC, RMN y otros procedimientos de imagen.

Estudios patológicos – La información se obtiene durante el procedimiento quirúrgico, incluyendo la palpación intraoperatoria, resección de adenopatías regionales y/o de tejido adyacente al tumor e inspección y biopsia de órganos comúnmente involucrados en la enfermedad. Dentro de este estadiaje se incluye el estudio histológico de todos los tejidos removidos durante la intervención. En cirugía incluye desde una simple adenopatía al mas extensivo procedimiento, como torascoscopia o laparatomia.

El estadio quirúrgico puede hacerse en el procedimiento de estudio o puede ser dado en el tiempo de la cirugía definitiva.

Conocer la historia natural del tumor es importante para el diagnostico de naturaleza y para la extensión, así como su frecuencia por edad y sexo.

La información obtenida por el estadiaje se usa para definir la extensión de la enfermedad, como local, con afectación de ganglios u órganos a distancia.

Habitualmente, se utiliza la clasificación TNM, estandarizado por la International union Against cáncer and American Joint Comité on cáncer.

T estadía al tumor primitivo, se pone un subfijo que habitualmente sugiere tamaño o invasión

N significa invasión ganglionar 0 si no hay, 1, 2 o 3 dependiendo de numero, localización o situación anatómica

M significa afectación de órganos a distancia o no (0 o 1)

Se agrupan habitualmente en estadios I al IV

Existen otras clasificaciones que se han impuesto y que se siguen utilizando, como es la de Dukes en los tumores de colon y recto o la de FIGO para los tumores ginecológicos o la de Ann Arbor para los linfomas tipo Hodgkin.

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TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

C43

C43.0

C43.1

C43.2

C43.3

C43.4

C43.5

C43.6

C43.7

C43.8

C43.9

Melanoma maligno de la piel

Melanoma maligno del labio

Melanoma maligno del p rpado, incluida la comisura palpebral

Melanoma maligno de la oreja y del conducto auditivo externo

Melanoma maligno de las otras partes y las no especificadas de la cara

Melanoma maligno del cuero cabelludo y del cuello

Melanoma maligno del tronco

Melanoma maligno del miembro superior, incluido el hombro

Melanoma maligno del miembro inferior, incluida la cadera

Melanoma maligno de sitios contiguos de la piel

Melanoma maligno de piel, sitio no especificado

C44

C44.0

C44.1

C44.2

C44.3

C44.4

C44.5

C44.6

C44.7

C44.8

C44.9

Otros tumores malignos de la piel

Tumor maligno de la piel del labio

Tumor maligno de la piel del p rpado, incluida la comisura palpebral

Tumor maligno de la piel de la oreja y del conducto auditivo externo

Tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la cara

Tumor maligno de la piel del cuero cabelludo y del cuello

Tumor maligno de la piel del tronco

Tumor maligno de la piel del miembro superior, incluido el hombro

Tumor maligno de la piel del miembro inferior, incluida la cadera

Lesión de sitios contiguos de la piel

Tumor maligno de la piel, sitio no especificado

C45

C45.0

C45.1

C45.2

C45.7

C45.9

Mesotelioma

Mesotelioma de la pleura

Mesotelioma del peritoneo

Mesotelioma del pericardio

Mesotelioma de otros sitios especificados

Mesotelioma, de sitio no especificado

C46

C46.0

C46.1

C46.2

C46.3

C46.7

C46.8

C46.9

Sarcoma de Kaposi

Sarcoma de Kaposi de la piel

Sarcoma de Kaposi del tejido blando

Sarcoma de Kaposi del paladar

Sarcoma de Kaposi de los ganglios linf ticos

Sarcoma de Kaposi de otros sitios especificados

Sarcoma de Kaposi de múltiples órganos

Sarcoma de Kaposi, de sitio no especificado

C47

C47.0

C47.1

Tumor maligno de los nervios periféricos y del sistema nervioso autónomo

Tumor maligno de los nervios periféricos de la cabeza, cara y cuello

Tumor maligno de los nervios periféricos del miembro superior, incluido el hombro

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C47.2

C47.3

C47.4

C47.5

C47.6

C47.8

C47.9

Tumor maligno de los nervios periféricos del miembro inferior, incluida la cadera

Tumor maligno de los nervios periféricos del tórax

Tumor maligno de los nervios periféricos del abdomen

Tumor maligno de los nervios periféricos de la pelvis

Tumor maligno de los nervios periféricos del tronco, sin otra especificación

Lesión de sitios contiguos de los nervios periféricos y del sistema nervioso autónomo

Tumor maligno de los nervios periféricos y del sistema nervioso autónomo, parte no especificada

C48

C48.0

C48.1

C48.2

C48.8

Tumor maligno del peritoneo y del retroperitoneo

Tumor maligno del retroperitoneo

Tumor maligno de parte especificada del peritoneo

Tumor maligno del peritoneo, sin otra especificación

Lesión de sitios contiguos del peritoneo y del retroperitoneo

C49

C49.0

C49.1

C49.2

C49.3

C49.4

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C49.6

C49.8

C49.9

Tumor maligno de otros tejidos conjuntivos y de tejidos blandos

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando de la cabeza, cara y cuello

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del miembro superior, incluido el hombro

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del miembro inferior, incluida la cadera

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del tórax

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del abdomen

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando de la pelvis

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del tronco, sin otra especificación

Lesión de sitios contiguos del tejido conjuntivo y del tejido blando

Tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando, de sitio no especificado

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