Capitulo 2 Control Motor - Shumway-Cook

7/25/2019 Capitulo 2 Control Motor - Shumway-Cook

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Captulo 2

APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL

Introduccin al Aprendizaje MotorQu es el Aprendizaje Motor?

Primeras Definiciones de Aprendizaje MotorAmpliacin de la Definicin de Aprendizaje

MotorRelacin entre Desempeo y Aprendizaje

Formas de AprendizajeFormas No-Asociativas de AprendizajeFormas Asociativas de Aprendizaje

Condicionamiento ClsicoCondicionamiento OperativoAprendizaje por Procedimiento y Declarativo

Teoras Relacionadas con el Aprendizaje deMovimientos Finos

Teora del Circuito Cerrado de AdamsLimitaciones

Teora Esquemtica de SchmidtLimitaciones

Fitts y Posner: Etapas de Aprendizaje MotorLimitaciones

Teora de Newell: El Aprendizaje como Formade Exploracin

LimitacionesFactores que Contribuyen al Aprendizaje Motor

Feedback

Feedback IntrnsecoFeedback Extrnseco

Conocimientos de los ResultadosCondiciones de PrcticaPrctica Concentrada y DistribuidaPrctica VariableInterferencia del EntornoEntrenamiento Todo vs. ParteTransferenciaPrctica MentalOrientacin

Recuperacin FuncionalConceptos Relacionados

Funcin

RecuperacinRecuperacin y CompensacinRetencin de la FuncinEtapas de Recuperacin

Factores que Contribuyen a la RecuperacinFuncional

Efecto de la EdadCaractersticas de la LesinEfecto de la ExperienciaEfecto del Entrenamiento

Perspectiva MdicaResumen

INTRODUCCIN AL APRENDIZAJEMOTOR

El Sr. Smith ya ha estado en terapia por 5semanas, despus de su ataque. Ha recobradogradualmente la capacidad de estar de pie, caminar yalimentarse otra vez. Cul es la causa de surecuperacin de la funcin motora? Qu cantidad sedebe a la rehabilitacin espontnea? Cunto puedeatribuirse a las intervenciones teraputicas? Cuntashabilidades motoras readquiridas podr retener y

utilizar una vez que deje el centro de rehabilitacin yvuelva a su hogar? Estas preguntas y problemasreflejan la importancia del aprendizaje motor para losmdicos comprometidos en la recuperacin delpaciente con problemas motores.

Qu es el Aprendizaje Motor?

En el Captulo 1, definimos el campo delcontrol motor como el estudio de la causa y

naturaleza del movimiento. Definimos el rea delaprendizaje motorcomo el estudio de la adquisiciny/o modificacin del movimiento. Mientras que elcontrol motor se enfoca en comprender el dominio delmovimiento ya adquirido, el aprendizaje motor secentra en el entendimiento de su adquisicin y/omodificacin.

El rea del aprendizaje motor se ha dirigidotradicionalmente al estudio de la adquisicin omodificacin de movimientos en individuosnormales. En cambio, la recuperacin de lasfuncionesse remite a la readquisicin de capacidadesmotoras prdidas por una lesin.

Aunque no existe nada inherente al trminoaprendizaje motor que lo distinga de los procesosrelacionados con la recuperacin de la funcinmotora, con frecuencia se les considera en formaseparada. Esta divisin puede ser confusa, losproblemas que enfrentan los mdicos preocupadospor ayudar a sus pacientes a readquirir habilidadesprdidas como consecuencia de una lesin son

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20 Seccin I MARCO TERICO

parecidos a las dificultades de las personas en elcampo del aprendizaje motor. Preguntas habituales deambas actividades son: cmo puedo estructurarmejor la prctica (terapia) para asegurar elaprendizaje? Cmo puedo garantizar que lashabilidades aprendidas en un contexto se transfieran aotros? Simplificar una actividad, es decir, hacerla

ms fcil de ejecutar, producir un aprendizaje mseficiente?En este captulo empleamos el trmino

aprendizaje motor para incluir tanto la adquisicincomo la readquisicin de movimientos.Describiremos diversas teoras sobre ambosconceptos.

PRIMERAS DEFINICIONES DE APRENDIZAJEMOTOR

Aprendizaje se define como el proceso de

adquirir conocimientos sobre el mundo; elaprendizaje motor es descrito como un conjunto deprocesos asociados con la prctica o la experienciaque conllevan a cambios relativamente permanentesen la capacidad de realizar acciones finas (1). Estadefinicin refleja cuatro conceptos: (1) el aprendizajees el proceso de adquirir la capacidad para realizaractividades finas; (2) es el resultado de la experienciao de la prctica; (3) no puede calcularse directamente,ms bien, se deduce basndose en el comportamiento;y (4) produce cambios relativamente permanentes enel comportamiento, por lo que los cambios a corto

plazo no son considerados aprendizaje (1).

AMPLIACIN DE LA DEFINICIN DEAPRENDIZAJE MOTOR

En este captulo se ha expandido la definicinde aprendizaje motor para abarcar diversos aspectosno considerados tradicionalmente como parte de l.

Este trmino involucra ms que procesosmotores. Ms bien, implica el aprendizaje de nuevasestrategias tanto para sentir como para moverse. As,el aprendizaje motor, al igual que el control motor,

surge de un complejo de procesos perceptivos,cognitivos y de accin.Las nociones anteriores se han enfocado

principalmente en los cambios en el individuo. Pero elproceso del aprendizaje motor puede explicarse comola bsqueda de una forma de realizar la actividad quesurge de la interaccin del individuo con la actividady el entorno. Dichas formas son nuevas estrategiaspara percibir y actuar (2).

De forma similar, la recuperacin de las

funciones involucra la reorganizacin de sistemas depercepcin y de accin relacionados con actividades yambientes especficos. Por lo tanto, no es posibleestudiar el aprendizaje motor o la recuperacin de lasfunciones sin considerar el modo en que losindividuos efectan las actividades funcionales enambientes especficos.

Relacin entre Desempeo y Aprendizaje

Por tradicin, el estudio del aprendizaje motorse ha enfocado solamente en los resultados. Lasperspectivas anteriores sobre este tema no siempre lodiferenciaban del desempeo (3). Usualmente sepensaba que los cambios en el desempeo producidospor la prctica reflejaban variaciones en elaprendizaje. No obstante, esta idea no consider queciertos efectos de la prctica mejoraban el desempeoen un principio pero no eran retenidos

necesariamente, lo cual es una requisito delaprendizaje. Esto condujo a la nocin de que esteltimo no poda evaluarse durante la prctica, sinoque durante pruebas especficas de retencin otransferencia. De esta manera, el aprendizaje, definidocomo un cambio relativamente permanente, sedistingue del desempeo, explicado como unavariacin temporal en el comportamiento motorobservado durante sesiones de prctica.

Consideramos el trmino desempeo desde unaperspectiva levemente diferente, como uncomportamiento observado en cualquier momento

especfico del tiempo, sin limitarse a su descripcindurante las sesiones de prctica. El desempeo, sea enla terapia o en actividades de retencin ytransferencia, es el resultado de una complejainteraccin de muchas variables, una de las cuales esel nivel de aprendizaje. Otros factores que puedenafectarlo son el cansancio, la ansiedad y lamotivacin. As, el desempeo, sin importar cuandosea evaluado, no es necesariamente una medida deaprendizaje absoluto. Esto se debe a que lasvariaciones en el desempeo pueden reflejar no slocambios en el aprendizaje, sino que tambin en los

otros factores.

FORMAS DE APRENDIZAJE

Recuperar la funcin despus de una lesinimplica la readquisicin de tareas complejas. Sinembargo, es difcil comprender los procesosinvolucrados en el aprendizaje empleando el estudiode actividades complejas. Por lo tanto, muchosinvestigadores han comenzado a explorar formas
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Captulo Dos APRENDIZAJE MOTOR Y RECUPERACIN FUNCIONAL 21

simples de aprendizaje, con el pensamiento de queson la base para la adquisicin del comportamientofino. No obstante, se cuenta con muy pocainformacin sobre cmo estas formas simplescontribuyen a la adquisicin de habilidades mscomplejas.

Comenzaremos por revisar las formas simples

y por discutir algunas de sus aplicaciones mdicas.Luego presentaremos teoras del aprendizaje motorque se han desarrollado para describir la adquisicinde comportamiento complejo y sugeriremos cmocada una de ellas puede utilizarse para explicar laadquisicin de habilidades como tomar un vaso deagua. Al principio, entregaremos un resumen deformas simples no-asociativas de aprendizaje como lahabituacin y la sensibilizacin.

Formas No-Asociativas de Aprendizaje

El aprendizaje no-asociativo se manifiestacuando a los animales se les da un nico estmulo enforma repetida. Por consiguiente, el sistema nerviosoabsorbe las caractersticas de ese estmulo. Lahabituacin y la sensibilizacin son dos formas muysimples de aprendizaje no-asociativo (4). Lahabituacin es una disminucin en la receptividad,resultado de la exposicin constante a un estmuloindoloro.

La habituacin se utiliza de muchas formasdistintas en el ambiente clnico. Por ejemplo, se aplicaen ejercicios para tratar el vrtigo de pacientes con

ciertos tipos de disfuncin vestibular, a quienes se lespide que acten repetidamente en formas que causansu trastorno, lo cual produce un acostumbramiento ala respuesta. La habituacin constituye la base de laterapia para nios que han sido diagnosticados condefensa tctil, es decir, que muestran unareceptividad excesiva a la estimulacin cutnea. Losnios son expuestos reiteradamente a niveles deestmulos cutneos que aumentan gradualmente a finde disminuir su susceptibilidad.

La sensibilizacin es una receptividadincrementada a un estmulo amenazador o nocivo (4).

Por ejemplo, si recibo un estmulo doloroso en la piel,y luego una palpacin suave, reaccionar a esta ltimacon ms fuerza de lo normal. Despus de que unapersona se ha acostumbrado a un estmulo, otrodoloroso puede deshabituarlo. Es decir, lasensibilizacin puede contrarrestar el efecto de lahabituacin.

Hay ocasiones en que es importante aumentarla sensibilidad del paciente a un estmuloamenazador. Por ejemplo, reforzar la conciencia del

paciente a lo que indica la probabilidad de una cadainminente puede ser un aspecto valioso en larecuperacin del equilibrio.

No todas las formas no-asociativas sonsimples. Un ejemplo es el aprendizaje sensorial, en elcual se forma una experiencia sensorial. Se relacionacon el entendimiento de un estmulo, en este caso, los

impulsos sensoriales. Ayudar a los pacientes aexplorar su espacio perceptivo, por su relacin con elaprendizaje de una habilidad particular comoalcanzar o trasladarse sera un ejemplo deaprendizaje no-asociativo.

Formas Asociativas de Aprendizaje

Qu es el aprendizaje asociativo? Unarespuesta posible es aqul que implica la asociacinde ideas. Por ejemplo, si le pide a sus pacientes conproblemas al caminar que asocien el cambio de su

centro de gravedad con el levantamiento de la pierna,los est ayudando a combinar dos aspectos delmovimiento en un todo integrado. A travs delaprendizaje asociativo las personas aprenden apredecir relaciones, tanto el vnculo de un estmulocon otro (condicionamiento clsico) como laconexin de un comportamiento con un resultado(condicionamiento operativo).

Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo sedesarroll para ayudar a que los animales aprendierana detectar conexiones causales en el medio ambiente(4). Establecer relaciones vlidas y por lo tanto

predecibles entre los eventos es parte del proceso dedar un orden y significado a nuestro mundo.Reconocer uniones clave entre los hechos es una parteesencial de la capacidad de adaptar elcomportamiento a situaciones nuevas (4).

Quienes han sufrido una lesin que ha alteradodrsticamente su capacidad de sentir y moverse en elmundo tienen la tarea de reexplorar su cuerpo enrelacin con el entorno, a fin de determinar cuales sonlas nuevas conexiones que existen entre ambos.

Pavlov estudi la forma en que humanos yanimales aprenden a asociar dos estmulos, a travs de

la forma simple de aprendizaje que actualmente esllamada condicionamiento clsico.

CONDICIONAMIENTO CLSICO

El condicionamiento clsico consiste enaprender a conectar dos estmulos. Durante este tipode condicionamiento, un estmulo dbil al principio(el estmulo condicionado) se vuelve altamenteefectivo en causar una repuesta cuando se le asocia a
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otro ms fuerte (el estmulo no condicionado). Elprimero es habitualmente algo que al comienzo noproduce una respuesta (como una campana), encambio, el no condicionado (ENC), que puede sercomida, siempre obtiene una respuesta. Despus de

un vnculo reiterado de ambos estmulos, se comienzaa ver una respuesta condicionada (RC) hacia elestmulo condicionado (EC). Recuerde: originalmenteno produca reaccin alguna (4). Esta relacin semuestra en la Figura 2.1.

Lo que el individuo hace en este tipo deaprendizaje es predecir la relacin entre dos estmuloso eventos que han ocurrido para responderadecuadamente. Por ejemplo, en el ambiente de unaterapia, si damos repetidamente a los pacientes unaindicacin verbal junto con ayudarlos a hacer unmovimiento, finalmente pueden comenzar a efectuar

la actividad slo con la seal verbal.As, a medida que los pacientes adquierenhabilidades los vemos avanzar por el camino delentrenamiento desde la ayuda manual del terapeuta, arealizar la actividad con indicaciones verbales, hastafinalmente, llevar a cabo la accin sin ayuda.

Recientemente se ha demostrado que, engeneral, asimilamos las relaciones que sonimportantes para nuestra supervivencia; es ms difcilasociar eventos biolgicamente sin sentido. Estoshallazgos destacan un importante principio delaprendizaje: es ms probable que el cerebro perciba e

integre aquellos aspectos del medio ambiente quesean ms convenientes. En cuanto a la terapia, elaprendizaje de los pacientes es ms posible enactividades y entornos que les sean relevantes ysignificativos.

CONDICIONAMIENTO OPERATIVO

El condicionamiento operativoo instrumentales un segundo tipo de aprendizaje asociativo (4). Es

bsicamente un aprendizaje ensayo y error. Con estemtodo aprendemos a asociar una cierta reaccin,entre las muchas que podemos tener, con unaconsecuencia. Los experimentos clsicos en esta rease efectuaron con animales que eran recompensadoscon comida cuando presionaban accidentalmente unapalanca ubicada en el interior de la jaula. Prontoaprendieron a asociar la activacin de la palanca conla entrega de alimento, y la frecuencia de la accin sevolvi muy alta.

Antes del aprendizajeEC Sin respuesta

A ENC RNC

Despus del aprendizaje

B EC RC (antes RNC)

Figura 2.1. El proceso del condicionamientoclsico se ilustra mostrando la relacin entre elestmulo condicionado (EC), el estmulo nocondicionado (ENC), la respuesta condicionada (RC)y la respuesta no condicionada (RNC) antes delaprendizaje (A) y durante el transcurso de ste (B).

El principio del condicionamiento operativopuede plantearse de la siguiente forma: loscomportamientos recompensados tienden a repetirse acosta de otros. Asimismo, aquellos seguidos porestmulos desagradables no se repiten a menudo. Estoes llamado la ley del efecto(4).

Este tipo de condicionamiento tiene un papel

fundamental en la determinacin del comportamientode los pacientes enviados a terapia. Por ejemplo, laanciana dbil que sale de su casa para comprar y sufreuna cada estar menos dispuesta a repetir esa accinotra vez. La disminucin de las actividades producirun deterioro de las funciones fsicas, lo cualaumentar la probabilidad de una cada. Estasituacin reforzar su deseo de estar inmvil, y as,veremos la ley del efecto en accin. Los terapeutaspueden hacer uso de una variedad de tcnicas paraayudar a sus pacientes a recuperar el nivel de

actividad y a reducir la probabilidad de un golpe. Unatcnica es emplear el proceso de desensibilizacinpara disminuir la ansiedad y el miedo a caer.

El condicionamiento operativo puede ser unaherramienta efectiva durante la intervencin mdica.Los elogios verbales del terapeuta por un trabajo bienhecho sirven como refuerzo para algunos pacientes(aunque no para todos!). Establecer una sesin deterapia para que un movimiento particular searecompensado por la realizacin satisfactoria de unaactividad deseada por el paciente es un poderosoejemplo de esta tcnica. Aplicar el biofeedback para

ayudar al paciente a aprender a controlar el piedurante la fase de balanceo de la marcha tambin esun ejemplo de condicionamiento operativo.

APRENDIZAJE POR PROCEDIMIENTO YDECLARATIVO

Algunos investigadores han comenzado aclasificar el aprendizaje asociativo basndose en eltipo de conocimiento que la persona adquiere. Con
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esta forma de organizacin, se han identificado dosvariedades de aprendizaje basadas en el tipo yrecuerdo de la informacin asimilada (4).

El aprendizaje por procedimiento serelaciona con aquellas actividades que puedendesempearse en forma automtica, sin atencin opensamiento consciente, como un hbito. Se

desarrolla lentamente con la repeticin de una accinen muchas pruebas y se expresa a travs deldesempeo mejorado de la tarea practicada. Nodepende de la conciencia, atencin u otro procesocognitivo mayor. Durante la adquisicin de unahabilidad motora, repetir un movimiento una y otravez en circunstancias variables producirahabitualmente un aprendizaje por procedimiento. Osea, el movimiento se adquiere de manera automtica,o los patrones para realizarlo, tambin llamadosesquema de movimiento.

Por ejemplo, cuando se le ensea a un paciente

a trasladarse de una silla a la cama, generalmentehacemos que practique una estrategia motora ptimapara moverse de una a la otra. A fin de prepararlosmejor para trasladarse efectivamente en una ampliavariedad de situaciones y contextos, aprenden amoverse desde sillas de alturas distintas y haciaposiciones diferentes de la cama. De esta formaempiezan a formar los patrones asociados con laactividad del traslado. El desarrollo de esos patronesles permitir a moverse en forma segura encircunstancias desconocidas. Esta constante prctica yrepeticin origina un aprendizaje por procedimiento

eficiente y transferencias efectivas y seguras.Por otra parte, el aprendizaje declarativotiene como resultado un conocimiento que puede serrecordado concientemente por lo que exige procesoscomo la conciencia, la atencin y la reflexin (4).Puede expresarse en oraciones declarativas, como:primero presiono el botn de arriba, despus elsiguiente. La repeticin constante puede transformarel conocimiento declarativo en de procedimiento. Porejemplo, cuando los pacientes estn reaprendiendouna habilidad por primera vez, pueden describirverbalmente cada movimiento mientras lo realizan.

Sin embargo, con la repeticin, el movimiento sevuelve una actividad motora automtica, es decir, nonecesita atencin y monitoreo conciente.

La ventaja del aprendizaje declarativo es quepuede manifestarse de otras formas adems de laaprendida. Entonces, por ejemplo, los expertos encarreras de esqu, cuando se preparan para bajar unacolina con obstculos a 120 millas por hora, ensayanmentalmente la carrera y cmo la corrern. Astambin, los patinadores artsticos que se preparan

para actuar, con frecuencia practicarn mentalmentelas secuencias que realizarn antes de entrar a lapista.

En la terapia, cuando se ayuda los pacientesa readquirir habilidades prdidas por una lesin, elnfasis a menudo est en las prcticas queproducen el aprendizaje por procedimiento, en

aprender un movimiento, en vez del mtododeclarativo. Este ltimo requiere la capacidad paraexpresar verbalmente el proceso que se realizary, en general, no es posible con pacientes quetienen una deficiencia tanto cognitiva como delenguaje que impide su capacidad para recordar yexpresar el conocimiento. Sin embargo, aplicar unaprendizaje declarativo permitira que lospacientes ensayaran sus movimientosmentalmente, aumentando la cantidad de prcticadisponible cuando condiciones fsicas como elcansancio normalmente la limitaran.

TEORAS RELACIONADAS CON ELAPRENDIZAJE DE MOVIMIENTOS FINOS

Al igual que se han planteado teoras sobre elcontrol motor, existen postulados acerca delaprendizaje motor, es decir, un grupo de ideasabstractas sobre la causa y naturaleza de laadquisicin o modificacin del movimiento. Lasteoras relativas al aprendizaje motor, como las delcontrol motor, deben basarse en el conocimientovigente de la estructura y funcin del sistemanervioso. La siguiente seccin analiza las teorasactuales sobre el aprendizaje motor. Se incluye unabreve discusin de diversas teoras sobre larecuperacin funcional, la readquisicin dehabilidades prdidas por una lesin.

Teora del Circuito Cerrado de Adams

Adams (5), un investigador de educacinfsica, fue la primera persona que trat de crear unateora integral del aprendizaje motor. Esta teoragener mucho inters durante la dcada de 1970cuando los cientficos intentaban determinar suaplicabilidad a la adquisicin de habilidades motoras.

Su aspecto ms importante es que sefundamenta en los procesos de circuito cerrado delcontrol motor, en los que se utiliza el feedbacksensorial para la produccin progresiva demovimiento fino. Esta teora plantea que, en elaprendizaje motor, el feedback sensorial delmovimiento progresivo se compara dentro del sistemanervioso con la memoria almacenada del movimiento


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deseado (6). Esta referencia interna de lo correcto, a lacual Adams llam trazo perceptivo, se elaboradespus de un periodo de prctica.

Adams predijo que el trazo perceptivo en smismo no poda conducir a la produccin precisa delmovimiento fino. Propuso que un segundo elemento,el trazo de la memoria, es empleado para

seleccionar e iniciar el movimiento (1). Despus deque este ltimo comienza la accin, el trazoperceptivo asumira el control para llevar a cabo elmovimiento y detectar el error.

Segn la teora de Adams, cuando se aprende atomar un vaso, se desarrollara gradualmente un trazoperceptivo para el movimiento, el cual servira comogua hacia el punto final. Mientras ms se practica elmovimiento especfico, el trazo perceptivo ser msfuerte. La exactitud del movimiento ser directamenteproporcional a la solidez del trazo.

LIMITACIONES

La teora de circuito cerrado de Adams para elaprendizaje motor ha sido criticada por variasrazones. Se ha demostrado que animales y humanospueden realizar movimientos incluso cuando nocuentan con un feedback sensorial (7-9). Adems, losanimales pueden utilizar un aprendizaje condicionadoa fin de evitar un impacto, incluso despus de que sehan interrumpido las aferencias (7). As, la teora deAdams no explica estos movimientos de circuitoabierto, es decir, aquellos realizados sin feedback

sensorial.

Teora Esquemtica de Schmidt

En los aos setenta, como respuesta a lasmuchas limitaciones de la teora del circuito cerradopara en aprendizaje motor, Richard Schmidt, otroinvestigador del campo de la educacin fsica,propuso un nuevo planteamiento, al cual llam teoraesquemtica. Destacaba los procesos de circuitoabierto del control y el concepto de programa motor(10). Aunque este ltimo era considerado esencial

para comprender el control motor, an nadie se habacuestionado cmo se pueden aprender. Al igual queotros investigadores anteriores, Schmidt propuso quelos programas motores no contenan los detalles delos movimientos, sino que envolvan patronesgeneralizados para una clase especfica demovimientos. Predijo que cuando se absorbe unnuevo programa motor, el individuo aprende unconjunto generalizado de patrones que puedenaplicarse en una variedad de contextos.

En el interior de esta teora se encuentra elconcepto de esquema, el cual ha sido importante parala sicologa por muchos aos. El trmino aludaoriginalmente a una representacin abstractaalmacenada en la memoria despus de mltiplespresentaciones de una clase de objetos. Por ejemplo,se propone que despus de ver muchos tipos distintos

de perros, comenzamos a almacenar un conjuntoabstracto de patrones de sus cualidades generales ennuestro cerebro, a fin de que cuando veamos unnuevo ejemplar, sin importar el tamao, color oforma, lo identifiquemos como un perro.

Schmidt expandi el concepto de esquema y loaplic al rea del control motor. Propuso que, despusde que un individuo efecta un movimiento, sealmacenan cuatro elementos en la memoria: (a) lascondiciones iniciales del movimiento, como laposicin del cuerpo y el peso del objeto manipulado;(b) los parmetros utilizados por el programa motor

generalizado; (c) el producto del movimiento, encuanto al conocimiento de los resultados(CR); y (d)las consecuencias sensoriales del movimiento, esdecir, como se sinti, vio y son. Esta informacin esextrada y conservada en forma de esquema derecuerdo (motor) y esquema de reconocimiento(sensorial), como se ilustra en la Figura 2.2.

El esquema de recuerdo se emplea para laseleccin de una respuesta especfica. Cuando seefecta un movimiento dado, sus condicionesiniciales y su objetivo deseado son estmulos para elesquema de recuerdo. Tambin pueden utilizarse los

recuerdos abstractos de las especificaciones derespuestas anteriores en actividades parecidas.El esquema de reconocimiento es utilizado

para la evaluacin de la respuesta. En este caso, lasconsecuencias y los resultados sensoriales demovimientos previos son asociados con lascondiciones iniciales actuales para crear unarepresentacin de las consecuencias sensorialesesperadas. Luego esto se compara con la informacinsensorial del movimiento en curso para evaluar laeficiencia de la respuesta. El esquema dereconocimiento es utilizado principalmente para el

aprendizaje ms que para el control automtico.Cuando se finaliza el movimiento, la seal deerror es enviada al esquema, el cual es modificado porel feedback sensorial y el CR. As, segn esta teora,el aprendizaje consiste en el proceso progresivo deactualizar los esquemas de reconocimiento y derecuerdo con cada accin realizada.

Segn la teora esquemtica, cuando alguienaprende a tomar un vaso, ptimamente practicaramuchas variaciones de la accin en s. Esto permitira


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Condicionesiniciales

Resultadodeseado

CR

Refuerzo

subjetivo Error

Esquema derespuestamotora

Especificaciones

de la respuesta

FBPESP

Programa

motorFBEESP

PropiocepcinExtremidades

ExterocepcinEntorno

Resultadocalculado

Conocimientode los resultados

Figura 2.2. Diagrama de la teora esquemtica de Schmidt, se ilustran los elementos esenciales para laadquisicin de un movimiento. FBP PES = feedback propioceptivo esperado; FBE ESP = feedbackexteroceptivo esperado. (Adaptado de Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill learning. PsycholRev 1975; 82: 225-260.)

desarrollar un conjunto de patrones para esa accin,los cuales se aplicarn posteriormente cuando tome elvaso. Mientras mejores sean sus patrones, mejor ser

la estrategia para coger un vaso desconocido y sermenos probable que este caiga o que la leche sederrame.

LIMITACIONES

La investigacin corrobora esta teora? S yno. Una de sus suposiciones es que cuando se practicauna ejercicio, formas distintas producirn el esquema

o programa motor ms efectivo. Los anlisis paraevaluar este planteamiento han empleado lossiguientes paradigmas. Se ensea una nueva tarea ados grupos de individuos, a uno se le dan condicionesde prctica constantes y al otro, condiciones variables.Luego ambos grupos son evaluados con unmovimiento nuevo pero similar. Segn la teoraesquemtica, el segundo grupo debera tener un mejordesempeo que el primero, puesto que handesarrollado un amplio conjunto de patrones para laactividad, lo cual debera permitirles aplicarlos a unasituacin nueva. Por otra parte, el primer grupo


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debera haber desarrollado un esquema muyrestringido con patrones limitados que no seranfcilmente ajustables a circunstancias nuevas.

En estudios con adultos normales, el apoyo esmixto. Muchos anlisis evidencian los grandes efectosde la prctica variable, mientras otros muestranefectos muy pequeos o ninguno. Sin embargo, en

cuanto a los estudios con nios, se ha tenido un fuerterespaldo. Por ejemplo, nios de 7 y 9 aos fueronentrenados para lanzar bolsas de frijoles a unadistancia variable o fija. Cuando se les pidi que laslanzaran a una nueva distancia, el grupo de prcticavariable obtuvo resultados significativamente mejoresque el de prctica fija (11). Por qu hay diferenciasentre nios y adultos en estos experimentos? Se hasugerido que puede ser difcil encontrar accionesexperimentales en las que los adultos no hayan tenidouna prctica variable significativa durante las

actividades normales, mientras que los nios, conbastante menos experiencia, son individuos msinexpertos (12). Por lo tanto, los estudios con niospueden ser ms vlidos.

Otra limitacin de la teora es que carece deespecificidad. Debido a su naturaleza generalizada,cuenta con pocos mecanismos reconocibles para elanlisis. De esta forma, no est claro cmo elprocesamiento esquemtico interacta con otrossistemas para aprender un movimiento y cmo ayudaa controlarlo ese movimiento.

Otro desafo ha sido su incapacidad de explicar

la adquisicin inmediata de nuevas formas decoordinacin o nuevos tipos de movimiento. Porejemplo, los cientficos han demostrado que si seeliminan todas las extremidades de un ciempis aexcepcin de dos pares, el animal adoptarinmediatamente una marcha cuadrupedal (13). Se hasostenido que hallazgos como estos no pueden seraclarados por la teora esquemtica (2).

Fitts y Posner: Etapas de AprendizajeMotor

Fitts y Posner (14) dos investigadores delcampo de la sicologa, definieron una teora delaprendizaje motor relacionada con las etapas que laspersonas superaban al adquirir una nueva destreza.Sugieren que existen tres fases principales en elaprendizaje de una habilidad. En la primera elindividuo se preocupa por entender la naturaleza de laaccin, desarrollar las estrategias que podra emplearpara realizarla y por determinar como debe evaluar la

actividad. Estos esfuerzos requieren un alto grado deactividad cognitiva como la atencin. Porconsiguiente, esta fase es llamada etapa cognitivadelaprendizaje.

En este momento la persona ensaya unavariedad de estrategias, dejando de lado las que nosirven y reteniendo aqullas que s lo hacen. El

desempeo tiende a ser bastante variable, tal vezporque se estn probando muchas formas de realizarla accin. Sin embargo, los avances en el desempeotambin son bastante grandes, quizs como resultadode seleccionar la tcnica ms efectiva para laactividad.

El segundo paso en la adquisicin dehabilidades es definido por Fitts y Posner como laetapa asociativa. Para entonces la persona haseleccionado la mejor estrategia para la accin ycomienza a perfeccionar la habilidad. As, duranteeste periodo existe una menor variabilidad en el

desempeo y los avances tambin son ms lentos. Sepiensa que en esta fase los aspectos verbal-cognitivodel aprendizaje no son tan importantes ya que elsujeto se concentra ms en perfeccionar un patrnparticular que en escoger estrategias alternativas (1).Esta etapa puede durar de das a semanas o meses,dependiendo del ejecutor y de la intensidad de laprctica, adems, es equivalente al estado motordefinido por Adams.

El tercer paso es llamado etapa autnoma.Los cientficos distinguieron este periodo por laautomaticidad de la habilidad y por el bajo grado de

atencin requerido para su realizacin, como se ilustraen la Figura 2.3. As, en esta fase la persona puedecomenzar a dedicar su atencin a otros aspectosgenerales, como a buscar en el entorno obstculos quepudieran dificultar el desempeo, o puede desearconcentrarse en una segunda actividad (como hablar

Ni

veldeatencin

Cognitivo Asociativo Autnomo

Estados de Aprendizaje

Figura 2.3. Los cambios de exigenciaatencional asociados con los tres estados deadquisicin de habilidad motora definidos por Fittsy Posner.


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con un amigo mientras realiza la accin), o en guardarenerga, para no cansarse.

Al emplear esta teora aprenderamos a tomarun vaso de la siguiente manera. Su primeraexperiencia para usar el vaso requerira una grancantidad de atencin y pensamiento consciente.Podra cometer muchos errores y derramar mucha

agua, mientras prueba diferentes estrategias demovimiento para realizar la accin. Sin embargo,cuando avanza a la segunda etapa, el movimientosera perfeccionado y se aplicara la estrategia ptima.En este punto la accin no necesitara toda suatencin. En la tercera etapa autnoma, sera capaz detomar el vaso mientras mantiene una conversacin oest dedicado a otras tareas.

LIMITACIONES

Schmidt (1) seala que muy pocas

investigaciones se han enfocado en la etapa autnomadel aprendizaje, en parte debido a que demorarameses o aos para que muchos individuos lleguen aeste nivel de habilidad en una prueba de laboratorio.Por lo tanto, establece que los principios quegobiernan el aprendizaje motor en esta etapa son ensu mayora desconocidos.

Teora de Newell: El Aprendizaje comoForma de Exploracin

Karl Newell extrajo elementos de la teora de

sistemas y de la del medio ambiente sobre el controlmotor para crear una teora sobre la adquisicin dehabilidades motoras basada en la bsqueda deestrategias (2). En las teoras de aprendizaje anteriorespropuestas por Adams y Schmidt, la prctica producaun continuo cambio acumulativo en elcomportamiento debido al aumento gradual de lafuerza de los programas motores. Se propuso que, atravs de la prctica, se desarrolla una representacinms apropiada de la accin.

En cambio, Newell sugiere que el aprendizajemotor es un proceso que aumenta la coordinacin

entre la percepcin y la accin de una formaconsistente con la actividad y las restriccionesambientales. Qu significa esto? Propone que,durante la prctica, existe una bsqueda de estrategiasptimas para resolver la tarea, dadas las limitaciones.Parte de esa bsqueda implica encontrar las sealesperceptivas y las respuestas motoras ms apropiadas.De esta manera, puede considerarse que los sistemasde percepcin y accin estn incorporados oplanificados en una solucin ptima para la actividad.

La exploracin del entorno perceptivo-motortiene una importancia fundamental para la bsquedade estrategias ptimas. Este proceso, cuyo fin esencontrar las mejores soluciones, se muestra en formaesquemtica en la Figura 2.4. Newell cree que unresultado til de su teora ser el deseo de identificarlas variables perceptivas esenciales para la solucin

ptima de la actividad. Estas variables sern tilespara disear estrategias de bsqueda que produzcanun procesamiento eficiente de la informacinperceptiva y de los parmetros de movimiento.

Newell opina que la informacin perceptivaposee diversas funciones en el aprendizaje motor. Enuna funcin normativa, la informacin perceptiva serelaciona con el entendimiento del objetivo de laaccin y de los movimientos que se adquirirn.Generalmente, esta informacin se entrega a laspersonas en forma de demostraciones.

Otra funcin de la informacin perceptiva es

como feedback, tanto durante el movimiento(feedback simultneo, llamado a veces conocimientodel desempeo) como a su trmino (conocimiento delos resultados). Finalmente, propone que lainformacin perceptiva puede ser utilizada paraestructurar la bsqueda de una solucin perceptiva-motora que sea apropiada para las exigencias de laactividad. As, en este planteamiento, el aprendizajemotor se caracteriza por una planificacin ptima dela actividad a travs de la percepcin y de la accin,no por una representacin basada en un patrn.

En el planteamiento de Newell, durante el

proceso de aprender a tomar un vaso, la prcticarepetida de tomar diferentes clases de vasos quecontengan una variedad de sustancias, tiene comoresultado el aprender a ajustar la dinmica motoraapropiada para la actividad. Pero, adems,aprendemos a distinguir qu caractersticas de laactividad necesitamos saber para organizar nuestrasacciones. Cualidades como el tamao del vaso, qutan resbalosa es la superficie, qu tan lleno est, sonseales perceptivas esenciales que nos ayudan adesarrollar estrategias de movimiento ptimas paracoger cualquier tipo de vaso.

Las diversas seales sensoriales nos ayudan acrear estrategias motoras ptimas. Si una sealperceptiva sugiere que el vaso es pesado, lo tomamoscon ms fuerza. Si est lleno, cambiamos la velocidady trayectoria para adaptarnos a la situacin. Sicarecemos de precisin para estas seales sensoriales,an podemos elaborar una estrategia motora, peropodra no ser ptima. Es decir, el lquido podraderramarse o el vaso podra resbalarse. Elconocimiento de las seales perceptivas importantes
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Figura 2.4. Diagrama que ilustra el procesopropuesto por Newell de la exploracin del entornoperceptivo y motor (A) con el fin de encontrarsoluciones ptimas para las acciones motoras (B).

Exploracin de entornos perceptivo y motor

Entornoperceptivo

EntornomotorA

Mapa de los entornos perceptivo-motor para crearsoluciones ptimas

B Solucionesptimas

asociadas con una actividad es esencial al enfrentarsea una nueva variacin de sta. Cuando nosencontramos con una modificacin nueva,exploramos activamente las seales perceptivas con elobjetivo de encontrar la informacin que necesitamospara resolver el problema de manera ptima.

Esta idea es parecida al concepto deaprendizaje por descubrimiento, aunque no se refierea la mejor forma para que la persona canalice labsqueda a travs del ambiente.

Newell analiza las formas de incrementar elaprendizaje de una habilidad. Primero para ayudar alindividuo a comprender la naturaleza del entornoperceptivo-motor. Segundo, para entender lasestrategias de bsqueda naturales empleadas por laspersonas en el lugar de exploracin. Y tercero, a finde proporcionar informacin ampliada para facilitar labsqueda.

Una prediccin central de esta teora es que latransferencia de habilidades motoras depender de lasimilitud, entre dos tareas, de las estrategiasperceptivas-motoras ptimas y de la independenciarelativa de los msculos usados o de los objetosmanipulados en la accin.

En resumen, este nuevo enfoque enfatiza la

habilidad como un reflejo de la actividad exploratoriadinmica, implicada en el trazado de un mapa delentorno perceptivo-motor que establezca estrategiasptimas para efectuar una accin.

LIMITACIONES

Esta es una teora muy nueva. Una de susmayores limitaciones es que an debe ser aplicada enejemplos especficos de adquisicin de habilidadesmotoras en alguna forma sistemtica. Por lo tanto, esuna teora que no evaluada.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN ALAPRENDIZAJE MOTOR

Con mucha frecuencia, los terapeutas se hacenpreguntas como: el tipo de feedback que le doy a mispacientes afecta en forma verdaderamente efectiva lacalidad de sus movimientos? Podra proporcionaruna forma distinta de feedback que sea mejor?Debera dar feedback con cada ensayo que elpaciente haga o sera mejor reservarlo para ciertasocasiones y hacer que ellos traten de discernir por simismos si sus movimientos son precisos o eficientes?
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Cul es la mejor frecuencia para el feedback? En lasiguiente seccin examinamos los estudios delaprendizaje motor que han intentado responder estaspreguntas. Revisamos la investigacin relacionadacon los diversos factores del aprendizaje motor queson importantes para considerar cuando se reentrenaun paciente con problemas de control motor,

incluyendo feedback, condiciones y variabilidad de laprctica.

Feedback

Ya hemos analizado su importancia en relacincon el aprendizaje motor. Claramente, cierta forma defeedback es esencial para que se produzca elaprendizaje. En la siguiente seccin describimos lostipos de feedback disponibles para el practicante y suscontribuciones para el aprendizaje motor.

La definicin ms amplia es aqulla que

incluye toda la informacin sensorial disponible comoresultado de un movimiento realizado. Esto esllamado habitualmente feedback producido por larespuesta (1), el cual se divide en dos subtipos,feedback intrnsecoy feedback extrnseco.

FEEDBACK INTRNSECO

Es aqul que simplemente llega al individuomediante los diversos sistemas sensoriales comoresultado de la produccin normal de movimiento.Esto incluye elementos como la informacin visual,

relacionada con la exactitud del movimiento, ascomo la somatosensorial, vinculada con la posicinde las extremidades al momento de la actividad(1).

FEEDBACK EXTRNSECO

Corresponde a la informacin quecomplementa el feedback intrnseco. Por ejemplo,cuando le dice a un paciente que necesita levantarms el pie para pasar por encima de un objeto alcaminar, est proporcionando feedback extrnseco.

Este sistema puede darsesimultneamentecon

la actividad o despus, al trmino del ejercicio, encuyo caso es llamado feedback terminal. Un ejemplode feedback simultneo sera la orientacin verbal omanual de la mano de quin aprende a alcanzarobjetos. Un ejemplo de feedback terminal es decirle aun paciente despus de un intento fallido delevantarse de una silla, que se impulse ms fuerte laprxima vez, utilizando los brazos para crear msfuerza para ponerse de pie (1).

CONOCIMIENTO DE LOS RESULTADOS

El conocimiento de los resultados (CR) esuna forma importante de feedback extrnseco. Sedefine como feedback terminal del resultado delmovimiento, en cuanto al objetivo de ste (1). Esopuesto al conocimiento del desempeo (CD), el

cual se relaciona con el patrn motor utilizado paraalcanzar dicho objetivo.Tambin se ha establecido que el CR es una

variable del desempeo, o sea, tiene resultadostemporales en la capacidad para realizar unaactividad. Esto puede deberse a los efectos demotivacin o de alerta, as como a los de orientacin(es decir, indica al individuo cmo realizar laactividad mejor en el prximo ensayo).

Cundo se debe proporcionar feedback paraobtener resultados ptimos? Se debera darinmediatamente despus de un movimiento? Qu

demora es mejor antes de que se realice el siguientemovimiento, para asegurar una mxima eficiencia delaprendizaje? Debera darse el CR despus de cadamovimiento? Estas son preguntas importantes para elterapeuta que desea optimizar el aprendizaje oreaprendizaje de habilidades en pacientes conalteraciones motoras.

Los experimentos dirigidos a determinar elintervalo de retraso ptimo para el CR handescubierto efectos muy pequeos en su postergacinsobre la eficacia del aprendizaje motor. Lo mismo seaplica para el intervalo de retraso post-CR. Puede

producirse una leve disminucin en el aprendizaje siel retraso es muy corto, pero todos los efectos sonmnimos. Sin embargo, se ha demostrado que esbueno no ocupar el intervalo de retraso del CR conotros movimientos, debido a que parece interferir conel aprendizaje del movimiento deseado. Lainvestigacin sobre los efectos de utilizar el intervalode retraso del CR con actividades desconocidas estmenos definida. Aparentemente, este lapso no es tanimportante como el intervalo de retraso del CR para laintegracin de la informacin. Tambin se harecomendado que el intervalo entre ejercicios no

debera ser excesivamente corto, pero la literatura enesta materia muestra resultados contradictorios (1, 16)en cuanto a los efectos de las distintas duraciones delas pausas entre ejercicios en el aprendizaje.

Qu sucede con la eficacia del aprendizaje siel CR no es proporcionado con cada ensayo? Porejemplo, si le pide a un paciente que practique unmovimiento de elongacin y slo le proporcionafeedback sobre la exactitud del movimiento cadacinco o 10 ejercicios, qu podra pasar? Se podra


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suponer que disminuir la cantidad de CR dado podratener un efecto perjudicial en el aprendizaje. Sinembargo, los experimentos sobre este tema han tenidoresultados sorprendentes.

Investigadores compararon el desempeo de(a) individuos que tenan feedback del CR con cadaejercicio; (b) individuos que obtenan un resumendel

CR, es decir, el CR de cada ejercicio era entregadoslo al finalizar un bloque completo de 20 ejercicios;y (c) individuos que tenan ambos tipos de feedback.Se descubri que al trmino de los ejercicios deadquisicin, el desempeo fue mejor si el CR eraproporcionado despus de cada ejercicio (los grupos 1y 3 eran mucho mejores que el 2). No obstante,cuando el desempeo de fue comparado en pruebasde transferencia, donde no se entregaba el CR enningn momento, el grupo que era originalmente elmenos preciso, el grupo que slo obtena un resumendel CR (2), ahora fue el ms exacto (17).

Estos resultados sugieren que un resumen delCR es el mejor feedback, pero si esto fuera as, elgrupo 3 debera haber sido tan bueno como el 2, yeste no fue el caso. Por lo cual, se ha concluido queun CR inmediato es perjudicial para el aprendizaje, yaque proporciona demasiada informacin y hace que elindividuo dependa de ella totalmente (1).

Cul es el mejor nmero de ejercicios pararealizar antes de entregar el CR? Esto parece variarsegn la tarea. Durante actividades de sincronizacinmuy simples, en las que el CR fue dado despus deuno, cinco, 10 o 15 ejercicios, el desempeo en

pruebas de adquisicin fue mejor con el feedback msfrecuente, pero cuando se realizaron pruebas detransferencia, el desempeo fue mejor para el grupoque lo reciba cada 15 ensayos. En una actividad mscompleja, cuando un patrn de luces mviles debaser interceptado por el movimiento de un brazo (comointerceptar una bola con un bat), el intervalo msefectivo para el aprendizaje fue de cinco ejercicios,cualquier momento antes o despus era menoseficiente (1).

Qu tan preciso debe ser el CR para ser msefectivo? La respuesta vara de adultos a nios. Para

los adultos, el CR cuantitativo parece ser mejor, unoms exacto produce un desempeo ms preciso, hastacierto punto, despus del cual ya no hay ms avances.Para los adultos, las unidades de medida (porejemplo, pulgadas, centmetros, pies, millas) noparecen ser importantes, incluso unidades sin sentidopueden ser ms efectivas. No obstante, para los nios,las unidades desconocidas o un CR muy exacto puedeser confuso y disminuir el aprendizaje (1, 18).

Condiciones de Prctica

Ya hemos analizado la importancia del CRpara el aprendizaje. Una segunda variable quetambin es trascendental es la prctica. Generalmente,mientras ms ejercicios se le d a un paciente, msaprender, si los elementos restantes son constantes.

De este modo, al elaborar una sesin de terapia,debera aumentarse el nmero de ensayos. Pero, qusucede con el cansancio? Cmo debera programarel terapeuta los periodos de prctica y los dedescanso? Los estudios para responder estaspreguntas se resumen en la siguiente seccin.

PRCTICA CONCENTRADA Y DISTRIBUIDA

Para responder estas preguntas sehan realizadoexperimentos comparando dos tipos de sesiones deprctica: concentrada y distribuida. La prctica

concentradase define como una sesin en la cual lacantidad de tiempo de prctica de un ejercicio esmayor que el periodo de descanso entre las pruebas.Esto podra producir cansancio en algunasactividades. La prctica distribuidase define comoaquella sesin en la cual el lapso de descanso entre laspruebas es igual o mayor a la cantidad de tiempo quese dedica a un ejercicio (1). Para las actividadescontinuas, se ha comprobado que la prcticaconcentrada disminuye notablemente el desempeo,pero afecta al aprendizaje slo levemente cuando seevala en una actividad de transferencia en

condiciones distribuidas. En este caso el cansanciopuede opacar los efectos de aprendizaje originalesdurante la prctica concentrada, pero estos se vuelvenevidentes en los ejercicios de transferencia. Para lasactividades diferenciadas, el resultado de lasinvestigaciones no es tan claro y parece dependerconsiderablemente de la actividad (1).

Tenga en mente que en el contexto de unaterapia el riesgo de una lesin por el cansancioaumentar durante la prctica concentrada deactividades que pueden ser peligrosas para elpaciente, como las que pueden producir una cada. En

este caso, es mejor no olvidar el cansancio y el riegode una lesin.

PRCTICA VARIABLE

Como se mencion cuando analizamos lateora esquemtica de Schmidt, la diversidad de laprctica se considera una variable muy importante delaprendizaje motor. En general, los estudios handemostrado que la prctica variable aumenta la


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adaptabilidad del aprendizaje. Por ejemplo, en unexperimento un grupo de personas practic unaactividad de sincronizacin (tenan que presionar unbotn cuando un patrn de luces en movimientollegaba a un punto determinado) a velocidadesvariables de 5, 7, 9 y 11 millas/hr, mientras que unsegundo grupo (prctica constante) se ejercit a slo

una de esas velocidades. Luego, todos los individuosrealizaron una prueba de transferencia, en la cualtrabajaron a una nueva velocidad de luces fuera de surango de experiencia previo. Los errores absolutosfueron menores en el grupo variable que en el deprctica constante (19). As, en general, la prcticavariable parece permitir que una persona sedesempee significativamente mejor en versionesnuevas de la actividad.

INTERFERENCIA DEL ENTORNO

Sorprendentemente, tambin se ha descubiertoque los factores que al principio hacen ms difcil larealizacin de una actividad, con frecuencia, hacen elaprendizaje ms efectivo a largo plazo. Estos tipos defactores son llamados efectos del contexto (1). Porejemplo, si le pidiera a una persona que practiquecinco tareas diferentes en orden aleatorio, en vez derestringir los ensayos para cada ejercicio en gruposindividuales, podra suponer que sera ms fcilaprender cada actividad en un esquema de bloques.Sin embargo, no es as. Mientras el desempeo esmejor durante la fase de adquisicin, cuando se

evala en una actividad de transferencia, este esrealmente mejor en condiciones de orden aleatorio.Se ha concluido que el factor esencial para el

mejoramiento del aprendizaje es que se tiene quehacer algo diferente en ensayos consecutivos (1).Cules son las implicancias de estos resultados?Claramente, es probable que los mtodostradicionales para el reentrenamiento mediante laprctica repetida de una habilidad no sean los msefectivos. Al contrario, animar al paciente a practicaruna cantidad de ejercicios en orden aleatorioprobablemente sera ms eficaz para la retencin a

largo plazo (1).

ENTRENAMIENTO TODO VS. PARTE

Una forma de recuperar la funcin es dividir laactividad en pasos intermedios, ayudando al pacientea dominar cada parte antes de aprender la actividadcompleta. Esto ha sido llamado anlisis de laactividad y se define como el proceso deidentificacin de los componentes de una habilidad o

movimiento para luego ordenarlos en una secuencia.Cmo se definen los componentes de una actividad?En relacin con sus objetivos. Entonces, por ejemplo,un enfoque analtico de un ejercicio para recuperar lamovilidad sera dividir el patrn locomotor en loscomponentes de su secuencia natural como el iniciode los pasos, la estabilidad durante la bipedestacin o

las propulsiones para lograr el avance. Durante lareeducacin, el paciente practicara cada uno de esoscomponentes aisladamente, antes de combinarlos enun patrn de marcha completo, pero se deben ejercitardentro del contexto total de la marcha. Por ejemplo,hacer que un paciente practique la extensin de lacadera mientras est en decbito prono no aumentarnecesariamente su habilidad para lograr el objetivo dela estabilidad durante la bipedestacin, aunque ambasrequieran la extensin de la cadera. De este modo, elentrenamiento de una parte de la actividad puede ser

una forma efectiva de reentrenar algunas actividades,slo si la actividad puede ser dividida naturalmente enunidades que reflejen sus objetivos inherentes (20,21).

TRANSFERENCIA

Un problema fundamental de la rehabilitacines la forma en que se transfiere el entrenamiento, seaa una nueva actividad o a un nuevo entorno. Porejemplo, el aprendizaje de una accin en unambiente clnico se transferir al entorno del hogar? O

la prctica de un equilibrio esttico se transferir auna actividad de equilibrio dinmico como caminaralrededor de una casa?

Qu determina lo bien que se transferir unaactividad aprendida en una condicin a otra? Losinvestigadores han determinado que la cantidad detransferencia depende de la similitud entre dosactividades o de dos entornos (22, 23). Un aspectoimportante en ambos parece ser la semejanza de lasnecesidades del procesamiento neural entre las dossituaciones. Por ejemplo, entrenar un paciente para

mantener un equilibrio esttico en un ambiente biencontrolado, como en una superficie firme y plana, enuna clnica bien iluminada, no lo posibilitarnecesariamente para equilibrarse en un ambientecasero que contenga alfombras gruesas, superficiesdesiguales y distracciones visuales. Mientras ms seasemejen las necesidades del ambiente de prctica aaqullas del ambiente real, mejor ser la transferencia(20, 21).


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PRCTICA MENTAL

Se ha demostrado que practicar mentalmenteuna habilidad (el acto de desempearla en laimaginacin, sin involucrar ninguna accin) puedeproducir enormes efectos positivos en su desempeo.Por ejemplo, Rawlings et al. (24) ense a individuos

una actividad de bsqueda rotatoria. El primer da,todos los sujetos realizaron 25 ensayos. Desde el da 2al 9, uno de los grupos continu con la prctica fsica,mientras que un segundo grupo slo tuvo prcticamental y un tercero no se ejercit. El da 10, todos losindividuos fueros reevaluados, y el grupo que tuvoprctica mental haba mejorado casi la mismacantidad que el de prctica fsica, y aqul que norealiz ningn ejercicio mostr pocos avances.

Por qu sucede esto? Una hiptesis es que loscircuitos neurales tras los programas motores para el

movimiento son verdaderamente activados durante laprctica mental y el individuo no produce la reaccinmuscular final en lo absoluto o acciona respuestas aniveles tan bajos que no originan movimiento. En elCaptulo 3, comentamos los experimentos quemuestran que una parte del cerebro, la corteza motoracomplementaria, se activa durante la prctica mental.

ORIENTACIN

Una tcnica utilizada a menudo en terapia es laorientacin, es decir, la persona es guiada fsicamente

a travs de la actividad que aprender. Nuevamente,la investigacin ha explorado la eficiencia de estaforma de aprendizaje en comparacin con otrosmtodos que implican procesos de descubrimientoensayo y error. En un grupo de experimentos (1), seemplearon diversas formas de orientacin fsica en laenseanza de un complejo ejercicio para el codo.Cuando se evalu el desempeo en una prueba detransferencia sin guas, la orientacin fsica no fuems efectiva que la simple practica de la actividadbajo condiciones sin instruccin. En otros estudios

(25), la prctica bajo condiciones no orientadas fueconsiderada menos efectiva para la adquisicin de lahabilidad, pero fue ms valiosa para la retencin ytransferencia posterior. Esto es parecido a losresultados que citamos recientemente, los cualesmostraron que las situaciones que hacen laadquisicin de la habilidad ms difcil mejoran eldesempeo en las pruebas de transferencia.

Esto no significa que nunca deberamosemplear la orientacin al ensear habilidades, sino

que si se utiliza, debera ser slo al comienzo de laenseanza de un ejercicio, para informar a la personalas caractersticas de la actividad que aprender.

RECUPERACIN DE FUNCIONAL

Conceptos Relacionados

Para comprender los conceptos relacionadoscon la recuperacin funcional es necesario primerodefinir trminos como funcin y recuperacin.

FUNCIN

Funcin se define aqu como la actividadcompleja de la totalidad del organismo dirigida adesempear una actividad conductual (26). Lafuncin ptima se caracteriza por loscomportamientos que son eficientes para lograr elobjetivo de una actividad en un entorno relevante.

RECUPERACIN

El trmino recuperacintiene una cantidad designificados diferentes relacionados con larestauracin de la funcin prdida despus de unalesin. Una definicin estricta requiere el logro delobjetivo funcional en la misma forma que erarealizada premrbidamente, es decir, utilizando losmismos procesos empleados antes de la lesin (27).Una definicin menos estricta describe larecuperacin como la habilidad de alcanzar losobjetivos de la accin utilizando medios efectivos yeficientes, pero no necesariamente aquellos usadosantes de la alteracin (28).

RECUPERACIN Y COMPENSACIN

La recuperacin es igual o distinta a lacompensacin? La compensacin se define comosustitucin conductual, es decir, se adoptan estrategiasde comportamiento alternativas para completar laactividad. La recuperacin es el logro de la accin

mediante procesos originales, mientras que lacompensacin es la adquisicin de la funcinmediante procesos alternativos. As la funcin vuelve,pero no en su forma premrbida.

Una pregunta de preocupacin para muchosterapeutas es: La terapia debera estar dirigida a larecuperacin o a la compensacin de la funcin? Larespuesta ha cambiado a travs de los aos al igualque nuestro conocimiento de la plasticidad y


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maleabilidad del SNC adulto (29). Por muchos aos,el SNC del mamfero adulto se caracteriz por serrgido e inalterable. Con la madurez, la funcin eraubicada en las diversas partes del SNC. Lainvestigacin vigente sugera que la regeneracin y lareorganizacin no eran posibles en el SNC adulto.Esta opinin conllev naturalmente a una terapia

dirigida a la compensacin, ya que no era posible unarecuperacin en el sentido estricto de la palabra. Losanlisis ms recientes en el campo de la neurocienciahan comenzado a demostrar que el SNC adulto poseeuna gran plasticidad y conserva una increblecapacidad de reorganizacin. Los estudios de losmecanismos neurales que subyacen a la recuperacinde las funciones se tratan en el Captulo 4 de estaobra.

RETENCIN DE LA FUNCIN

Cuando una funcin no est perdida, a pesar deuna lesin cerebral, es llamada funcin retenida(26).Por ejemplo, cuando el lenguaje se desarrollanormalmente en nios que han sufrido un daocerebral a temprana edad, se dice que la funcin delenguaje que conserva ha sido retenida.

ETAPAS DE RECUPERACIN

Diversos autores han descrito las etapas derecuperacin de una lesin neuronal. Las fases se

basan en la suposicin de que el proceso derecuperacin puede descomponerse en periodosdiferenciados. Tradicionalmente, se divide enrecuperacin espontnea y recuperacin forzada, estaltima se obtiene mediante intervenciones especficasdiseadas para provocar un impacto en losmecanismos neurales (30).

La hiptesis es que detrs de estas etapasrelativamente diferenciadas de la recuperacin seencuentran mecanismos neurales diferentes. ElCaptulo 4 describe cmo la investigacin sobre los

mecanismos neurales puede contribuir a las distintasetapas de recuperacin.

Factores que Contribuyen a la RecuperacinFuncional

Jean Held (31), un fisioterapeuta que ha escritoexhaustivamente sobre la base neural de larecuperacin funcional, resume un conjunto de

factores que afectan tanto las consecuencias de unalesin en el sistema nervioso como la importancia dela recuperacin posterior.

EFECTO DE LA EDAD

El Dr. Held seala que la edad del individuo al

momento de la lesin afecta la recuperacinfuncional, pero de una manera compleja. Lasprimeras opiniones sobre los efectos relacionados conla edad en la recuperacin de la funcin cerebralsugirieron que un dao durante la infancia producamenos deficiencias que en la adultez. Por ejemplo, enla dcada de 1940, Kennard (32, 33) realizexperimentos en los que retir la corteza motora demonos jvenes y adultos, y descubri que losprimeros eran capaces de alimentarse, trepar, caminary coger objetos, mientras que los adultos no. En loshumanos, se ha observado este efecto en la funcin

del lenguaje, ya que una lesin en el hemisferiodominante tiene pocos efectos o ninguno en el hablade los nios, pero produce distintos grados de afasiaen los adultos.

No obstante, al entender ms sobre lasfunciones de las diferentes reas cerebrales, loscientficos han concluido que no todas las zonasmuestran la misma capacidad de regeneracin. Porejemplo, un dao en algunas partes del cerebro causadeficiencias parecidas durante la infancia y la adultez,mientras que en otras, puede tener un efecto pequeoen la infancia, pero se producen problemas

posteriormente con la madurez.Por qu sucede esto? Se ha planteado que siun rea est desarrollada, una lesin provocar daossimilares en nios y adultos. Pero, si otra rea queest relacionada funcionalmente an no estdesarrollada, puede tomar la funcin del rea daada.Adems, si se lesiona un rea no desarrollada yninguna otra asume su funcin, pueden no verseproblemas en la niez, pero pueden producirsedeficiencias en los aos siguientes.

Asimismo, cuando los nios sufren daoscerebrales en las reas de lenguaje, probablemente se

origina una prdida de otras funciones para retener ladel lenguaje. Los investigadores han descubierto queel CI de nios con lenguaje retenido despus de unalesin cerebral temprana es sistemticamente msbajo que el de quienes sufrieron un dao cerebralcuando mayores (34). Esto implica que cuando seretiene una funcin, puede producirse un efecto derelleno, y por lo tanto, eso sucede a costa decomprometer otro comportamiento (26).


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CARACTERSTICAS DE LA LESIN

Held (31) indica que existe una cantidad decaractersticas de las lesiones que afectan la capacidadde recuperacin. Por ejemplo, un dao pequeo tieneuna mayor probabilidad de sanarse, siempre que nohaya afectado completamente un rea funcional.

Adems, los daos de desarrollo lento parecen causarmenos prdida funcional que las lesiones que seproducen rpidamente. Por ejemplo, estudios de casoshan demostrado que una persona con una buenafuncin hasta antes de la muerte, segn una autopsia,posea una extensa lesin en el tejido cerebral. Estefenmeno ha sido estudiado experimentalmente,ocasionando una serie de lesiones en animales, en lascuales se permite que el animal se recupere entre cadalesin (26). Si se provoca un nico gran dao en lacorteza cerebral (reas de Brodmann 4 y 6), losanimales se paralizaban, pero si se causaban lesiones

similares consecutivamente durante un periodo detiempo, el animal poda caminar, alimentarse yenderezarse sin dificultad (35).

EFECTO DE LA EXPERIENCIA

Held (31) indica que aquellos estudios en queratas eran criadas en ambientes mejorados muestranmuchos cambios consecuentes en la morfologa ybioqumica cerebral, como un aumento en el peso delcerebro, en las ramificaciones dendrticas y en laactividad enzimtica. Por consiguiente, los cientficos

se preguntaron si este enriquecimiento mejorara lasreacciones a una lesin cerebral. Los experimentosdemostraron que un ambiente optimizado protege alos animales contra ciertas deficiencias despus delesiones cerebrales. Por ejemplo, se da la corteza dedos grupos de ratas, un grupo con enriquecimientopreoperatorio y un grupo de control. Despus de laciruga, las primeras cometieron menos erroresdurante el aprendizaje de un laberinto y, de hecho,tuvieron un mejor desempeo que animales de controlsin dao cerebral.

En un segundo estudio de Held et al. (36) se

compar el enriquecimiento pre y postoperatorio enuna actividad locomotora despus del retiro de lacorteza sensitivomotora. Se descubri que las ratascon enriquecimiento preoperatorio no eran diferentesa las de control enriquecidas con lesiones simuladasen anlisis tanto conductuales como de motricidadfina. El grupo que slo obtuvo enriquecimientopostoperatorio se vio ligeramente afectado enhabilidades locomotoras, pero se recuper ms rpidoque las ratas de control lesionadas, aunque nunca

recobraron la funcin locomotora completa. De estaforma, el enriquecimiento postoperatorio es efectivo,pero no permite el mismo grado de recuperacin queel preoperatorio.

Held sugiere que los individuos enriquecidospueden haber desarrollado un circuito neuralfuncional ms variado que los limitados, por lo tanto,

esto podra proporcionarles una mayor capacidad parareorganizar el sistema nervioso despus de una lesin,o simplemente para utilizar vas alternativas pararealizar una actividad.

EFECTO DEL ENTRENAMIENTO

Segn Held, el entrenamiento es una formadiferente de exposicin a ambientes enriquecidospuesto que las actividades realizadas son msespecificas que generales. Ogden y Franz (37)efectuaron un interesante estudio en el cual producan

hemiplejia en monos al lesionar la corteza motora.Luego proporcionaron cuatro tipos de entrenamientopostoperatorio: (a) ningn tratamiento, (b) un masajegeneral del brazo afectado, (c) restriccin de laextremidad no afectada y (d) restriccin de laextremidad no afectada en conjunto con unaestimulacin motora de la afectada, junto con forzaral animal a moverse activamente. La ltima condicinfue la nica que mostr recuperacin, sucedi en 3meses.

Un segundo estudio de Black et al. (38)examin la recuperacin de una lesin de la corteza

motora en el rea correspondiente a una extremidadsuperior. El entrenamiento se comenzinmediatamente despus de la ciruga o a los 4 meses,ste tuvo una duracin de 6 meses. Descubrieron queel tratamiento slo de la mano afectada, o de sta enconjunto con la normal, era ms efectivo que elentrenamiento solamente de la mano normal. Cuandose postergaba el tratamiento, la recuperacin erainferior que cuando comenzaba despus de la lesin.

Held concluye que la recuperacin es afectadapor el estado del sistema al momento de la lesin yque el entrenamiento posterior aumenta ms la

recuperacin cuando se realiza inmediatamentedespus de la lesin y se dirige especficamente parala extremidad lesionada.

PERSPECTIVA MDICA

Ya debera estar claro que el campo de larehabilitacin tiene mucho en comn con el rea delaprendizaje motor, definido como el estudio de laadquisicin de movimiento. En forma ms precisa,


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los terapeutas involucrados en tratar al pacienteneurolgico adulto se encargan de los problemasrelacionados con el reaprendizaje motor o lareadquisicin de movimientos. El paciente peditricoque ha nacido con una deficiencia en el SNC o quesufre una lesin a temprana edad, enfrenta la tarea deadquirir movimientos en circunstancias de

limitaciones musculoesquelticas y neuralesdesconocidas. En todos los casos, el mdico se ocupade la estructuracin de la terapia a fin de maximizar laadquisicin y/o recuperacin funcional.

Recuerda al Sr. Smith del principio delcaptulo? l ha estado en terapia por 5 semanas y harecuperado gran parte de su capacidad de funcin.Queramos saber ms sobre cmo sucedi esto. Cules la causa de la recuperacin de las funcionesmotoras del Sr. Smith? Qu parte de su recuperacinpuede atribuirse a las intervenciones teraputicas?Cuntas habilidades motoras readquiridas podr

retener y emplear cuando deje el edificio derehabilitacin y vuelva al hogar?Su readquisicin de control motor no puede ser

atribuida a un nico factor. Una parte de lareaparicin funcional se deber a la recuperacin, esdecir, al restablecimiento del control original dealgunos mecanismos; otra parte se deber a losprocesos compensatorios. Tambin a la edad, a lafuncin premrbida, lugar y extensin de la lesin yal efecto de las intervenciones, todo interacta paradeterminar el grado de funcin restaurada.

El Sr. Smith tambin ha tenido un excelente

tratamiento! Ha estado en sesiones de terapiacuidadosamente organizadas, las cuales hancontribuido a la readquisicin de los comportamientosimportantes para la actividad. Las formas deaprendizaje asociativo y no-asociativo pueden habertenido un papel en su recuperacin. La habituacinfue empleada para reducir la presencia de vrtigoasociado con problemas del odo interno.

El aprendizaje ensayo y error(condicionamiento operativo) fue utilizado paraayudarlo a descubrir las soluciones ptimas paramuchas actividades funcionales. Su terapeuta

estructur cuidadosamente el entorno para reforzar lasmejores estrategias. Por ejemplo, us el biofeedbackpara ayudarlo a desarrollar un mejor control del piedurante la locomocin.

Se practicaron las tareas funcionalmenterelevantes bajo condiciones de un amplio rango. Bajocondiciones ptimas, habran producido unaprendizaje por procedimiento, asegurando que el Sr.Smith fuera capaz de transferir gran parte de susnuevas habilidades al ambiente de su hogar. La

prctica bajo condiciones variadas fue dirigida aldesarrollo de acciones regidas por patrones oesquemas. Reconociendo la importancia dedesarrollar estrategias perceptivas y motoras ptimas,su terapeuta estructur las sesiones de tratamiento deforma que el Sr. Smith explorara el ambienteperceptivo. Esto fue diseado para facilitar la

elaboracin de un mapa ptimo de las estrategiasperceptivas y motoras para alcanzar los objetivosfuncionales. Finalmente, la terapia fue dirigida aayudarlo una y otra vez a solucionar los problemassensoriales y motores inherentes a las diversasactividades funcionales, en vez de a ensearle arepetir una nica solucin.

RESUMEN

1. El aprendizaje motor, al igual que el controlmotor, surge de un complejo conjunto de

procesos que incluyen la percepcin, cogniciny accin.2. El aprendizaje motor es resultado de la

interaccin del individuo con la actividad y elambiente.

3. El aprendizaje no asociativo ocurre cuando a unorganismo se le proporciona un nico estmuloen forma repetida. Como resultado, el sistemanervioso aprende las caractersticas de dichoestmulo.

4. La habituacin y la sensibilizacin son dosformas muy simples de aprendizaje no

asociativo. La habituacin es una disminucinde la receptividad que se produce comoresultado de una exposicin prolongada a unestmulo indoloro. La sensibilizacincorresponde a un aumento de la receptividaddespus de un estmulo amenazante o nocivo.

5. En el aprendizaje asociativo una personaaprende a predecir relaciones, tanto la relacinde un estmulo con otro (condicionamientoclsico), como la conexin de uncomportamiento con una consecuencia(condicionamiento operativo).

6. El condicionamiento clsico consiste enaprender a conectar dos estmulos. Durante elcondicionamiento operativo aprendemos aasociar una respuesta determinada, entre lasmuchas que podemos tener, con unaconsecuencia.

7. El aprendizaje de procedimiento se refiere a elde aquellas actividades que pueden realizarse enforma automtica sin atencin o pensamientoconsciente, como un hbito.

Capitulo 2 Control Motor - Shumway-Cook

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