+ Problématique Urologique en Gériatrie Capacité de Gériatrie Dr Boris DELAUNAY Département d’Urologie - CHU Toulouse
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Problématique Urologique en GériatrieCapacité de Gériatrie
Dr Boris DELAUNAYDépartement d’Urologie - CHU Toulouse
+Plan
n Rétention aigue d’urine / HBP
n Incontinence urinaire
n Infections urinaires
n Cystite récidivante de la femme
+Introduction
n Problèmes urologiques du sujet âgé = fréquents
n Troubles mictionnels au premier plan +++n Rétention aiguë (et chronique) urinairen Incontinence urinaire
n Savoir différencier :n Vieillissement physiologique de l’appareil urinaire chez le sujet
âgé (surveiller – traiter ?)n Vieillissement pathologique de l’appareil urinaire chez le sujet
âgé (prendre en charge++)n Facteurs précipitants fréquents en plus du vieillissement
vésico-sphinctérien
+Le vieillissement de l’appareil urinaire
n Vieillissement du rein (Diminution du DFG - Perte du pouvoir de concentration - Modification sécrétion nycthémérale d’ADH -Augmentation volume diurèse nocturne)
n Vieillissement de la vessie (Diminution contractilité - Diminution capacité vésicale - Diminution sensibilité - Hyperactivité)
n Vieillissement de la prostate chez l’homme (Augmentation du volume)
n Vieillissement cérébral (Diminution sensation de soif - Pathologies neuro-dégénératives …)
n Vieillissement de l’appareil locomoteur
+RETENTION AIGUË D’URINEHypertrophie bénigne de prostate
+Généralités
n Très fréquente chez le sujet âgé (> 10%)
n Urgence diagnostique et thérapeutique :n Risque vital par :
n Insuffisance rénale aiguë
n Sepsis…
n Risque de rétention chronique ultérieure par « claquage » du détrusor
n Symptomatologie parfois complexe :n Absence de douleur – Fuites (par regorgement) – Agitation –
Confusion – Agressivité – Comportement inhabituel…
+Etiologies
n Obstructionn HBP/Prostatiten Caillotage/Tumeur
vésicalen Cancer prostaten Sténose/Trauma de
l’urètren Sténose méatique /
Phimosisn Lithiase vésicalen Corps étranger urétraln Prolapsus urogénitaln Tumeur gynécologique
n Neurologiquen SEP – PK – Trauma
médullaire…n Diabèten Ethylisme chronique
n Fonctionneln Vessie claquéen Fécalome
n Médicaments (Alpha-stimulants – anticholinergiques – parasympathicolytiques –morphiniques –psychotropes…)
Facteurs déclenchants ? (Immobilisation – Constipation – Infection – Anesthésie – Xie…)
+Cas clinique
n Mr X, 85 ans, a été hospitalisé en orthopédie pour une fracture du col du fémur. Traité par clou gamma il y a 24 H.
n ATCD : HTA – Stents coronaires
n Traitement : Hyperium - Kardegic
n RAU à J1 post opératoire.
n On vous appelle pour la conduite à tenir…
Que faites-vous ?
+Cas clinique
n Interrogatoire (ATCD…)
n Examen clinique (Globe vésical – TR – OGE…)
+Cas clinique
n Drainage urinaire :n En urgence
n Par les voies naturelles : sonde vésicale
n Par voie percutanée : cathéter sus-pubien
+Sondage vésical
n Différents types de sondes (Foley – Béquillée – Double courant…), de différents diamètres (Charrière)
+Sondage vésical
n +/- utilisation du mandrin de Freudenberg
+Sondage vésical
n Asepsie rigoureuse – Système clos
n Lubrification de l’urètre ++
n Gonfler ballonnet avec de l’eau stérile (EPPI - pas de sérum physiologique)
n Contre-indications :
n Prostatite
n Suspicion de traumatisme de l’urètre (trauma bassin)
n +/- de sténose de l’urètre
+Cathétérisme sus-pubien
n Antisepsie cutanée
n S’assurer de l’existence d’un globe vésical (risque perforation intestinale…)
n Anesthésie locale et incision cutanée punctiforme
n Fixation ++
n Contre-indications :n Suspicion de tumeur vésicale / Hématurie
n Trouble de l’hémostase – AVK – AAP…
n +/- Pontage vasculaire croisé – cicatrice de laparotomie (repérage écho préalable)
+Cas clinique
Que surveiller après le drainage vésical ?
+Complications
n Complications immédiates du drainage vésical :n Hémorragie a vacuo : si vidange trop rapide
n Clamper SV à 400-500 cc
n Syndrome de levée d’obstacle : augmentation transitoire de la diurèse provoquant une déshydratation en l’absence de compensation adaptée
n Surveiller la reprise de diurèse
n Noter le volume d'urine contenu dans la vessien Elément pronostique de reprise de miction (risque vessie
claquée si > 900 cc)
+Cas clinique
On récupère 400cc. En pratique, que fait-on ?
n 2 possibilités :n Tentative de sevrage de SV précoce (car volume peu
élevé à 400cc)n Resonder si échec…
n Tentative de sevrage à distance
n Dans les 2 cas :n Intérêt d’un traitement médical (α-)n Intérêt d’un bilan à distancen Prise en charge des facteurs favorisants (transit –
mobilisation…)
+Traitements médicamenteux
n Phytothérapie :n Permixon – Tadenan
n Pas d’effets secondaires
n Efficace
+Traitements médicamenteux
n Alpha-bloquants :n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)
n Délai d’action court
n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…
+Traitements médicamenteux
n Alpha-bloquants :n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)
n Délai d’action court
n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…
n Silodosine (Urorec – Silodyx) :
n Uro-sélectifs +++
n Diminue risque HypoTA
n Adaptés au sujet âgé
+Traitements médicamenteux
n Inhibiteurs de la 5 alpha reductasen Finastéride (Chibro-Proscar) – Dutaséride (Avodart)
n Délai d’action long (3 à 6 mois)
n Diminution volume prostatique (25-30%)
n ES : baisse libido et volume éjaculat – dysfonction érectile – gynécomastie…
n Diminution du PSA de 50% environ
+Traitements médicamenteux
n Association envisageable :n Alpha-bloquants + I5AR (Combodart)
n Améliore légèrement l’efficacité mais potentialise les effets secondaires
n Savoir attendre une efficacité optimale du traitement
+Traitements médicamenteux
n IPDE5n Mécanisme d’action:
n Augmentent le NO dans le muscle lissen Relaxation fibres musculaires lisses (vessie et prostate)n Autre mécanismes…?
n Efficacité identique à alpha-bloquantsn AMM uniquement pour le Cialis 5 mg en prise
quotidiennen CI : dérivés nitrésn Pas de remboursementn Intérêt si DE associée
+Cas clinique
n On essaie de sevrer le patient de sa sonde vésicale au bout de 48h après l’avoir mis sous Mecir.
n Mr X. n’a pas repris de mictions spontanées. Une sonde vésicale est remise en place.
Quelle est la suite de la prise en charge ?
+Cas clinique
n Programmer le bilan vésico-prostatique à distance afin de laisser le temps à la vessie de récupérern 1 mois environ
n En hôpital de jour
n + nouvelle tentative de sevrage de SV + RPM
n Bladder scan : outil diagnostic et de suivi simple, non invasif et informatif.
+Bilan vésico-prostatique
n Fibroscopie urétro-vésicalen Simple
n Informative ++ (urètre – prostate – vessie)
n Nécessité ECBU stérile
+Bilan vésico-prostatique
n Echographie prostatique endo-rectalen Volume prostatique
n Lobe médian
+Bilan vésico-prostatique
n Bilan uro-dynamique / Test à l’eau glacéen A discuter au cas par cas
n Notamment en fonction troubles cognitifs du patient car nécessite son adhésion
+Cas clinique
n Entre temps on vous recontacte car il existe d’importantes fuites autour de la sonde vésicale.
Que peut-on évoquer et que faire ?
+Cas clinique
n Sonde vésicale en place ? Bouchée ?n Test perméabilité
n Repositionner ?
n Spasmes vésicauxn Anticholinergiques
n (Infection ?)
+Complications des sondes vésicales
n Spasmes vésicaux :n Fréquents
n Douleurs intermittentes (≈ crampes)
n Fuites urinaires pendant les douleurs
n = intolérance SV avec contractions réflexes dlreuses
n CAT :
n Vérifier perméabilité et bon positionnement SV
n Anticholinergiques (Ceris – Vesicare – Ditropan)
Symptôme mal connu responsable de manipulations inutiles (fuites et douleurs ≠ SV bouchée)
+Complications des sondes vésicales
n Traumatismes au sondage :n Urétrorragie +/- douleur (sonde en place ?)
n Ablation SV et pose nouvelle SV (gros calibre – pas de double courant)
n Sonde arrachée :n Urétrorragie
n Resonder ?
n Sur-gonfler le ballonnet
+Complications des sondes vésicales
n Hématurie :n Favorisée par SV qui est un corps étranger irritant
n Favorisée par traumatismes – déplacements SV –anticoagulants et antiagrégants plaquettaire…
n Souvent peu sévère : hydratation ++
n Explorer si importante ou prolongée
+Complications des sondes vésicales
n Ulcérations méat / gland / urètre :n Soins locaux
n Cystostomie ?
+Complications des sondes vésicales
n Paraphimosis :n Impossibilité de recalotter le gland
n Prévention +++
+Complications des sondes vésicales
+Complications des sondes vésicales
n Infection / Colonisation :n Toute SV est colonisée (5 à 10% par jour soit 100% à 1
mois)
n Colonisation (urines tbles, malodorantes, BU+) ≠ infection (fièvre)
n Pas d’ECBU « de contrôle » systématique
n Ne pas traiter colonisation (sauf en période péri-opératoire ou si symptômes)
n Changer SV tous les 1 mois ?
+Cas clinique
n Hospitalisation de jour :n Sevrage SV : mictions de 150 cc (sous alpha-bloquant) pour
RPM de 250 cc
n Fibroscopie : urètre antérieur libre – prostate obstructive avec petit lobe médian – vessie de lutte
n Echographie prostatique : Prostate de 55g sans lésion suspecte
n Test à l’eau glacée : vessie normo-réactive
Que proposer ?
+Cas clinique
n 2 possibilités :n Reposer SV et ajouter I5AR – Nouvelle tentative de sevrage
à 1 mois
n Traitement chirurgical d’emblée
n Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels :n Demande et motivation du patient
n Degré de compréhension et de coopération
n Bénéfice/risque pour le patient
+Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique monopôlaire :n Traitement de référence
n Hospitalisation de 3 à 6 jours
n Utilisation de glycocolle : risque TURP syndrome (HypoNa)
n Nécessité arrêter AAP et anticoagulants
n Efficace ++
+Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique bipôlaire :n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient
au générateur
n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)
n Pas de durée limitée de résection
n Intérêt chez patient fragile
n Possible sous Kardegic
+Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique bipôlaire :n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient
au générateur
n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)
n Pas de durée limitée de résection
n Intérêt chez patient fragile
n Possible sous Kardegic
n Vaporisation bipôlairen Idem RTUP bipôlaire mais pas de copeaux de résection et
diminue risque saignement
+Chirurgie de l’HBP
n Photovaporisation au laser (Greenlight) :n Vaporisation thermique de la prostate par ondes laser
n Diminue durée de sondage (24-48h)
n Diminue saignement
n Faisable sous AAP et anticoagulants
+Chirurgie de l’HBP
n Enucléation au laser Holmium (HoLEP)n Enucléation de l’adénome et fragmentation intravésicale
+Chirurgie de l’HBP
n Autres alternatives :n TUNA (thermothérapie)
n Adénomectomie par voie haute…
+Chirurgie de l’HBP
n Urolift
+Cas clinique
n En cas de contre-indication chirurgicale ouanesthésique pour ce patient, que peut-onproposer ?
Traitement palliatif ?
+Prise en charge palliative
n Sonde vésicale à demeuren Avec toutes les complications que cela implique…
n Cathéter sus-pubien / Cystostomie définitiven Bonne alternative à la SV – Mieux toléré – Pas de traumatisme
urétral – Test de clampage possible…
n Auto/Hétéro-sondagen Idéale mais souvent difficile à mettre en œuvre…
n Endoprothèses urétrales d’incontinentationn Geste simple et peu traumatique – port d’un étui pénien ou d’une
protection
+INCONTINENCE URINAIRE
+Généralités
n Fréquente chez le sujet âgé – Augmente avec l’âge
n Prédominance féminine
n Prévalence :n 30% des plus de 65 ansn Jusqu’à 70% des sujets âgés vivant en institution
n Sous-diagnostiquée / Sous-traitée
n Handicap +++ (social – psy)
n Etroitement lié à la dépendance (altère qualité de vie et favorise isolement social – expose aux sd gériatriques comme les chutes – cause d’entrée en institution ++)
+Différentes variétés d’incontinence urinaire
n Incontinence urinaire à l’effortn Femme +++
n Insuffisance sphinctérienne / hypermobilité col vésical
n Facteurs favorisants gériatriques (Carence oestrogénique –Amyotrophie – Constipation ancienne)
n Incontinence urinaire par urgenturien Femme > Homme
n Volume mictionnel réduit / Contractions vésicales involontaires …
n Facteurs favorisants gériatriques (Carence hormonale -Adénome prostate chez l’homme – Neuro par défaut inhibition vésicale)
+Différentes variétés d’incontinence urinaire
n Mixte n Effort + urgenturie
n Incontinence urinaire par rétentionn Mictions par regorgement
n Homme ++
n Par obstacle urétral ou atonie du détrusor
+Différentes variétés d’incontinence urinaire
n Incontinence urinaire fonctionnelle :n Secondaire à des facteurs liés
n Au patient lui-même
n À son environnement plus ou moins adapté
n Réduction capacité de marche
n Difficultés de communication
n Eloignement des dispositifs sanitaires
n Modification récente de l’environnement…
+Cas clinique
n Mme Y, 78 ans, présente depuis plusieurs années des fuitesurinaires. Il semble qu’initialement celles-ci survenaientplutôt pour des efforts importants. Mais depuis quelquessemaines ces fuites se sont majorées survenant enpermanence, obligeant Mme Y à se précipiter aux toilettes.Elle présente un antécédent d’hystérectomie et untabagisme actif.
Comment explorer cette incontinence ?
+Diagnostic
n Interrogatoire +++n ATCD
n Clinique – Mode de survenue des fuites – Fréquence – Nombre de protections/jour – Retentissement sur la vie sociale –Permanente ou transitoire…
n Recherche de facteurs favorisants associés :n Perte d’efficience corticale (AVC – sd confusionnel – dépression –
désordre métabolique – médicament…)
n Cause irritative (fécalome – corps étranger intravésical – tumeur vésicale – infection urinaire…)
n Causes fonctionnelles et/ou environnementales
+Diagnostic
n Catalogue mictionnel :n Analyse incontinence (type – importance – jour/nuit…)
n Apprécie évolution avant et après traitement
n Mais faisabilité ? (+/- intervention de l’entourage)
n Examen clinique :n Atrophie post ménopause
n Fuites à la toux
n Tbles statique pelvienne
n Testing releveurs
n (Prostate chez l’homme – Globe ?)
+Diagnostic
n BU / ECBU systématique
n Bladder Scan
n Bilan uro-dynamiquen Selon contexte n Nécessité patient motivé, coopérant et mobilen Avant traitement chirurgical
n Fibroscopie urétro-vésicalen Selon contexte
+Cas clinique
n Il s’agit d’une incontinence urinaire à l’effort associée à une urgenturie de survenue récente, sans facteur favorisant retrouvé.
Quel(s) traitement(s) envisager en première intention?
+IU à l’effort
n Prise en charge de l’IUE :n Hormonothérapie locale (colpotrophine, trophicrème…)
n Rééducation périnéale
n Patients motivés ayant de bonnes fonctions cognitives
n 2 à 3 séances / semaine
n Manuelle / électrostimulation / Biofeedback
n Efficace et amélioration rapide (dès 4°-5° séance)
n +/- entretien (Keat)
+IU par urgenturie
n Prise en charge de l’urgenturie :n Anticholinergiques +++
n Indication si vessie hyperactive
n Ditropan – Ceris – Vesicare…
n Effets secondaires ++ (surtout chez sujet âgé)
n Rétention – Confusion – Sécheresse buccale – Constipation…
n Ceris et Vesicare mieux tolérés (ne passent pas la barrière hémato-encéphalique) + Toviaz (Etude Sofia)
n Ceris à distance des repas (difficile chez sujet âgé)
n Surveillance étroite et réévaluation régulière
n Efficacité ++
+Cas clinique
n Chez Mme Y :n La rééducation n’a eu qu’une efficacité partielle avec persistance
de fuites pour des efforts importants
n Le traitement par Ceris était efficace mais non toléré
Que peut-on proposer à Mme Y ?
+IU à l’effort 2ème intention
n Prise en charge de l’IUE :n Traitement chirurgical par bandelette sous urétrale
n Si manœuvre de Ulstem/Bonney positive
n TVT – TOT – TVT-O
n Après BUD
n Soutènement urétral par la bandelette
n Cure de prolapsus
n Ballonnets para-urétraux
n Sphincter artificiel…
+IU par urgenturie2ème intention
n Prise en charge de l’urgenturie :n Modification traitement médicamenteux +/-
n Stimulation tibiale postérieure (TENS)
n Electrostimulation nerf tibial post au niveau cheville (électrode adhésive transcutanée 20min/j)
n Nerf mixte L4-S3
n Mode d’action :
n Inhibition centrale motoneurones vésicaux préganglionnaires
n Interactions sur interneurones segmentaires
n Action sur voies lemniscales de la colonne médiane dorsale
n Suppression phénomènes d’amplification centrale (noyau caudé)
n Simple – Efficace – Pas d’ES – Rares CI (pace-maker)
+ Prise en charge de l’incontinence fonctionnelle
n Stratégies de conduite systématique aux toilettes avec mictions programmées
n Kiné mobilisatrice
n Adaptation de l’environnement aux capacités du patient
n Cette prise en charge comportementale :n Peut être efficace
n Mais implique une surcharge de travail et une aide de l’entourage du patient
n Rôle de la prévention +++
+Traitements palliatifs
n Port de protections
n Etui pénien chez l’homme
n En cas d’incontinence urinaire par regorgement :n Sondage vésical à demeure / Cystostomie
n Hétéro-sondages
n Endoprothèse …
n Clamp de Cunningham / Uriclip
+INFECTIONS URINAIRES
+Cystite aiguë simple
n BU = seul examen paraclinique recommandé
n TTT 1ère intention :n Fosfomycine-trometamol en dose unique
n TTT 2ème intention :n Pivmecillinam pendant 5 jours
n TTT 3ème intention :n Fluoroquinolone en prise unique
n Nitrufurantoïne pendant 5 jours
n Pas d’ECBU de contrôle
+Cystite aiguë à risque de complication
n ECBU en systématique
n TTT ATB différé adapté à l’antibiogramme +++ :n Amoxicilline 7 joursn Pivmecillinam 7 joursn Nitrofurantoïne 7 joursn Amoxicilline-acide clavulanique – cefixime pendant 7 jours -
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) – TMP-SMX, pendant 5 jours
n TTT ATB probabiliste (si impossible de différer) :n 1ère intention : Nitrofurantoïnen 2ème intention : Cefixime / Fluoroquinolones
n Pas d’ECBU de contrôle
+Infections urinaires du sujet âgé
n Symptomatologie souvent frustre - Colonisation fréquente
n Démarche diagnostique et thérapeutique :n Sujet < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried)
n = idem cystite aiguë simple
n Sujet > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried)
n = considérer infection « à risque de complication »
+CYSTITE RECIDIVANTE DE LA FEMME
+Introduction
n Fréquent +++
n Cystite récidivante = 4 crises ou plus sur 12 mois consécutifs
n Prise en charge difficile
n Germes = Escherichia Coli (75-90%), Entérocoques, Klebsielle, Pseudomonas….
n Mécanismes nombreux (Urètre court – Prolapsus – Mauvaise vidange vésicale – Diabète – Flux urinaire insuffisant – Facteurs génétiques – Rapports sexuels…)
+Examens complémentaires
n BU permet d’éliminer rapidement et facilement une IU par sa valeur prédictive négative élevée.
n ECBU au moins une fois par an ou si évolution défavorable.
n Autres examens complémentaires :n Normal 9 fois sur 10
n Aucun consensus. Mais attitude majoritaire se dégage :
n Echographie en première intention
n Puis en fonction clinique et résultat échographie (ASP – Fibro –UCRM…)
+Ménopause et cystites récidivantes
n La fréquence des infections du tractus urinaire augmente après la ménopause. La déplétion hormonale entraine :n Une diminution (voire disparition) flore vaginale résidenten Une augmentation du pH vaginal
n Intérêt de la supplémentation hormonale?n Orale : aucune preuve sur plusieurs études sur large
populationn Vaginale : diminution fréquence infections (mais études
avec faible population)
n Relation entre trophicité pelvienne de la ménopause et cystites récidivantes incontestable
+Règles hygiéno-diététiques
n Hydratation++ pour diurèse d’au moins 2L/24H. Vidange vésicale régulière.
n Rôle du transit intestinal ? Peu d’arguments scientifiques
n Intérêt du lavage simple de la vulve
n S’essuyer d’avant en arrière (2 publications récentes le prouvent)
n Rôle des sous vêtements synthétiques ou trop moulants ?
n Conclusion : la plupart des conseils classiques peuvent être considérés comme valides (ou tout du moins la qualité des preuves est supérieure à la contrainte qu’ils génèrent)
+Traitement
n Dans le cadre des cystites récidivantes, préférer traitement « long » de 5 à 7 jours. Plus efficace que traitement court ou traitement minute.
n Plus efficace si débuté de façon précoce.
n Efficacité prouvée de la canneberge ++n Proanthocyanidine de type A (PAC)
n Empêche adhésion à muqueuse vésicale
n > 36 mg/j
n 2 prises quotidiennes, pendant 3 mois à un an, voire plus.
+Traitement
n Intérêt de l’antibioprophylaxie prolongée de 6 mois minimum.
n Différents protocoles d’efficacité semblable :n TMP 80mg – SMX 400mg : 1 cp/jour
n Fosfomycine-Trometamol : 3 g tous les 7 jours
n Intérêt de l’antibioprophylaxie post-coïtal si facteur factorisant clairement identifié (ATB idem dans les 2h précédant ou suivant le RS)
n Intérêt de l’automédication chez patientes sélectionnées et éduquées.
+MERCI DE VOTRE ATTENTION