CẬP NHẬT PHÂN LOẠI U GAN THEO LI-RADS 2017

CẬP NHẬT PHÂN LOẠI U GAN THEO LI-RADS 2017

17/8/2018

Võ Tấn Đức

Bộ môn chẩn đoán hình ảnh

Đại học Y dược TP.HCM

Email: [email protected]

LI-RADS là gì ? (The Liver Imaging Reporting And Data System)

Web: https://nrdr.acr.org/Lirads/

• Hệ thống toàn diện: chuẩn hóa việc diễn giải, báo cáo và thu thập dữ liệu hình ảnh gan

• Được cập nhật thường xuyên

• Được ACR chấp nhận

Điểm mới LI-RADS 2017 sv 2014 ?

KỸ THUẬT HÌNH ẢNH TRONG LI-RADS 2017

• Siêu âm (US): tầm soát và theo dõi HCC/BN nguy cơ cao

• Siêu âm có chất tương phản (CEUS): chẩn đoán HCC

• CT/MRI: chẩn đoán HCC, phân giai đoạn và đánh giá đáp ứng điều trị

Điểm mới so với LIRADS 2014 ?

• Phân nhóm đáp ứng điều trị trên CT/MRI

• Thêm nhóm LR-NC, nhóm LR-5V LR-TIV

• Thay đổi định nghĩa ngưỡng tăng kích thước

• Tiêu chuẩn mới rõ ràng cho nhóm LR-M

• Việc sử dụng các tiêu chuẩn phụ không bắt buộc và cách sử dụng chúng đã được rõ ràng

• Tiêu chuẩn phụ mới hướng đến ác tính dựa trên siêu âm

• Đổi tên: distinctive rim vỏ bao không bắt thuốc

• Cải thiện những sơ đồ và biểu đồ

2014 2017

• US-1: không thấy hoặc lành tính hiển nhiên*

• US-2: tổn thương/giả tổn thương < 10 mm, không chắc lành

• US-3: tổn thương/giả tổn thương > 10 mm, không chắc lành hoặc

có huyết khối mới trong tĩnh mạch

*Tổn thương/giả tổn thương lành tính hiển nhiên: nang đơn giản,

vùng gan lành quanh túi mật, hemangioma biết trước

US LIRADS 2017

Siêu âm: là phương tiện đầu tay trong tầm soát và theo

dõi HCC ở những BN nguy cơ cao

Được phân thành 3 nhóm:

Nếu không chắc giữa hai

nhóm, chọn nhóm có mức

nghi ngờ cao hơn

CE-US LIRADS 2017

HCC FNH

Tân sinh mạch Ly tâm hình sao

Đặc điểm phụ

Hướng ác tính

Chung

• Tăng kích thước rõ

Hướng HCC

• Nốt trong nốt

• Hình khảm

Hướng lành tính

• Kích thước không đổi/2 năm

• Kích thước giảm

* Nếu không chắc về sự hiện diện của đặc điểm phụ thì không xem

đó là đặc điểm phụ

CT/MRI LIRADS 2017

Đặc điểm chính

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5410075/

Nốt gan: nguồn cấp máu

RN LGDN HGDN wd-HCC Mod diff-HCC Early HCC

Overt HCC

Arterial

supply

Portal

supply

*

(Hayashi M et al. AJR 1999;172:975)

RN low-DN high-DN e HCC wd-HCC mp-HCC

*

Phân loại

LR-NC

• Không đánh giá được do chất lượng hình ảnh (ảnh giả, mất hình, không đủ…)

LR-1

Nang

Hemangioma

Rối loạn tưới máu

Vùng gan lành

Phì đại giả u

Sẹo khu trú, xơ hợp lưu

LR-2

• Bao gồm các đặc điểm giống LR-1 nhưng không chắc chắn 100% • Nốt < 20 mm không có đặc điểm ác tính: không có đặc điểm chính của

HCC, không có đặc điểm của LR-M, không có đặc điểm phụ ác tính

Tín hiệu cao/T1W

Tín hiệu thấp/T2W

LR-3

• Nốt < 20 mm không có quá một đặc điểm chính

• Nốt ≥ 20 mm không có đặc điểm ác tính

• Nốt nghi FNH hoặc adenoma nên xếp là LR-3

Tiêu chuẩn nhóm LR-M

• Khối có dạng “target” - Mật độ tế bào cao ở ngoại vi và hoại tử/mô xơ ở trung tâm

- Đặc tính của: iCC, HCC không điển hình, u ác khác.

• Hoặc khối có đặc điểm - Thâm nhiễm

- Khuếch tán hạn chế

- Hoại tử

- Đặc điểm ác tính khác

Không có u trong tĩnh mạch

Không thỏa tiêu chuẩn LR-5

Khối có dạng “target” trên hình ảnh

Đặc điểm phụ

Hướng ác tính

Chung

• Nốt thấy rõ/SA

• Tăng kích thước dưới ngưỡng

• Hạn chế khuếch tán

• Tăng nhẹ tín hiệu/T2W

• Tăng quang viền quanh u

• Nốt đặc nghèo mỡ, nghèo sắt

• Tín hiệu thấp thì gan mật

Hướng HCC

• Vỏ bao không bắt thuốc

• Dấu hiệu “nốt trong nốt”

• Cấu trúc khảm

• Khối chứa mỡ, xuất huyết

Hướng lành tính

• Kích thước không đổi/2 năm

• Kích thước giảm

• Blood pool

• Không chèn ép mạch máu

• Khối chứa sắt

• Tăng mạnh tín hiệu/T2W

• Đồng tín hiệu thì gan mật

Đặc điểm phụ

Tăng nhẹ/T2W DWI b=800

Corona Enhancement

Nốt trong nốt

U chứa mỡ Dạng khảm

• Nếu vừa có đặc tính hướng lành, vừa có đặc tính hướng ác không thay đổi nhóm

• Nếu không chắc về sự hiện diện của đặc điểm phụ thì không xem đó là đặc điểm phụ

• Không dùng tiêu chuẩn phụ để tăng LR4 LR5

Ngưỡng tăng kích thước

• Đo đường kính ngoài-ngoài gồm cả vỏ bao

• Không đo trên thì ĐM và DWI nếu bờ tổn thương thấy rõ trên các thì khác

Ngưỡng tăng kích thước*

• Tăng ít nhất 5mm và • ≥ 50% nếu ≤ 6 tháng Hoặc • ≥ 100% nếu > 6 tháng Hoặc • CT hoặc MRI trước không thấy, hiện tại kích

thước ≥ 10 mm, trong vòng 2 năm.

* Đo trên cùng mặt phẳng, cùng thì

Đặc điểm quan trọng

• Phân biệt giữa viền không bắt thuốc thì ĐM (đặc điểm chính của HCC với viền bắt thuốc mạnh thì ĐM (đặc điểm của LR-M)

• Phân biệt giữa không “thải thuốc” ngoại biên (đặc điểm chính của HCC) với “thải thuốc” ngoại biên (đặc điểm của LR-M)

• Phân biệt giữa “vỏ bao” bắt thuốc (đặc điểm chính của HCC) với “vỏ bao” không bắt thuốc (đặc điểm phụ hướng HCC)

• Những đặc điểm phụ hướng ác tính bao gồm hướng về HCC và hướng về u ác tính khác HCC

Bệnh học Dấu hiệu Kỹ thuật hình ảnh

Tiêu chuẩn chính

Tân sinh mạch Bắt thuốc US, CT, MR

Giảm cấp máu TM Washout US, CT, MR

Tăng sinh tế bào Tăng kích thước US, CT, MR

Xơ quanh u Vỏ bao US, CT, MR

Tiêu chuẩn phụ

Giảm OATP8 Giảm tín hiệu MR

Thoái hóa mỡ SI ↑ or ↓ US, CT, MR

Tăng tế bào SI ↑ MR

Tăng tế bào Hạn chế kh tán MR

Giảm biệt hóa Nốt trong nốt US, CT, MR

Mỡ, máu, hoại tử, v.v. Kiểu khảm US, CT, MR

Tóm tắt đặc điểm chính và phụ

• Nếu không chắc sự hiện của u trong tĩnh mạch No TIV

• Nếu không chắc giữa 2 nhóm hướng về nhóm có mức độ chắc chắn thấp hơn

Không đánh giá được đáp ứng điều

trị do chất lượng hình ảnh giảm hoặc

mất

Nếu khả năng hoặc rõ ràng không

còn thấy u

Không rõ còn u hay không

Khả năng hoặc rõ ràng còn u

Phân nhóm đáp ứng điều trị

Đo chiều dài lớn nhất qua vùng bắt thuốc

• Nếu không chắc giữa 2 nhóm hướng về nhóm có mức độ chắc chắn thấp hơn

Tóm lại

LI-RADS • Là hệ thống chuẩn hóa toàn diện & đầy đủ việc diễn giải, báo cáo và

thu thập dữ liệu hình ảnh học gan

• Được cập nhật thường xuyên

• Tiếng nói chung: Lâm sàng + Bệnh học + Hình ảnh học

• Được nhiều hiệp hội, tổ chức, các nước sử dụng thực hành, NCKH

• Việt Nam?