CẬP NHẬT MỤN TRỨNG CÁ THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

11

CẬP NHẬT MỤN TRỨNG CÁCẬP NHẬT MỤN TRỨNG CÁTHEO Y HỌC CHỨNG CỨTHEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Bs Trương Lê Anh TuấnBs Trương Lê Anh Tuấn

22

Journal of the American Academy of DermatologyVolume 60, Issue 5, Supplement 1,

May 2009, Pages S1-S50

33

NỘI DUNG CẬP NHẬTNỘI DUNG CẬP NHẬT

Là bệnh mãn tínhLà bệnh mãn tính Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh Điều trị, laser và quang trị liệuĐiều trị, laser và quang trị liệu Điều trị duy trìĐiều trị duy trì Sẹo mụn trứng cáSẹo mụn trứng cá Gắn bó điều trịGắn bó điều trị

44

ĐỊNH NGHĨA VỀ MỨC ĐỘ CHỨNG ĐỊNH NGHĨA VỀ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨCỨ

II: chứng cứ mạnh từ nghiên cứu có chứng, ngẫu : chứng cứ mạnh từ nghiên cứu có chứng, ngẫu nhiên, đa thiết kế tốtnhiên, đa thiết kế tốt

IIII: chứng cứ mạnh từ ít nhất một nghiên cứu có : chứng cứ mạnh từ ít nhất một nghiên cứu có chứng, ngẫu nhiên, thiết kế thích hợp với cỡ chứng, ngẫu nhiên, thiết kế thích hợp với cỡ tương ứngtương ứng

IIIIII: chứng cứ từ nghiên cứu không ngẫu nhiên, : chứng cứ từ nghiên cứu không ngẫu nhiên, đơn nhóm trước/sau, loạt thời gian, nghiên cứu đơn nhóm trước/sau, loạt thời gian, nghiên cứu chứng từng trường hợpchứng từng trường hợp

IVIV: chứng cứ từ những nghiên cứu thiết kế tốt : chứng cứ từ những nghiên cứu thiết kế tốt không thực nghiệm từ hơn một trung tâm hoặc không thực nghiệm từ hơn một trung tâm hoặc nhóm nghiên cứunhóm nghiên cứu

VV: Ý kiến của các tác giả uy tín, dựa trên chứng : Ý kiến của các tác giả uy tín, dựa trên chứng cứ lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo cứ lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo của các hội đồng chuyên môn.của các hội đồng chuyên môn.

55

Mụn trứng cá được xem là một Mụn trứng cá được xem là một bệnh mãn tínhbệnh mãn tính

Mức độ chứng cứ: VMức độ chứng cứ: V Đặc tính: Đặc tính:

Tái phátTái phát Bệnh tiến triển kéo dàiBệnh tiến triển kéo dài Biểu hiện thành các bộc phát cấp hoặc khởi Biểu hiện thành các bộc phát cấp hoặc khởi

phát chậmphát chậm Ảnh hưởng về mặt tâm lý và xã hộiẢnh hưởng về mặt tâm lý và xã hội

Cần điều trị sớm và tích cựcCần điều trị sớm và tích cực Để có hiệu quả tối ưu thường cần điều trị duy Để có hiệu quả tối ưu thường cần điều trị duy

trìtrì

66

77

Có gì mới trong bệnh sinh của mụn Có gì mới trong bệnh sinh của mụn trứng cá?trứng cá?

Hiện tượng viêm xuất hiện trước tăng sừng hóaHiện tượng viêm xuất hiện trước tăng sừng hóa P acnes gây viêm qua việc hoạt hóa receptor toll-like P acnes gây viêm qua việc hoạt hóa receptor toll-like

(TLR) ở màng tế bào viêm(TLR) ở màng tế bào viêm Receptor hoạt hóa tăng sinh peroxisome điều hòa một Receptor hoạt hóa tăng sinh peroxisome điều hòa một

phần việc sản xuất chất bảphần việc sản xuất chất bả Tuyến bả là một cơ quan thần kinh nội tiết-viêm phối Tuyến bả là một cơ quan thần kinh nội tiết-viêm phối

hợp và thể hiện đáp ứng tại chỗ với stress và những hợp và thể hiện đáp ứng tại chỗ với stress và những chức năng bình thường.chức năng bình thường.

Androgen ảnh hưởng lên tế bào sừng ở nang lôngAndrogen ảnh hưởng lên tế bào sừng ở nang lông Lipid bị oxy hóa ở chất bả có thể kích thích sản xuất Lipid bị oxy hóa ở chất bả có thể kích thích sản xuất

chất trung gian viêmchất trung gian viêm MMP (matrix metalloproteinase) có ở chất bả và giảm MMP (matrix metalloproteinase) có ở chất bả và giảm

khi những thương tổn mụn được điều trịkhi những thương tổn mụn được điều trị

88

Chiến lược để hạn chế Chiến lược để hạn chế đề kháng kháng sinh là điều quan đề kháng kháng sinh là điều quan

trọng trọng trong điều trị mụn trứng cátrong điều trị mụn trứng cá

Mức độ của chứng cứ: VMức độ của chứng cứ: V Chế độ điều trị nhằm giới hạn hoặc chỉ nhằm Chế độ điều trị nhằm giới hạn hoặc chỉ nhằm

giảm tỉ lệ đề kháng với kháng sinh được đề cậpgiảm tỉ lệ đề kháng với kháng sinh được đề cập Ngoài P Acnes có thể có nhiều vi khuẩn sinh Ngoài P Acnes có thể có nhiều vi khuẩn sinh

bệnh khác đi kèm bị đề kháng kháng sinhbệnh khác đi kèm bị đề kháng kháng sinh Tỷ lệ đề kháng cao liên quan với việc dùng Tỷ lệ đề kháng cao liên quan với việc dùng

kháng sinh ngoại trú nhiềukháng sinh ngoại trú nhiều

99

Dùng kháng sinh uống có thể gây nên Dùng kháng sinh uống có thể gây nên khuẩn chí đề kháng ở tất cả vị trí cơ thể; khuẩn chí đề kháng ở tất cả vị trí cơ thể; kháng sinh bôi gây nên đề kháng ở vị trí da kháng sinh bôi gây nên đề kháng ở vị trí da điều trịđiều trị Kháng sinh uống dùng trong mụn trung Kháng sinh uống dùng trong mụn trung

bình đến trung bình nặngbình đến trung bình nặng Kháng sinh bôi dùng trong mụn nhẹ đến Kháng sinh bôi dùng trong mụn nhẹ đến

trung bình chỉ khi kết hợp với benzoyl trung bình chỉ khi kết hợp với benzoyl peroxide (BPO) và retinoid tại chỗperoxide (BPO) và retinoid tại chỗ

Giới hạn thời gian dùng kháng sinh và Giới hạn thời gian dùng kháng sinh và đánh giá đáp ứng với kháng sinh, dùng đánh giá đáp ứng với kháng sinh, dùng liên tục 6-12 tuầnliên tục 6-12 tuần

1010

Dùng benzoyl peroxide đồng thời dưới Dùng benzoyl peroxide đồng thời dưới dạng bôi hoặc rửadạng bôi hoặc rửa Dùng BPO 5-7 ngày giữa các đợt kháng sinh Dùng BPO 5-7 ngày giữa các đợt kháng sinh

có thể giảm vi khuẩn đề kháng ở da; tuy có thể giảm vi khuẩn đề kháng ở da; tuy nhiên BPO không có khả năng trừ căn hoàn nhiên BPO không có khả năng trừ căn hoàn toàn vi khuẩn đề khángtoàn vi khuẩn đề kháng

Tránh dùng kháng sinh bôi hoặc uống đơn Tránh dùng kháng sinh bôi hoặc uống đơn trị liệu trong điều trị cấp hoặc duy trìtrị liệu trong điều trị cấp hoặc duy trì

Tránh dùng đồng thời KS uống và bôi mà Tránh dùng đồng thời KS uống và bôi mà không có BPO, đặc biệt nếu thuốc khác không có BPO, đặc biệt nếu thuốc khác nhau:nhau: Tăng nguy cơ vi khuẩn đề khángTăng nguy cơ vi khuẩn đề kháng Không có tác dụng hiệp đồngKhông có tác dụng hiệp đồng

1111

Không thay đổi KS mà :không có đánh giá Không thay đổi KS mà :không có đánh giá thích hợp;hoặc khi vẫn còn có thể dùng thích hợp;hoặc khi vẫn còn có thể dùng KS ban đầu trong trường hợp tái phátKS ban đầu trong trường hợp tái phát

Trong điều trị duy trì, dùng retinoid tại Trong điều trị duy trì, dùng retinoid tại chỗ, nếu cần thiết thêm BPOchỗ, nếu cần thiết thêm BPO

1212

Sơ đồ điều trị mụn liên kết toàn Sơ đồ điều trị mụn liên kết toàn cầucầu

1313

Điều trị kết hợp retinoid là điều trị Điều trị kết hợp retinoid là điều trị đầu tiên cho MTCđầu tiên cho MTC

Mức độ chứng cứ: IMức độ chứng cứ: I Kết hợp Kết hợp retinoid tại chỗretinoid tại chỗ và và kháng sinhkháng sinh thích thích

hợp cho hầu hết MTChợp cho hầu hết MTC Kết hợp này tấn công 3 trong 4 yếu tố sinh Kết hợp này tấn công 3 trong 4 yếu tố sinh

bệnh của MTC: tróc vảy bất thường, tăng bệnh của MTC: tróc vảy bất thường, tăng sinh P acnes và viêmsinh P acnes và viêm

RetinoidRetinoid chống tạo nên comedon, tiêu chống tạo nên comedon, tiêu comedon và có vài hiệu quả kháng viêm; comedon và có vài hiệu quả kháng viêm; trong khi trong khi BPOBPO kháng khuẩn,kèm tiêu sừng kháng khuẩn,kèm tiêu sừng một phần; một phần; kháng sinhkháng sinh có hiệu quả kháng có hiệu quả kháng viêm và kháng khuẩnviêm và kháng khuẩn

Hiệu quả cao của kết hợp này được chứng Hiệu quả cao của kết hợp này được chứng minh trong 1 n/c lân sàng ở hơn 16 000 bệnh minh trong 1 n/c lân sàng ở hơn 16 000 bệnh nhân.nhân.

1414

Những sản phẩm kết hợp ở liều cố định Những sản phẩm kết hợp ở liều cố định gồm kháng sinh và retinoid tại chỗ làm cải gồm kháng sinh và retinoid tại chỗ làm cải thiện bệnhthiện bệnhbệnh nhân gắn bó điều trị; bệnh nhân gắn bó điều trị;

những sản phẩm không có kháng sinh giảm những sản phẩm không có kháng sinh giảm thiểu tối đa đề kháng vi khuẩn (mức độ thiểu tối đa đề kháng vi khuẩn (mức độ chứng cứ 4); chứng cứ 4);

về mặt lý thuyết, sản phẩm kết hợp về mặt lý thuyết, sản phẩm kết hợp retinoid-BPO có thể là mong muốn cao nhất retinoid-BPO có thể là mong muốn cao nhất ở đây (adapalene/BPO: mức độ chứng cứ: I)ở đây (adapalene/BPO: mức độ chứng cứ: I)

1515Tretinoin/clindamycin sau 12 tuần điều trị

1616

Cần thêm dữ liệu để xác nhận vai Cần thêm dữ liệu để xác nhận vai trò của laser và quang trị liệu trò của laser và quang trị liệu

trong MTCtrong MTCMức độ chứng cứ: VMức độ chứng cứ: V Những máy quang học có sẵn có đích là P acnes Những máy quang học có sẵn có đích là P acnes

hoặc tuyến bả hoặc tuyến bả Hiệu quả in vivo trên P acnes chưa được chứng minh, Hiệu quả in vivo trên P acnes chưa được chứng minh,

có thể có những cơ chế chưa biết khác không?có thể có những cơ chế chưa biết khác không? Quá trình chấp thuận cho lưu hành dụng cụ ít Quá trình chấp thuận cho lưu hành dụng cụ ít

nghiêm ngặt hơn quá trình thử nghiệm lâm nghiêm ngặt hơn quá trình thử nghiệm lâm sàng đối với thuốcsàng đối với thuốc Không thể kết luận sự an toàn và hiệu quả của máy Không thể kết luận sự an toàn và hiệu quả của máy

móc chỉ dựa trên việc chúng đã được chấp thuận cho móc chỉ dựa trên việc chúng đã được chấp thuận cho lưu hànhlưu hành

1717

Những nghiên cứu khác nhau có những Những nghiên cứu khác nhau có những chất lượng khác nhauchất lượng khác nhau

Dữ liệu lâm sàng về việc dùng điều trị Dữ liệu lâm sàng về việc dùng điều trị quang học nói lên rằng cả hai có thể có quang học nói lên rằng cả hai có thể có ích trong mụn; hiện tại chứng cứ không ích trong mụn; hiện tại chứng cứ không đủ mạnh để sử dụng bất cứ dụng cụ nào đủ mạnh để sử dụng bất cứ dụng cụ nào làm đơn trị liệu trong MTC.làm đơn trị liệu trong MTC.

Sự cài đặc, tần số và chiến lược cho dụng Sự cài đặc, tần số và chiến lược cho dụng cụ quang học cần lý giải sáng tỏ.cụ quang học cần lý giải sáng tỏ.

1818

1919

Trong điều trị duy trì MTC, retinoid Trong điều trị duy trì MTC, retinoid tại chỗ nên là chọn lựa đầu tiêntại chỗ nên là chọn lựa đầu tiên

Mức độ chứng cứ: VMức độ chứng cứ: V Dữ liệu từ nghiên cứu có chứng chứng tỏ Dữ liệu từ nghiên cứu có chứng chứng tỏ

retinoid tại chỗ có thể duy trì kết quả đạt retinoid tại chỗ có thể duy trì kết quả đạt được do điều trị kết hợpđược do điều trị kết hợp

Retinoid tại chỗ là lựa chọn logic cho điều Retinoid tại chỗ là lựa chọn logic cho điều trị duy trìtrị duy trì Microcomedon đích và ngăn ngừa tạo Microcomedon đích và ngăn ngừa tạo

thành cả comedon và thương tổn viêmthành cả comedon và thương tổn viêm Không tạo ra áp lực chọn lọc trên vi Không tạo ra áp lực chọn lọc trên vi

khuẩnkhuẩn

2020

Áp dụng cho MTC nhẹ đến trung Áp dụng cho MTC nhẹ đến trung bình; MTC nặng hơn hoặc lan tỏa ở bình; MTC nặng hơn hoặc lan tỏa ở thân có thể cần biện pháp khácthân có thể cần biện pháp khác

Nên tránh dùng kháng sinh dài ngàyNên tránh dùng kháng sinh dài ngày Nếu cần hiệu quả kháng khuẩn, thêm Nếu cần hiệu quả kháng khuẩn, thêm

BPO với retinoid tại chỗBPO với retinoid tại chỗ

2121

Hai yếu tố cốt lõi liên quan sẹo mụn trứng Hai yếu tố cốt lõi liên quan sẹo mụn trứng cá: cá: một thời gian trì hoãn giữa khởi phát một thời gian trì hoãn giữa khởi phát

mụn và điều trị hiệu quả; mụn và điều trị hiệu quả; Thời gian/mức độ lan rộng của viêmThời gian/mức độ lan rộng của viêm

Điều trị thích hợp, sớm, liên tục đủ dài là Điều trị thích hợp, sớm, liên tục đủ dài là cách tốt nhất để ngăn ngừa sẹo MTCcách tốt nhất để ngăn ngừa sẹo MTC

Tiến triển sẹo mụn mặc dù đã điều trị Tiến triển sẹo mụn mặc dù đã điều trị kinh điển tích cực là cơ sở hợp lý cho việc kinh điển tích cực là cơ sở hợp lý cho việc dùng isotrenoin uốngdùng isotrenoin uống

2222

Để giảm thiểu sẹo MTC cần Để giảm thiểu sẹo MTC cần điều trị thích hợp và sớmđiều trị thích hợp và sớm

Mức độ chứng cứ VMức độ chứng cứ V Sẹo thường là quan tâm chủ yếu của bệnh Sẹo thường là quan tâm chủ yếu của bệnh

nhân MTCnhân MTC Hệ thống phân loại đã phát triển và giúp Hệ thống phân loại đã phát triển và giúp

tiêu chuẩn hóa sẹo MTCtiêu chuẩn hóa sẹo MTC Điều trị thường được xác định bởi đặc tính Điều trị thường được xác định bởi đặc tính

của sẹo, bao gồm tái tạo bề mặt, sửa lại của sẹo, bao gồm tái tạo bề mặt, sửa lại sẹo bằng ngoại khoa, dùng chất làm đầy sẹo bằng ngoại khoa, dùng chất làm đầy bì; trong nhiều trường hợp retinoid tại chỗ bì; trong nhiều trường hợp retinoid tại chỗ là tăng cường hữu ích cho các thủ thật điều là tăng cường hữu ích cho các thủ thật điều trị sẹotrị sẹo

2323

Sẹo MTCSẹo MTC

2424

2525

Thang điểm ECCA (The échelle d’évaluation Clinique des cicatrices d’acné): thang điểm đánh giá lâm sàng sẹo MTC

2626

Sẹo MTC hình chữ U: hiệu quả điều trị bằng trục vi kim (microneedle array) trước (A) và sau 2 đợt cách nhau 2 tuần (B)

2727

Hiệu quả của cắt bên dưới ở sẹo mụn trứng cá.

Trước (A) và sau 2 lần điều trị (B)

2828

Mức độ chứng cứ IV

Hiện tại không có điều trị nào giải quyết hoàn toàn thành công sẹo MTC, kết hợp nhiều biện pháp có thể có kết quả tốt hơn một phương pháp

2929

3030

Nghiên cứu về gắn bó điều trị Nghiên cứu về gắn bó điều trị trong MTCtrong MTC

Mức độ chứng cứ IIIMức độ chứng cứ III Gắn bó điều trị trong MTC là kémGắn bó điều trị trong MTC là kém

Thầy thuốc cần nhận thức về vấn đề nàyThầy thuốc cần nhận thức về vấn đề này Cần một chiến lược có thể thực hiện để cải Cần một chiến lược có thể thực hiện để cải

thiện sự gắn bó điều trị của bệnh nhânthiện sự gắn bó điều trị của bệnh nhân

Mức độ chứng cứ IVMức độ chứng cứ IV Thầy thuốc cần thuyết phục bệnh nhân Thầy thuốc cần thuyết phục bệnh nhân

gắn bó với việc điều trị, đặc biệt khi đáp gắn bó với việc điều trị, đặc biệt khi đáp ứng điều trị ít hơn mong đợiứng điều trị ít hơn mong đợi

3131

Xin chân thành cảm ơn!Xin chân thành cảm ơn!