Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)

CẬP NHẬT 2014

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

PGS. TS. NGUYỄN ĐẠT ANH

KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PHÂN HỘI CẤP CỨU - HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM

THS. BS. NGUYỄN VĂN ĐĨNH

BỘ MÔN DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRUNG TÂM DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LỊCH SỬ

• Thuật ngữ phản vệ ‘‘anaphylaxis’’ được

Richet và Portier đưa ra qua thực

nghiệm trên chó năm 1901

– Sau khi gây mẫn cảm 1 tuần

– Một số chó chết ngay sau khi được tiêm liều

thứ 2 với hàm lượng độc tố thấp hơn nhiều so với liều gây chết

PHẢN VỆ LÀ GÌ?

• Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I

hypersensitivity)

• Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị

nguyên gây một đáp ứng qua trung gian IgE

J Allergy Clin Immunol 2007;120:506-15

• Anaphylactoid hay còn gọi là giả (á) phản vệ

• Là phản ứng có hậu quả tương tự phản ứng

phản vệ (qua đáp ứng miễn dịch) nhưng khác

cơ chế giải phóng các mediators

• Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc

cản quang, NSAIDs, một số loại thức ăn...)

• Non-immune anaphylaxis được WAO khuyến

cáo dùng thay cho danh pháp cũ là

Anaphylactoid or Pseudoanaphylaxis

Á PHẢN VỆ LÀ GÌ? (Anaphylactoid reactions)

• Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển:

Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong

của một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá

mẫn tức khắc xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một

dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm,

hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học

gây tác động tới nhiều cơ quan đích.

SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?

SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?

• Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng và Miễn

dịch Lâm sàng Châu Âu (2004):

Sốc phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn

toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó

được đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn

và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính

mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết

hợp với biểu hiện da và niêm mạc

DANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI

Phản vệ

(Anaphylaxis)

Phản vệ do dị ứng

(Allergic anaphylaxis)

Phản vệ qua trung gian IgE

(IgE-mediated anaphylaxis)

Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE

(Immunologic, non-IgE-mediated anaphylaxis)

Phản vệ không do dị ứng

(Non-allergic anaphylaxis)

Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Các mức độ của phản ứng phản vệ

(anaphylactic reactions)

Brown JACI 2004;114:371-376

Mức độ Biểu hiện

1. Nhẹ (chỉ da và niêm mạc) Ban đỏ, mày đay

Phù quanh mắt

Phù mạch (phù Quincke)

2. Trung bình (hô hấp, tiêu

hóa…)

Khó thở, tím, khò khè, buồn

nôn và nôn, chóng mặt, vã mồ

hôi, chít hẹp họng miệng, đau

bụng

3. Nặng (↓O2, ↓BP, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92%

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

(người lớn)

Rối loạn ý thức, ngất

Đại tiểu tiện mất tự chủ

SỐC PHẢN VỆ (Anaphylactic shock)

• Được định nghĩa là phản vệ (anaphylaxis)

có kèm theo tình trạng tụt huyết áp. (Limsuwan & Demoly- 2010).

• Như vậy sốc phản vệ (anaphylactic shock

tương đương với mức độ 3 (grade 3)

trong phân loại các mức độ nặng của

phản ứng phản vệ khi có tụt áp (shock).

Med Clin N Am 94 (2010) 691–710

SINH LÝ BỆNH

• Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo 2

thì

– Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một kháng

nguyên song không có triệu chứng lâm sàng

(giai đoạn này có thời gian tiềm tàng rất thay

đổi từ 7, 10 ngày – nhiều năm)

– Khi tái tiếp xúc với dị nguyên sẽ gây nên các

phản ứng dữ dội → Sốc phản vệ

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN

• Có 2 loại dị nguyên gặp trên lâm sàng:

– Dị nguyên hoàn chỉnh: bản chất protein với

trọng lượng phân tử (TLPT) cao

– Haptene: không phải là protein, có TLPT thấp

(thuốc). Khi kết hợp với protein vận chuyển

(alb) sẽ tạo thành phức chất haptene-protein

vẫn chuyển mang đủ tính chất của dị nguyên

hoàn chỉnh

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN

• Đường dị nguyên vào:

– Tiêm (bắp và tĩnh mạch), tiêm trong da và đường tiêu

hóa là 3 con đường hay gặp nhất

– Ngoài ra có các đường khác: da, niêm mạc, tiêm

trong khớp, trong các khoang kín

• Liều:

– Người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ phản ứng

ít nặng hơn so với các lần phản ứng đầu tiên nếu liên

tục tiếp xúc lại với dị nguyên (là cơ sở của việc giải

mẫn cảm cho bệnh nhân)

• Cơ địa:

– Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên có thể rõ hoặc không

SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH

• Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch cầu

ái kiềm lưu hành: trong có chứa các trung

gian hóa học

• Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào này

rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (FcεRI)

Gắn không hồi phục với thụ

thể FcεRI trên tế bào mast ,

basophils và eosinophils

SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH

• Phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể

(IgE) đã cố định trên receptor bề mặt màng

gây hoạt hóa tế bào đích

Cơ chế qua trung gian IgE

SINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN

HÓA HỌC

• Chất trung gian hóa học là các chất

hoạt mạch mạnh, khi được giải phóng

ra ồ ạt chúng sẽ gây tác động lên các

cơ quan đích với 3 tác động chính là:

– Tăng tính thấm thành mạch

– Co thắt cơ trơn mạch máu, phế quản và ruột

– Phù nề và xuất tiết niêm mạc


HÓA HỌC

• Histamin: có chứa trong các hạt của

tương bào và bạch cầu ái kiềm. Tác

động chủ yếu lên receptor H1. Tác

dụng nhanh, ngắn


HÓA HỌC

• Các chất khác:

– Prostaglandine (F2)

– Leukotriene

– PAF

– Tryptase (vai trò gây bệnh trong sốc phản vệ

còn chưa hoàn toàn được nhất trí)

– SRSA (slow reacting substance A) với tác

dụng chậm

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Sốc phản vệ được đặc trưng trên lâm

sàng bằng 3 đặc điểm

– Xẩy ra đột ngột, không dự báo trước

– Tình trạng nguy kịch

– Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát

hiện sớm và điều trị đúng


• Hoàn cảnh xuất hiện và triệu chứng báo hiệu

– Thường xẩy ra trong vòng vài phút tới nửa giờ sau khi tiếp xúc với một dị nguyên (sau khi tiêm kháng sinh hoặc bị côn trùng đốt)

• Rất hay gặp các biểu hiện trong vòng 1 giờ

– Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhứng đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt

– Có thể thấy biểu hiện trống ngực, tê bì, ù tai, ho, hắt hơi, khó thở


• Thể suy tuần hoàn (Grande choc anaphylacticque)

• Biểu hiện hô hấp nổi bật: co thắt cơ trơn đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu suy tuần hoàn có thể không quá nặng nề

– Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, ngạt thở cấp và xanh tím (hay gặp ở bệnh nhân có phù Quincke) tử vong rất nhanh

– Co thắt phế quản gây khó thở kiểu hen


• Tổn thương da, niêm mạc dị ứng:

– Ngứa khắp người, khởi đầu từ gan bàn tay

– Phù Quincke


• Các biểu hiện khác

– Tình trạng mày đay


• Các biểu hiện khác

– Tình trạng mày đay

– Rối loạn chức năng thần kinh trung ương: cơn co giật (hiếm gặp, khó chẩn đoán)

– Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, ỉa chảy

– Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, thậm chí đại và tiểu tiện không tự chủ và tử vong nhanh chóng trong vòng vài phút do ngừng tim nếu không được xử trí

– Rối loạn đông máu: gây tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (thường ở bệnh nhân sốc phản vệ nặng và xử trí muộn)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Tiền sử tiếp xúc trước đó với chất nghi

ngờ gây bệnh trước khi xuất hiện triệu

chứng từ vài phút đến 1 giờ

• Các biểu hiện lâm sàng gợi ý, xẩy ra

đột ngột với 3 thể lâm sàng chính

– Thể tối nguy kịch: phù nề và co thắt thanh

quản

– Thể nặng với tình trạng suy tuần hoàn cấp

– Thể co thắt phế quản kiểu hen

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN SỐC PHẢN VỆ

• Tiêu chuẩn 1: tổn thương da và/hoặc tổn thương niêm mạc (nổi mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi hoặc phù nề lưỡi-lưỡi gà) cùng với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

– Các vấn đề hô hấp (khó thở, co thắt phế quản, thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, hạ oxy máu)

– Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc rối loạn chức năng cơ quan (giảm trương lực, ngất hoặc tiểu không tự chủ)


• Tiêu chuẩn 2: có ít nhất 2 dấu hiệu sau khi phơi nhiễm với một chất có khả năng gây dị ứng:

– Tổn thương da và/hoặc tổn thương niêm mạc (nổi mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi hoặc phù nề lưỡi-lưỡi gà)

– Các vấn đề hô hấp (khó thở, co thắt phế quản, thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, hạ oxy máu)

– Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc rối loạn chức năng cơ quan (giảm trương lực, ngất hoặc tiểu không tự chủ)

– Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa)


• Tiêu chuẩn 3: giảm huyết áp tâm thu <

90 mmHg hoặc giảm hơn 30% so với huyết áp nền ở người lớn * sau khi

phơi nhiễm với dị nguyên đã biết

* Với trẻ em, giảm huyết áp tâm thu khi:

< 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 1 tuổi

< (70 mmHg + [2 x tuổi]) với trẻ từ 1 – 10 tuổi

< 90 mmHg với trẻ từ 11 – 17 tuổi

DIỄN BIẾN

• Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng: Phục hồi hoàn toàn không di chứng

• Trong thể tối cấp Tử vong ngay do ngừng tim hay ngạt thở cấp

• Phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng Sốc không hồi phục gây tử vong sau đó – Hội chứng suy đa phủ tạng

– Biến chứng và di chứng nặng

SỐC PHẢN VỆ MỘT PHA

Tiếp xúc dị nguyên

Các triệu

chứng ban

đầu

Điều trị

PHẢN ỨNG HAI PHA

Pha đầu tiên

Tiếp xúc với dị nguyên

Điều trị

1 đến 38 giờ

Pha tái diễn

Thời gian (giờ)

Ellis AK, Day JH, Can Med Ass,2003

Điều trị

TỬ VONG

• Tiên lượng đối với sốc phản vệ nói chung tốt: qua hầu hết các nghiên cứu dự trên cộng đồng, tỷ lệ tử vong < 1%

– Chỉ có khoảng 20 trường hợp tử vong do sốc phản vệ được báo cáo mỗi năm ở Anh

– Trong một “review”, có 4/20,381 trường hợp sốc phản vệ tử vong tại khoa cấp cứu

– Châu Âu, tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ là 0,65 – 2% (1-3/1 triệu người) - Moneret-Vautrin, 2005-Allergy

– Ở Mỹ, có 20/1 triệu trường hợp tử vong do sốc phản vệ - Neugut, 2001-Arch Int Med

TỬ VONG

• Tuy vậy, nguy cơ tử vong tăng ở các đối tượng:

– Có bệnh hen trước đó, nhất là khi tình trạng hen chưa được kiểm soát

– Điều trị adrenalin muộn

– Đang dùng thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men chuyển

– Dị nguyên được đưa vào theo đường tĩnh mạch

• 90% bệnh nhân tử vong có khó thở trước khi ngừng tim

• Dị ứng thuốc: sốc là triệu chứng chính

TỬ VONG

CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG XỬ TRÍ

• Điều trị phản ứng phản vệ nặng cần dựa trên các nguyên lý hồi sinh tim phổi chung:

– Sử dụng tiếp cận ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) để phát hiện và điều trị sự cố

– Gọi sớm người trợ giúp

– Xử lý trước tiên các nguy cơ/đe dọa lớn nhất đối với tính mạng

– Cần bắt đầu điều trị ngay mà không trì hoãn do chưa có đủ bệnh sử và tiền sử hoàn chỉnh hoặc chẩn đoán chắc chắn

ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ (THÔNG TƯ SỐ 08/1999)

• Đích điều trị: cần điều trị ngay khi nghi vấn

có tình trạng phản vệ

• Hai biện pháp chính là duy trì huyết áp tối

đa > 90 mmHg và đảm bảo tốt tình trạng

oxy máu (PaO2 > 90 mmHg)


• Tại chỗ:

– Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên

(thuốc tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi)

– Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân

cao, theo dõi huyết áp 10 – 15 phút/lần

– Tư thế nằm nghiêng nếu có nôn


• Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ

– Adrenalin dung dịch 1/1.000 (ống 1ml = 1 mg): tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau

• Người lớn: 0,5 – 1 ống

• Trẻ em: cần pha loãng 1 ống (1 ml, 1 mg) với 9 ml nước cất để có được 10 ml dung dịch adrenalin 1/10.000, sau đó tiêm 0,1 mg/kg (không quá 0,3 mg)

– Tiêm adrenalin liều như trên mỗi 10 – 15 phút cho tới khi huyết áp trở lại bình thường


• Nếu sốc nặng, đe dọa tử vong: ngoài

đường tiêm dưới da, có thể tiêm adrenalin

dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua

đường tĩnh mạch với liều 0,05 g/kg/ph,

tăng liều 0,05 g/kg/ph mỗi 15 phút nếu

huyết áp < 90 mmHg, hoặc bơm qua ống

nội khí quản, màng nhẫn giáp


• Hộp chống sốc: tổng cộng có 7 khoản – Adrenalin 1mg (1 ml): 2 ống

– Nước cất 10 ml: 2 ống

– Bơm tiêm vô khuẩn (dùng 1 lần) • Loại 10 ml: 2 chiếc

• Loại 1 ml: 2 chiếc

– Hydrocortisone hemisuccinat 100 mg hoặc methylprednisolone (solumedrol 40mg hay depersolone 30mg): 2 ống

– Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc vô khuẩn)

– Dây garo

– Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ

• Điều trị đặc hiệu sốc phản vệ phụ thuộc

vào

1. Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện

2. Kỹ năng và người cứu hộ có được huấn

luyện hay không

3. Số người cứu hộ

4. Trang thiết bị và thuốc cấp cứu sẵn có


1. Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện

– Xử trí bệnh nhân sốc phản vệ xẩy ra ở cộng đồng sẽ

không hoàn toàn giống như xử trí trong bệnh viện

– Ngoài bệnh viện, luôn nhớ gọi 115 sớm và vận chuyển

bệnh nhân tới bệnh viện

2. Đào tạo và kỹ năng của người cấp cứu

– Tất cả nhân viên y tế phải có khả năng tham gia cấp cứu

và biết cách tiến hành cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân bị

sốc phản vệ

– Nhân viên y tế sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo đường

tiêm phải là người đã được đào tạo qua khóa huấn luyện

cơ bản về phát hiện và xử trí sốc phản vệ, và kiến thức xử

trí sốc phản vệ này phải được cập nhật đều đặn


3. Số người tham gia cấp cứu (đã được huấn

luyện):

– Khi chỉ có một người cấp cứu duy nhất, cần luôn ý thức

gọi thêm người tới trợ giúp

– Nếu có cùng lúc nhiều nhân viên y tế có kinh nghiệm, một

số thao tác cấp cứu có thể được tiến hành đồng thời

4. Trang thiết bị và thuốc cấp cứu

– Phải luôn sẵn sàng

– Nhân viên cấp cứu phải biết rõ, sử dụng thành thạo thiết bị

và thuốc trong túi chống sốc và cận định kỳ kiểm tra

– Thiết bị theo dõi bệnh nhân tối thiểu là: máy theo dõi oxy

máu mao mạch, máy đo huyết áp không xâm nhập và điện

tim 3 cần


TƯ THẾ BỆNH NHÂN

• Bệnh nhân sốc phản vệ cần được đặt ở tư thế

thoải mái. Các vấn đề được xem xét áp dụng:

– Bệnh nhân có vấn đề về đường thở và khả năng thở thì

nên được đặt ở tư thế ngồi đầu cao hoặc tư thế Fowler

giúp dễ thở hơn

– Bệnh nhân có huyết áp thấp (vấn đề tuần hoàn) cần

được đặt đầu bằng có hoặc không nâng cao chân. Nếu

bệnh nhân ngất xỉu thì không được để bệnh nhân ngồi

hoặc đứng dậy vì dễ gây ngừng tim

– Bệnh nhân mất ý thức, cần được đặt ở tư thế nằm

nghiêng an toàn

– Bệnh nhân có thai, cần được đặt ở tư thế nằm nghiêng

trái để tránh gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới


LOẠI BỎ YẾU TỐ KHỞI PHÁT

• Loại bỏ yếu tố khởi phát phản ứng phản

vệ không phải lúc nào cũng được

– Dừng bất cứ loại thuốc nào nghi ngờ gây phản

ứng phản vệ (dừng truyền tĩnh mạch dung dịch

keo hoặc kháng sinh)

– Loại bỏ ngòi sau khi bị ong đốt. Loại bỏ sớm

quan trọng hơn các biện pháp loại bỏ

– Sau khi bị phản vệ do thực phẩm gây ra, không

khuyến cáo gây nôn cho bệnh nhân

– Không trì hoãn xử trí cấp cứu phản vệ nếu việc

loại bỏ yếu tố khởi phát không khả thi




ADRENALINE (EPINEPHRINE)

• Adrenalin là thuốc điều trị quan trọng nhất đối với sốc

phản vệ

• Adrenalin phát huy được tác dụng điều trị tốt nhất nếu

được cho sớm sau khi xuất hiện phản ứng phản vệ.

Song, điều trị bằng adrenalin không phải là không có

nguy cơ cho bệnh nhân, nhất là dùng theo đường tĩnh

mạch

• Tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp nếu thuốc được dùng

đúng liều theo đường tiêm bắp

Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review) Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane

Collaboraton and published in The Cochrane Library 2010, Issue 10 http://www.thecochranelibrary.com



• Chỉ định

– Adrenaline được chỉ định cho tất cả bệnh

nhân có dấu hiệu phản vệ đe dọa tính mạng

– Nếu không có các dấu hiệu nặng, song bệnh

nhân có các phản ứng dị ứng hệ thống

bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận và

điều trị triệu chứng bằng cách sử dụng quy

trình tiếp cận theo các bước ABCDE

– Phải luôn có sẵn adrenaline để sử dụng ở tất

cả các cơ sở y tế có thể gặp tình trạng phản

ứng phản vệ



• Adrenaline dùng theo đường tiêm bắp

– Đường tiêm bắp là đường tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân có phản ứng phản vệ cần được dùng adrenaline. Đường tiêm bắp có một số lợi điểm: • Mức độ an toàn rộng hơn

• Không phải lấy được đường truyền tĩnh mạch

• Dễ dàng hơn trong huấn luyện nhân viên y tế

– Vị trí tốt nhất để tiêm bắp adrenaline là mặt trước bên 1/3 giữa của đùi

– Kim tiêm được sử dụng để tiêm adrenaline phải đủ dài để đảm bảo thuốc được tiêm vào trong cơ

Epinephrine dưới da Epinephrine tiêm bắp

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ ADRENALINE (EPINEPHRINE)

Epinephrine tiêm dưới da Epinephrine tiêm bắp

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ ADRENALINE (EPINEPHRINE)



• Tiêm nhắc lại liều

adrenaline nếu

không thấy tình

trạng lâm sàng của

bệnh nhân cải

thiện

• Các liều bổ sung

có thể được dùng

mỗi 5 phút/lần tùy

theo đáp ứng của

bệnh nhân Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169



• Sử dụng adrenaline theo đường dưới da hoặc đường hít (hô hấp) không được khuyến cáo trong điều trị phản ứng phản vệ vì có chúng hiệu quả

• Không. Trong một nghiên cứu ở trẻ em, những trẻ được điều trị bằng adrenaline đường hít có nồng độ adrenaline trong máu không cao hơn nhóm chứng được điều trị bằng giả dược

Adrenaline có thể sử dụng theo đường hít để thay thế

được cho đường tiêm ở trẻ em có nguy cơ phản vệ hệ

thống được không? Simons FE, Gu X, Johnston LM, Simons KJ.

Pediatrics. 2000 Nov;106(5):1040-4.



Dụng cụ tiêm tự động

adrenaline

• Dụng cụ tiêm tự động

thường được cung cấp

cho bệnh nhân có nguy

cơ bị phản ứng phản vệ

để họ tự dùng khi cần

• Hiện tại mới có trên thị

trường 2 loại dụng cụ

tiêm tự động với liều

adrenaline là 0,15 mg

và 0,3 mg

• Video: link1, link2

https://www.youtube.com/watch?v=4g6N5yk1Zhg


https://www.youtube.com/watch?v=_mEsZZkK1VI




• Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ dành cho

bác sĩ chuyên khoa

– Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ nên khuyến cáo

áp dụng tại các cơ sở y tế chuyên khoa có kinh nghiệm

dùng thuốc vận mạch (ví dụ: GMHS, Cấp cứu, HSTC)

– Gặp nguy cơ lớn hơn nhiều khi xuất hiện các tác dụng

phụ nguy hiểm do dùng liều adrenaline không đúng hoặc

chẩn đoán sai sốc phản vệ song lại tiêm adrenaline tĩnh

mạch

– Bệnh nhân có tuần hoàn tự nhiên (không ngừng tuần

hoàn), adrenaline tiêm tĩnh mạch có thể gây tăng huyết

áp nguy hiểm, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim nguy

hiểm, và thiếu máu cơ tim... do adrenaline được tiêm quá

nhanh, liều không được pha loãng, hoặc liều quá mức (Fischer, 1995; Pumphrey, 2000; Brown, 2001; Montanaro and Bardana, 2002)



• Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ

dành cho bác sĩ chuyên khoa

– Để hạn chế các tác dụng phụ của adrenaline, chỉ sử

dụng adrenaline với liều pha loãng 1:10,000 (Project

Team of the Resuscitation council, UK, 2005).

– Nhiều bác sĩ hiện tại ủng hộ quan điểm chỉ dùng

adrenaline đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc

phản vệ có ngừng tuần hoàn theo phác đồ hồi sinh

tim phổi



Tĩnh mạch: pha loãng 1:10.000

(10 ml với 100 μg/mL

adrenaline):

- Người lớn: tiêm (bolus) 50μg

(0.5mL)

- Trẻ em: tiêm (bolus) 1μg/Kg

- Nếu cần duy trì: truyền tĩnh

mạch liên tục bằng bơm tiêm

điện với liều 1 - 4 μg/phút

Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.


CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC

• Cung cấp oxy (càng sớm càng tốt)

– Bắt đầu, cho dùng với nồng độ cao nhất có

thể bằng cách dùng mặt nạ có túi chứa oxy

(oxygen reservoir)

– Bảo đảm dòng oxy cao (thường > 10 lít/phút)

để dự phòng xẹp bóng chứa oxy trong thì hít

vào

– Nếu bệnh nhân đã được đặt ống nội khí

quản, thông khí với nồng độ oxy trong khí

thở vào cao bằng bóp bóng tự phồng



• Dịch truyền (càng sớm càng tốt)

– Một lượng lớn thể tích dịch có thể bị thoát mạch

từ tuần hoàn bệnh nhân ra khoảng kẽ trong

phản ứng phản vệ Một thể tích lớn dịch bồi

phụ lúc này có thể cần thiết

– Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch tĩnh

mạch ngay lập tức. Truyền dịch tĩnh mạch

nhanh (20 ml/kg ở trẻ em hoặc 500 – 1000 ml ở

người lớn) và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân,

bổ sung thêm dịch truyền nếu thấy cần thiết

– Dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% là lựa

chọn thích hợp nhất cho hồi sức ban đầu



• Dịch truyền (càng sớm càng tốt)

– Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng

dung dịch keo so với dung dịch tinh thể trong

bệnh cảnh này

– Nếu việc đặt đường truyền tĩnh mạch chậm trễ

hoặc không thể đặt được, đường truyền nội

xương có thể được sử dụng để truyền dịch hoặc

dùng thuốc trong hồi sức trẻ em hoặc người lớn.

Không trì hoãn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp

trong khi đang cố gắng đặt đường truyền nội

xương



• Steroids (sử dụng sau khi hồi sức ban đầu)

– Corticosteroids có thể giúp dự phòng hoặc rút ngắn

thời gian tình trạng phản ứng phản vệ bị kéo dài

– Ở bệnh nhân hen phế quản, điều trị bằng

corticosteroids sớm mang lại lợi ích

– Liều dùng tối ưu trong sốc phản vệ chưa được xác

định

– Liều hydrocortisone phụ thuộc vào tuổi

• > 12 tuổi và người lớn: 200 mg, TB hoặc TM chậm

• > 6 – 12 tuổi: 100 mg, TB hoặc TM chậm

• > 6 tháng – 6 tuổi: 50 mg, TB hoặc TM chậm

• < 6 tháng tuổi: 25 mg, TB hoặc TM chậm



A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S

• Implications for practice

We found no relevant evidence for the use of glucocorticoids in the treatment of an acute episode of anaphylaxis. We are, therefore, unable to make any new recommendations based on the findings of this review. While we do not necessarily suggest that anaphylaxis guidelines no longer recommend glucocorticoids, these guidelines need to be more explicit about the basis of their recommendations regarding the use of these agents (Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines

for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy 2007; 62:838–41.).

Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis (Review)

Choo KJL, Simons FER, Sheikh A

This This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The

Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library

2010, Issue 10

http://www.thecochranelibrary.com



• Các thuốc khác

– Thuốc giãn phế quản

– Thuốc kháng Histamin (sử dụng sau khi hồi

sức ban đầu)

• Kháng histamin H1 (chlorphenamine)

• Kháng histamin H2 (ranitidine, cimetidine)

– Thuốc tim mạch (co mạch và trợ tim):

noradrenaline, vasopressin, metaraminol

– Glucagon



• Biện pháp điều trị sốc phản vệ mới bằng vasopressin?

Anesthesiology, V 106, No 5, May 2007



• Ngừng tuần hoàn sau phản ứng phản vệ

– Tiến hành hồi sinh tim phổi (PCR) ngay lập tức

và tuân thu theo hướng dẫn hiện hành. Người

cứu hộ phải chắc chắn rằng có sự giúp đỡ đang

tới vì hỗ trợ chức năng sống nâng cao rất cần

thiết

– Sử dụng adrenaline theo khuyến cáo trong

hướng dẫn hiện hành (ALS guidelines)

– Không khuyến cáo sử dụng adrenaline tiêm bắp

sau khi xuất hiện ngừng tim



During Cardiac Arrest: Key Interventions

and Modifications of BLS/ALS Therapy

Airway, Oxygenation, and Ventilation

Death may result from angioedema and upper or lower airway obstruction. Bag-mask ventilation and tracheal intubation may fail. Cricothyrotomy may be difficult or impossible because severe swelling will obliterate landmarks.

In desperate circumstances, consider the other airway techniques:

Fiber optic tracheal intubation

Digital tracheal intubation, in which the fingers are used to guide insertion of a small (#7 mm) tracheal tube

Needle cricothyrotomy followed by transtracheal ventilation

Cricothyrotomy as described for the patient with massive neck swelling

Support of Circulation : rapid volume resuscitation and administration of vasopressors to support blood pressure. Epinephrine is the drug of choice for treatment of both vasodilation/hypotension and cardiac arrest.

Rapid volume expansion is an absolute requirement.—When anaphylaxis occurs, it can produce profound vasodilation that significantly increases intravascular capacity. Very large volumes should be administered over very short periods; typically 2 to 4 L of isotonic crystalloid should be given



During Cardiac Arrest: Key Interventions

and Modifications of BLS/ALS Therapy

High-dose epinephrine IV (ie, rapid progression to high dose) should be used

without hesitation in patients in full cardiac arrest.—A commonly used sequence: 1

to 3 mg IV (3 minutes),3 to 5 mg IV (3 minutes), then 4 to 10 mg/min.

Antihistamines IV. There is little data about the value of antihistamines in

anaphylactic cardiac arrest, but it is reasonable to assume that little additional harm

could result.

Steroid therapy. Although steroids should have no effect if given during a cardiac

arrest, they may be of value in the post resuscitation period.

Asystole/PEA Algorithms. Because the arrest rhythm in anaphylaxis is often PEA

or asystole, the ILCOR panel recommended adding the other steps in the Asystole

and PEA Algorithms: Administration of atropine—Transcutaneous pacing

Prolonged CPR. Cardiac arrest associated with anaphylaxis may respond to longer

therapy than usual.—In these circumstances the patient is often a young person

with a healthy heart and cardiovascular system.Rapid correction of vasodilation and

low blood volume is required.—Effective CPR may maintain sufficient oxygen

delivery until the catastrophic effects of the anaphylactic reaction resolve


TÓM TẮT

• 75 – 80% các trường hợp sốc phản vệ được

xử trí tại khoa cấp cứu

• 4 hướng dẫn điều trị được khuyến cáo

thường không được các bác sĩ tuân thủ

nghiêm:

– Khai thác tiền sử dị ứng trước khi dùng thuốc

– Tiêm bắp adrenaline trong giai đoạn cấp

– Giáo dục bệnh nhân

– Theo dõi bệnh nhân lâu dài bởi bác sĩ chuyên

khoa dị ứng, miễn dịch lâm sàng


TÓM TẮT

• Bệnh nhân sốc phản vệ thường có biểu hiện các

vấn đề đường thở và/hoặc nhịp thở và/hoặc tuần

hoàn với nguy cơ đe dọa tính mạng và thường

được kết hợp với các thay đổi da và niêm mạc

• Bệnh nhân có phản ứng phản vệ cần được phát

hiện và xử trí sớm theo tiếp cận qua các bước

cấp cứu ABCDE

• Điều trị cụ thể phụ thuộc rất nhiều vào hoàn cảnh

xẩy ra, trang thiết bị và thuốc cấp cứu có sẵn tại

chỗ và kỹ năng của nhân viên y tế tham gia cấp

cứu bệnh nhân


TÓM TẮT

• Xử trí sớm bằng adrenaline tiêm bắp là điều trị được

chọn cho các bệnh nhân sốc phản vệ nặng

• Chỉ sử dụng adrenaline tiêm tĩnh mạch ở các cơ sở y

tế chuyên khoa có kinh nghiệm sử dụng thuốc vận

mạch

• Tất cả các đối tượng nghi vấn có phản ứng phản vệ

cần được gửi khám chuyên khoa dị ứng, miễn dịch

lâm sàng và tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán dị

nguyên đặc hiệu

• Các đối tượng có nguy cơ cao bị phản ứng phản vệ

nặng nên đọc hướng dẫn và luôn có sẵn thiết bị tiêm

adrenaline tự động bên mình để sử dụng khi cần

Self-Injected Epinephrine

• Video Links:

– How To Use EpiPen (Epinephrine Autoinjector)

– How to Use an Epinephrine Autoinjector









XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)

Health & Medicine