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CAPITULO 6Litase Urinria
Nelson Rodrigues Netto Jr.
A urolitase uma das doenas mais freqentesdo trato urinrio, cuja
existncia h sete mil anos foidocumentada por meio de estudos
antropolgicos querevelaram a presena de clculos em mmias
egpcias.
Dados japoneses recentes indicam que a possi-bilidade de a
populao desenvolver clculo urinriono decurso da vida de 5,4%.
EPIDEMIOLOGIA
Os fatores epidemiolgicos da urolitase envol-vem raa, sexo,
idade, aspectos nutricionais e dietti-cos, clima, ocupao
profissional e atividade fsica,sendo os mais importantes a herana
hereditria e osfatores dietticos.
FATORES INTRNSECOS
Hereditariedade
O carter familiar da doena h muito tempoconhecido. A predisposio
litase decorrente daalterao polignica de penetrncia varivel, de
ma-neira que a gravidade da doena varia de gerao paragerao, sendo
rara entre negros e ndios.
Idade e Sexo
Nos Estados Unidos, no perodo de 1976 a 1980,foram entrevistados
25.286 indivduos. Verificou-seque a prevalncia de clculo renal
aumenta com a ida-de at os 70 anos, diminuindo a seguir, porm
man-tendo-se mais elevada no homem do que na mulher emaior nos
brancos do que nos negros. Nos hispni-cos e asiticos, a prevalncia
intermediria entrebrancos e negros.
O pico mximo ocorre entre os 30 e os 50 anos,afetando
predominantemente o sexo masculino, numarelao 3:1.
FATORES EXTRNSECOS
Geografia
A incidncia de urolitase maior em regiesmontanhosas e
tropicais.
Condies Climticas
A incidncia da litase est sujeita variao sa-zonal; maior nos
meses mais quentes, relacionados
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com o aumento da perspirao e conseqente aumen-to da concentrao
urinria. A temperatura ambientee a maior exposio luz solar
constituem variveisde risco para a litase urinria. Assim, nos
EstadosUnidos, os estados do Sul tm maior prevalncia declculo do
que os estados do Norte.
Ingesto Hdrica
O aumento da ingesto hdrica com o intuito dediminuir a ocorrncia
de urolitase uma observaoclnica h muito conhecida. A experincia
realizadaem duas cidades vizinhas, em Israel, um exemploclssico. Na
cidade A, os habitantes foram instrudosa ingerir 2.000-3.000ml/dia
de gua, ao passo que, nacidade B, o consumo no ultrapassou
1.000ml/dia.Aps um perodo previamente estabelecido, verificou-se
que a cidade A apresentou estatisticamente menosepisdios de
calculose urinria. Os demais constituin-tes da dieta foram os
mesmos em ambas as popula-es, assim como no havia diferena climtica
entreas cidades.
Dieta
Durante os perodos em que o consumo de pro-tena animal esteve
reduzido, como durante as duasguerras mundiais, a incidncia de
clculos tambmesteve reduzida. A incidncia de clculo vesical
end-mico est associada desnutrio, ao passo que oclculo renal mais
freqente na populao de padrode vida mais elevado.
Um estudo realizado no Japo mostrou que,aps a Segunda Guerra
Mundial, com a mudana doestilo de vida, a industrializao e a
introduo de h-bitos ocidentais no pas, a prevalncia de litase
uri-nria passou de 53,8/100.000 habitantes em 1965para 92,5/100.000
em 1985.
Ocupao
Os indivduos que trabalham em ambientes quen-tes apresentam
maior incidncia de urolitase.
A pesquisa de litase em trabalhadores mostrouque aqueles que
atuam em ambientes externos tmprevalncia de clculo cinco vezes
maior do queaqueles que trabalham em locais internos. A desidrata-o
crnica o principal fator de risco de operrios queatuam em zonas
tropicais, e a preveno pode ser
facilmente alcanada com o aumento da ingesto degua. As Foras
Armadas americanas verificaram quea incidncia de calculose renal
era de 2,2/1.000 nosaviadores, em comparao com 1,2/1.000 na
popu-lao civil. A explicao baseou-se na predisposio desidratao que
ocorre com os aviadores.
Condies Socioeconmicas e Nvel de Educao
A calculose urinria um problema muito srioem pases em
desenvolvimento, como na Turquia.Nesse pas, a prevalncia de litase
alta nos indiv-duos de baixo nvel socioeconmico e menor ndicede
educao. No se verificou diferena entre habi-tantes da zona urbana e
da rural.
Estudos epidemiolgicos sugerem que a intera-o entre os fatores
de risco intrnsecos e extrnsecosresulta na formao de clculos.
ETIOLOGIA
Embora a nefrolitase ainda no seja conhecidana sua totalidade,
sabe-se que vrios fatores concor-rem para a formao das cinco
categorias de clculosde importncia clnica. Como os clculos
ureterais ori-ginam-se nos rins e migram para o ureter,
entende-seque sua etiologia seja a mesma da nefrolitase e,
por-tanto, as duas entidades sero tratadas em conjunto.
CLCULOS DE CIDO RICO
Os clculos de cido rico (AcUr) correspon-dem a 8% dos clculos
observados nos pases indus-trializados. O cido rico resulta no s da
produoendgena, mas principalmente de fonte exgena, pormeio da
ingesto protica. Cristais de cido ricopodem agir como ncleo para o
crescimento de cris-tais de oxalato de clcio (epitaxia) ou formar
clcu-los de cido rico puro (Fig. 6.1). Apenas 25% dosportadores de
clculos de cido rico apresentamgota como enfermidade associada, o
que reflete oaumento da produo endgena de cido rico; osrestantes
75% ingerem protenas em excesso. Mui-tos dos pacientes com gota
formam os clculos du-rante o uso de uricosricos no tratamento da
artrite;entretanto, nem a gota nem a hiperuricemia so con-dies
necessrias para a formao de clculos decido rico.
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O cido rico o produto final do metabolismo daspurinas. Nas
condies associadas ao aumento do me-tabolismo das purinas e,
conseqentemente aumento daproduo de cido rico, h maior incidncia de
clcu-los de cido rico, como nas doenas mieloproliferativas,ou em
tratamento quimioterpico. Esse tipo de clculoocorre mais
freqentemente em judeus e italianos, po-dendo tambm ser observado
em pacientes com diarriacrnica, ileostomia e desidratao. De modo
geral, sur-ge em situaes em que a urina torna-se muito
cida,favorecendo a precipitao do cido rico.
CLCULOS DE CISTINA
Os clculos de cistina ocorrem na cistinria, altera-o hereditria
do metabolismo de aminocidos, comcaracterstica autossmica
recessiva. Essa entidade cor-responde a 1% de todos os clculos em
nosso servio.
Nessa condio, existe o transporte anormal dacistina, ornitina,
lisina e arginina no rim e no trato gas-trintestinal. A nica
manifestao clnica dessa anor-malidade a formao de clculos de
cistina, que sopouco solveis na urina.
Assim, o paciente portador dessa alterao me-tablica, ingerindo
uma dieta normal, absorve a meti-onina, que transformada em cistina
no fgado. A cis-tina eliminada pelos rins por filtrao glomerular
e,no sendo reabsorvida, atinge concentraes excessi-vas na urina, o
que resulta em cristalizao e forma-o de clculos.
CLCULOS DE FOSFATO AMONACO MAGNESIANO(ESTRUVITA)
A presena da estruvita indica que houve infec-o prvia por
bactria desdobradora de uria, produ-
zindo amnia e alcalinizando a urina (Fig. 6.2). O fa-tor primrio
da gnese desse tipo de clculo a enzi-ma bacteriana urease, que
hidrolisa a uria formandoCO2 e amnia. Os cristais de estruvita
comeam a seformar em pH de aproximadamente 7,5, e a precipi-tao
aumenta medida que aumenta o pH. Assim explicada a presena desses
clculos em pacientescom infeco por bactrias que alcalinizam a
urina,como Proteus, Pseudomonas e Klebsiella.
Fig. 6.1 Clculo de cido rico.
Fig. 6.2 Clculo de estruvita.
O clculo de estruvita mais freqente em mu-lheres, provavelmente
porque so mais suscetveis infeco do trato urinrio. A prevalncia
tambm maior em pacientes com leso medular e nos porta-dores de
conduto ileal, que em geral mantm a urinapersistentemente
infectada. A bactria mais freqen-temente identificada pertence ao
gnero Proteus, e oclculo geralmente do tipo coraliforme. Clculo
co-raliforme aquele que acomete a pelve renal e pelomenos um grupo
calicinal. Denomina-se clculo co-raliforme completo quando ocupa
toda a via excreto-ra, ou seja, a pelve e os trs grupos calicinais.
Carac-teriza-se por apresentar, em sua composio, estruvitae
carbonato de clcio.
O quadro clnico variado, podendo ser represen-tado pela forma
clssica, com dor lombar, febre (infec-o urinria) e presena do
clculo, ou silenciosa e in-sidiosa, com comprometimento da funo
renal, at serestabelecido, finalmente, o diagnstico do clculo.
O tratamento, em linhas gerais, visa extrao ci-rrgica do clculo,
combate infeco urinria e, even-tualmente, tratamento de algum
distrbio metablico.
CLCULOS DE OXALATO DE CLCIOE DE FOSFATO DE CLCIO
Tanto os clculos de oxalato de clcio quantoos de fosfato de
clcio so, basicamente, decor-
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rentes de alteraes do metabolismo do clcio e,portanto, sero
analisados em conjunto. Estes cl-culos acometem o trato urinrio
superior e so osque mais freqentemente ocorrem nos EstadosUnidos e
no Brasil.
O termo hipercalciria idioptica foi usadopara definir a associao
de clculos de clcio re-correntes com hipercalciria de etiologia
desconhe-cida.
A hipercalciria pode ser classificada em trs ti-pos: absortiva,
renal e reabsortiva.
Hipercalciria Reabsortiva
A hipercalciria reabsortiva caracterizada
pelohiperparatireoidismo primrio. A alterao bsica aproduo excessiva
de hormnio (PTH) pelas parati-reides, o que condiciona o aumento da
reabsorossea (atividade osteoclstica); como produto final,ocorre o
aumento do clcio no plasma sangneo (hi-percalcemia) e na urina
(hipercalciria). Apesar dehaver aumento da reabsoro do clcio pelo
tbulorenal, no possvel a compensao do excesso declcio que chega ao
tbulo renal, culminando com aelevada eliminao urinria de clcio
(Fig. 6.3).
Hipercalciria Absortiva
A hipercalciria absortiva ocorre pelo aumento daabsoro
intestinal de clcio, e a forma mais freqenteda hipercalciria. Em
decorrncia disso, aumenta o cl-cio sangneo e, conseqentemente, o
aporte de clcioao tbulo renal, determinando a supresso da funo
daparatireide. A hipercalciria decorrente do aumentoda filtrao
renal de clcio, mas com diminuio da reab-soro tubular do clcio
decorrente da supresso da fun-o paratireidea. O excesso de eliminao
urinria declcio compensado pela maior absoro intestinal, oque
permite manter o clcio sangneo dentro de nveisnormais (Fig.
6.4)
Fig. 6.3 Representao esquemtica da hipercalciria
reabsortiva.
Fig. 6.4 Representao esquemtica da hipercalciria absortiva.
Hipercalciria Absortiva Tipo I
O clcio urinrio encontra-se elevado durantetodo o exame
laboratorial.
Hipercalciria Absortiva Tipo II
O clcio urinrio encontra-se elevado somen-te na fase de
sobrecarga de clcio do exame labo-ratorial.
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Hipercalciria Renal
Na hipercalciria renal, detecta-se defeito prim-rio no rim,
havendo deficincia na reabsoro tubularde clcio. A reduo da
concentrao do clcio sang-neo estimula a paratireide. A
hiperatividade da parati-reide mobiliza o clcio dos ossos e aumenta
a absor-o intestinal de clcio devido ao excesso de hormnioda
paratireide (PTH). Ao contrrio do hiperparatireoi-dismo primrio, no
hiperparatireoidismo secundrio oclcio sangneo normal (Fig.
6.5).
O comportamento do clcio varivel de acor-do com o tipo de
hipercalciria (Tabela 6.1)
PATOLOGIA
As alteraes patolgicas causadas pela urolitaseso decorrentes da
obstruo e da infeco urinria. Deacordo com o tamanho e a localizao
do clculo no tra-to urinrio, as leses decorrentes podem at causar
adestruio do rim. Assim, pequenos clculos situados najuno
pieloureteral ou no ureter podem causar obstru-o urinria. Como
conseqncia, e de maneira progres-siva, desenvolve-se leso do
parnquima renal (Fig. 6.6).
A estase, outra complicao da urolitase, geral-mente leva infeco
urinria secundria quando oclculo causa obstruo do trato
urinrio.
Tabela 6.1Mecanismo do clcio na hipercalciria
Clc io Hipercalciria reabsortiva Hipercalciria absortiva
Hipercalciria renal
Sangue + n n
Urina + + +
Absoro intestinal n + +
Mobilizao ssea + n +
n, normal; +, aumentado.
Fig. 6.5 Representao esquemtica da hipercalciria renal.
Fig. 6.6 Hidronefrose.
QUADRO CLNICO
Sintomas
Os clculos pequenos, localizados nos clices e ra-ramente
produzindo obstruo, so geralmente assinto-mticos. Por outro lado,
os clculos que causam obstru-o, quer dos clices, quer da juno
pieloureteral, ge-ralmente se manifestam por dor lombar secundria
distenso, tanto do parnquima como da cpsula renal.As clicas ocorrem
secundariamente ao hiperperistaltis-mo e ao espasmo da musculatura
lisa dos clices e dos
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EXAMES SUBSIDIRIOS
O paciente portador de clica renal, ao ser aten-dido em carter
de urgncia, deve realizar os seguin-tes exames:
Urina
Proteinria discreta, devido hematria, s vezesmacroscpica,
acompanha a maioria dos casos. O pHda urina, quando maior que 7,6,
sugere infeco porbactrias que desdobram a uria, numa evidncia deque
o clculo pode ser de fosfato amonaco magnesia-no. O exame do
sedimento pode revelar leucocitria,hematria, bacteriria e
cristalria, e o tipo de cristalencontrado pode ser indicativo do
tipo de clculo.
Radiografia Simples do Abdome
O exame radiolgico, sem o uso de contraste, de-monstra cerca de
90% dos clculos renais (Fig. 6.8).Os 10% restantes incluem os casos
de clculos radio-transparentes e os clculos no demonstrveis, por
se-rem muito pequenos (menos de 2mm de dimetro) ouestarem
sobrepostos a estruturas sseas.
bacinetes. Esse quadro pode ser acompanhado de nu-seas e vmitos,
distenso abdominal devido a leo para-ltico, hematria macroscpica e
febre com calafrios, nocaso de haver infeco associada.
Ao contrrio dos clculos metablicos, os clcu-los infecciosos,
como so os clculos coraliformes,podem no apresentar sintomatologia
dolorosa. Clcu-lo coraliforme aquele que ocupa toda a pelve renal
epelo menos um grupo calicinal. Quando situado napelve renal e nos
trs grupos calicinais, denomina-secoraliforme completo ou de grau
III (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 Clculo coraliforme completo bilateral.
O quadro clnico pode manifestar-se por bacte-riria persistente
ou recorrente, geralmente associadaa sintomas de cistite ou, muitas
vezes, totalmente as-sintomtico.
O clculo do ureter tem sintomatologia depen-dente da localizao.
Quando no tero superior doureter, a dor irradia-se para o testculo
homolateral, e medida que se aproxima da bexiga, a dor irradia-da
para o escroto e a uretra nos homens e para a vul-va e a uretra nas
mulheres. Esse achado clnico de-corrente da inervao comum desses
rgos.
Sinais
O paciente com clica renal geralmente se apresentaansioso e
inquieto, devido dor intensa, diferindo, por-tanto, do paciente com
irritao peritoneal. O sinal depercusso do punho lombar (sinal de
Giordano) posi-tivo em decorrncia da distenso da cpsula renal.
O testculo homolateral pode encontrar-se hiper-sensvel se o
clculo estiver no tero superior do ure-ter, podendo haver tambm
hiperestesia da bolsa escro-tal, quando localizado no tero
inferior. Alm disso, adistenso abdominal, com diminuio do
peristaltismointestinal, geralmente acompanha a clica renal. Fig.
6.8 Radiografia simples: clculo renal.
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A radiodensidade dos clculos varia de acordo comsua composio.
Assim, os clculos mais radiodensosso os de fosfato de clcio, que tm
densidade seme-lhante do osso, seguidos dos clculos de oxalato
declcio. Os clculos de fosfato amonaco magnesiano, porsua vez, so
menos radiodensos que os clculos de cl-cio. Os clculos de cistina
so parcialmente radiodensos,e os de cido rico, radiotransparentes
(Tabela 6.2).
fisiolgico. A obstruo parcial na maioria das vezes,geralmente
acompanhada de dilatao a montante, quevaria de acordo com o tempo e
grau de ocluso da viaexcretora. Durante a gestao, a sintomatologia
da litase geralmente atpica, e a investigao deve ser feita pormeio
da urografia simplificada. Tal procedimento consis-te em uma
radiografia simples e outra exposio 20 mi-nutos aps a injeo do
contraste endovenoso, protegen-do com isso o feto da ao dos raios
X.
Quando o clculo for radiotransparente, comoos de cido rico, a
urografia excretora revela fa-lhas de enchimento na via excretora,
o que even-tualmente pode simular processos neoplsicos.
CONDUTA NOS CLCULOSRECIDIVANTES
Os pacientes que apresentam o primeiro clculourinrio so
medicados e acompanhados at a elimi-nao do clculo. A partir do
segundo episdio, todosos pacientes devem ser estudados mediante um
perfilmetablico e anlise do clculo.
PERFIL METABLICO
O perfil metablico realizado nos casos de rotinaconsiste na
dosagem dos seguintes elementos: urina de24 horas: clcio, fsforo,
cido rico e citrato; plasmasangneo: clcio, fsforo, cido rico,
magnsio, s-dio, potssio, creatinina; urina: sedimento quantitativoe
cultura quantitativa com eventual antibiograma.
ANLISE DO CLCULO
A anlise do clculo importante no diagnsticoetiolgico e na
profilaxia. A simples anlise qualitativa,
No diagnstico diferencial dos clculos radiopacos,incluem-se os
gnglios mesentricos calcificados, os fle-blitos, os clculos
biliares, as calcificaes de cartilagenscostais e os comprimidos no
trato intestinal.
Exceto no caso dos clculos coraliformes, facil-mente
identificveis por sua morfologia caractersti-ca, a radiografia
simples oferece um diagnstico pre-suntivo, que necessita ser
confirmado pela urografiaexcretora.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia permite avaliar o tamanho e alocalizao do
clculo, assim como a presena de di-latao da via excretora e a
espessura do parnquimarenal. Est indicada tambm nos pacientes com
aler-gia ao contraste iodado e na gestao (Fig. 6.9).
Urografia Excretora
Geralmente, a urografia excretora no solicitadana fase de
urgncia. Esse exame permite o diagnsticodo clculo, a localizao e o
grau de dilatao do tratourinrio. A indicao da urografia excretora
pressupeque a funo renal esteja preservada.
A primeira indicao da presena de clculo o re-tardo na excreo do
contraste, devido obstruo do tra-to urinrio causada pelo clculo. Os
locais mais freqen-tes de obstruo encontram-se na juno
pieloureteral, noureter no nvel do cruzamento dos vasos ilacos ou
najuno ureterovesical, que so os pontos de estreitamento
Tabela 6.2Composio qumica e aspecto radiolgico do clculo
Composio Radiopacidade
Fosfato de clcio Muito radiopaco
Oxalato de clcio Radiopaco
Fosfato amonaco magnesiano Moderadamente radiopaco
Cistina Levemente radiopaco
cido rico Radiotransparente
Fig. 6.9 Ultra-sonografia: clculo pilico.
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identificando apenas os radicais e ons presentes noclculo, pode
ser feita na maioria dos hospitais.
A cristalografia permite a anlise dos diversos com-ponentes do
clculo, individualizando o ncleo e os ele-mentos perifricos do
clculo. Dessa forma, indica a com-posio qualitativa e quantitativa
dos clculos (Fig. 6.10).
TRATAMENTO
Analisaremos separadamente o tratamento clnicoe o tratamento
cirrgico. O tratamento clnico, em parti-cular, abrange aspectos
gerais imediatos e aspectos es-pecficos que variam de acordo com o
tipo de clculo.
TRATAMENTO CLNICO DA UROLITASE
Medidas Gerais: Tratamento da Clica Renal
O primeiro passo o combate dor, que geral-mente de forte
intensidade. A dor decorrente da obs-truo aguda da via excretora
urinria conhecidacomo clica renal ou clica nefrtica ou clica
nfrica.A obstruo aguda da via excretora determina a sbitaelevao da
presso intraluminar a montante do localda obstruo. Em decorrncia
dessa hiperpresso, hdistenso do bacinete e da cpsula renal, que,
atravsdos nervos esplncnicos e do plexo celaco, estimula osistema
nervoso central, causando a dor. Esta localiza-se no ngulo
costovertebral, com irradiao pela pare-de anterior do abdome, rea
de distribuio dos 11o e12o nervos torcicos e primeiro lombar.
Utilizam-se nessa fase os analgsicos e antiespas-mdicos por via
endovenosa, podendo-se, eventualmen-te, utilizar opiceos quando no
h resposta terapiainicial. Nesses casos, utilizam-se 10-15mg de
sulfato demorfina ou 50-100mg de meperidina por via intramus-cular.
Drogas antiinflamatrias no-hormonais so minis-tradas com o intuito
de diminuir o edema ao redor daobstruo, alm de inibir a sntese de
prostaglandina e,conseqentemente, a reduo da produo da urina.
Alm de analgesia, a hidratao do paciente, querpor via oral quer
endovenosa, deve ser introduzida como intuito de promover a diurese
atravs do local da obs-truo e, assim, induzir a eliminao do clculo.
No serecomenda hiper-hidratao, pois acarreta maior disten-so da via
excretora e aumento da dor (Fig. 6.11).
Como cerca de 80% dos clculos so eliminadosespontaneamente,
importante orientar o paciente nosentido de recuperar o clculo
quando eliminado, paraposterior anlise.
O tratamento est indicado quando a infecourinria tem repercusso
clnica. A infeco causadapor bactrias que desdobram a uria
responsvelpela formao de clculos de fosfato amonaco mag-nesiano. A
antibioticoterapia isolada no eficaz, sen-do preciso extrao
cirrgica do clculo.
O tratamento clnico conservador est indicadonas seguintes
situaes: clculos assintomticos loca-
Fig. 6.10 Cristalografia.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Dentre as entidades que podem mimetizar a uro-litase,
destacam-se as seguintes:
TUMOR RENAL
O tumor renal pode simular a urolitase principal-mente quando um
cogulo obstrui o ureter, causandoa sintomatologia caracterstica de
clica renal. A uro-grafia excretora permite a diferenciao entre as
duasentidades.
Os tumores da pelve renal ou dos clices podemcausar clica renal
e hematria, e a urografia excretorapode, nesses casos, evidenciar
falhas de enchimento nosistema coletor, devendo ser diferenciadas
dos clcu-los radiotransparentes. Nesses casos, a citologia onc-tica
do sedimento urinrio pode auxiliar no diagnsticodiferencial.
PIELONEFRITE AGUDA
A pielonefrite aguda pode simular clculo localiza-do na juno
pieloureteral, principalmente quando oquadro se iniciar por dor
lombar de forte intensidade.A presena de leuccitos e bactrias na
urina pode ocor-rer nos clculos com infeco secundria. A
urografiaexcretora possibilita o diagnstico diferencial.
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lizados nos clices; clculos ureterais com dimetromenor que 5mm,
pois geralmente so eliminados es-pontaneamente; clculos
coraliformes em pacientesde alto risco cirrgico.
Clculos de cido rico
O cido rico encontrado na urina sob duas for-mas: uma pouco
solvel, constituda pelo cido livre(AcUr), e uma formada de sal
(urato), 20 vezes maissolvel. Os valores normais da uricosria de 24
horasvariam de 0,25g a 0,75g; os valores normais da urice-mia
variam de 2,6mg/dl a 6,8mg/dl no sexo masculinoe de 2,0mg/dl a
6,3mg/dl no sexo feminino.
O pka do cido rico, isto , o ponto em que50% encontram-se na
forma ionizada (urato), cor-responde ao pH 5,75. Assim, a produo de
urinacom pH abaixo de 5,75 contribui para aumentar aconcentrao da
forma menos solvel do cido ri-co. Por outro lado, medida que o pH
aumenta, ele-va-se a quantidade de cido rico e de uratos emsuspenso
na urina. As medidas teraputicas sotrs: 1) aumentar a ingesto
hdrica com conseqen-te diluio do cido rico na urina. Dieta restrita
empurinas (pobre em carnes, gros e lcool); 2) alcali-nizar a urina
(pH entre 6,5 e 7,0). Pode-se utilizarnessa fase o bicarbonato de
sdio, 650mg, trs ouquatro vezes ao dia, ou citrato de potssio,
2-6g, emduas a trs tomadas ao longo do dia. A preferncia pelo
citrato, que um antiagregante, alm de serum agente alcalinizante. O
bicarbonato de sdiopode causar edema ou hipertenso arterial; 3)
dimi-nuir a excreo de cido rico urinrio. A dieta po-bre em protenas
e purinas, associada s medidasanteriores, geralmente suficiente.
Porm, nos ca-
sos em que a hiperuricemia se mantm apesar des-sas medidas, est
indicado o uso de alopurinol nadose de 300-600mg ao dia. As reaes
adversas droga so alrgicas e hematolgicas.
Clculos de Cistina
A solubilidade da cistina, como a do cido rico,aumenta em pH
alcalino. A excreo urinria normal de 400mg/dia.
Algumas medidas so recomendveis, a saber: Realizar o tratamento
pelo aumento do dbito uri-
nrio, at trs litros por dia, com o objetivo de au-mentar sua
solubilidade.
Reduzir o maior precursor de cistina, a metioni-na, cuja fonte
principal a carne. Entretanto, adieta apresenta resultados
insatisfatrios.
Manter o pH urinrio entre 6,5 e 7,0. O pH acimade 7,5 favorece a
precipitao de fosfato de clcio.O melhor resultado obtido com o uso
de citratode potssio, 500mg, trs vezes ao dia, controlandoo pH
urinrio com fita. No caso de intolerncia gas-trintestinal, pode-se
administrar bicarbonato de s-dio em quantidade suficiente para
elevar o pH uri-nrio. O inconveniente a possvel induo de cal-ciria,
aumentando a litognese.
Administrar drogas que controlam a excreo dacistina: glutamina:
reduz a excreo urinria dacistina, sendo usada por via oral ou
endovenosa.A melhor explicao para a atuao da droga se-ria pela
secreo da glutamina em nvel tubular,de forma competitiva com a
cistina, dando ori-gem amnia, que causaria a elevao do pHurinrio;
D-penicilamina: atua interagindo coma cistina na formao de um
composto 50 vezesmais solvel. A posologia diria de 2g (Cupri-mine,
cpsulas de 250mg, quatro vezes ao dia).Os efeitos colaterais so
muito freqentes e mui-tas vezes impossibilitam a manuteno do
trata-mento; thiol (a-mercaptopropionilglicina[Thiola]): atua
formando um composto quimi-camente mais solvel que a cistina. A
dose di-ria de 600mg a 2g em 24 horas, dividida em ve-zes, propicia
a eliminao de cistina inferior a200mg/24 horas. Apresenta menor
incidncia deefeitos colaterais e eficcia semelhante da
D-penicilamina, sendo, portanto, a preferida.
Clculos de Fosfato Amonaco Magnesiano
Nesse tipo de clculo, a urease bacteriana o fa-tor
fisiopatolgico primrio. O tratamento, em linhas
Fig. 6.11 Fisiopatologia da clica renal.
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gerais, visa extrao cirrgica do clculo, comba-te infeco urinria,
mediante terapia antimicro-biana prolongada e de acordo com o
antibiograma,e, eventualmente, tratamento de algum
distrbiometablico.Hipocitratria
A hipocitratria muito freqente como doenaisolada ou associada a
outros distrbios metablicos.O citrato um fator protetor contra a
litase causadatanto pelo oxalato de clcio quanto pelo cido
rico.Dessa forma, o uso do citrato de potssio til, tantona
hipocitratria como em outros distrbios metab-licos.
O citrato de potssio pode ser formulado em p,cpsula ou xarope.
Em geral, so ministrados de 2g a6g por dia, ingeridos s refeies.
Verifica-se, comrelativa freqncia, intolerncia gastrintestinal
obri-gando a suspenso do medicamento.
Resultado muito favorvel obtido com o sucode limo.
Recomendam-se, como dose diria, 150mldo suco puro, dissolvido em 2
litros de gua. A limo-nada, alm do baixo custo, muito bem tolerada
pe-los pacientes. usada durante uma a duas semanas;a seguir,
mede-se o citrato na urina de 24 horas. Ovalor normal da citratria
em adultos de 400-1.000mg/24 horas (1,92-4,80mmol/dia).
Clculo de Clcio
A hipercalciria e a hiperoxalria encontradasnos clculos de clcio
geralmente so fisiolgicas.
A hiperoxalria doena pouco freqente emnosso meio. A hiperoxalria
primria grave, comformao de litase recorrente e progressiva
deterio-rao da funo renal. O tratamento consiste no au-mento da
ingesto hdrica e administrao de pirido-xina (200mg/dia) ou
ortofosfato (1,5-2,5g/dia). A hi-peroxalria secundria, mais
freqente, decorren-te de curtos-circuitos intestinais (bypass), e
somentecom a correo da causa primria poder ser alcan-ada a cura. Os
valores normais do oxalato na urinade 24 horas so de 8-40mg/24
horas.
O termo hipercalciria idioptica foi usadopara definir a associao
de clculos recorrentesde clcio com hipercalciria de etiologia
desco-nhecida. Os valores normais do clcio na urina de24 horas so
de 55-220mg/dia no adulto (1,4-5,5mmol/dia).
Atualmente, acredita-se que a hipercalciria nanefrolitase
recorrente compreende trs grupos distin-tos, a saber:
Hipercalciria reabsortiva: esse tipo de hiper-calciria tem sua
fisiopatologia bem conhecida ecorresponde ao hiperparatireoidismo
primrio. Otratamento cirrgico e consiste na remoo das
pa-ratireides.
Hipercalciria absortiva: ocorre pelo aumen-to da absoro
intestinal de clcio, sendo a formamais freqente de hipercalciria. O
tratamento con-siste em aumento da ingesto hdrica; dieta comrestrio
de clcio (leite e derivados); administra-o de fosfatos neutros;
administrao de 10-15gde farelo de milho ou de arroz por dia,
durante asrefeies.
Hipercalciria renal: o defeito primrio adeficincia na reabsoro
tubular de clcio, e otratamento se faz pela administrao de
diurticostiazdicos que reduzem a excreo urinria de cl-cio.
TRATAMENTO CIRRGICO DA UROLITASE
A indicao do tratamento cirrgico do clcu-lo renoureteral
baseia-se na trade clssica: dor, in-feco e obstruo. Qualquer que
seja a localiza-o do clculo na via excretora, sempre deveroser
observadas essas condies. Portanto, a pre-sena de uma delas j
suficiente para que sejaindicado o tratamento. Clculo obstrutivo em
umrim infectado constitui indicao de cirurgia deemergncia.
Em ordem de freqncia, os mtodos usadosno tratamento da litase
urinria so litotripsia ex-tracorprea por ondas de choque (LEOC),
endou-rologia e cirurgia aberta.
LEOC
A introduo do litotridor extracorpreo (Fig.6.12) revolucionou o
tratamento da urolitase, am-pliando a indicao do tratamento
intervencionis-ta e possibilitando at o tratamento profiltico
dospequenos clculos calicinais assintomticos.
O mtodo consiste na fragmentao dos clcu-los por ondas de choque
originadas por uma cen-telha produzida por um arco voltaico que se
encon-
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Fig. 6.13 Litotridor: fonte geradora das ondas de choque sob
opaciente.
muito grande a possibilidade de ocorrerem infecourinria grave e
septicemia.
A litotrcia extracorprea pode ser repetida quan-do necessria,
apresentando ndice de sucesso ao re-dor de 90%. Estudos
demonstraram no haver com-prometimento da funo renal no adulto.
O clculos devem ser reduzidos a partculas deaproximadamente 2mm,
a fim de que sejam elimina-dos espontaneamente sem dor, embora 16%
dos pa-cientes tratados por este mtodo apresentem clicacom
necessidade de utilizao de antiespasmdicos.
Existem dvidas se os fragmentos de at 5mmpoderiam ser
considerados clinicamente insignifican-tes, ou seja, no
funcionariam como ncleo de forma-o de novos clculos, e tambm seriam
eliminadosespontaneamente. Os resultados dependem do tem-po de
acompanhamento ps-tratamento. Estudos emclculos de oxalato de clcio
demonstraram a persis-tncia de 8,3% de clculos no clice inferior,
2,5 anosaps a LEOC (Fig. 6.14).
Fig. 6.12 Litotridor extracorpreo.
tra submerso em gua, meio ideal para a propaga-o dessas ondas
(Fig. 6.13). Assim, as ondas ge-radas no primeiro foco de um
elipside convergempara o segundo foco, ponto em que o clculo
deveser colocado com o auxlio de dois sistemas de rai-os X ou
ultra-som que possibilitam a orientaoespacial de manobra.
H vrios modelos de litotridor disponveis,uns mais potentes e que
exigem anestesia, geral-mente epidural, outros menos potentes e que
dis-pensam totalmente o uso de anestesia, tornando afragmentao dos
clculos um procedimento am-bulatorial.
A grande indicao para a litotrcia extracorpreaso os clculos at
2cm de dimetro. Nos clculosmaiores, a porcentagem de sucesso
diminui, haven-do a necessidade, geralmente, de repetio do
trata-mento. Nesses clculos maiores, a cirurgia percutneaestaria
indicada. Como regra geral, no se deve usara LEOC na presena de
obstruo da via excretora,pois, alm de no serem eliminados os
fragmentos,
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Endourologia
Endourologia a tcnica de acesso ao tratourinrio ntegro para
diagnstico ou tratamento dediversas enfermidades, como a remoo de
clcu-los urinrios.
O acesso renal por via percutnea foi primei-ramente realizado
por Goodwin e cols., em 1955.A aceitao e a utilizao do novo mtodo
foi len-ta at o final da dcada de 1970. A partir dessapoca, quando
novos instrumentos foram introdu-zidos no tratamento percutneo dos
clculos renais,tornou-se de grande popularidade. A
nefrolitotomiapercutnea (NPC) ultrapassou com vantagens acirurgia
aberta, estendendo suas indicaes paraclculos mais complexos e em
diversos locais da viaexcretora.
NPC
Alguns aspectos tcnicos da NPC devem serconhecidos, pois so de
importncia no sucesso dotratamento. As caractersticas morfolgicas
do rimso estudadas por meio da urografia excretora. Oultra-som
reserva-se para rins exclusos ou pacientesalrgicos ao contraste
iodado. As discrasias hemato-lgicas representam contra-indicao
NPC.
O paciente em decbito ventral, a via excretora atingida atravs
de uma puno percutnea sob contro-le fluoroscpico ou
ultra-sonogrfico (Fig. 6.15). Utili-zando-se fio-guia e
dilatadores, estabelece-se uma ne-frostomia, ou seja, o acesso via
excretora renal (Fig.6.16). Pela nefrostomia introduzido o
nefroscpio,com o elemento ptico, pinas e sondas extratoras,
Fig. 6.15 Puno percutnea sob controle fluoroscpico.
Fig. 6.16 Via de acesso renal.
Fragmentos residuais mmLEOC30 dias 2,5 anos
C14,3%
C24,2%
C336,3%
C10%
C20%
C38,3%
..... JUP10,4
..... U10,4
..... JUP0%
..... U4,2%
Fig. 6.14 Clculo residual ps-LEOC.
para a remoo mecnica de pequenos clculos ou,um probe (Fig.
6.17), para a fragmentao de clcu-los maiores com o ultra-som (Figs.
6.18 e 6.19).
Fig. 6.17 Introduo do nefroscpio.
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Cirurgia Aberta
A via de acesso ao rim, tero superior e even-tualmente tero mdio
do ureter, feita atravs dalombotomia (Fig. 6.20) e, menos
freqentemente,pela inciso vertical posterior (Fig. 6.21). O
teroinferior do ureter atingido atravs de uma incisona regio
inguinal, extraperitoneal.
As tcnicas cirrgicas abertas, tambm ditas con-vencionais, mais
utilizadas na remoo dos clculosso as seguintes:
Fig. 6.20 Lombotomia.
Fig. 6.18 Procedimento completo de acesso e tratamentopercutneo
do clculo renal.
Fig. 6.19 Litotridor ultra-snico e sondas.
Pielolitotomia: a remoo do clculo se fazatravs de inciso
transversal do bacinete, preser-vando-se a juno pieloureteral (Fig.
6.22).
Pielolitotomia ampliada: a inciso do bacinete feita em forma de
U, ampliando-se at o infundbu-lo calicinal. Assim como na tcnica
anterior, no hinciso do parnquima renal, reduzindo o sangramen-to
(Fig. 6.23).
Nefrolitotomia anatrfica: realizada atravsde lombotomia com
resseco da 12a costela,com o intuito de atingir facilmente o
pedculorenal. Aps o clampeamento da artria renal(para evitar
sangramento), a inciso do parnqui-ma realizada sob resfriamento, o
que se conse-gue envolvendo o rim com soro fisiolgico con-gelado
(Figs. 6.24 e 6.25).
Nefrectomia parcial: indicada nos casos delitase situada nos
plos renais, os quais se encon-tram dilatados e com alteraes
inflamatrias, ten-do como resultado a perda de parnquima renal(Fig.
6.26).
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Fig. 6.23 Pielolitotomia ampliada.
Fig. 6.24 Nefrolitotomia anatrfica.
Fig. 6.25 Nefrolitotomia anatrfica (rins e gelo).
Fig. 6.21 Lombotomia vertical posterior.
Fig. 6.22 Pielolitotomia.
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Tabela 6.3Tratamento preferencial do clculo renal
de acordo com a localizao
Local Dimenso NPC LEOC
Renal > 3cm +< 3cm +
Calicinal < 2cm +> 2cm +
Coraliforme (Fig. 6.30) +Coraliforme na infncia +Divertculo
calicinal +Rim transplantado +
(Figs. 6.27 e 6.28)Rim em ferradura (Fig. 6.29) +
Fig. 6.27 Radiografia simples: clculo em rim transplantado.
Fig. 6.26 Nefrectomia parcial.
Nefrectomia: indicada nos grandes clculos co-raliformes
unilaterais, com perda da funo renal e/oucomponente infeccioso
grave.
CLCULO RENAL NA CRIANA
O clculo urinrio pouco freqente na criana.Em geral, decorrente
de distrbio metablico here-ditrio, anomalia anatmica congnita ou
refluxo ve-sicoureteral.
A LEOC trouxe grande impacto no tratamentodos clculos na criana.
Diversos tipos de litotrido-res foram usados com eficincia e
segurana. Exis-tem, entretanto, muitas dvidas sobre a inocuidadedo
mtodo. Na clnica, no foram determinadas, ato presente, leses em
longo prazo nos rins em fasede crescimento. No entanto,
experimentos em ani-mais demonstraram comprometimento da
morfofi-siologia renal, sem contudo afetar o crescimento doanimal
ou do rim submetido LEOC.
Outra preocupao refere-se eliminao dosfragmentos do clculo, que,
tratando-se de estruturade pequeno calibre como o ureter de uma
criana,poderia causar obstruo de difcil tratamento endos-cpico.
Entretanto, a literatura refere a eliminaomais fcil de fragmentos
pelo ureter da criana do quepelo dos adultos.
A NPC pode ser aplicada no tratamento de cl-culos na infncia;
porm, sempre que possvel, deve-se dar preferncia s tcnicas que, alm
de eficientes,sejam pouco agressivas.
Em concluso, a LEOC sem dvida o mtodode escolha no tratamento
dos clculos urinrios na in-fncia, a despeito das dvidas existentes
quanto aosefeitos renais, em longo prazo, das ondas de choque. Fig.
6.28 Urografia excretora: clculo em rim transplantado.
TRATAMENTO PREFERENCIALDO CLCULO RENAL
Levando-se em considerao que a litotrcia extracor-prea por ondas
de choque e a endourologia so os m-todos de tratamento mais usados,
a seguir apresentamosa forma de tratamento preferencial, de acordo
com a lo-calizao dos clculos (Tabela 6.3 e Figs. 6.27, a 6.30).
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Fig. 6.30 Clculo coraliforme.
Fig. 6.29 Rim em ferradura.
TRATAMENTO DO CLCULOURETERAL
Os clculos ureterais maiores que 5mm tmgrande possibilidade de
serem extrados cirurgi-camente. A cirurgia aberta, tambm
denominadaclssica, hoje em dia excepcional no tratamen-to do clculo
ureteral. Entretanto, alguns casosainda so tratados por essa
tcnica, como os cl-culos de grandes dimenses, ou quando
existemalteraes anatmicas associadas (Figs. 6.31 e6.32).
A abordagem depende da localizao do cl-culo, ou seja: tero mdio
e superior lomboto-mia; tero inferior inciso inguinal (Figs. 6.33e
6.34).
Embora a LEOC apresente cerca de 85% desucesso no tratamento in
situ dos clculos urete-rais, a ureterolitotripsia transuretral, com
baixamorbidade, tem aproximadamente 97% de suces-so na remoo dos
clculos ureterais localizadosabaixo dos vasos ilacos.
Fig. 6.31 Radiografia simples: dois clculos no ureter
direito.
URETER LOMBAR
Ureter lombar o segmento do ureter que vaida juno pieloureteral
at a linha imaginria quepassa pela borda superior da crista ilaca.
Atualmen-te existe pouca controvrsia quanto indicao daLEOC no
tratamento do clculo lombar. A endouro-logia excepcional nestes
clculos.
Resultados mais significativos foram obtidoscom a fragmentao in
situ, com ndice de fragmen-tao de 98%.
A introduo da segunda gerao de litotridores,que dispensa o uso
de anestesia e de cateteres para alocalizao do clculo, impeliu o
autor ao tratamentoin situ do clculo ureteral.
URETER SACRAL
Maior dificuldade da LEOC ocorre nos clcu-los do segmento sacral
do ureter. Entretanto, com opaciente em posio prona (decbito
horizontal ven-
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A LEOC, no tratamento do clculo do ureter dis-tal, apresenta
resultados variveis. A experincia mos-tra melhores resultados com a
endourologia.
CONCLUSO
Nos clculos situados no ureter lombar e sacro,de at 2cm, a
indicao a LEOC; nos clculos sa-crais maiores que 2cm, a
endourologia est indicada.Por ltimo, nos clculos ureterais distais,
apesar dofreqente uso da LEOC, a endourologia recebe a nos-sa
recomendao. O alto ndice de sucesso e a relati-vamente baixa taxa
de complicao fazem com que anossa opo seja a endourologia no
tratamento dosclculos distais. Atualmente, embora
necessitandoanestesia, estes pacientes tm sido tratados,
muitasvezes, em regime ambulatorial.
O imenso progresso acumulado no ltimo dec-nio permitiu, todavia,
que se atingisse um nvel deperfeito entendimento quanto melhor
indicao dotratamento (Tabela 6.4).
Fig. 6.34 Extrao do clculo no ureter plvico.
Fig. 6.33 Inciso inguinal.
Fig. 6.32 Urografia excretora: duplicidade ureteral direita
compresena de clculos.
tral) obtm-se bons resultados. Representa a primei-ra opo para
os clculos de at 2cm de dimetro.A endourologia pode ser indicada em
condies es-peciais, como na falha da LEOC. Nesta tcnica, dis-pe-se
do acesso pela via antergrada ou transure-tral. A via transuretral
a de escolha; excepcional-mente, recorre-se via antergrada,
percutnea.Embora pouco freqente, a endourologia pode serindicada
para clculos com mais de 2cm no maiordimetro ou, fixos no local,
por tempo superior aseis semanas.
URETER DISTAL
Os clculos do ureter inferior ou distal situam-seno ureter
plvico, abaixo do cruzamento dos vasosilacos. A preferncia do
urologista, desde os primr-dios, recai no tratamento endoscpico. A
ureterosco-pia, com a introduo de aparelhos de calibre
maisreduzido, tornou mais fcil o procedimento, com da-nos mnimos ao
ureter.
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CLCULO VESICAL
A calculose vesical uma patologia heterog-nea que abrange duas
entidades nosolgicas distin-tas: os clculos vesicais primrios e os
secundrios.
Clculo Vesical Primrio
A calculose vesical primria, ou calculose vesicalendmica, uma
patologia prpria dos pases subde-senvolvidos, ocorrendo
principalmente em crianas dosexo masculino. Embora no se conhea
exatamente afisiopatologia desses clculos, sabe-se que ocorrem
emcrianas de baixo nvel socioeconmico, provavelmen-te em decorrncia
de desnutrio protico-calrica edeficincia de vitaminas,
especialmente A e B6. Comocaracterstica, esses clculos no costumam
apresentarrecidivas aps serem removidos.
Clculo Vesical Secundrio
A calculose vesical secundria decorrente deoutras alteraes
urolgicas, como estenose da ure-tra, hiperplasia nodular da
prstata, divertculo dabexiga, cistocele e bexiga neurognica. Nesses
ca-sos, a formao do clculo seria decorrente da con-taminao
bacteriana da urina residual, principal-mente por bactrias que
desdobram a uria for-mando clculos.
Outro fator importante na gnese dos clcu-los vesicais secundrios
so os corpos estranhos,que, uma vez introduzidos na bexiga, quer
pelauretra, como grampos e agulhas, quer pelo uso defio inabsorvvel
na sutura da bexiga, agem comoncleo de precipitao de sais,
geralmente com-plicada com a infeco urinria secundria.
Quadro Clnico
A sintomatologia do clculo vesical pode serbastante tpica nos
pacientes que apresentam in-
terrupo sbita do jato urinrio. Nos doentes dosexo masculino pode
haver dor irradiada para auretra, por vezes atingindo a extremidade
do p-nis, situao em que o paciente, caracteristica-mente, comprime
a glande na tentativa de diminuira dor. Na criana, comum o chamado
sinal dopnis, em que a criana fica constantemente ma-nipulando o
pnis. Disria e polaciria so acha-dos freqentes, principalmente
quando h infec-o associada, podendo ocorrer enurese e priapis-mo
nas crianas.
Diagnstico
O diagnstico presuntivo pode ser feito quan-do existe, na
histria do paciente, dor suprapbicaque se agrava com o exerccio,
interrupo sbitado jato urinrio, hematria terminal, embora
essesachados no sejam patognomnicos dos clculosvesicais.
O exame fsico inconclusivo na maioria dasvezes, exceto nos casos
de clculos volumosos quepodem ser palpados ao toque vaginal ou
retal, ouquando a passagem de uma sonda metlica pela ure-tra produz
uma sensao caracterstica ao atingir oclculo.
Exames Subsidirios
Devem-se realizar os seguintes exames subsidirios:Exame de
urina: o sedimento urinrio geralmente
est alterado, apresentando leucocitria e hematria.Como freqente
infeco associada, a bacterioscopia positiva, assim como a
urocultura. Imagenologia. Ul-tra-som: atualmente o exame mais
requisitado por sermenos invasivo. Radiografia simples do abdome:
osclculos vesicais geralmente so detectados pelo
exameno-contrastado. Urografia excretora: pode revelar
ure-tero-hidronefrose secundria obstruo do colo vesi-cal, alm da
presena de divertculos da bexiga. Uretro-cistografia retrgrada e
miccional: um exame com-plementar, que, alm de localizar o clculo,
pode diag-nosticar estenose da uretra e refluxo vesicoureteral,
quepodem estar associados ao clculo.
Tratamento
O tratamento visa retirada do clculo e correo dos fatores que
predispem a sua forma-
Tabela 6.4Clculo ureteral: tratamento preferencial
Local Dimenso Endourologia LEOC
Lombar +
Sacral 1 2cm + 2cm +
Distal +
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Fig. 6.35 Clculo vesical.
o. A retirada cirrgica do clculo pode ser fei-ta por via
endoscpica ou aberta, dependendo daidade do paciente, tamanho do
clculo e presenade enfermidades associadas, por exemplo, esteno-se
da uretra. A litotripsia endoscpica pode sermecnica, utilizando os
litotridores convencio-nais, ou eltrica, custa de choques eltricos
apli-cados nos clculos, promovendo sua fragmenta-o (Fig. 6.35).
A correo dos fatores predisponentes, isto , a eli-minao da
obstruo ou dos divertculos, associada aotratamento da infeco
urinria, torna pouco provvel arecidiva, e o prognstico bastante
favorvel.
BIBLIOGRAFIA
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extracorprea.So Paulo, Pancast, 1987.
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Treatment? J. Urol., 146: 721-723, 1991.
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1996.
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80 LITASE URINRIA Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA
RECORDANDO
1. Qual dos seguintes fatores importante na incidncia declculo
urinrio?a) Clima e variaes sazonaisb) Ingesto de guac) Dietad)
Ocupaoe) Todas acima
2. Nuseas e vmitos so freqentes na clica renal peloseguinte
motivo:a) O sistema nervoso autnomo transmite a dorb) O clculo est
impactado no rim ou no ureterc) O plexo celaco atua tanto no
estmago como nos rinsd) A infeco urinria associa-se com
hiperacidez
3. Quais elementos podem ser encontrados no exame deurina de
paciente calculoso?a) Hemciasb) Leuccitosc) Cristaisd) Bactriase)
Todos acima
4. Qual dos seguintes clculos mais denso e mais radio-paco?a)
Oxalato de clciob) Fosfato de clcioc) Fosfato amonaco magnesianod)
Cistina
5. Qual das seguintes afirmaes incorreta no que se re-fere
urografia excretora no clculo urinrio?a) H retardo no aparecimento
do contrasteb) Radiografias com retardo no so necessriasc) Pode
ocorrer ruptura da pelve renal ou do ureterd) A infuso em bolo do
contraste pode ser til
em certos casos
6. Qual das seguintes opes contra-indicao nefroli-totomia
percutnea?a) Clculo plvicob) Rim solitrioc) Discrasia hematolgicad)
Clculo calicinal
7. Qual das seguintes opes indicao de cirurgia deemergncia na
doena calculosa?a) Clculo obstrutivo num rim infectadob) Clculo em
rim nicoc) Clculo ureterald) Clculos em ambos os rins e
ureteres
8. Qual o pH da urina para formar clculo de estruvita?a)
5,5-6,0b) 6,0-6,5c) 6,5-7,0d) Acima de 7,2
9. Qual o agente desdobrador de uria mais comum?a) Pseudomonasb)
Klebsiellac) Escherichia colid) Proteus
10. Paciente do sexo masculino, 34 anos, procura o
pron-to-socorro com temperatura de 38,5C e queixas quelevaram ao
diagnstico de clculo ureteral de aproxi-madamente 2cm no maior
dimetro, em nvel de L4(quarta vrtebra lombar). Qual destas condutas
NOest indicada no tratamento desse clculo ureteral, degrande
dimenso, associado a infeco urinria?a) Observaob) Cateterismo
ureteralc) Remoo cirrgicad) Nefrostomia
Respostas:1) e; 2) c; 3) e; 4) b; 5) b; 6) c; 7) a; 8) d; 9) d;
10) a.