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Candidisis vulvovaginal - Microred · Respuesta inflamatoria Negativa Positiva o negativa Negativa Tiende a ser positiva en las ... Dinámica de la infección y la corta vida de los

Sep 24, 2018

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nguyendieu
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Candidisis vulvovaginal

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Estructura

de Candida

M.plasmática

Glucan quitina

Glucan

Manoproteína

Capa fibrilar

Manoproteína

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VARIABLE NORMAL CANDIDIASIS VAGINOSIS BACTERIANA

SGB

Síntomas Ninguno o transitorios.

Prurito, ardor, cambios en el flujo, dispareunia.

Descarga maloliente, sin dispareunia.

Prurito, disuria esporádica.

Signos Eritema vulvar, edema, fisuras.

Flujo adherente. Mucoso, blanco sin grumos.

pH/ prueba de aminas

<4.5/negativa 4-4.5/ negativa >4.5/positiva >4.5/negativa

Hifas u otros elementos micóticos

Ausentes Presentes (hifas, pseudohifas, blastosporos)

Ausentes Ausentes

Respuesta inflamatoria

Negativa Positiva o negativa

Negativa Tiende a ser positiva en las sintomáticas

Diagnóstico El examen microscópico asociado a un pH normal suele ser suficiente

Puede hacer falta el cultivo y la identificación de la especie

No hace falta el cultivo

Es imprescindible el cultivo

Diagnóstico diferencial

Leucorrea fisiológica

Vulvitis de contacto, alérgica, irritación química, vulvitis focal

Tricomoniasis Leucorrea fisiológica, candidiasis

V

A

G

I

N

I

T

I

S

E

N

D

O

G

E

N

A

S

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Distribución de escenarios en

mujeres NE y E con FG

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Candidiasis

Total 593 pacientes con sintomatología

Candidiasis: 345/593: 58.17%

Candida albicans : 316/345 : 91.6%

RI+ 58/316: 18.35 %

RI- 258/316: 81.6 %

Candida no albicans: 29/345 : 8.4%

RI+ 3/29: 10.34%

RI- 26/29 89.6%

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Directo (And)

Directo (And)

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Directo (Esp)

Directo (Esp)

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Características de la CVV no complicada y

complicada

No complicada Complicada

Leve a moderada Moderada a severa

+ o

Infrecuente/esporádica Recurrente(=/>4 años)

+ o

Pseudohifas/Hifas Blastosporos solos

+ o

Huésped normal Factores adversos

Embarazo ?

Diabetes no controlada

Inmunocompromiso

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Microbiota vaginal en 24 pacientes con CVV aguda

Organismo Rango (log10UFC/ml) %

Candida albicans

Candida parapsilosis

4.4 (2.3-5.0)

5.7 (4.3-6.0)

92

8

Aerobios o Anaerobios facultativos

Lactobacillus spp (total) 8.7 (4.6-9.8) 96

Streptococcus spp

Staphylococcus spp

Corynebacterium spp

Otros

5.7 (4.5-5.9)

3.0 (2.0-3.6)

4.6 (2.6-5.3)

6.4

8

37.5

5

4

Gardnerella vaginalis

Moraxella spp

9.8

2.0

4

4

Anaerobios

Peptococcus magnus

Lactobacillus salivarium

3.0

6.5

4

4

Por paciente la media de aislamiento de Lactobacillus spp y de otras bacterias fue de 1.6 y 2.6

RespectivamenteJ.Sobel y W .Chaim Jclin Microbiol 34: 2497-2499

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Qué pasa con los probióticos?

Ingesta de probiótico

Estómago

Intestino

Feto?

Vagina

Cervix

Utero

Riñones

Vejiga

Mamas

Efecto distante mediado por factores

inmunológicos y productos bacterianos

(vía sanguínea y linfática)

Efecto sobre la inmunidad local?

Reducción del “biofilm”? L.rhammosus GR-1

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LIC en CVV y VB

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

650

700

750

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37

Ind

ice

Lip

idic

o

Pacientes

Comparación de ínices lipidicos, en pacientes normales, con candidiasis y con vaginosisbacteriana

Normales Candidiasis Vaginosis Bacteriana

Indice lipídico “normal”

LÍPIDOS EN CÉLULAS VAGINALES .ASOCIACIÓN CON INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (ITGI)

FARINATI, A 1 ARCOS, M 1 TILLI, M 2 ,ORSINI, A 3, GALLARDO, E SADI 2007

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Características de las BP de Ca

Son más resistentes a la fagocitosis y alos

antimicóticos comparadas con las formas

planctónicas

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Biopelícula de Candida

albicans

Infección sistémica por Candida : biopelícula “abiótica”

rol bien establecido

Biopelícula de C. albicans en la mucosa vaginal y su

rol en la enfermedad ¿?

Mutantes efg1/efg1 y bcr1/bcr1 exhiben la formación de

un BPa débil o no la forman comparadas con las cepas

salvajes

C. albicans formas BP “in vivo” en el epitelio vaginal y

requiere reguladores de esa formación (BCR1) y de la

morfogénesis (EFG1).

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Biopelículas sobre células

vaginales

BP capa (AS)

BP capa (EQ)

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EPS en biopelículas

EPS

BP capa

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EPS

BP (Salv)

EPS

BP (cepa)

EPS en biopelículas

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EPS

EPS en biopelículas

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BP Candida albicans

En discos de catéter de PVC

Exopolisacárido

Bars, 10 mm

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BP de Candida glabrata

Altamente resistente

Posee una gran

respuesta de

proteínas de “stress”

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BP de Candida tropicalis

Exopolisacárido

En discos de catéter de PVCBars, 20 mm

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BP de Candida tropicalis

Exopolisacárido

En discos de catéter de PVC

Bars, 2 mm

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Cómo adhiere para formar la BP

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Cómo adhiere para formar la BP

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Cómo adhiere para formar la BP

C.albicans en células HeLa

unida por capa fibrilar

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Sensibilidad de Candida spp

Candida spp Fluconazol Itraconazol Flucytosina Amphotericina B

C. albicans S S S S

C. tropicalis S S S S

C.parapsilosis S S S S

C. glabrata S-DD a R S-DD a R S S-I

C. krusei R S-DD a R I-R S-I

C. lusitaniae S S S S a R

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Tratamiento de la CVV aguda

Signos/síntomas

Rx Cultivos +

1 s 2s 8s 12 s

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Tratamiento de la CVV agudaRecurrencia sintomática

Signos/síntomas

Cultivo +

Terapia

Rx

0 1s 2s 4s 8s 12s 16s

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Tratamiento de la CVVR

Signos/síntomas

Cultivos +

Rx Tratamiento

0s 1s 2s 4s 8s 12s

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CVVR- Mantenimiento de la terapia

Signos/síntomas

Cultivo +

Terapia

Rx

0s 1s 2s 4s 8s 12s 16s

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Fluconazol

Aspectos farmacocinéticos útiles

100mg/IV 200mg/IV 400mg/O

Cmax(mg/l) 6.3 10.1 18.9

Tmax (h) 1.5 1.5

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Tratamiento de la CVVR

Tratamiento óptimo permanece desconocido

El CDC recomienda 10-14 días de tratamiento con azoles seguido por un regimen de mantenimiento durante 6 meses

Terapia efectiva de mantenimiento

Intravaginal: clotrimazol (500 mg semanal)

Oral : fluconazol(150 mg/sem) ; ketoconazol (100 mg/día )

CVV recurre en el 30-40% de de las mujeres después

de finalizada la terapia de mantenimiento

CDC MMWR 1998; 47:75-79

Sobel y cols Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 203-211

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Candidiasis vulvovaginal recurrente

Protección durante el mantenimiento de

la terapia: 90%

Recurrencia al finalizar: 30-40%

Si las recurrencias son infrecuentes ,

tratar cada episodio

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Interrogantes en CVVR

Patogénesis y mecanismos inmunológicos

en la CVVR permanecen oscuros

Xia Zhou, Rachel Westman, Roxana Hickey, Melanie A. Hansmann, Colleen Kennedy, Thomas W.

Osborn, and Larry J. Forney

Vaginal Microbiota of Women with Frequent Vulvovaginal CandidiasisInfect. Immun. 2009; 77:

4130 - 4135.

Las comunidades bacterianas (acidificantes ) y el pH

sugieren que esto per se no es suficiente para prevenir

la recurrencia

EVIDENCIAS??????

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Interrogantes en CVVR

Aislamientos antes y después del tratamiento son idénticos en más de 2/3 de las

CVVR

La transición de la faz silente a la faz aguda se relaciona con el aumento de

microorganismos

Pueden participar mecanismos inmunes e hipersensibilidad

Es más probable que sea resurgencia y no reinfección

Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for

the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.

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Interrogantes en CVVR

Los síntomas estarían relacionados con la infiltración de

PMNN : AUMENTO DE LA RESPUESTA INMUNE INNATA

La comunidad vaginal de las mujeres con CVVR varía mas

que las de las mujeres que no tienen CVVR

Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for

the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.

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Por qué los PMNN??????

Dinámica de la infección y la corta vida de los PMNN

Sindrome de hiperinmunoglobulina E??????

LOS SINTOMAS : SON MEDIADOS POR EL

HUÉSPED O POR LOS MICROORGANISMOS???

Interrogantes en CVVR

Paul L. Fidel, y cols An Intravaginal Live Candida Challenge in Humans Leads to New Hypotheses for

the Immunopathogenesis of VulvovaginalCandidiasis Infect. Immun., 2004; 72: 2939 - 2946.

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Es importante este tipo de inmunidad ???????

1- Reactividad de Th 1 inducida por Ag provenientes de filtrado es

funcionalmente diferente que la respuesta Th1 originada por las CVV

INMUNIDAD MEDIADA POR CÉLULAS (IMC) : CONTROVERSIAL

2- IMC NO es tan importante en las CVV

3- La IMC en la periferia NO representa la inmunidad en la vagina . Las

células T de la mucosa vaginal son fenotípicamente diferentes de las

periféricas

P L Fidel, Jr, M E Lynch, and J D Sobel Effects of preinduced Candida-specific systemic cell-mediated immunity on

experimental vaginal candidiasis. Infect. Immun., Mar 1994; 62: 1032 - 1038.

Interrogantes en CVVR

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Alternancia: Candidiasis y VBTh1 normal

Respuesta celular

Patógenos intracelulares

Ac anticandida

No hay infecciones

Th1 disminuídaInfecciones por Candida

<IL-2) e (IFN-y)

Th2 normal

Patógeno extracelular

Respuesta humoral

No hay infecciones

Linfocito Th1: activadores de

macrófagos y linfocitos TcLinfocito Th2: activadores de

linfocitos B y eosinófilos

Linfocito T CD4

Según reconocimiento

antigénico

Th2 disminuída< IL4; IL5; IL10;IL13

Infecciones extracelulares

Coestimulación?

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Alternancia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TH 1<; TH 2 N o >Respuesta Interleuquinas IL2; IL12 ; IFγ

CVV FN FI VB

TH 1>; TH2 <IL4; IL5

Tratamiento antimicótico

AB inmunomodulador

FN

TH1 TH2

ILA1: IL10; ILPI: IL1 e IL8

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Antimicóticos y BP de Ca

Azoles : la R es un problema en el manejo de

las infecciones producidas por Candida

Inhiben la demetilasa del lanosterol

(codificada por el gen ERG11), que es clave

para la biosíntesis del ergosterol

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Antimicóticos y BP de Ca

Fluconazol: BP crecidas bajo su flujo

constante pueden ser intrínsecamente

resistentes y no decrece el nivel de dispersión.

Anfotericina: reducen la BP , la dispersión y la

viabilidad de las células dentro de la BP a

elevadas concentraciones (= o > 1 μg/ml )

Caspofungina: potente actividad sobre la BP

de Candida en rangos terapéuticos

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Conclusiones

Candida spp causa infecciones asociadas con la formación de BP

Se requieren antimicóticos con actividad sobre las BP

La quitin sintasa (QS)incrementa la producción de BP

La Nikkomycin Z (NZ) inhibe a la QS

La NZ es activa sobre las BP de C.albicans pero inactiva sobre las BP

de C.parapsilosis (efecto paradojal similar al de las equinocandinas)

Cerium nitrato (antiséptico tópico) que se usa en quemados tiene actividad

sobre las BP de Candida

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