CANCRO DEL RETTO
CANCRO DEL RETTO
Surgeon
Radiation Oncologist
MedicalOncologis
t
Pathologist
Radiologist
Endoscopist
Trattamento multidisciplinare
Cancro del Retto
• 30% dei carcinomi colorettali
• Maschi > Femmine
Ca retto = Ca colon
• anatomia
• funzione/fisiologia
• Recidive locali e a distanza
• Approcci
• Stadiazione
• Chirurgia
• Terapia (neo)adiuvante
Anatomia del retto
• 15 cm in lunghezza
• Non ha appendici epiploiche
• Inizia al promontorio sacrale
• Si estende al canale anale
Strutture vicine• Sacro• Coccige• Plessi ipogastrici• Prostata• Vesciche seminali• Vasi deferenti• Ureteri• Vescica• Vagina• Vasi iliaci• Pareti pelviche• MM elevatori• Sfinteri anali
Funzione rettale normale
• Serbatoio (compliance)
• Sensazione
• Riflessi retto-sfinterici
• Svuotamento (contrattilità/peristalsi)
Considerazioni particolarisul Ca del retto
• Recidive locali 5-40%
• Terapie neoadiuvanti
• Procedure sphincter-saving
• Funzionalità post-trattamento
Segni e sintomi
Beart et al. J Am Coll Surg 181:225-287,1994
Segni e Sintomi (%)
Sanguinamento rettale 60
Tenesmo › 50
Variazioni alvo 43
Sangue occulto 26
Dolore addominale 21
Malessere 9
Ostruzione 9
Dolore pelvico 5
Diagnosi e Stadiazione• Anamnesi personale e familiare
• Esplorazione rettale
• Rettoscopia e biopsia
• Colonscopia
• Esami ematochimici di routine, CEA
• TC torace-addome
• RM pelvica
• Ecografia transrettale
• (TC-PET) ?
DIAGNOSI
STADIO
Esplorazione digitale
• Distanza dal m.a.
• Dimensioni
• Quadranti interessati
• Mobilità/fissità
• Tono sfinteriale
Posizione laterale sinistra di Sims
Classificazione sec. MasonStadio Definizione
CS1 Mobile sul piano muscolare (confinamento della lesione alla mucosa e sottomucosa)
CS2 Mobile, ma non dissociabile dalla parete rettale, (assenza di diffusione della lesione oltre la parete)
CS3 Mobilità del tumore ma con retto leggermente fisso (infiltrazione del grasso perirettale)
CS4 Parete rettale fissa (infiltrazione strutture adiacenti)
CS = Clinical Stadium
Rettoscopia con endoscopio rigido
• Biopsie
• E’ la più accurata determinazione della distanza del polo inferiore del tumore dal margine anale
• Definire i quadranti coinvolti
Colonscopia
• Biopsie
• Ca sincroni (5% carcinomi,
20-30% polipi)
• Se non eseguita prima dell'intervento va fatta entro i 3 mesi successivi
TAC Torace -Addome superiore
Per valutare l'eventuale presenza di malattia metastatica
Consente valutazioni sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile strategia terapeutica
TAC o RM pelvica• T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti• N: stato linfonodale
Accuratezza parametro T:
54-94%
Accuratezza parametro N:
50-90%
Ecografia Transrettale (TRUS)
Accuratezza parametro T:
62-92%
Accuratezza parametro N: 64-88%
Antigene Carcino Embrionario (CEA)
• Utile nel follow-up del paziente
• Se > 5 fattore prognostico negativo e fattore predittivo negativo di risposta alla radiochemioterapia
Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM)
Stadiazione
cTNM I(T1-2 N0)
cTNM II-III(T3-4 N0 o
ogni T N1-2)
cTNM IV(M1)
Chirurgia
Trattamenti Neoadiuvanti
Palliazione
Stadio Clinico
Opzioni
T1-2, N0, M0Early rectal cancer
• Total Mesorectal Excision (TME)• Escissione transanale (T1 selezionati)
T3-4 e/o N1-2locally advanced
• ChemioRT preop TME
M1* resecabile
Chemio TMETME Chemio
M1 non resecabile
1. Sintomatico: 1) resezione; 2) stomia; 3) laser; 4) stent
2. Asintomatico: CT e rivalutazione* Se sintomatico: Chirurgia* Se sintomatico: Chirurgia
Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM)
Evoluzione della chirurgia
E. Miles, APR, 1908
B. Heald, TME, 1982
Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale in 15 anni
Clin Chir II - PD - 1994-2008
Opzioni chirurgiche
1. Escissione locale
2. Chirurgia radicale 1. APR
2. LAR
3. CAA
3. Chirurgia palliativa
Escissione locale
Escissione Locale (EL)
1. Polipectomia endoscopica
2. Escissione transanale
– TEM (Transanal endoscopic microsurgery) –
3. Escissione transacrale (Kraske)
Possibili alternative
Escissione localeCriteri di selezione
• Fattori istologici favorevoli
– Grading 1-2
– No invasione linfovascolare/perineurale
– Margini indenni
• No fissità del tumore
• No linfonodi all'imaging
• Dimensioni ≤ 3 cm
• Tis o T1
Resezione chirurgica radicale
Opzioni chirurgiche
• RAR: Resezione anteriore di retto (1/3 sup.)
• LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle varianti:
– coloretto anastomosi meccanica (LAR)
– coloano anastomosi manuale (CAA)
– resezione intersfinterica
• APR: amputazione del retto per via addominoperineale
Principi di oncologia chirurgica
٠ Rimozione del tumore con margini adeguati
٠ Linfadenectomia adeguata
٠ Dopo CRT neoadiuvante aspettare almeno 5-8 settimane
٠ Chirurgia Nerve-sparing
Total Mesorectal Excision (TME)
• La fascia mesorettale è una struttura che riveste
il mesoretto
• L'asportazione completa è una tecnica
oncologicamente corretta
Migliora la sopravvivenza
Riduce le lesioni ai nervi pelvici
Non necessaria per i Ca del retto alto
Margine distale adeguato
5 cm
2 cm
Retto alto Retto basso
Resezione Anteriore di Retto (RAR)
1- Legatura bassa dell’IMA con risparmio della branca ascendente
2- Legatura dell’IMA alla sua origine dall’aorta
Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR)
2
Retto
Margine superiore del piano degli elevatori
Ano
Resezione intersfintericaIndicata nei carcinomi rettali molto bassi
Sindrome della resezione anteriore
• Frequenza (2-6 scariche/die)
• Urgency (6-60%)
• Leakage/soiling (28-53%)
• Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%)
• Sintomi correlati al livello dell'anastomosi
• Miglioramento col tempo
Indicazioni alla APR
• Infiltrazione degli sfinteri
• Funzione sfinteriale scadente
• Preferenza del paziente
APR
APR: Amputazione addomino-perineale secondo Mayo (1906)-Miles (1908).
Intervento modificato da Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.
Prevede la resezione di:
• colon discendente distale
• sigma, retto, ano
• muscoli elevatori
• tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-
rettali
APR
Ricostruzione della continuità
digestiva
Neoretto
• CAA diretta (Manuale o Meccanica)
• J-pouch colica
• Coloplastica trasversa
• (Graciloplastica)
Ottimizzare la qualità di vita
• Il reservoir colico (J-pouch) migliora i
risultati funzionali
• La pouch colica di non più di 5 cm
evita la stipsi
• Riduzione delle deiscenze
Stomie• RAR o LAR
si confeziona un‘ileostomia temporanea per proteggere l‘anastomosi. Dopo 3 mesi circa si ripristina la continuità intestinale
• APRcolostomia definitivaStomia perineale continente
Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40
CRT pre vs. postOverall Survival (OS) e disease free
survival (DFS) valutate nel “german trial”.
Trattamento neoadiuvante
1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2
2) Terapia neoadiuvante: pCRT
3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto
4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU
dopo 6-8 settimane
entro 4-8 settimane
Trattamento neoadiuvante
Vantaggi
- Basso tasso di recidive locali
- Buona prognosi (nei responders)
Svantaggi
- Tossicità acuta e cronica
- Complicanze chirurgiche
- 20% di overtreatment
- 60% scarsa risposta
Recidive locali
Recidive a distanza
Sopravviv. a 5 anni
Sauer (2004) 6% 36% 76%
Gerard (2006) 8% 31% 67%
Bosset (2006) 9% 34% 66%
Outcome dopo RCT+chirurgia
OS DFS
Risposta completaRisposta completa
Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053
Outcome dopo RCT+chirurgia
Terapie palliative
Terapie palliativeQuando in prima linea?
• Malattia metastatica diffusa
• Per controllare i sintomi
• Per prevenire o alleviare l’ostruzione
• Per evitare le complicanze di un’eventuale resezione radicale
Terapie palliativeOpzioni
• Radio-chemioterapia
• Posizionamento di stent
• Brachiterapia
• Laser terapia
• Colostomia - ileostomia
Terapie palliativeControllo del dolore
Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee [World Health Organization
Technical Report Series, 804] . Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1990. p. 1-75.
NSAIDs +/- terapie adiuvanti
Oppioidi + NSAIDs
+/- terapie adiuvanti
Oppioidi
Dolore
persistente
o in aumento
Dolore
persistente o
in aumento
Libertà dal dolore
1
3
2
Recidiva di Cancro del
retto
Recidiva di cancro del retto
• Fino al 70% dei pazienti life-long
• Sede di recidiva - 25% locale
- 25% a distanza- 50% entrambe
• 80% diagnosticate entro 2 anni dall'intervento