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CANCER Y EMBARAZODr. Jos Giglio OliveraJefe del Servicio de
Oncologa Ginecolgica RAR EsSaludDocente. Facultad de Medicina
UNMSMCurso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSMCaptulo:
GINECO-OBSTETRICIASeparatas N 52 y 53Lima - Per, Febrero 2006
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Cncer de Mama y EmbarazoLa mama es un rgano de la
reproduccin.Las hormonas influyen en la incidencia y evolucin del
cncer.El tratamiento del cncer de mama tiene efectos en la
reproduccin y funcin sexual.
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Embarazo y Factores Reproductivos en Ca. de MamaMenarquia precoz
y menopausia tarda aumentan el riesgo relativo de cncer.
Embarazo despus de los 30 aos aumentan el riesgo relativo de
cncer.
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Embarazo y Factores HormonalesEdad de primer embarazo antes de
los 20 aos disminuye el riesgo de cncer (induce la diferenciacin de
tejido mamario normal).Uso de anticonceptivos hormonales por largo
tiempo aumenta discretamente el riesgo.Remocin quirrgica de los
ovarios disminuye el riesgo.Terapia de reemplazo hormonal (tiempo,
dosis y edad) aumenta el riesgo.
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Evaluacin de la Mama durante el EmbarazoEl examen prenatal debe
incluir las mamas.Cualquier tumor debe ser evaluado por el
especialista. La mayora son benignos.Durante el embarazo el peso de
la glndula se duplica y el flujo sanguneo aumenta 180 % (efecto del
cortisol, insulina, prolactina, estrgenos y progesterona).La
telorrea es frecuente, asociado o no a tumor.
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Las mamografas se pueden realizar con proteccin abdominal. La
densidad mamaria aumentada limita su utilizacin
clnica.Ultrasonografa (qustica o slida).Resonancia
magntica.Biopsias quirrgicas: Anestesia local.Hemostasia
meticulosa.Suspender lactancia (vendaje, aplicacin de hielo,
bromocriptina) por riesgo de infeccin y fstula lctea.Generalmente
los cnceres durante el embarazo se diagnostican en etapas
avanzadas.
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TratamientoConsiderar el embarazo, el feto y el estado
clnico.Tomar en cuenta las alternativas y discutirlas.Manejo
multidisciplinario.Definicin: ca. que se diagnostica durante el
embarazo y hasta un ao del postparto.Incidencia total: 1-3000
1-10000
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Estadiaje:Radiografa de pulmones (proteccin
abdominal)Ultrasonografa abdominal (hgado y suprarrenal)Radiografa
de huesos. No se recomienda gamagrafa sea ni fosfatasa
alcalina.Resonancia magntica, til para evaluar columna y cerebro.La
decisin de terminar el embarazo debe ser individualizada (basado en
el deseo de la paciente)
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Tratamiento QuirrgicoLa ciruga de conservacin (tumorectoma y
radioterapia) no es recomendable por la exposicin de la radiacin al
feto.
La mastectoma radical modificada es el procedimiento de eleccin
(hemostasia meticulosa).
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Radioterapia post mastectomaNmero de ganglios
metastsicos.Estudio de anatoma patolgica que demuestra enfermedad
microscpica avanzada.Preferible diferirla en el post parto o ltimo
trimestre de la gestacin.
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QuimioterapiaQuimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante no est
contraindicada. Se sugiere no darla en el primer trimestre
(organognesis desde la quinta a dcima semana) produce mal
formaciones.Evitar los antagonistas del cido flico
(metrotexate).Usar soporte: transfusiones, eritropoyetina,
antibiticos.Riesgos para el feto durante el segundo y tercer
trimestre es mnimo (feto de bajo peso).No se ha registrado
metstasis en el feto por ca. de mama.La metstasis en placenta se
considera como pronstico.No hay datos estadsticos sobre los efectos
futuros en los nios.
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Impacto del Embarazo en el Ca. de MamaLa sobrevida es parecida
por estados clnicos y edad con las no embarazadas.El diagnstico
generalmente se hace en estados ms avanzados.El pronstico en
general de las mujeres jvenes en peor que en las mayores.En pre
menopasicas el 30% tienen receptores hormonales positivos.
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Embarazo despus de Ca. de MamaEl factor determinante es el
estudio de receptores hormonales estrognicos y progestgenos.La
quimioterapia produce cese de la menstruacin (limita la
fertilidad).El embarazo no afecta el riesgo de recurrencia.La tasa
de recurrencia es mayor durante los dos primeros aos despus de
terminar el tratamiento. Se sugiere esperar dos o ms aos para
gestar.
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Cncer de Cervix y EmbarazoIncidencia: 1-1200 2200
embarazos.1.6-10.6 por 10 000 embarazos.Definicin: ca.
diagnosticado durante el embarazo y hasta seis meses del post parto
(arbitrario).Distribucin bimodal: picos: 35 39 aos y 60 64 aos. 30%
en edad reproductiva.
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Epidemiologa y Factores de RiesgoLima Metropolitana: segunda
causa en incidencia despus del ca. de mama.Los factores de riesgo
son similares a la no gestante:Nivel bajo de educacin2Multiparidad2
4Inicio precoz RS2 4PVH 2 40ETS2 10Tabaco2 4Anticonceptivos
prolongados1.5 2Dieta baja en carotenos y vit. C2 - 3
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DiagnsticoProgramas de deteccin de ca. de cuello con
papanicolaou detecta anormalidades en el 1.5 2% durante el
embarazo.Conocer historia natural de las displasias
cervicales.Colposcopa y biopsia dirigida.Inspeccin visual con cido
actico 5%.El diagnstico definitivo es histolgico.
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Manejo del Pap anormal en el EmbarazoColposcopa y biopsia
dirigida:LEI de bajo grado (NIC I. PVH): observacin.LEI de alto
grado (NIC II III ca. insitu): manejo de acuerdo a tiempo
gestacional.La citologa o histologa sugestiva de invasin: conizacin
fraVascularizacin aumentada.Concepto de colposcopa satisfactoria
vara con la edad gestacional.
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Conizacin en EmbarazoIndicaciones en no gestante:Colposcopa no
satisfactoria.LEI de alto grado en curetaje endocervical.Histologa
y colposcopa sospechosa de micro invasin.Discrepancias
significativas entre citologa e histologa.Sospecha de
adenocarcinoma insitu.
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Indicaciones en la GestantePresencia histolgica de micro
invasin.Persistencia citolgica de carcinoma
invasivo.ComplicacionesRiesgo de hemorragia (vascularizacin
aumentada).Laceraciones y estenosis cervical.Complicaciones
fetales: 20% de aborto en primer trimestre.La mayora de cirujanos
practican conizaciones conservadoras (no curativo).Escisin en cua.
Escisin electroquirrgica (dificulta el estudio de mrgenes
quirrgicos).
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Lesiones GlandularesAtipia glandular en el Pap. Es problema
diagnstico (fenmeno de Arias Stella).Las anomalas glandulares se
localizan en el canal cervical o profundamente en las criptas
endocervicales.Evaluacin colposcpica y biopsia.Evitar curetaje
endocervical.Citologa repetida altamente sospechosa de invasin:
conizacin
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Carcinoma Invasivo de Cervix y EmbarazoSntomasSangrado vaginal,
depende de la extensin de la enfermedad. 15% son
asintomticos.Sangrado post coital.Dolor plvico se asocia a
enfermedad avanzada.
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Estados Clnicos0carcinoma insituIconfinado al
cervixIaidentificacin microscpicaIa1invasin estromal < 3 mm en
profundidad y < de 7 mm en extensin.Ia2invasin estromal < 5
mm en profundidad y no > de 7 mm en extensin.Ibconfinado al
cervix o pre clnico > de IaIb1lesin < 4 cm Ib2lesin > 4
cm
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IIextensin fuera del cervix sin llegar a la pelvis.IIatercio
superior de vaginaIIbtercio interno de parametriosIIIextensin a
pared plvica y/o tercio inferior de vagina.IIIaextensin tercio
inferior de vaginaIIIbextensin parametrial totalIVextensin fuera de
plvis, vejiga o recto.IVacompromete mucosa vesical o
rectalIVbmetstasis otros rganos
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Diagnstico por ImgenesConsiderar estado clnico, edad gestacional
y deseo del paciente.Estados Ia y Ib no necesita estudio
radiolgico.Estados II > considerar viabilidad fetal para
urograma excretor o TAC. La resonancia magntica es la mejor
indicacin.
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Efectos de la Radiacin10 a 12 semanas: organognesis. Riesgo de
malformaciones congnitas con 5 10 cGy.Despus de organognesis la
susceptibilidad es menor.En sistema nervioso se desarrolla durante
toda la gestacin. Las malformaciones son a este nivel (dosis >
50 cGy).Dosis < 5 cGy el riesgo es mnimo.Exposicin de 1 cGy
duplica la incidencia de malignidad en los diez primeros aos del
nio.Exposicin fetal > 10 cGy en el primer trimestre debe
considerarse terminacin teraputica del embarazo.
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TratamientoCarcinoma Micro invasivo y Embarazo (indicacin
obsttrica)Parto vaginal (evaluar 4 a 6 semanas).Ia1 conizacin
(mrgenes): seguimiento o tratamiento.Ia2 histerectoma
radical.CesreaIa1 cesrea: conizacin.Ia2 cesrea histerectoma
radical
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Ib IVMenos de 12 semanas: tratamiento.13 a 21 semanas (evaluacin
multidisciplinaria)Obviar gestacin: tratamiento.Salvar al feto
(evaluacin cada 2 semanas):Enfermedad progresiva: tratamiento.No
progresiva: madurez fetal. Tratamiento.Mayor de 31 semanas:
tratamiento.La sobrevida, las complicaciones tempranas y tardas son
semejantes a las no gestantes.
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Masas Anexiales Ca. de Ovario y EmbarazoUso rutinario de
ultrasonido ha aumentado el diagnstico de tumor anexial.Antes del
ultrasonido las tumoraciones se diagnosticaban durante la cesrea o
en el post parto.El manejo de estas masas es controversial.La
mayora las definen como masas simples o complejas > 5 cm
persistentes desde el primer trimestre de la gestacin.La mayora son
benignas.La incidencia de neoplasias es igual que la no gestante
(teratomas, cistoadenomas serosos, mucinosos) N.M. 2%.Ca. de
ovario: 1 cada 18 000 25 000 embarazos.
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DiagnsticoLa mayora son asintomticos. Se detecta en la evaluacin
prenatal con ultrasonido.Clsico: Durante las
cesreas.Complicaciones: quiste a pedculo torcido, ruptura,
hemorragia e infeccin.Caractersticas ecogrficas de
malignidad:Quistes complejos: masas slidas y qusticas.Bordes
irregulares.Tabiques gruesos.Masas slidas con ecos
irregulares.Ecodopler: ndice de resistencia < 1 y baja
impedancia.Resonancia magntica. Sin riesgo fetal.Marcadores
tumorales: ca. 125 (inespecfico)
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ManejoQuistes < 5 cm: observacin (cuerpo luteo, quistes teca
lutenicos) desaparecen en segundo trimestre.Uso de la
ultrasonografa permite evaluar riesgo de malignidad.Quistes simples
se pueden manejar con drenaje percutneo o transvaginal guiado por
ultrasonido.
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Tratamiento QuirrgicoIndicaciones de emergencia: Torcin.Ruptura
qustica.Infarto agudo.Riesgo de aborto en el primer trimestre es
alto (50%).Ciruga electiva en masas > 6 cm.Tiempo ideal para
laparatoma: 16 22 semanas.Uso de tocolticos post ciruga es
controversial. Se recomienda indometacina 100mg rectal seguido de
25 mg v.o. cada 6 horas por 24 horas. Monitoreo fetal.Laparatoma
despus de 24 semanas. Uso de cortisona 7 das antes del parto
(madurez pulmonar)La incisin escogida minimiza manipulacin uterina
y tiempo operatorio.
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Ciruga laparoscpica: la experiencia es por patologa no
ginecolgica (colecistectoma).Ciruga laparoscpica por masas
anexiales requiere monitoreo fetal con eco transvaginal y saturacin
materna de CO2 y O2.La ciruga por ca. de ovario durante la gestacin
es igual que en la no gestante (rara vez se indica
histerectoma).
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Quimioterapia durante el EmbarazoCarcinomas de tipo epitelial:
se usa platinol y paclitaxel. Recientemente carboplatino por mejor
tolerancia.Neoplasias de clulas germinales: platino, vincristina,
bleomicina.La experiencia mundial es con neoplasias malignas no
ginecolgicas (leucemias-linfomas).