Universidad de El Salvador
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CANCER GASTRICO
SOBREVIDA POSTQUIRRGICA EN LOS PACIENTES CON CNCER GSTRICO
(gastrectoma total)EN EL INSTITUTO ONCOLOGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO
GESTIONES 2012-2014
TRABAJO DE INVESTIGACION DE LA RESIDENCIA MEDICASANTA CRUZ
BOLIVIA
Autor: Rte. F. Daniel Burgos MendozaMedico Residente Cirugia
Oncologica I.O.O.B.
Tutor: Dr. Marco Sadud OlmosCirujano Oncologo I.O.O.B.
Getion: 2014
Indice
1. Introduccin2. Justificacin3. Antecedentes4. Planteamiento del
problema5. Marco terico conceptual6. Cncer gstrico temprano7. Cncer
gstrico avanzado8. Diagnstico9. Tratamiento10. Lesiones gstricas
proximales11. Lesiones gstricas del tercio medio12. Lesiones del
tercio distal13. Pronstico14. Metodologa de la investigacin15.
Presentacin y anlisis de datos16. Conclusiones17.
Recomendaciones18. Bibliografa19. AnexosIntroduccinCada da mueren
ms personas por cncer gstrico, lo cual no es algo nuevo a los odos
de cualquier individuo, sobre todo cuando este fenmeno afecta cada
vez a ms familias.El cncer gstrico tiene una de las mayores
incidencias comparado con otros cnceres a nivel mundial, sobre todo
en los bajos estratos socioeconmicos.Pases como Japn, China,
algunos del norte de Europa y algunos Suramericanos, preocupados
por su alta incidencia y mortalidad por cncer gstrico, han
realizado fuertes inversiones y logrado excelentes resultados a
partir de un diagnstico temprano, lo cual demanda que todos los
esfuerzos posibles sean llevados a cabos para facilitar dicho
diagnstico. El diagnstico de esta enfermedad se realiza por
endoscopa del tracto digestivo superior y biopsia, clasificndose de
acuerdo con sus caractersticas macroscpicas e histolgicas. La
ciruga constituye en la actualidad la nica modalidad con potencial
curativo en pacientes con cncer gstrico tanto precoz como avanzado.
Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual con
cncer gstrico est basado en la evaluacin pre-operatoria de las
variables pronosticas que influyen en la sobrevida, la extensin de
la enfermedad, el conocimiento del resultado derivado del anlisis
de cohortes de pacientes, as como de la disponibilidad de datos de
morbilidad y mortalidad. La ciruga conserva el papel primario en
toda enfermedad neoplsica del estmago, para controlar la
enfermedad, cuya curacin solo es posible cuando sta es
diagnosticada precozmente y la reseccin es radical. Para algunos
autores es la nica opcin teraputica eficaz y por tanto debe
aplicarse a la mayora de los pacientes.El diagnstico tardo no
permite un tratamiento quirrgico con fines curativos, lo que a su
vez, aumenta la mortalidad y disminuye la supervivencia y el
intrvalo libre de enfermedad. El tratamiento del cncer gstrico
siempre ser quirrgico, ya sea con fines curativos o paliativos, El
tratamiento quirrgico puede ser resectivo o derivativo, este ltimo,
paliativo, y en muchos casos la supervivencia y la duracin de los
efectos paliativos son significativamente mayores que en los
pacientes que no se les efecta tratamiento quirrgico.Esto hace
reflexionar sobre la necesidad de hacer investigaciones locales,
que permitan al menos encaminar a determinar la sobrevida
postquirrgica de nuestros pacientes en cuanto al procedimiento
quirrgico y el estadio de dicha enfermedad al momento de la
ciruga.La primera parte del trabajo habla hacerca de nuestra
problemtica actual en tanto a la situacin de Cncer Gstrico que se
vive en El Salvador, en especfico en el departamento de Santa Ana.
Continuaremos hablando de los antecedentes de nuestro pas, as como
las investigaciones realizadas hasta la fecha.Se contina con el
planteamiento del problema, justificacin del proyecto planteado
como los objetivos que se persiguen.El trabajo habla del marco
terico conceptual el cual da una pequea resea de la anatoma del
estomago as como su fisiologa, generalidades del Cncer Gstrico en
cuanto a su clasificacin diagnostico y tratamiento.Al final se
habla del anlisis de los datos obtenidos de la investigacin as como
las conclusiones y recomendaciones de este.
JustificacinEn las ltimas dcadas ha cobrado un aumento
preocupante en nuestra comunidad la enfermedad del Cncer Gstrico;
pues estadsticas mundiales aportan que en el ao 2005 el cncer caus
la muerte de aproximadamente 4600 personas en Boliviar; en el ao
2002 el cncer gstrico obtuvo la segunda posicin en cuanto a nmero
de nuevos casos, slo superado por el cncer de prstata en la
poblacin masculina y el tercer lugar en cuanto a la poblacin
femenina siendo desplazada por el cncer de cuello uterino y tero
como primer y segundo lugar respectivamente; ms importante aun
conocer que el ao 2005 el cncer gstrico lider las primeras 10
causas de muerte por cncer en hombres y la segunda posicin en las
primeras 10 causas de muerte por cncer en la mujer[footnoteRef:1].
[1: Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el
Pas, 2005, Disponible en:
http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go]
De todo esto la importancia de una reflexin partiendo del hecho
de que No existe estadstica alguna institucional que nos permita
establecer la sobrevida post-quirrgica en los pacientes en quienes
se realiza dicho tratamiento. Por lo tanto el estudio tiene el fin
de dar un antecedente para definir cifras reales, datos obtenidos
de una investigacin bien estructurada, en base a cuyas conclusiones
se puedan realizar las recomendaciones pertinentes que nos lleve a
conocer la sobrevida, mejorar la calidad de vida de dichos
pacientes y favorecer la iniciativa para nuevas investigaciones
institucionales.
AntecedentesEn El Salvador se conoce muy poco sobre una
estadstica real de la sobrevida de cncer gstrico y menos an, acerca
de esta enfermedad en el departamento de Santa Ana.La nica
estadstica data cuando Infante Daz public un estudio denominado
Cncer en el Salvador, realizado en el Hospital Rosales en el ao de
1969.La mortalidad por cncer de Estomago en Centroamrica para el ao
de 1964 se resume en la siguiente tabla[footnoteRef:2]1: [2: 1
Nueda, guardia de, Cncer de El Salvador, Cuadro 68, pg. 196.
Direccin general de publicaciones.]
Mortalidad de Cncer de estomago en Amrica Central, porcentaje en
relacin al total de muertes por cncer y tasa de mortalidad por
100,000 habitantes
En 2005 el cncer gstrico ocasion prdidas de aproximadamente 4600
personas en El Salvador, 2500 de estas estuvieron por debajo de los
70 aos[footnoteRef:3]2 [3: 2 Organizacin Mundial de la Salud,
Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en:
http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go]
Planteamiento del problema Cul es el porcentaje de pacientes que
sobreviven al menos un ao a un procedimiento quirrgico por causa de
cncer gstrico? Quines presentan la mayor sobrevida segn el
procedimiento realizado? O Segn el estado en el que se encuentran
al momento de su diagnstico? Cuntos pacientes fallecen por causa
directa de las complicaciones del procedimiento quirrgico?
I. OBJETIVOSObjetivo General Determinar la sobrevida
Post-quirrgica de pacientes con diagnstico de Cncer Gstrico en el
Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana en el perodo
comprendido de mayo 2003 a mayo 2008.Objetivos Especficos: Conocer
el porcentaje de sobrevida de los pacientes con Diagnstico de Cncer
Gstrico en quienes se haya realizado al menos un procedimiento
quirrgico como tratamiento. Identificar el porcentaje de pacientes
que sobrevive por un plazo mayor de un ao luego de recibir su
tratamiento quirrgico. Identificar el porcentaje de fallecidos por
causa directa o complicaciones del procedimiento quirrgico por
cncer gstrico.
Marco terico conceptualEl estmago (latn, ventriculus; griego,
gaster, estmago; el adjetivo gstrico viene del latn gastricus)
presenta una porcin cardial, un fondo, un cuerpo y una porcin
pilrica, dos curvaturas, mayor y menor; dos paredes, anterior y
posterior, y dos orificios, cardias (esofgico) y ploro
(duodenal)[footnoteRef:4] (ver anexos, fig. 1). [4:
GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago,
estomago e intestinos, pg. 437.]
El estmago tiene 4 capas: la capa serosa o peritoneal, que lo
envuelve en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para
formar el epipln. Esta capa serosa es gruesa y un magnfico aliado
para el cirujano, capa muscular, constituida de adentro hacia
afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales, capa
submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y
nervios que terminan en la mucosa, capa mucosa, capa gruesa, de 1
mm de espesor, donde microscpicamente pueden observarse los
pliegues, los surcos y zonas planas alrededor de los surcos donde
se encuentran las fosillas gstricas. Histolgicamente se encuentran
en cada regin las glndulas correspondientes: Cardiales,
fundocorporales, antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn las
clulas principales y parietales, productoras de pepsina y cido
clorhdrico. Las clulas del cuello producen moco. La estructura de
las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan
gastrina y otras hormonas.Las arterias que irrigan el estomago se
originan, directa o indirectamente del tronco celiaco. Las venas
del estomago acompaan a los arterias, drenan en la vena porta o a
una de sus tributarias en forma extremadamente variable (ver anexo,
fig. 2).The Japan Research Society for Gastric Cancer ha elaborado
un sistema de clasificacin del drenaje linftico gstrico que permite
tener una aplicacin clnico patolgico importante, dando a cada grupo
ganglionar una numeracin (ver anexo, fig. 3):1. Grupo # 1.
Cardinales derecho.2. Grupo # 2. Cardinales Izquierdos.3. Grupo #
3. Curvatura menor.4. Grupo # 4. Curvatura mayor.5. Grupo # 5.
Suprapilrico.6. Grupo # 6. Subpilrico.7. Grupo # 7. Gstrica
izquierda.8. Grupo # 8. Arteria heptica.9. Grupo # 9. Tronco
Celaco.10. Grupo # 10. Hilio esplnico.11. Grupo # 11. Arteria
esplnica.12. Grupo # 12. Ligamento hepatoduodenal.13. Grupo # 13.
Retropancretico.14. Grupo # 14. Arteria mesentrica.15. Grupo # 15.
Arteria clica media.16. Grupo # 16. Aorta.De estos 16 grupos
ganglionares, a su vez se agrupan en los denominados relevos o
estaciones ganglionares regionales, que son en nmero de 3:1. El
grupo 1 (N1) los perigtricos, que corresponden del grupo 1 al 6.2.
El grupo 2 (N2) los periarteriales que corresponden del grupo 7 al
12.3. El grupo 3 (N3) que corresponden del grupo 13 al 16.La
inervacin gstrica est dada por fibras parasimpticas y fibras
simpticas. Las primeras conforman los nervios vagos, que originados
en el dcimo par craneal, llegan al esfago inferior, formando dos
troncos: el izquierdo o anterior, y el derecho posterior. A nivel
del estmago, dan ramas menores terminando en el antro,
constituyendo el nervio de Latarget, que a su vez se divide en tres
o cuatro terminales, conocidas como pata de cuervo. Las fibras
simpticas procedentes del plexo solar, van a inervar el estmago por
su curvatura mayor.La digestin enzimtica es la funcin principal del
estmago. Las glndulas mucosas estomacales secretan el jugo gstrico
que contiene cido clorhdrico, tres enzimas y moco. De las tres
enzimas la pepsina es la ms importante que realiza la digestin de
las protenas, las otras dos son la lipasa que degrada las grasas y
la renina que forma cuajos con la leche.El cncer gstrico fue el
cncer ms comn a nivel mundial en 1980 y hoy es superado solo por la
incidencia de cncer de pulmn.Uno de los trabajos ms elaborados y
mejor estudiados en el pas es el del salvadoreo Infante Daz en 1964
donde no solo reporta estudios de cncer gstrico en El Salvador sino
una gama estadstica de enfermedades.Infante Daz reporta a su vez en
1964 480 autopsias por cncer en el Hospital Nacional Rosales
encontrando que el 16 % corresponda a cncer gstrico (78
casos)[footnoteRef:5]4. [5: 4 Infante Daz, Salvador, en Cncer de El
Salvador, Direccin General de Publicaciones, 1972]
Existe una substancial variacin de cncer gstrico
internacionalmente, con los ndices ms altos en Japn y algunas
partes de Sur Amrica y bajos ndices en el oeste de Europa y en
Estados Unidos[footnoteRef:6]5. [6: 5 Courtney M. Townsend JR M.D.,
R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox
M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.]
La mejora en la nutricin, ocupacin, y clase socioeconmica ha
sido consignada como el motivo de la impresionante disminucin del
cncer gstrico, pero nadie conoce las causas exactas.Segn Infante
Daz4 en su revisin de 1969 las patologas asociadas al cncer gstrico
eran la anemia perniciosa y los plipos gstricos. Tanto la gastritis
crnica como la lcera pptica eran motivo de controversia como
factores predisponentes de cncer gstrico.Estudios demuestran que
existen innumerables factores de riesgo en el cncer gstrico pero
que los factores de riesgo nutricionales y ambientales juegan un
rol sumamente importante en la aparicin de este tipo de cncer como
se menciona en la tabla siguiente[footnoteRef:7]6. [7: 6 F. Charles
Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de
Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]
Cncer gstrico tempranoPor el uso frecuente de la endoscopa en
Japn, fue posible la observacin y el reconocimiento de un tipo
superficial de cncer gstrico. Esta entidad se clasific como cncer
gstrico temprano el cual sugiere una lesin clnica inicial que se
define en trminos anatomopatolgicos como una enfermedad que afecta
solo a la mucosa o submucosa la cual guarda relacin con sntomas
abdominales vagos y talvez ganglios positivos del 5 - 20% de los
casos.El cncer gstrico temprano ocurre sobre todo en la parte
distal del estomago. Se describen tres tipos de lesiones
macroscpicas[footnoteRef:8]5(ver anexos, fig. 4): [8: 5 F. Charles
Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de
Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]
A. Tipo I: Lesin xeroftica extendida dentro del lumen gstricoB.
Tipo II: Variante superficiala. IIa: Lesin elevada con un grosor no
mayor que la mucosa adyacenteb. IIb: Lesin planac. IIc: Lesin
deprimida con erosin pero que no es una ulcera en aparienciaC. Tipo
III: lesin excavada que puede extenderse dentro de la muscularis
propia junto con invasin a esta capaLa sobrevida a los 5 aos despus
de reseccin de Cncer Gstrico temprano es bastante frecuente y vara
entre el 70 y el 95 %.Cncer gstrico avanzadoEn tanto que el Cncer
Gstrico temprano indica una lesin que se extiende solo hasta la
submucosa y que por tanto puede curarse, el Cncer Gstrico Avanzado
designa la invasin de la capa muscular o ms all. Como estas
lesiones suelen guardar relacin con extensin lejana o contigua, a
menudo no se pueden someter a reseccin curativa. El noventa y cinco
por ciento de los cncer gstricos son adenocarcinomas y entre otras
formas histolgicas se incluyen: carcinoma de clulas escamosas,
adenoacantomas, tumores carcinoides, tumores de estroma
gastrointestinal y linfomas. En trminos generales, la mayor parte
de los carcinomas avanzados del estomago se clasifica en uno de los
5 tipos propuestos por Bormann (ver anexos, fig. 5) en
1926[footnoteRef:9] y actualmente es usada para la clasificacin
endoscpica de los hallazgos: [9: 3 GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma
de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg.
437.]
A. Tipo I: Lesin polipoide o pediculadaB. Tipo II: Lesiones
ulceradas definidas por bordes elevadosC. Tipo III: Lesiones
ulceradas con infiltracin a la pared gstricaD. Tipo IV: Lesiones
infiltrativas difusas (linitis plstica es el trmino que describe un
carcinoma tipo 4 cuando envuelve el estomago completo)E. Tipo V:
Lesiones que no se incluyen en las categoras anterioresLauren
propuso un sistema de clasificacin en 1965 que separa el
adenocarcinoma gstrico en intestinal y difuso basado en el tipo
histolgico. Este esquema se caracteriza por dos variantes de
adenocarcinoma gstrico con diferentes manifestaciones patolgicas,
epidemiologa, patognesis y pronstico[footnoteRef:10]5. [10: 5
Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark
Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th
edicin. 2004.]
La American Join commission of Cancer y la International Union
against Cancer[footnoteRef:11]6 utiliza el sistema TNM: los
canceres incipientes son carcinomas TI que incluyen a los tumores
en etapa 1A (TINO), etapa IB (T1N1) y etapa 2
(T1N2)[footnoteRef:12]7. [11: 6 The Washington Manual of Oncology.
1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam. Matthew A. Md. Richard L.
Lippincott Williams & Wilkins. 2002] [12: 7 F. Charles
Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de
Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 2004]
La magnitud de la ablacin (R) denota el nivel de ganglios
extirpados (N). Los estadios ganglionares difieren con base en el
sitio de tumor primario5 (ver anexos, Tab.1).
DiagnsticoNunca se insistir demasiado en la importancia del
diagnstico temprano del cncer gstrico. La neoplasia incipiente sin
metstasis a ganglios linfticos es curable en gran medida, en tanto
que la forma avanzada tiene muy mal pronstico.En aos recientes la
endoscopa con aparato fibroptico ha sustituido en gran medida los
estudios radiogrficos con contraste. La endoscopa de alta calidad
permite la inspeccin directa de las lesiones de la mucosa
gstrica.La sola endoscopa tiene una exactitud del 71 al 98 %, si se
agrega una biopsia endoscpica esta exactitud aumenta ms del 98 %.La
ultrasonografa endoscpica ha venido a revolucionar el estudio
endoscpico, pues brinda mejores datos acerca del grosor de la pared
gstrica del grado da invasin transmural as como deteccin de
metstasis a ganglios linfticos con mayor precisin que la tomografa
computada.La tomografa computada nos brinda datos especficos del
tumor en si como datos del grosor de la pared, invasin directa de
estructuras vecinas como diafragma, pncreas, colon transverso, bazo
o lbulo izquierdo del hgado, as como detector de metstasis a dichos
rganos.
TratamientoDesde la descripcin en 1881 por Theodor Billroth de
la escisin de un carcinoma mucinoso del ploro, la ciruga del cncer
gstrico ha sufrido grandes cambios as como refinamiento de sus
tcnicas dando como resultado el criterio actual que se sigue en el
tratamiento quirrgico del cncer de estomago, aunque persiste
controversia respecto a la ablacin ptima y tambin la necesidad de
linfadenectoma y extirpacin de rganos vecinos.La operacin ms
apropiada para un paciente particular con Cncer Gstrico debe de
incluir el sitio de lesin y el patrn conocido de diseminacin. Para
ese fin se ha dividido el estomago en tercios. El tercio proximal
incluye la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tercio medio
comprende el cuerpo del estomago y va desde el fondo hasta la
incisura angulares de la curvatura menor. El tercio distal
comprende el antro pilrico y va desde la incisura angular hasta el
ploro.Existen criterios clnicos basados en estudios de laboratorio
y metstasis a distancia que son criterios de inoperatividad desde
el punto de vista curativo[footnoteRef:13]8: [13: 8 Zuleima, Yeo,
Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed. 2005]
1. Ganglio de Virchow2. Anaquel de Bloomer3. Ganglio de la
hermana Mara Jos4. Tumor de Krukenberg5. Prdida de peso
(caquexia)6. Ascitis7. Masa palpable en epigastrio8.
Hepatomegalia9. Anorexia10. Pruebas anormales de funcin heptica11.
Placa de trax con derrame pleural ms metstasis12. En ultrasonografa
y TAC: ganglios periarticos, del tronco celiaco y vena porta13.
Identificacin de metstasis a otros rganos
Lesiones gstricas proximalesEstas lesiones incluyen las que estn
en la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tratamiento
quirrgico del adenocarcinoma del cardias tiene como metas:1.
Eliminar la masa tumoral y evitar o corregir la obstruccin
esofgica2. Obtener bordes sin cncer alrededor de la neoplasia
primaria3. Eliminar los ganglios linfticos en peligro de presentara
metstasis.Las lesiones en dichas zonas pueden enviar metstasis a
todos los ganglios regionales del estomago y por ello la nica
operacin es la Gastrectoma Total con diseccin radical de ganglios
linfticos. No hay evidencia clnica al momento sobre cual
procedimientos es ms efectivo en la sobrevida del paciente con el
uso de cuales quiera de las variantes (gastrectoma total vrs
Gastrectoma total extendida) en el manejo de estas lesiones.
Lesiones gstricas del tercio medioLas lesiones del tercio medio
del estomago comprenden del quince al treinta por ciento de todos
los casos de adenocarcinoma. Las neoplasias en dicha zona a menudo
son asintomticas hasta que se vuelven muy voluminosas y enva
metstasis a ganglios regionales.Por lo comn se practican tres
mtodos en un intento de abarcar toda la enfermedad macroscpica y
microscpica en el estomago y su red de drenaje linftico:1.
Gastrectoma Subtotal Alta2. Gastrectoma total radical3. Gastrectoma
total extendida (ampliada) con pancreatectoma distal y esplenectoma
en bloque.
Lesiones del tercio distalLas lesiones del tercio distal del
estomago o el antro gstrico comprenden, en promedio treinta y cinco
por ciento de todos los adenocarcinomas de esa vscera, sin embargo
su incidencia va en disminucin destacndose un incremento en el
tercio proximal.Para lograr la eliminacin completa de la masa
primaria y los ganglios linfticos en peligro de mostrar
diseminacin, la operacin ms indicada es la gastrectoma subtotal
distal radical con linfadenectoma regional. Abarca la extirpacin de
la quinta parte del estomago, aproximadamente, e incluye la mayor
parte de la curvatura menor, sitio en que el borde de ablacin a
menudo es el ms cercano. Se elimina cuando menos la primera porcin
del duodeno, Se necesita que queden ms o menos cinco a siete
centmetros de estomago normal para asegurar que el borde no tiene
neoplasiaDebido a que el cncer gstrico puede tener mltiples
metstasis y sitios de diseminacin a los ndulos linfticos, la
extirpacin y drenaje de los ndulos linfticos es una parte
fundamental de la ciruga curativa del cncer gstrico, sin embargo
alguna literatura lo considera controversial.La mejor experiencia
es descrita por la Japanese Research for gastric
Cancer[footnoteRef:14] la cual define estos niveles as: [14: ]
1. R-l: reseccin gstrica, omento, ndulos linfticos
perigstricos.2. R-2: reseccin gstrica, omento, reseccin en bloque
de la hoja superior del mesocolon transverso, la capsula pancretica
y los ndulos linfticos a lo largo de las ramas del tronco celaco y
en las regiones supra e infraduodenal3. R-3: reseccin de lo
anterior mencionado mas ndulos linfticos periarticos y esfago,
alrededor del bazo y la cola del pncreas, y esqueletizacin de los
vasos de la porta heptica.Los japoneses han reportado una mejora en
ms del diez por ciento de los resultados al realizar resecciones de
nivel dos y tres, sin embargo tales resultados no se han logrado
reproducir fuera de Japn hasta la fecha.
PronsticoEstudios de sobrevida a corto plazo, es decir un perodo
inferor a 1 ao, solo se realizan si acaso en hospitales
provinciales, reflejan datos de muestras pequeas y poco
significativas para nuestro estudio. La sobrevida a cinco aos por
adenocarcinoma gstrico se ha incrementado del quince al veintids
por ciento en Estados Unidos en los ltimos veinticinco aos. La
sobrevida depende del estadio patolgico y el grado de diferenciacin
del tumor.A continuacin se presenta una tabla comparativa de la
sobrevida de cncer gstrico segn el estadio[footnoteRef:15]6. [15: 6
The Washington Manual of Oncology. 1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam.
Matthew A. Md. Richard L. Lippincott Williams & Wilkins.
2002]
Estudios reportados en Costa Rica[footnoteRef:16]9 indican una
tasa de mortalidad del 10.9%; tambin reportan que la edad de mayor
incidencia del cncer gstrico es de 55 a 60 aos. Con una presencia
en un 90% de los casos en personas de ms de 50 aos y un 33% en los
de 75 aos o ms. [16: 9 Factores asociados a la mortalidad
postoperatoria luego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en el
Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I,
Ortega D, Lombardi E, REV. GASTROENTEROL. PER 2004; Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital
Edgardo.pdf.]
Lamentablemente no se disponen de ms datos acerca de la
sobrevida de cncer gstrico a nivel centroamericano.
Metodologa de la investigacin Se realiz un estudio cuantitativo
retrospectivo, orientado a demostrar la sobrevida post-quirrgica en
los pacientes con cncer gstrico sometidos al menos a un
procedimiento fuese curativo o paliativo en el IOOB en un periodo
comprendido desde el 2012 al 2014. Con el objeto de proponer una
estadstica que sustente futuras investigaciones.Describimos el
mtodo para realizar nuestro proyecto de la siguiente manera:El
universo est constituido as: encontramos directamente de la base de
datos de sala de operaciones central, as como de consulta externa,
los expedientes de los pacientes a quienes se les realiz al menos
un procedimiento quirrgico debido a diagnstico de cncer Gstrico en
el IOOB en el perodo antes descrito.De esta manera tuvimos acceso a
obtener los datos necesarios de cada expediente para verificar
tanto la informacin personal de cada paciente, como el tipo de
procedimiento que se le realiz y sobre todo el momento en el que se
le realiz para poder demarcar su sobrevida.Tipo de variables a
considerar.Las variables que tomamos en cuenta son: Sexo, Edad,
Clasificacin del cncer gstrico tanto histolgica como
endoscpicamente al momento de la indicacin de ciruga, Tipo de
ciruga que se realiz, la cual clasificamos como Billroth II o
Gastrectoma total.Establecimos como variables de inclusin las
siguientes: pacientes de los cuales se les realizo cirugas
electivas y de los cuales se pueda corroborar su vida o muerte
definitiva por Cncer Gstrico, se excluirn en este aquellos
pacientespresentan otro diagnostico que no sea cncer
gstrico..Establecimos en una breve conversacin va telefnica,
dirigida a los pacientes o sus responsables, los cuales perdieron
sus controles o no se tuvo dato en el expediente hospitalario, con
el propsito de conocer el estado de los pacientes o en tal caso el
momento de su fallecimiento. Revisin de ExpedientesEsta se aplic en
las respectivas alcaldas. Solicitamos, se nos permitiera el acceso
a la carta de defuncin de pacientes objeto de nuestro estudio, de
los cuales no se pudo determinar la fecha de fallecimiento por
medio del expediente hospitalario o va telefnica. Tabulacin y
anlisis de los datosDespus de recopilar todos los datos
pertinentes, se procedi a tabularlos y analizarlos. Para ello se
utilizaron tablas matrices, cuadros en los que se ordenaron y
clasificaron los resultados, con el fin de facilitar su anlisis, y
formulamos las respectivas conclusiones y recomendaciones sobre la
investigacin.
Presentacin y anlisis de datosEl universo fue un total de
------------pacientes. Se encontr que la tasa de incidencia para
cncer gstrico fue mayor para hombres que para mujeres con un total
de 63.8% y 36.2% respectivamente. Se obtuvieron las edades de mayor
incidencia de la siguiente manera: 30-39 aos el 5.2%; 40-49 aos el
10.3%; 50-59 aos el 17.2%; 60-69 aos el 27.6%; 70-79 aos 32.8% y de
80-89 aos el 6.9%; demostrando de esta forma que la menor
incidencia fue para la poblacin de 30 a 39 aos y la mayor
incidencia fue para la poblacin de entre 70 a 79 aos de edad (ver
anexo, tabla 2), lo cual es confirmado por la evolucin natural de
la enfermedad. Reiterando que la mayora de los casos de cncer
gstrico ocurre en hombres y aumenta progresivamente con la edad.Se
identificaron que segn la clasificacin histolgica de Lauren
solamente a 88 pacientes los cuales representan el 75.5% se les
report biopsia encontrando para la clasificacin difusa: un 25.9% de
los hombres presentaron la variedad, contra un 13.6% de las
mujeres, notamos que la mayor incidencia para este grupo fue en los
hombres a los 60-69 aos de edad y en las mujeres a los 50-59 aos de
edad. Por otro lado para la clasificacin Intestinal de Lauren un
27.1 % pertenece a los hombres y un 8.6% a las mujeres. Aumentando
el rango de edad con mayor incidencia para las mujeres a los 60-69
aos de edad y en los hombres a 70-a 79 aos de edad. As nos
enteramos que la variedad difusa la cual es por naturaleza ms
agresiva que la intestinal es observada en personas ms jvenes (ver
anexos, tabla 3).nicamente 80 pacientes iguales al 69.5% se reporta
endoscopa, no obtuvimos ningn caso reportado en hombres ni en
mujeres en la clasificacin Bormann I, podemos ver que la mayor
incidencia para los hombres es en el estado Bormann IV con un 22.3%
y la distribucin mayor para las mujeres corresponde al estado
Bormann III con 14.2% ambos con un rango de edad de mayor
incidencia a los 70-79 aos (ver anexos, tabla 4).
Tabla 5
Grafica 1.
Se observa que segn la Grafica 1, que, la mayor parte de cirugas
realizadas en el Hospital Nacional San Juan de dios de Santa Ana
para cncer gstrico son: Billroth II, (101 operaciones) 87.1% de los
casos y Gastrectoma total (15 operaciones) 12.9% de los casos;
ntese tambin que la mayor sobrevida de los pacientes que se
sometieron al menos a una ciruga electiva por cncer gstrico sin
importar el estadiaje fue para los pacientes de entre 50 a 59 aos
de edad; a s mismo el mayor porcentaje de mortalidad fue para los
pacientes entre 70 a 79 aos de edad con un 100%.
Tabla 6
Grfica 2.
Se identifica que en la Grfica 2. La sobrevida de pacientes
postquirrgicos en el primer ao dando como resultado lo siguiente:De
116 pacientes sometidos a ciruga; se realizaran 15 gastrectomas
totales con un total de 7 pacientes con vida en el primer ao
postquirrgico; siendo los de ms alta sobrevivencia las edades de
entre 50 a 59; as mismo la ms alta mortalidad fue para los
pacientes de entre 70 a 79 aos.De 101 cirugas Billroth II, 38
pacientes sobrevivieron el primer ao postquirrgico, se detect que
la ms alta sobrevivencia fue en el rango de entre 40 a 49 aos y la
ms alta mortalidad de los pacientes de entre 70 a 79 aos.
Tabla 7
Grafico 6.
Del total de pacientes que se sometieron a ciruga por cncer
gstrico el Grfico 6 nos muestra el nmero de pacientes fallecidos
durante, inmediatamente o en el postquirrgico temprano de la
ciruga, ntese que la mayor mortalidad se dio en los pacientes entre
70 a 79 aos de edad para ambas cirugas; y la mayor sobrevida para
ambos tipos de ciruga fueron entre las edades de entre 60 a 69 aos.
La mayor parte de muertes relacionadas con el procedimiento es
representada por la ciruga tipo Billroth II.
Conclusiones1. Los pacientes masculinos son la poblacin ms
afectada por esta enfermedad, presentando la mayor incidencia y la
mayor mortalidad como resultado de la combinacin de un diagnstico
en fase terminal y sometimiento a ciruga a edades avanzadas, por lo
tanto la supervivencia general se encuentra inversamente
proporcional a la edad y la fase de la enfermedad en la que se
indica la ciruga. 2. La sobrevida postquirrgica al cabo de un ao,
fue mayor en los pacientes en el rango de edad de 30 39 aos de
edad, en el grupo de 70-79 aos de edad, donde la clasificacin
Lauren y Bormann son de peor pronstico, la supervivencia es mucho
menor. 3. La ciruga resectiva ms realizada en el Hospital Nacional
San Juan de Dios de Santa Ana por el diagnstico de Cncer Gstrico es
la tipo Billroth II, es establecida en los pacientes con peor
pronstico, lo cual la localiza en el ndice de mayor mortalidad.4.
Se identific que las muertes por causa directa de complicaciones
del procedimiento quirrgico fueron mayores en los pacientes de
entre 70 a 79 aos de edad, en su mayora fueron Billroth II, y el
estadiaje histolgico o endoscpico se encontraba en la etapa ms
avanzada de la enfermedad.
Recomendaciones
1. Establecer el diagnstico precoz del Cncer Gstrico, sobre
todo, debera implementarse una forma de tamizaje en los pacientes
masculinos mayores de 50 aos de edad, en el Hospital Nacional San
Juan de Dios de Santa Ana. Ya que esto permitira disminuir la
mortalidad relacionada con fase avanzada de la enfermedad.2.
Implementar charlas de orientacin a los adultos mayores para poder
identificar los signos y sntomas de esta enfermedad y que les
indique que deben consultar tempranamente para favorecer el
diagnstico y tratamiento, en el Hospital Nacional San Juan de Dios
de Santa Ana.3. Constituir un grupo multidisciplinario que permita
la atencin adecuada del cncer gstrico. 4. Establecer una poltica en
la que los mdicos encargados de la realizacin de la mayora de
procedimientos, como la ciruga tipo Billroth II, sean
constantemente capacitados y actualizados acerca de mejoras que
puedan implementarse con el fin de perfeccionar la tcnica que
beneficie a los pacientes, tanto en cuanto a la supervivencia como
a la calidad de vida que se les ofrece.5. Garantizar el tratamiento
coadyuvante de pacientes operados por cncer gstrico y un adecuado
seguimiento ya que en el perodo postquirrgico pueden realizarse
medidas que mejoren la calidad de vida de dichos pacientes y
pensando positivamente, prolongar su vida.
Bibliografa1. Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer
Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en:
http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go2.
GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago,
estomago e intestinos, pg. 437.3. Nueda, guardia de, Cncer de El
Salvador, Cuadro 68, pg. 196. Direccin general de publicaciones.4.
Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark
Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th
edicin. 2004.5. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R
Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th edicin. 20046.
Zuleima, Yeo, Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed.
20057. Lippincott Williams, Wilkins8. Infante Diaz, Salvador, en
Cancer de El Salvador, Direccin Genereal de Publicaciones, 19729.
Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de ciruga
por adenocarcinoma gstrico en el Hospital Edgardo Rebagliati
Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I, Ortega D, Lombardi E, REV.
GASTROENTEROL. PER 2004; Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital
Edgardo.pdf.
AnexosFig.1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
EtapasETAPASDESDEHASTA
Seleccin del temaJulio 2008Agosto 2008
Revisin bibliogrficaSeptiembre 2008
Elaboracin del perfilOctubre 2008
Presentacin del perfilOctubre 2008
Recopilacin de informacinNoviembre 2008Diciembre 2008
Elaboracin de protocoloEnero 2009
Presentacin de protocoloFebrero 2009
Tabulacin de datosMarzo 2009
Anlisis de datosMarzo 2009Abril 2009
Elaboracin de trabajo final Abril 2009
Presentacin de trabajo finalMayo 2009
Defensa de trabajo finalMayo 2009
Solicitud para Acceso a Carta de Defuncin en Alcaldas Respectiva
Santa Ana, 11 de agosto de 2009
A quien corresponda
Por medio de la presente reciba un cordial saludo y los mejores
deseos de xitos en sus labores, a la vez que le exponemos lo
siguiente:Como requisito para graduarnos de la carrera de Doctorado
en Medicina de la Universidad de El Salvador Facultad
Multidisciplinaria de Occidente, nos encontramos realizando nuestra
tesis la cual trata de: Sobrevida Postquirrgica en Pacientes con
Cncer Gstrico en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa
Ana; para lo cual acudimos a ud. Solicitndole nos permita tener
acceso a los expedientes de algunos pacientes de los cuales no
hemos podido obtener la fecha de su fallecimiento por causa de
dicha enfermedad, ya que sta no se encuentra documentada en el
expediente respectivo en dicho hospital. Hemos realizado un estudio
previo el cual nos permite obtener una lista de los pacientes que
pertenecen a la jurisdiccin de su alcalda con su nombre, edad
estimada, posible direccin y nmero telefnico en algunos casos, segn
el expediente que posean durante su tratamiento en el Hospital San
Juan de Dios de santa Ana, lista que anexaremos a la expectativa de
poder obtener la fecha de fallecimiento segn su
registro.Agradecindole por anticipado su amable atencin nos
despedimos de ud. En espera de una respuesta favorable.
Att.
_______________________________
_______________________________Dr. Jonathan Alberto Aguilar Mndez
Dra. Ana Maricela Barrera Godoy Mdico egresado UES Mdico egresado
UES
AGRADECIMIENTOSAgradecer a todas aquellas personas, quienes con
mucho o poco nos ayudaron a llevar a cabo el desarrollo de nuestro
trabajo de graduacin.Gracias infinitas a nuestro Seor, por
permitirnos llegar hasta este momento de nuestras vidas.A nuestros
padres y familiares por su completo apoyo y preocupacin desde el
inicio hasta el ltimo momento de este proyecto.A nuestro Asesor Dr.
Carlos Odir Morn, quien a pesar de los momentos difciles, nos dedic
no slo su tiempo, sino adquiri el verdadero compromiso de llevar a
cabo de la mejor manera posible nuestra tesis, por su apoyo,
profesionalismo y ayuda desinteresada, mil gracias maestro.A todos
nuestros maestros quienes por medio de sus conocimientos nos
inculcan amor a la medicina y fomentan el deseo de superarnos y
prepararnos cada da ms.A nuestros seres queridos y amigos quienes
nos han tenido paciencia y demostrado su apoyo y comprensin.A
Todos, Gracias.
Autores:Dr. Aguilar Mndez, Jonathan [email protected]
Dra. Barrera Godoy, Ana Maricela
Asesor metodolgico:Dr. Carlos Odir MornUNIVERSIDAD DE EL
SALVADORFACULTAD MULTIDISCIPLINARIA DE OCCIDENTEDEPARTAMENTO DE
MEDICINATrabajo de investigacin para optar al grado de Doctorado en
MedicinaSanta Ana, 10 de septiembre de 2009
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