Cáncer gastrico

CÁNCER GASTRICODr. Teodoro A. Zelada Gonzales

Cirujano General

Epidemiología El adenocarcinoma gástrico es el tumor gástrico maligno mas

común. Es el segundo cáncer mas común y la segunda causa mas común

de mortalidad por cáncer en el mundo. Asociado a una condición socioeconómica mas baja Las evidencias vinculan al H. Pylori con la atrofia gástrica, la

metaplasia intestinal y el adenocarcinoma gástrico. Los hombres tienen 1,7 mas probabilidad de sufrir un carcinoma

gástrico que las mujeres En áreas de incidencias elevadas la edad media al momento del

diagnostico es de 55 años

Epidemiología En la actualidad hay una continua disminución mundial de la

prevalencia y la tasa de mortalidad que se explica por la disminución del tipo intestinal

Tipos histológicos: intestinal (mejor diferenciado) y difuso (menos diferenciado) (Clasificación de Lauren)

Los inmigrantes japoneses en USA muestran una reducción del 25% en la incidencia, la 2da generación muestra una reducción del 50% y las generaciones siguientes una incidencia comparable a la población general.

Disminución del carcinoma del estomago distal; y el del estomago proximal y la unión esófago gástrica han permanecido estables o incluso aumentado (esófago de Barrett)

H. Pylori y cáncer gástrico 1983 Warren y Marshall descubren la bacteria H. Pylori, y su

rol potencial en el desarrollo de la enfermedad ulcerosa duodenal.

1990 Primeros estudios en cáncer. 1994 Agencia internacional para el estudio del cáncer (OMS),

clasifica al H. Pylori como carcinógeno grupo 1.

Grupo 1 Carcinógeno definitivoGrupo 2A Carcinógeno probableGrupo 2B Carcinógeno posibleGrupo 3 Evidencia insuficientesGrupo 4 No es carcinógeno

Factores de riesgo Causas de identificación de cáncer con mas de 300.000

casos atribuidos anualmente Fumar Tabaco Hepatitis A y B Virus papiloma Humano H. Pylori Luz solar Dieta deficiente en frutas vegetales

Alto consumo de sal Duración de la infección por H. PyloriBaja ingesta de Vitamina CAlto consumo de alcohol Nitratos Fumar

Atrofia gástrica Cáncer gástrico

Factores para atrofia gástrica y cáncer gástrico potencial

FACTORES DE RIEGO DE ADENOCARCINOMA GASTRICODefinitivos y vigilancia sugerida

Displasia de alto grado Poliposis adenomatosa familiarAdenomas Esofago de Barrett

Definitivos Metaplasia intestinalGastritis cronica atrofica Infeccion por H.PyloriCancer colorectal hereditario sin poliposis

Probables Post-gastrectomiaAnemia perniciosa

Posibles

Enfermedad de MenetrierHamartomas Bajo nivel socio economicoTabaquismoIngestion elevada de alimentos salados,ahumadosIngestion elevada de alimentos mal conservados Baja ingestion de frutas y vegetalesIngestion elevada de alcohol

Cuestionables Pólipos hiperplásicosPólipos de glándulas fúndicas Ulceras gástricas benignas

Infección por H. Pylori

Gastritis crónica

Atrofia gástrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

Secuencia en la carcinogénesis gástrica

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

Gastritis activa Mejoría

Inflamación crónica Mejoría

Metaplasia intestinal Sin mejoría

Gastritis atrófica Sin mejoría

Cáncer Gástrico

Resultados de cáncer gástrico en China

SIGNOS Y SINTOMAS

1- Cáncer gástrico temprano: Limitado solo a la mucosa y submucosa ya sea que haya compromiso de ganglios linfáticos o no

Asintomático o silencioso 80%Síntomas de ulcera péptica 10%Nauseas o vómitos 8%Anorexia 8%Saciedad temprana 5%Dolor abdominal 2%Hemorragia digestiva <2%Pérdida de peso <2%Disfagia <1%

2- Cáncer gástrico avanzado: invasión más allá de la submucosa

Pérdida de peso 60%Dolor abdominal 50%Nauseas o vómitos 30%Anorexia 30%Disfagia 25%Hemorragia digestiva 20%Saciedad temprana 20%Síntomas de ulcera péptica 20%Masa o plenitud abdominal 5%Asintomático o silente <5%

DURACION DE LOS SINTOMAS Menos de 3 meses 40% 3-12 meses 40% Más de 12 meses 20%*Metástasis al hígado y los pulmones aproximadamente el 40% y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10%

PRINCIPALES COMPLICACIONES Hemorragia Perforación La estenosis pilórica (obstrucción duodenal)

TECNICAS DE DIAGNOSTICO Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cáncer gástrico. EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cáncer

gástrico. CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la

anemia). Un examen de materia fecal positivo para sangre. Los mejores métodos de comprobación diagnostica permiten visualizar

completamente el interior del estómago con documentación. Fotografías y vídeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patología la presencia del cáncer gástrico.

CICLIPA 2006

MORFOLOGIA50% - 60% antropiloricos25% cardiasResto cuerpo y fondoCurvatura menor 40%Curvatura mayor 12%MAS FRECUENTE CURVATURA MENOR

REGION ANTROPILORICA

CICLIPA 2006

MORFOLOGIA Carcinoma gastrico precoz

Confinado a mucosa y submucosa independiente de la presencia o ausencia de metastasis ganglionares

Carcinoma avanzado Infiltra la pared muscular como minimo

Carcinoma precoz

CLASIFICACIÓN DE BORMANN (Carcinoma avanzado)Tipo I: Masas polipoideas que se proyectan hacia la luz gástrica

Tipo II: Masas ulceradas con márgenes bien delimitados

Tipo III: Ulceraciones profundas y márgenes poco claros

Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y a menudo tiene el aspecto de una linitis plástica

CICLIPA 2006

Carcinoma avanzado polipoide

Carcinoma avanzado fungiforme

Carcinoma avanzado ulcerado

Linitis

CICLIPA 2006

Subtipos histologicos Tipo intestinal

Metaplasia intestinal en mucosa adyacente Forma estructuras glandulares Células con mucina intracitoplasmaticas

CICLIPA 2006

Clasificación OMS

CICLIPA 2006

Subtipo histologico Difuso

Células individuales o en pequeños grupos Células en anillo de sello Nacen de la capa media de la mucosa No es prerequisito la metapalsia intestinal

Difuso

CICLIPA 2006

CICLIPA 2006

Clasificación OMS

CICLIPA 2006

Extension Ganglio supraclavicular (nodulo de la hermana Mary

Joseph) Metastasis

Ganglios regionales Nodulos peritoneales Viscerales (hígado, pulmon , ovarios tumor de

Krukenberg)

ESTADIFICACIÓN Uno de los factores que determinan la resecabilidad

curativa del adeno-carcinoma gástrico y su pronóstico es el estado clínico y patológico.

Endoscopia digestiva alta REED(Rx. contrastado de esôfago, estomago y

duodeno) Tomografia computadorizada de abdome Tomografia computadorizada de tórax

CLASIFICACIÓN TNMT: indica la profundidad de la invasión tumoral

N: Presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfáticos

M: Indica la presencia o ausencia de metástasis

TIS: Carcinoma in situ neoplasia intraepitelial

T1: Compromiso limitada a la mucosa y la sub mucosa

T2: Compromiso de la muscular propia

T3: Compromiso de la serosa

T4: Compromiso de órganos o estructuras adyacentes

N0: No hay compromiso ganglional

N1: Compromiso de ganglios linfáticos perigástricos hasta 3 cm del borde del tumor primario

N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 cm (gástricos izquierdos,hepaticos comunes,esplenicos y celiacos)

N3: Compromiso de ganglios linfaticos intraabdominales mas alejados (paraorticos, duodenales, retropancreaticos y mesentéricos)

M0: Ausencia de metástasis

M1: Metástasis a distancia

Los sitios de metástasis más comunes son : Hígado, pulmones, peritoneo y el hueso

ESTADIO T N M

la T1 N0 M0

lb T1 N1 M0

T2 N0 M0

T3 N0 M0

ll T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

llla T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

lllb T3 N2 M0

T4 N1 M0

lV T4 N2 M0

cualquier T cualquier N M1

91,381,8

65,449,3

28,4

5,10

20

40

60

80

100

la lb ll llla lllb lV

Supervivencia a los 5 años segun los Estadios

EVIDENCIAS DE METASTASIS1. Examen clínico2. Rx. de tórax3. Pruebas de función hepática 4. TAC: De tórax y abdomen

Mala para detectar metástasis de menos de 5 mm de diámetro, y la profundidad de la invasión tumoral

5. Ecografía endoscópica La profundidad de la visión es de solo 5cm

PRONÓSTICO Ca precoz 90 a 95% SV a 5 a Ca avanzado 15% SV a 5 a Los canceres del cardias y del tercio superior del

estomago tienen el peor pronostico. Supervivencia a 5 años del 15%

Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 25 y 30% respectivamente

También son de mal pronostico: Tumores avanzados de gran tamaño Tumores que invaden serosa Compromiso peritoneal Con aspecto de linitis plástica

TRATAMIENTO La cirugía es la única opción curativa 85% de los pacientes son operables 50% de las lesiones son resecables La resección es el mejor tratamiento paliativo

CIRUGIAINDICACIONES: Manifestaciones clínicas Presencia de complicaciones Tiene como objetivo reducir la secreción gástrica de

forma permanente Gastrectomía subtotal, vagotomía, antrectomía, la

gastrectomía total.

GASTRECTOMIA: INDICACIONES En caso de problemas

gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago.

GASTRECTOMIA: INCISION Se hace una incisión en la piel

sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

GASTRECTOMIA: PROCEDIMIENTO Se extirpa la parte

afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

GASTRECTOMIA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS Después de la cirugía, el paciente permanece con

sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

CIRUGIA La resección quirúrgica del carcinoma gástrico junto con

la escisión de los ganglios linfáticos involucrados proporciona el único tratamiento potencialmente curativo

Incluso cuando el carcinoma gástrico no es resecable para la curación, la resección paliativa es la forma mas eficaz de proporcionar un alivio sintomático con alivio de los síntomas obstructivos en el 50 % de los pacientes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Colelitiasis sintomática La colecistitis aguda La pancreatitis aguda La esofagitis por reflujo

RESUMEN Infección por H. Pylori es hoy la mas importante en el hombre.

Afecta al 40% de la población mundial El H. Pylori ha sido considerado Carcinógeno tipo 1 (OMS) (tabaco

Ca pulmonar Virus Hep. B hepático) 60% del cáncer gástrico es atribuible al H. Pylori Se encuentra en el 90 95% de los pacientes con U. Péptica En grandes series su erradicación disminuye recidiva de U.D. de

60 64% a cifras entre 36%. Diagnosticar y erradicar precozmente previene progresión del

cáncer gástrico. La piedra angular de la erradicación del H. Pylori hoy en día es la

Claritromicina, en combinación con otro Antibiótico (Amoxicilina, Metronidazo, Tinidazol) y un Bloqueador de la Bomba de protones, por un mínimo de 7 días.