Indications thérapeutiques du cancer du larynx
Indications thérapeutiques du cancer du larynx
Généralités• Traitement du cancer larynx = carcinologique• Ablation du larynx et des ganglions• Phonation et respiration=0
Rappel anatomique et physiologique
Rappel anatomique et physiologique
Rappel anatomique et physiologique
Rappel anatomopathologique
• MacroscopieFormes exophytiques sous la forme de bourgeons, voire de polypes. Formes endophytiques = ulcérées et/ou infiltrantes
• Microscopie Carcinome épidermoïde: carcinome malpighien carcinome
verruqueux carcinome à cellule fusiforme Les Tumeurs glandulaires, les sarcomes ou la localisation des
lymphomes, sont exceptionnels au niveau du larynx. Tumeur neuroendocrines peuvent siéger au niveau glottique
postérieur
Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx
• Zones de résistancesBarrière à l’extension extra laryngée : Barrière à l’extension intra laryngée :
Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx
• Zones de faiblesses
Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx
L’extension tumorale
Extension locale
a- Étage sus glottique
Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx
L’extension tumorale
Extension locale b- Étage glottiquec- Étage sous- glottique
Les modalités de l’extension tumorale du cancer du larynx
L’extension tumorale
Extension ganglionnaire
Extension à distance: métastases
Classification TNM:
• Classification TNM: UICC2002
Les moyens thérapeutiques
• La radiothérapie ♣♣ Irradiation externe :
La radiothérapie conventionnelleLa radiothérapie conformationnelle
♣♣ La curiethérapie :
Les moyens thérapeutiques 1- Radiothérapie exclusive à visé curative : **** Les cancers des cordes vocales :Les doses :60à 70 Grays de 3 à 5 séances et 8 à 11 grays
par semaine.**** Les cancers sus- glottiques :Les doses :65à 75 Grays de 3 à5 séances et 8 à
11 grays par semaine. **** Les cancers sous- glottiques **** Les cancers de la margelle laryngée :
Les moyens thérapeutiques
2 - Radiothérapie post-opératoire :a- Après laryngectomie totale.• - Sur le lit tumoral:50 grays si résection
suffisante, 60grays si résection insuffisante.• - Sur les aires ganglionnaires, 50 grays N0,
60grays (N+,R-),et 65grays (N+, R+).b- Après laryngectomie partielle :
Les moyens thérapeutiques
c- Radiothérapie pré-operatoire :
La radiothérapie pré-operatoire peut être délivrée :soit pour obtenir une stérilisation radiothérapique pré -op. l’intervention = après la fin de la Radiothérapie, soit pour diminuer le volume tumoral ou faire régresser des phénomènes inflammatoires importants et l’intervention =15 à 21j après. ♦ L’irradiation : fractionnement classique à une dose < 55 Grays en 5 à 6 semaines soit en flash délivrant 2 séances de 5 à 8 Grays en 3j
Les moyens thérapeutiques • La chirurgiea- Tumorale******Chirurgie endoscopique******Chirurgie partielle par voie externe 1-Chirurgie partielle horizontale
2-Chirurgie partielle verticale
Les moyens thérapeutiques 3-Chirurgie partielle supracricoïdienne
Les moyens thérapeutiques
Chirurgie radicale
Les moyens thérapeutiques
b- Ganglionnaire :
Les moyens thérapeutiques
Les moyens médicaux :1- La chimiothérapie-CHIMIO NEO ADJUVANTE : diminuer le volume et stérilise la
périphérie de la tumeur de façon à augmenter l’efficacité des traitements (CHX RTH) et les métastases viscérales infra cliniques.
-CHIMIO APRES RECIDIVE : après Chirurgie ou Radiothérapie.-CHIMIO PALLIATIVE :2-L’immunothérapie3-Le traitement palliatif :
Les indications selon la classification TNM
Cancers du plan glottique 1. Carcinome in situ et dysplasie sévère (Tis) Traitements de référenceCordectomie sous muqueuse (type I) ou sous ligamentaire (type II) .Les aires ganglionnaires -
Au cours d’évaluation : Cordectomie (type III) par voie endoscopique au laser CO2 . Radiothérapie.
Les indications selon la classification TNM
T1 glottiqueTraitements de référence- Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 - Chirurgie partielle laryngée conventionnelle par voie externe- Radiothérapie externe dans un petit volume glottique ;- Pas de traitement de principe des aires ganglionnaires.Au cours d’évaluation :- Chimiothérapie néo-adjuvante (chimiothérapie d’induction) ;- Chimiothérapie exclusive dans un objectif de préservation de la fonction
phonatoire - Cordectomie de type Va par voie endoscopique au laser CO2.
Les indications selon la classification TNMT2 glottiqueTraitements de référence- CHEP .- Traitement chirurgical des aires ganglionnaires .- Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture
capsulaire avec protection du larynx.
Au cours d’évaluation - Laryngectomie partielle verticale avec reconstruction glottique - Radio chimiothérapie - Chimiothérapie exclusive dans le but de préserver la fonction phonatoire ;- Cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 (types III à V) ;
Les indications selon la classification TNM
2- Cancers supra glottiques1. T1-T2 du ventricule Traitements de référence- CHEP ou CHP -Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales - Radiothérapie complémentaire si( N+R+)
Au cours d’évaluation - Radio chimiothérapie concomitante . -laryngectomie partielle verticale, - cordectomie par voie endoscopique au laser CO2.
Les indications selon la classification TNM
2. T1-T2 du vestibuleTraitements de référence- Laryngectomie supraglottique ou CHP - Radiothérapie complémentaire si N+.Au cours d’évaluation - Radio chimiothérapie - Chirurgie supraglottique par voie endoscopique au laser CO2 ;
Les indications selon la classification TNM
Cancers de sous glotte T1-T2 Traitements de référence- Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne aveccricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) - Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP - Radiothérapie complémentaire si N+R+
Au cours d’évaluation
- Chimiothérapie néo-adjuvante :-CHP ou CHEP → exérèse par voie endoscopique au laser CO2.
-laryngectomie supraglottique étendue ou CHP ou CHEP → radiothérapie) .
Les indications selon la classification TNM
Cancers glottiques, sus et infraglottiquesT3Traitements de référenceLa conduite à tenir selon la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante pour les
tumeurs T3 est la suivante :- Répondeurs partiels (>50% du volume tumoral initial avec remobilisation) : chirurgie
conventionnelle externe, partielle si possible. Traitement chirurgical des aires ganglionnaires
- Répondeurs complets après deux cycles : radio chimiothérapie T & N.
Au cours d’évaluation
- En cas de CI à la chimiothérapie : chirurgie laryngée conventionnelle ; ou laryngectomie totale
- Radio chimiothérapie sur T & N si contre-indication à la chirurgie .
Les indications selon le site anatomique
T3 supra glottique (ventricule et vestibule)
Traitements de référence- Ventricule : CHEP ou laryngectomie totale ;- Vestibule : laryngectomie supraglottique ou CHP ou
laryngectomie totale ;- Traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaire- Radiothérapie complémentaire si N+R+
Alternatives- Radio chimiothérapie
Les indications selon le site anatomique T3 glottiqueTraitements de référence- CHEP ou laryngectomie totale .-Traitement chirurgical des aires ganglionnaires- Radiothérapie complémentaire si adénopathies multiples et/ou en rupture capsulaire avec protection du larynx.
Alternatives- Laryngectomie partielle verticale .-Radio chimiothérapie .
À évaluer-Selon chimiothérapie néo-adjuvante : (CHEP → laryngectomie partielle verticale, CHEP → cordectomie par voie endoscopique au laser CO2.- Chimiothérapie exclusive
Les indications selon le site anatomique
Margelle laryngée
Traitements de référence-laryngectomie supraglottique -hémilaryngo-pharyngectomie supracricoïdienne -traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales- Radiothérapie complémentaire si N+R+.
AlternativesRadio chimiothérapie
Les indications selon le site anatomique
T3 sous glottiquesTraitements de référence-Chimiothérapie néo-adjuvante - Sous glotte antérieure : laryngectomie partielle supracricoïdienne
avec cricotrachéohyoïdoépiglottopexie (CTHEP) et traitement de principe bilatéral des aires ganglionnaires
- Sous glotte latérale : laryngectomie partielle supracricoïdienne avec CHP et résection aryténoïdienne et traitement d principe bilatéral des aires ganglionnaires
- Radiothérapie complémentaire
Alternatives- Radio chimiothérapie .
Les indications selon le site anatomique
Cancers glottiques, supra et infraglottiquesT4
Traitements de référence- Laryngectomie totale .- Traitement chirurgical des aires ganglionnaires bilatérales .
Alternatives- Radiothérapie externe avec chimiothérapie concomitante .
Formes anatomopathologique atypique :
Tumeur glandulaire Adénocarcinome : laryngectomie totale +curage.
. Les épithéliomas muco epidermoides :chirurgie partielle
. Les cylindromes :laryngectomie totale +curage+ Radiothérapie post op. Les sarcomes : 1% des cas- Chondrosarcomes : Trt chirurgical fonction de l’extension Radio resistant
- Fibrosarcome: Trt chirurgical Bon Pc
- Rhabdomyosarcome: Trt chimiothérapie ; Radiothérapie = l’enfant ; chez l’adulte= chirurgie large
Lymphomes malin : Radiothérapie car grande radiosensibilité
Les indications thérapeutiques
• Les cancers du larynx dépassés : Le traitement palliatif :
-Antalgiques ; ATB ; CTC-Sonde naso-gastrique
- Jujunostomie et gastrostomie d’alimentation
Les incidents et accidents du TRT :
• Les suites opératoires :1- Laryngectomie totale 2-Chirurgie partielle horizontale :
1- Décanulation: l 5 et 10ème 2-Ablation de la sonde naso-gastrique: 22 j: CHP 16 j: CHEP3-Cordectomie+laryngectomie fronto-latérale:- Alimentation solide mixée le soir même -Reprise de la parole: soir même
Les incidents et accidents du TRT :
• Incidents et accidents des suites opératoires :– Infections et collections purulentes– Fistules pharyngées– Les trachéites, troubles respiratoires– Les accidents grave : - la nécrose extensive
-les accidents généraux : infections broncho-pulmonaires
- troubles de la déglutition et fausses routes - les lymphorrhée : curage ganglionnaire - hémorragies graves isolées - décès post-op.
Les incidents et accidents du TRT :
Incidents et accidents de la radiothérapie :Au cours de l’irradiation : -radiomucite modérée -complications cutanées - symptômes d’irritation laryngée Conséquences tardives : -oedeme laryngé -synéchies antérieures -hypothermie, hyperthermie - ulcération nécrotique - Séquelles cutanées - Troubles de la déglutition, de la phonation et respiratoires
Incidents et accidents de chimiothérapie - Surdité de perception et insuffisance rénale par les dérivés du platine. - Toxicité hématologique. - Toxicité cardiaque du 5 Fluoro-Uracyl. - Alopécie - Azoospermie
Les récidives Les récidives locales après irradiation à dose curatives :• chirurgie de rattrapage ; mais les complications post-op.
• Techniques : Laryngectomie partial verticale : récidives cordales limitée avec mobilité conservée
Laryngectomie partial horizontale supra glottique : Kc sus glottique
Laryngectomie totale : le plus souvent proposée Chirurgie endoscopique de rattrapage au laser
Les récidivesLes récidives ganglionnaires :Les récidives post chirurgicales ou radiothérapie sont
généralement au dessus de toute possibilité curative– chimiothérapie ou curiethérapie palliatives– chirurgie large d’exerese
Les récidives après radiothérapie : curage radical Les récidives péri canulaires :Radiothérapie et chimiothérapie seules sont insuffisantesLe Trt chirurgicale : chirurgie large cervico- médiastinales :
l’intervention de Sisson
Surveillance et Pronostic :Surveillance• Tous les 02 mois pdt 2 ans puis 2 fois /an • La recidive est annoncé par une dysphonie ,
dysphagie,ADP cervicale, métastase Pronostic :• Tumeur des cordes vocales :Survie à 5 ans*T1 %80-95 %*T2 60-85 %*T3 35-60 %*T4 10-30 %• Tumeur supraglottique du larynx : Survie à 5 ans*T1 65-90%*T2 50-65%*T3 35-55%*T4 15-40%
Conclusion:
• Prévention +dépistage