Cancer du col utérin DU oncogériatrie Dr Louis Bazire, 08/02/2019
Cancer du col utérin DU oncogériatrie
Dr Louis Bazire, 08/02/2019
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Epidémiologie
• En 2017 en France : 2835 nouveaux cas, 1084 décès
• Liés à HPV dans ≈100% des cas
• Prévention :
Vaccination (filles de 11-14 ans)
FCV: 25-65 ans, taux de participation: 61,2%, Dépistage organisé?
http://invs.santepubliquefrance.fr Mise à jour Avril 2018
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Nombre de nouveaux cas et de décès en 2017 en France
métropolitaine par classe d’âge
>75 ans représentent 14% des nouveaux cas
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Classification: FIGO 2009
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Classification FIGO
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Classification: FIGO 2018
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Bilan
• Examen clinique : spéculum / TV / TR et schéma daté, recherche d’autres localisations HPV
• Biopsies des zones lésionnelles (colposcopie en l’absence de lésions macroscopiques et frottis anormal)
• IRM pelvienne T2 et diffusion :
Axial / sagittal / coupes fines perpendiculaires au col
Avec exploration ganglionnaire jusqu’aux veines rénales (L2)
Si possible avant conisation
• TEP-TDM FDG pour les tumeurs de >4 cm +/- Curage Lombo Aortique
• Sérologie VIH
• Fonction rénale
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Indications thérapeutiques
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Majoration de toxicité dans la population oncogériatrique?
Pas de différence
Aspects cliniques pré thérapeutiques: rôle de la
consultation initiale
• Apprécier la situation personnelle du patient
• Information du patient et de ses proches
• Eléments de fragilité, comorbidités, chute récente, polymédication,
poids
• Interaction avec la radiothérapie: maladie de Parkinson sévère,
pacemaker, BPCO, insuffisance cardiaque
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Aspects techniques (1)
Positionnement Doit être reproductible ET confortable (compliance)
Difficultés particulières:
- Cyphose importante (risque de bascule latérale)
- Membres supérieurs relevés
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Aspects techniques (2)
Scanner dosimétrique PDC & fonction rénale
Nephrotoxicité (biguanides)
Hydratation +++
Fusion d’images Optimisation de la délinéation
Durée/qualité des examens (IRM, TEP-TDM)
Prendre en compte les hétérogénéités supplémentaires Prothèses de hanche (artefacts+++)
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Aspects techniques (3)
Faut-il hypofractionné?
En situation palliative ou hémostatique: OUI
En situation curative: discutable +++ (manque de données)
• RT-3D vs modulation d’intensité (RCMI)
Aspects techniques (4)
Aspects techniques (6)
La RCMI permet:
Meilleure préservation des tissus sains
Traitement concomitant de l’aire lombo-aortique
Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3 inf du vagin)
Boost concomitant des adénopathies
MAIS:
allongement de la durée de la séance
Recalage irréprochable (RT guidée par
l’image)
Boyle J et al. Gynecol Oncol 2014. 135: 239–243
Vargo J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014. 90 (5) : 1091 – 8
Lim K et al. Int J Oncol Biol Phys Radiat Oncol 2011 ; 79 : 348 – 55
Stades localement avancés, le standard: radio-
chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale
Radiothérapie conformationelle par modulation
d’intensité
45 Grays (Gy)
5 fractions / semaine de 1,8 Gy
Boost concomitant sur les adénopathies
Place de la chimiothérapie concomitante
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Radio-chimiothérapie concomitante
Place de la chimiothérapie
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Standard: CISPLATINE 40mg/m² hebdomadaire
Mais: néphrotoxicité, émetisant, hydratation
Cisplatine vs carboplatine
51 pts CCLA avec comorbidités (âge>60ans, insuffisance rénale..)
2007-2010
CT hebdo: Carboplatine 100mg/m2 vs Cisplatine 40mg/m2
=> Meilleure tolérance carbo (asthénie, nausées), mais plus de thrombopénie
ns ns
Place de la curiethérapie utéro-vaginale
Historique
• Début XXème siècle: premières curiethérapies gynécologiques avec le
Radium
• Premiers applicateurs:
2 cylindres vaginaux et 1 tube intra utérin
Historique
• Années 30: Manchester system
2 applications de 72H en 10j
3 longueurs de source utérine, 3 taille ovoïdes
• Années 70:
Modernisation des applicateurs
Utilisation de projecteurs de sources de césium
Bénéfices sur toxicité (stable sur contrôle local)
Historique
• Années 2000
Matériaux IRM compatible (volume cible plus précis)
Association vecteur endocavitaires et aiguilles interstitielles
(couverture latérale)
Augmentation de la dose au volume cible
Sources radioactives utilisées
Projecteurs de source - LDR (Bas débit de Dose) < 2 Gy/h (± AG + hospitalisation 2 à 5 jours) - PDR (Curiethérapie à Débit Pulsé) « « « « tend à remplacer le LDR - HDR (Haut débit de dose) > 12 Gy/h (TT ambulatoire possible)
Applicateurs endocavitaires
• Moulage vaginal Personnalisé
Bonne application contre le col et les
parois du vagin
Applicateurs endocavitaires
• Applicateurs industriels
Métallique initialement (non IRM compatible)
Plastique/ titane (IRM compatible)
Problématique dosimétrique: atteinte paramétriale
Solution: implantation paramétriale
Fletcher
Paramètres distaux
L’échographie en cours de mise en place de l’applicateur permet
d’éliminer le risque de perforation utérine (sonde médiane)
Curiethérapie utéro-vaginale
• Effet dose
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Curiethérapie utéro-vaginale
• Impact de l’étalement
Curiethérapie utéro-vaginale
• Un facteur indépendant de la survie
Evolution des pratiques
IJROBP, 2014
7654 ptes
La curiethérapie peut-elle être remplacée par la stéréotaxie?
Gill BS et al, National cancer Data Base Analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer, 2014, IJROBP
Alors pourquoi ça baisse?
Dans quels cas la curiethérapie n’est-elle pas
indiquée?
Suivi en cours de traitement
Cancer du col de la femme âgée: tolérance
Dans les protocoles actuellement validés, la curiethérapie des cancers du col du sujet âgé est en général bien tolérée quel que soit le débit de dose, avec des bons taux de contrôle local et de survie spécifique .
L’âge n’a pas d’influence sur l’efficacité de la curiethérapie.
L’indication devrait être considérée chaque fois que possible chez les patientes âgées présentant un cancer du col
Conclusions
Les nouvelles modalités techniques permettent une meilleure appréciation de
l’extension tumorale et des organes à risque
Évolution vers le PDR et surtout le HDR
- ambulatoire
- hospitalisation courte
La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale
La curiethérapie reste la meilleure technique d’escalade de dose et d’épargne
des tissus sains
Cancer de l’endomètre
Classification FIGO
2016: ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on
Endometrial Cancer
Etude PORTEC-1
Etude PORTEC-1
Etude PORTEC-1
PORTEC-1: synthèse
Etude GOG 99
Etude GOG 99
Etude GOG 99: synthèse
Etude PORTEC-2
Etude PORTEC-2
Etude PORTEC-2
Etude PORTEC-2: synthèse
Etude PORTEC-3
Etude PORTEC-3
Pas de
différence en
SG et SSR
Etude PORTEC-3: synthèse
Technique d’irradiation
RT-3D vs RCMI
Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI
Technique d’irradiation: Efficacité de la RCMI
Technique d’irradiation: Recommandation SFRO
Curiethérapie fond vaginal HDR: modalités
I192
Traitement ambulatoire, indolore
« dose totale » 4 X 6,00 Gy à 5 mm (point de prescription) à 7
jours d’intervalle
Après 45 Gy RTE 2 X 5,00 Gy à 5 mm « « « «
Durées séance: 5 à 10 min 1h à 1h30 sur place
Curiethérapie HDR
Applicateur Projecteur
Dosimétrie
Curiethérapie haut débit de dose
Contrôle RX
Conclusions
• Affinement de la place des traitements adjuvants
• Amélioration des techniques => amélioration la tolérance
• Favoriser un traitement optimal de la personne âgée
Institut Curie - Bazire- Cancers primitifs du vagin 08/02/2019
Cancers primitifs du vagin
Epidémiologie
Définition
•Pas d’atteinte cervicale / vulvaire
2% des cancers gynécologiques
Post-ménopause: 80%
Age moyen: 60-85 ans
Facteurs de risque
HPV++ (16, 18, 31)
Age
DES:
• Femmes plus jeunes
• 0,1% des femmes exposées
Autres
• Adénose vaginale
• ATCD de cancer du col utérin
• Tabac
• VIH
Symptômes
Saignements vaginaux post-coïtaux
Pertes vaginales
Masse
Dyspareunies
=> Diagnostic souvent tardif
Présentation clinique
Trois types de lésions:
•Ulcéro-bourgeonnantes (50-70%)
•Infiltrantes (25-35%)
•Superficielles (5-10%)
Site préférentiel:
•Tiers sup POST
•Tiers inf ANT
•40-50% multifocales
Présentation clinique
Histologie:
•SCC (80-85%)
•Adénocarcinome (10-15%)
•Sarcomes et mélanomes (2-3%)
Classification FIGO
Stade I Atteinte limitée à la paroi vaginale
Stade II Atteinte du para-vagin
Stade III Atteinte de la paroi pelvienne
Stade IV
•IVa – vessie et/ou muqueuse rectale
•IVb – organes à distance
Pronostic
Pronostic
Drainage ganglionnaire
2/3 supérieurs: iliaques
1/3 inférieur: iliaque int + inguinaux
Bilan initial
Examen clinique
Empreinte vaginale
IRM (gel)
TEP-TDM FDG
PET/CT
Indications thérapeutiques
Stade I
• RTE + curiethérapie
• Curiethérapie exclusive pour petits T1
• Curage pelvien (6-14% de pN+ pour stade I)
• Chirurgie
• Lésions circonscrites 1/3 sup
•Colpectomie partielle + hystérectomie
•Marges 2cm
• Tiers inf: colpectomie totale
• Curage pelvien +/- inguinal
Indications thérapeutiques
Stade II-IVa ou N+: RT-CT + curiethérapie
•RT-CT 45Gy + curiethérapie endocavitaire +/- interstitielle
•Chirurgie (-), sauf petit T2
• Colpectomie totale / curage
Place de la chimio concomitante
Pas de niveau de preuve
Cisplatine 40mg/m² (RCP)
Comorbidités
Réponse post RT
Conclusion
Tumeurs rares
Données rétrospectives
EBRT + BT
• Contrôle local: 80-90%
• Contrôle pelvien>80%
• Survie 5 ans = 40-70%
Facteurs pronostiques:
• Stade
• Taille > 4cm
• Réponse à la RTE