Cancer de l’œsophage FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008.

Cancer de l’œsophage

FARA Régis

Service de chirurgie viscérale

Pr Y.P. LE TREUT

IFSI 2008

Rappels

• Anatomie

• Physiologie

Epidémiologie

• Variations géographiques Chine+++ Sénégal---

En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++

• Incidence 6000 nouveaux cas/an en France

• Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀

• Classes défavorisées• Age moyen 62 ans, age↗

• 2 types : – Cancer épidermoïde– Adénocarcinome

Facteurs de risque• Carcinome épidermoïde :

– Intoxication éthylo-tabagique+++– Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC– Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque,

Plummer Vinson, sclérodermie…

• Adénocarcinome :– Endobrachyœsophage sur RGO– Obésité– Alimentaires : régime hypercalorique, légumes fruits↘

Anatomopathologie

• 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup

• 10% adénocarcinome 1/3 inf

• Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes…

Evolution

• Locale• Envahissement organes de

voisinage Larynx, pédicules vasculo-nerveux, trachée bronches, estomac…

• Envahissement ganglionnaire• Métastases pulmonaires cérébrales..

Circonstances révélatrices

Souvent tardif, maladie évoluée +++• Dysphagie +++ d’installation

progressive d’abord aux solides puis totale

• Régurgitations• Douleurs thoraciques• Altération de l’état général

• Métastase prévalente• Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL

ou Pulmonaire• Autres : paralysie récurentielles, dysphonies,

fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie…

Diagnostic histologique

• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++– Précise l’aspect de la lésion

• lésion bourgeonnante • lésion infiltrée• Lésion ulcérée

– Précise le siège de la lésion– Biopsies de la lésion

• Confirmation anatomopathologique

Bilan d’extension loco-régional

• Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++

• Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière

• Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic

• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé

Bilan de l’état général préthérapeutique

• État nutritionnel amaigrissement+++

• Age

• Fonction hépatique

• Fonctions cardiaque et respiratoires

• Indices de performance

Principes du traitement les situations:

• Cancer localisé extirpable chez un patient opérable → chirurgie

• Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable → radio-chimiothérapie

• Cancer localisé inextirpable chez un patient opérable → radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie

• Cancer dépassé → radio-chimiothérapie

Principes chirurgicaux

• Chirurgie lourde++ réanimation++• Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation

respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition

• Intervention sous anesthésie générale• Œsophagectomie et curage ganglionnaire :

– 2/3 inférieurs– Totale

• Voies d’abord :– Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie

– Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoraco-phrénotomie gauche, thoracoscopie

– Abord cervical inconstant cervicotomie gauche

• Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes

• Principales interventions– Oesogastrectomie polaire supérieure par abord

thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis

– Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet

– Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale

Consignes post opératoires

• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques

• Bilans sanguins post opératoires• Radiographie thorax quotidienne• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,

alimentation parentérale• Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise

alimentaire• réalimentation progressive, fractionnement des

repas

Complications post opératoires

• Hémorragiques • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains

• Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage

• Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire

• Lachage anastomose digestive• Surveillance tempréture, transit, drains

• Infectieuses : urinaires• Surveillance température, désondage précoce

• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn

• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,

resondage

• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale

• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage

• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives des œsophagectomies pour

cancer

• Récidive loco-régionale à distance du cancer

• Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire• Sténoses anastomotiques dilatations

endoscopiques, prothèses oesophagiennes

Pronostic

• Très mauvais car découverte tardive++, terrain++

• Survie globale à 5 ans 10% • Survie à 5 ans après traitement

maximal chirugical +/- moins de 50%• Survie à 5 ans après chirurgie

incomplète moins de 10%