Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST - FRAKTUR.dkfraktur.dk/wp-content/uploads/2015/05/Distal-radius-Herlev0804152-web.pdf · for konservativ behandling af distal radius fraktur

Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST

NKR - baggrund Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden

2012-2015 til at udarbejde 50 nationale kliniske retningslinjer.

’En national klinisk retningslinje er systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper – baseret på evidens for virkningen og bedste praksis.’

Tværfaglig (udarbejdet af/til mange faggrupper) Ejet af sundhedsstyrelsen

Danmark før NKR: operationsmetode til distal radiusfraktur

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

andet

skinne

K-tråd

ex fix

lukket repos

Regionale forskelle i andel af opererede patienter med DRF

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Region hovedstaden

Region Syddanmark

Region Sjælland

Region Midtjylland

Region Nordjylland

NKR vedr håndledsbrud fordi: Antallet af frakturer ligger omkring 20.000 pr år Andelen af patienter der opereres har været ganske

let stigende fra 2005 til 2007 – men udviser et let fald igen – næppe noget signifikant?

Trend imod at flere får osteosyntese indenfor 30 dage efter primær reposition

Operationsmetoden ændres markant over perioden, med et kraftigt fald i anvendelse af ekstern fiksation og tildels K-tråde, til fordel for en markant stigning i skinne- osteosyntese

Regionale forskelle i operationsmetoder og andel der opereres

NKR – Processen Tidsplan 1. sekretariatsmøde november 2013 1. arbejdsgruppemøde januar 2014 4 møder hen over foråret Retningslinie sendt i offentlig høring 1.7.2014 Høring slut 22.8.2014 Offentliggørelse 30. september 2014 Dansk Ortopædkirurgisk kongres 22.10.2014

NKR – Processen GRADE Grade metoden http://www.guidelinedevelopment.org Fokuserer klinisk relevante problemstillinger Vurderer kvaliteten af evidensen med præ-

definerede kvalitetsværktøjer Skabe transparens i processen fra evidens til

anbefaling Adskille kvaliteten af evidensen og styrken af

anbefalingen Medfører mulighed for guideline deling internationalt

NKR – Processen PICO spørgsmål (maks 10 i NKR)

Population: >18 år, AO A2-3 + C1-3, eksklusioner Intervention (varierer) Comparator (varierer) Outcome: Kritiske (DASH), Vigtige, andre og

Bivirkninger

NKR – Processen PICO 1-3 Udredning og vurdering af OP indikation 1: Operationsindikation ved distal radiusfraktur på

baggrund af radiologiske parametre. 2: Værdien af supplerende CT-skanning ved distal

radiusfraktur. 3: Effekten af og risiko ved operation tidligere imod

senere end 48 timer efter pådragelse af distal radiusfraktur.

NKR – Processen PICO 4-8 Operativ behandlingsstrategi

4: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med K-tråde.

5: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med bridging ekstern fiksation.

6: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.

7: Operation med bridging ekstern fiksation sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.

8: Operation med K-tråde sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.

NKR – Processen PICO 9-10 Genoptræning 9: Effekt og risiko ved kort (under 2 uger) overfor

lang (over 5 uger) bandagering efter operation med volar vinkelstabil skinne.

10: Effekten af selvstændig træning (hjemmeprogram) overfor superviseret træning ved fysio- eller ergoterapeut.

NKR – Processen Litteratursøgning Meget bred søgning: Distal radius fraktur Sprog: Engelsk og de nordiske sprog Periode: 2003-2014 dog tilbage til 1983 for PICO1-3 Første sortering på overskrifter, derefter på abstracts

og til slut på artikelniveau (kvalitetsvurdering) I alt 5 søgninger (guidelines, systematic review, RCT,

observationelle studier) 2 uafhængige gennemlæsere af litteraturlister I ALT: 4024 hits – 25 artikler anvendt til anbefalingen

Body of evidense (efter kvalitetsvurdering ihht Grade)

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Systematic review

1 1 1 RCT 1 2 1 1 5 1 3 Obser vatio nelle studier

5 3

Studier ialt

5 3 0 2 3 1 2 5 1 3

NKR – Processen Kvalitetsvurdering af evidens Kvalitet af evidens: Høj (⊕⊕⊕⊕), Moderat (⊕⊕⊕),

Lav (⊕⊕) og meget lav (⊕) RCT starter med HØJ og nedgraderes. Observationelle studier starter som LAV og kan

opgraderes (sjældent) Ortopædkirurgiske studier har det generelt svært!

(ingen blinding og manglende ITT analyser)

NKR – Processen Formulering af anbefaling Retning af anbefaling: For eller Imod Styrke af anbefaling: stærk eller svag Anbefalingen bygger på evidensen, bivirkninger,

patientpræferencer og kliniske erfaringer fra styregruppen

NKR – Anbefalinger PICO 1 √ Det er god praksis at foretage operativ behandling af

distal radiusfraktur hos patienter uanset alder, hvor der, efter eventuel reponering af frakturen, ved konventionel røntgenundersøgelse af håndleddet findes en eller flere af følgende radiologiske parametre:

Mere end 10 graders dorsal vinkling af radius ledflade i

sideplan i forhold til vinkelret på radius længdeakse Ulnar varians over 2 mm Komminut fraktur/substanstab af dorsale kortex af distale

radius Ledspring over 2 mm Inkongruens af distale radioulnar led

NKR – Anbefalinger PICO 2 √ Det er ikke god praksis at udføre CT-skanning

rutinemæssigt før operation af distal radiusfraktur. √ Hvis der ved vurdering af konventionel

røntgenundersøgelse er tvivl om valg af behandlingsmetode, er det god praksis at udføre supplerende CT-skanning

NKR – Anbefalinger PICO 3 √ Det er god praksis at foretage operation på et med

patienten aftalt tidspunkt og uden unødig faste- og ventetid (indenfor 3-5 dage).

PICO 4-8 4: ↑ Overvej at anvende K-tråde frem for konservativ

behandling af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕⊕)

5: ↑ Overvej at anvende bridging ekstern fiksation frem for konservativ behandling af distal radius fraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕)

6: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for konservativ behandling af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕)

7: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for bridging ekstern fiksation af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕⊕)

8: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for K-tråde ved operation af distal radius fraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕⊕)

v

Konservativ behandling K-tråd

Volar vinkelstabil skinne Ekstern fiksation

<<Q4

v vQ6

vQ5

<<Q7

Q4 Q5 Q6 Q7 Q8

Rev 1 1 1 RCT 1 2 1 1 5

Ialt 2 3 1 2 5

Q8

NKR – Anbefalinger PICO 4-8 √ Når indikation for operation er opfyldt, er det god

praksis generelt at tilbyde patienter, uanset alder, åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne. Kan denne metode ikke anvendes, kan man primært overveje K-tråds osteosyntese frem for bridging ekstern fiksation.

√ Det er god praksis at være tilbageholdende med

operativt indgreb hos patienter med lavt funktionsniveau, uanset alder.

NKR – Anbefalinger PICO 9 ↑ Overvej at anvende kortvarig bandagering (under 2

uger) efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne frem for længerevarende bandagering (over 5 uger) (⊕⊕)

NKR – Anbefalinger PICO 10 √ Det er ikke god praksis at anvende superviseret

træning hos ergo- eller fysioterapeut rutinemæssigt til patienter med ukomplicerede forløb, da der

ikke er fundet forskel i effekt sammenlignet med selvstændig træning med nedskreven træningsplan efter en enkelt instruktion (⊕)

Gentofte/Herlev efter NKR Operationsindikation – brug PICO 1 - OK CT anvendes ved tvivl om op indikation - OK Varighed til operation – OK med vi har en udfordring! Valg af operationsmetode – tips og tricks til volar

skinne Bandagering efter volar skinne – hvad gør I på

Herlev? Genoptræning – Hvad gør I på Herlev?

Tips til volar skinne 1. Reposition – DRUJ/volar vinkling m K-tråd 2. Placering af skinnen – “water shed line” 3. Placering af skruerne – IKKE for lange 4. Test løshed af DRUJ og SL – Gips ved pos. fund

1: Reponer DRUJ/volar vinkel Reponer først vha 2.0 K-tråd radielt fra a.m.Kapandji Reponer herefter volar vinkling

2: placering af skinnen ALDRIG distalt for water-shed line Medfører kraftig øget risiko for fleksorseneruptur

3: Placering af skruer Distale skruer skal IKKE gennembrude dorsale

kortex (ekstensorsene ruptur) Ikke ind I leddet – OK! Proksimale skruer skal kun akkurat gå gennem

dorsale kortex Osteoporose – overvej låseskruer proksimalt

4: test DRUJ og SL Test DRUJ og SL efter osteosyntese Er DRUJ løst: anlæg høj vinklet gips I 5 uger Er der øget diastase af SL ved gennemlysning og

radiel/ulnar bevægelse af håndled: K-tråde HVIS man kan – ellers RING til os ;-)