UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO CLINICA UROLOGICA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA Direttore: Prof. Antonello De Lisa Anno Accademico 2006/2007 CALCOLOSI URINARIA Prof. Antonello De Lisa
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANOCLINICA UROLOGICA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIADirettore: Prof. Antonello De Lisa
Anno Accademico 2006/2007
CALCOLOSI URINARIA
Prof. Antonello De Lisa
La calcolosi urinaria: definizione
Si intende la presenza di aggregati cristallini all’interno della via escretrice urinaria
La calcolosi urinaria: premessaL’URINA E’ UNA SOLUZIONE,
COSTITUITA DA UN SOLVENTE (L’ACQUA) E DIVERSI SOLUTI.
Perché si formino dei cristalli di un soluto, l’urina deve essere sovrasatura di tale soluto.
LA SATURAZIONE
Nell’urina, il processo litogeno non richiede uno stato di sovrasaturazione continua di un determinato soluto: possono essere sufficienti episodi sporadici, dovuti tanto a un effettivo aumento dell’escrezione del soluto quanto a una relativa diminuzione del solvente (es. disidratazione).
NELL’URINA (che è una soluzione complessa) Sono presenti molecole organiche, quali
l’urea, l’acido urico, il citrato, i complessi di mucoproteine.
Queste molecole sono in grado di interagire con altre sostanze, modificandone la solubilità (es. il citrato si combina col Ca per formare un complesso solubile, sottraendolo al legame con l’ossalato, con cui formerebbe un sale potenzialmente in grado di precipitare).
PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA
ZONA DI SOTTOSATURAZIONE(SOLUTO DISSOLTO)
ZONA DI SOVRASSATURAZIONE(PRECIPITAZIONE DEL SOLUTO)
Ksp =Kf
SOLUZIONE
PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA (Ksp) : prodotto della concentrazione dei composti chimici puri alla quale soluto e solvente si trovano in equilibrio. E’ costante per ogni tipo di sale considerato.
E’ il punto in cui si raggiunge la saturazione e inizia la cristallizzazione.
PRODOTTO DI FORMAZIONE (Kf): nell’urina, è la concentrazione oltre la quale un’ulteriore aumento del soluto comporta la precipitazione, ma ha un valore più alto del Ksp, perché risente della complessità della soluzione, in cui sono presenti anche inibitori della cristallizzazione.
Ksp Kf sono influenzati da pH e temperatura.
PRODOTTO DI SOLUBILITA’ TERMODINAMICA
ZONA DI SOTTOSATURAZIONE(SOLUTO DISSOLTO)
ZONA DI SOVRASSATURAZIONE(PRECIPITAZIONE DEL SOLUTO)
Ksp
Kf
ZONA METASTABILE
URINA
PRODOTTO DI FORMAZIONE
NUCLEAZIONE
OMOGENEA Nuclei cristallini primitivi in una soluzione pura
(un soluto)ETEROGENEA
Il nucleo del cristallo si forma su una superficie preesistente (globuli rossi, cilindri, cellule epiteliali, cristalli di diversa natura, corpi estranei). Tali superfici costituiscono un fattore favorente la precipitazione.
L’urina non è una soluzione statica: in continuazione si modificano: La quantità e il flusso del solvente La combinazione e la concentrazione dei soluti
Il punto di maggior saturazione è la papilla renale (forse in ragione dell’improvvisa decelerazione del flusso).
I calcoli clinicamente evidenti si formano di solito nei calici e nella pelvi renale, regioni in cui l’urina sosta per un certo periodo in prossimità della papilla..
Qualsiasi causa che determini un rallentamento del flusso urinario favorisce la litogenesi.
CRESCITA E AGGREGAZIONE
I diversi nuclei cristallini si accrescono.Secondariamente, hanno la possibilità di
aggregarsi.Un rapido flusso urinario riduce la
possibilità che i nuclei si aggreghino.L’associazione fra crescita e aggregazione
spiega la calcolosi clinica.
INIBITORICOMPLESSANTIPROMOTORI
Sono sostanze che interferiscono sulla
formazione dei cristalli.
NEFROCALCINA Glicoproteina acida di origine renale.
Inibisce nucleazione, crescita e aggregazione dell’ossalato di calcio.
MUCOPROTEINA DI TAMM-HORSFALL Inibisce l’aggregazione
UROPONTINA Inibisce la crescita dei cristalli.
INIBITORI = sostanze di natura organica o inorganica che si legano al sito di crescita del cristallo. Sono stati identificati inibitori per il fosfato di calcio e per l’ossalato di calcio, ma non per l’urato.
Magnesio, citrato, pirofosfato e nefrocalcina inibiscono il fosfato di calcio.
Citrato, pirofosfato, GAG, RNA e nefrocalcina inibiscono gran parte dei composti ad alto peso molecolare.
Nefrocalcina e G.d.T-H inibiscono l’ossalato di calcio monoidrato.
La mucoproteina di Tamm-Horsfall è il più potente inibitore dell’aggregazione finora identificato.
COMPLESSANTISono sostanze che formano complessi
solubili con il reticolo cristallino.Riducono lo stato di saturazione del
sistema. Il CITRATO è il più potente
complessante del calcio. Il MAGNESIO lo è dell’ossalato
PROMOTORI Sostanze in grado di promuovere uno stadio
della formazione del cristallo (quale la crescita) inibendone un altro (es. l’aggregazione)
I GAG promuovono la nucleazione, ma inibiscono crescita e aggregazione.
La proteina di T-H, a seconda del proprio stato di autoaggregazione, può agire sia da inibitore che da promotore.
LA MATRICE
E’ il supporto della nucleazione eterogenea. Varia da calcolo a calcolo. Il suo contenuto medio in un calcolo è del 3%. L’infezione urinaria può promuovere la
formazione di calcoli aumentando la produzione di sostanze della matrice urinaria.
L’epitassi I calcoli possono essere puri (formati da
un solo sale) o misti (formati da più sali)Per epitassi si intende quel meccanismo
con il quale una determinata sostanza è in grado di favorire la nucleazione di un sale che in quel momento non si trova in condizioni di sovrasaturazione
La calcolosi è un evento multifattoriale. I calcoli possono essere puri (un solo sale) oppure misti (più di un sale).I principali costituenti dei calcoli sono i Sali di calcio, l’acido urico, la struvite, la cistina e la xantina.
Tipi di calcoli e principali caratteristicheSintomatologiaDiagnosiStadiazioneTerapia
Tipi di calcoli e principali caratteristiche
Litiasi calciche radiopache Ossalato di ca Fosfato di ca Carbonato di ca
Litiasi uratiche radiotrasparenti Acido urico (iperuricuria) In pH acido precipitano In pH alcalino si dissolvono
Litiasi cistiniche e xantiniche radiotrasparenti Cistina e xantina (ipercistinuria) In pH acido precipitano
Litiasi da infezione radiopache
La litiasi da infezioneE. Coli, Proteus, Pseudomonas
(ureolitici) Scindono l’urea in ioni ammonio pH alcalino Precipitazione dei Sali di fosfato
ammonico-magnesiaco Precipitazione poiché sono in fase
metsatabile e nucleano in maniera eterogenea
Sintomi e segni (strettamente dipendenti dalla sede del calcolo)Dolore (colica reno-ureterale; algie
lombari)Turbe neurovegetative associate
(nausea, vomito, agitazione, meteorismo)
Ematuria IperpiressiaAnuria
Dolore renaleCapsula renale inestensibile
Fenomeni acuti: Ostruzioni acute escretorie con stasi urinaria Ematoma renale e perirenale (ESWL) Ascesso renale e perirenale Infarto renale Trombosi della vena renale
1 Dolore in sede epigastrica e poi in fossa iliaca 2 Vomito, nausea, perdita di appetito 3 Dolore locale (x retto e addominale) 4 Febbre 5 Leucocitosi (Rigidità della parete addominale) (Distensione addominale) (Iperestesia) (Febbre) (Costipazione) ((Dolore testicolare))
Diagnosi differenziale Colica biliare
Dolore in ipocondrio destro (dolorabile), al disotto dell’angolo inferiore della scapola dx
Vomito, paziente in condizioni generali scadute
(irradiato verso la parte bassa della colonna)
(in sede acromiale o nella regione cervicale bassa)
RX: calcoli rx-opachi si proiettano in un piano anteriore, diagnosi ecografica
Colica renale-dd Ca rene e ca uroteliali possono manifestarsi con
macroematuria con coliche provocate dal passaggio di coaguli: etg,RxUro,citologia,endoscopia
Pielonefrite e TBC renale: lombalgia e ematuria, possibile presenza di calcoli: BK, Rx
Necrosi papillare con formazione di calcificazioni a livello della papille, frammenti necrotici (colica): anamnesi (abuso analgesici),Rx
Infarto renale: può comportare lombalgia acuta e macroematuria, esclusione funzionale del rene
DiagnosiAnamnesiEsame obiettivoEsame urineEcografia (renale e vescicale)UrografiaTC Indagini endoscopiche
ComplicanzeOstruttive e infettive
Ostruzione mono o bilaterale (derivazione o terapia)
Stasi da ostruzione favorisce IVU che possono aggravare il danno renale