Reviso
Deteco de calcificaes na artria cartida em radiografias
panormicas: reviso da morfologia e patologia
DETECO DE CALCIFICAES NA ARTRIA CARTIDA EM RADIOGRAFIAS
PANORMICAS: REVISO DA MORFOLOGIA E PATOLOGIA Detection of
calcifications of the carotid artery in panoramic radiographs: a
review of the morphology and pathologyDanielle Frota de Albuquerque
1 Alynne Vieira de Menezes 2 Marlio Ximenes Carlos 3 Lucio Mitsuo
Kurita 4 Ana Lcia lvares Capelozza 5
ResumoAlguns estudos mostram que as imagens obtidas com a tcnica
radiogrfica panormica podem evidenciar ateromas calcificados na
artria cartida em pacientes assintomticos que esto em tratamento
odontolgico. A aterosclerose na bifurcao da artria cartida uma
causa comum do infarto e, quando calcificadas, podem ser
identificadas nas radiografias panormicas, desde que a bifurcao da
cartida se encontre dentro da rea comumente exposta nestas tcnicas.
Os fatores de risco para a formao do ateroma incluem: obesidade,
hipertenso arterial, fumo, diabetes mellitus, altos nveis de
colesterol e triglicrides no sangue, sedentarismo e idade avanada.
Homens apresentam maior predileo para seu desenvolvimento quando
comparados s mulheres. O cirurgio-dentista deve, aps a anamnese de
seus pacientes, estar atento interpretao das imagens radiogrficas
compatveis e encaminhar estes pacientes para avaliao mdica, onde
outros exames sero feitos para a confirmao do diagnstico e
tratamento adequados. Este trabalho ilustra um caso com imagens
sugestivas de ateroma na artria cartida e discute imagens de outras
calcificaes que auxiliaro o cirurgio-dentista no diagnstico
diferencial. Palavras-chave: Radiografia panormica; Artria cartida;
Calcificaes; Ateroma.
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Cirurgi-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOB-USP.
Cirurgi-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOP-UNICAMPI.
Professor Adjunto, Disciplina de Periodontia, UNIFOR, Cear.
Professor Adjunto, Disciplina de Radiologia, UNIFOR, Cear.
Professora Associada, Departamento de Estomatologia, FOB-USP End:
Faculdade de Odontologia de Bauru, USP-Depto. de Estomatologia
Alameda Dr. Octvio Pinheiro Brisola, 9-75 Bauru - SP. e-mail:
[email protected]
Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez.
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AbstractStudies have demonstrated that panoramic radiographs can
show images of calcified atheromas in the carotid artery in some
asymptomatic patients receiving routine dental care.
Atherosclerosis at the bifurcation of the carotid artery is a
common cause of stroke, and, when such lesions are calcified, they
may easily be identified on a panoramic radiograph since the
carotid bifurcation lies within the field of a properly performed
X-ray. The factors of risk for the formation of atheroma include
obesity, high blood pressure, smoking, diabetes mellitus, high
cholesterol tax and triglyceride, sedentarysm, advanced age and
masculine sex, amongst others. Dentists should refer all patients
with radiographically identified atheromas to a physician for
confirmation of the diagnosis and a determination of the magnitude
of disease. It will be shown radiographic images suggestive of
atheromas in the carotid artery, as well as other calcifications
that are part of the differential diagnosis. Keywords: Panoramic
radiographs; Carotid artery; Calcification; Atheroma.
IntroduoO cirurgio-dentista atende pacientes que tambm esto sob
cuidados de profissionais da Sade, principalmente da rea mdica.
Devemos considerar a importncia das imagens radiogrficas
panormicas, muito utilizadas em todas as especialidades da
Odontologia, na identificao de possveis alteraes no diretamente
relacionadas com a Odontologia. Entre esses achados est a placa de
ateroma na artria cartida (1) As calcificaes na artria cartida
podem ser observadas em radiografias panormicas realizadas por
indicao odontolgica. Esses achados so considerados, portanto,
acidentais e constituem-se em recurso adicional na preveno de
eventos cardiovasculares e vasculocerebrais (2). O aspecto
radiogrfico das calcificaes de placas ateromatosas em radiografias
panormicas deve ser diferenciado das imagens de estruturas
anatmicas e patolgicas radiopacas que podem estar presentes na
regio de pescoo (3). O conhecimento dos fatores de risco dessa
doena e sua relao com imagens sugestivas de ateromas calcificados
na artria cartida torna ainda mais importante o papel do
cirurgio-dentista como profissional de sade. As calcificaes na
artria cartida podem ser visualizadas em diferentes tcnicas
radiogrficas onde seja possvel a observao dos espaos areos
buconasais, mesmo que essas radiografias no sejam especficas para a
avaliao da regio cervical (1). Vrios trabalhos relatam o achado
acidental de calcificaes na regio de bifurcao da artria cartida em
radiografias panormicas (4-6). Estes estudos sugerem uma prevalncia
de calcificaes na artria cartida que variam de 2% a 5% (7). Esses
valores so maiores quando em mulheres na meno-
pausa (8), em indivduos com apnia obstrutiva do sono (9), em
pacientes que se submeteram a tratamento com radioterapia (10),
pacientes com doenas renais (11), em indivduos com idade avanada
(7) e com diabetes tipo 2, estes ltimos podendo chegar a uma
prevalncia de 20% (12). Este trabalho tem como objetivo auxiliar o
CD na identificao de placas ateromatosas calcificadas em
radiografias panormicas e a diferenciao com estruturas anatmicas e
patolgicas que podem estar presentes nessa regio. Alm disso,
ressalta-se a importncia do cirurgio-dentista na preveno do
acidente vsculo-cerebral (AVC) e do infarto.
AnatomiaAs principais artrias da cabea e pescoo so as cartidas
comuns direita e esquerda, cada uma bifurcando-se em cartida
externa, irrigando as estruturas externas do crnio, assim como a
face e grande parte do pescoo, e cartida interna, irrigando as
estruturas do interior da cavidade intracraniana e da rbita (14).
Cada artria comum bifurca-se freqentemente na altura da borda
superior da lmina da cartilagem tireide e da 4a vrtebra cervical,
ocasionalmente uma vrtebra mais acima ou mais abaixo. O ponto de
diviso ocorre geralmente 3 cm ou menos abaixo da borda inferior da
mandbula (14).
AteroscleroseAterosclerose uma doena que acomete as artrias
elsticas e artrias musculares calibrosas e mdias.
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panormicas: reviso da morfologia e patologia
A entidade patolgica primria na doena vasculocerebral constituda
por ateromas, que so depsitos de gordura, principalmente de
colesterol, na camada ntima da artria. Essas placas iniciam sua
formao por injrias no endotlio decorrentes dos fatores de risco aos
quais o indivduo est exposto. Em seguida, ocorre uma resposta
inflamatria resultante da proliferao de fibroblastos, causando
aumento da espessura da camada ntima. Inicia-se a deposio de sais
de clcio, produzindo diferentes graus de calcificao distrfica, que
recebem o nome de ateromas. Esse ciclo de deteriorizao e reparo
leva formao de hemorragias que expem as fibras colgenas do tecido,
formando trombos. O trombo pode embolizar-se e obliterar artrias
intracranianas, o que provoca um acidente vascular cerebral (AVC)
ou aumenta de tamanho at causar isquemia cerebral pela reduo da
irrigao sangunea (3, 15-17).
Aspectos radiogrficosAs calcificaes na artria cartida podem,
dependendo do grau, ser visualizadas em radiografias panormicas. A
artria cartida comum ascende dentro do espao orofaringeano, prximo
regio cervical mdia, em direo margem superior da cartilagem
tireidea, onde se encontra a bifurcao da artria em cartida externa
e cartida interna. A localizao desta bifurcao varivel, podendo
ocorrer abaixo deste ponto e, nesta situao, sair da regio que pode
ser visualizada nas radiografias panormicas, nestes casos, as
placas calcificadas na artria cartida no so detectadas nessas
imagens (18). As placas de ateroma calcificada podem ser vistas nas
radiografias panormicas como uma ou mais imagens radiopacas
nodulares adjacentes, no contnuas, na altura da juno intervertebral
C3 e C4, diferenciando-se das estruturas radiopacas dessa regio.
(1, 4, 5, 15, 19) (Figura 1), localizada na regio posterior e
inferior ao ngulo da mandbula, em um ngulo de aproximadamente 45
(1).
Fig. 1 - Radiografia panormica com imagem sugestiva de
calcificao da artria cartida bilateralmente, na altura da juno
intervertebral C3 e C4 formando uma angulao de 45 com o ngulo da
mandbula.
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Os ateromas podem ainda apresentar-se como linhas radiopacas
verticais que representam finas calcificaes nas paredes vasculares.
Estas calcificaes aparecem separadas e distintas do osso hiide,
podendo ser observadas bem prximas ou ao lado dele (4) (Figura
2).
Fig. 2 - Imagem sugestiva de ateroma calcificado, mostrando a
relao com o osso hiide. Entretanto, a radiografia panormica
limita-se apenas identificao do ateroma, no permitindo avaliao de
sua exata localizao e o seu grau de obliterao da luz arterial.
Exames mais especficos devem ser utilizados, entre eles: a
ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e termografia (15).
O exame de ultra-sonografia com uso do Doppler um exame
relativamente barato e no invasivo, fornecendo imagens mais
precisas da anatomia da artria cartida, alm da avaliao do fluxo
sanguneo (19). Indica-se para o diagnstico de estenoses na artria
cartida, mas no para pacientes livres de sintomas (20). Cartilagens
tritceas: Ndulos pequenos localizados na margem posterior da
membrana tireo-hiidea. Apresentam-se como radiopacidades ovides de
aproximadamente 2 a 4 mm de largura e 7 a 9 mm de comprimento,
observadas geralmente dentro do espao areo farngeo, adjacente poro
superior da quarta vrtebra cervical (21). Osso hiide: Consiste de
um corpo com um corno maior e outro menor de cada lado. Apresenta
como imagem radiopaca bilateral, horizontal, localizada abaixo da
mandbula. O corno maior do osso hiide estendese para cima e para
trs, formando um ngulo de 1350 e atravessando a rea radiolcida
formada pela passagem de ar da faringe, com crtex bem definido e um
padro trabecular (1, 4, 6) (Figura 03).
Diagnstico diferencialCom estruturas anatmicas da regio do
pescoo e de leses calcificadas:
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Fig. 3 - Radiografia panormica onde se visualiza imagem do osso
hiide. Epiglote: Cartilagem que funciona como uma vlvula da
laringe, controlando o fluxo de ar ou de alimentos que passam pela
faringe. Assim como o osso hiide, sua imagem na radiografia
bilateral, com formato vertical crescente, borrada, localizada no
ngulo posterior da mandbula, acima do corno maior do hiide (1,4).
Processo estilide: Localizado na poro petrosa do osso temporal, que
inclui o processo mastide, pode ser visto na radiografia panormica
como uma imagem cilndrica e radiopaca, que se projeta para frente e
para baixo entre o ramo da mandbula e o processo mastide (4)
(Figura 4).
Fig. 4: - Imagem sugestiva do processo estilide alongado em
radiografia panormica.
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Ligamento estilomandibular: Estende-se para anterior e inferior,
paralelamente borda posterior do ramo da mandbula e insere-se no
ngulo da mandbula, podendo ser visualizado quando calcificado
(4).
Ligamento estilo-hiide: Com diferentes graus de calcificao, pode
ser visto estendendo-se posteriormente ao processo estilide (1),
surgindo da parte mais inferior. Insere-se no corno menor do osso
hiide e freqentemente visto como uma estrutura radiopaca localizada
na regio posterior mandbula (4) (Figura 5).
Fig. 5 - Imagem sugestiva do ligamento estilo-hiide calcificado
na radiografia panormica. Ndulos linfticos calcificados: Imagens
normalmente unilaterais que podem ser nicas, mltiplas ou ordenar-se
em fileiras de acordo com a cadeia cervical. Sua imagem radiogrfica
descrita na literatura como tendo aspecto de couve flor (1)
(Figuras 6a e 6b).
Fig. 6a - Radiografia panormica mostrando mltiplas calcificaes
unilaterais sugestiva de linfonodos calcificados.134
Fig. 6b - Mesma rea ampliada, com uma melhor visualizao.
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Sialolitos: so deposies calcreas encontradas no interior dos
ductos ou das glndulas salivares maiores e menores (12).
Localizados na glndula submandibular ou no seu ducto, apresenta-se
com formato irregular ou como calcificaes difusas
(4), algumas vezes sintomticos e quase sempre unilaterais. Na
imagem panormica podem ser vistos na regio de terceiros molares
inferiores e no ramo da mandbula, localizando-se anteriormente s
calcificaes da artria cartida (1)(Figura 7a e 7b).
Fig. 7a - Imagem sugestiva de clculo salivar (sialolito) na
glndula submandibular, apresentando-se como calcificaes
irregulares. Fleblitos: calcificaes no interior de veias, de
pequenas dimenses, comumente menores que os sialolitos (1), podem
apresentar radiopacidade concntrica com anis radiolcidos (4).
Tonsilolitos: pequenas calcificaes que se formam nas criptas das
amdalas palatinas, observadas, na maioria dos casos, em exames
radiogrficos de rotina, como imagens radiopacas (22).
Fig. 7b - Imagem ultrasonogrfica, mostrando o sialolito.
para tratamento especializado, contribuindo, assim, na preveno
de doenas mais graves que podem levar o indivduo a diferentes
condies de invalidez e at mesmo ao bito.
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ConclusoA presena de placas ateromatosas calcificadas na artria
cartida considerada com fator de risco para os acidentes vasculares
cerebrais (AVC). Essas placas calcificadas podem ser observadas
durante a interpretao das imagens obtidas pela tcnica radiogrfica
panormica, em exames para avaliao das estruturas sseas e dentrias
em Odontologia. O cirurgio-dentista est em posio privilegiada para
detectar precocemente essas alteraes patolgicas e encaminhar o
paciente 2.
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