KARSINOMA TIROID PENDAHULUAN Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. 1 Pertumbuhan dari kelenjar tiroid seringkali lebih dikenal dengan istilah nodul. Sebagian besar nodul tiroid (90%) adalah jinak (bukan kanker) dan sisanya merupakan nodul ganas (kanker) 2 Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsy jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. 3 Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umunya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis yang buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecendrungan nodul tiroid 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KARSINOMA TIROID
PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.1
Pertumbuhan dari kelenjar tiroid seringkali lebih dikenal dengan istilah nodul. Sebagian besar nodul tiroid (90%) adalah jinak (bukan kanker) dan sisanya merupakan nodul ganas (kanker)2
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsy jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.3
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umunya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis yang buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecendrungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul dan konsistensi nodul.1
Dengan berbagai kemajuan tekhnologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) , USG, tiroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan untuk melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat sehingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.1
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi radiokatif Iodine dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didsarakan atas dasar faktor risiko prognotik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.1
1
Karsinoma tiroid dapat berasal dari sel folikel maupun sel C tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi
1. karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yaitu bentuk papilare, folikulare atau campuran, karsinoma
2. karsinoma medulare yang berasal dari sel parafolikuler (sel C) yang mengeluarkan kalsitonin
3. karsinoma berdiferensiasi buruk/tidak berdiferensiasi/anaplastik.Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan pada struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.3
EMBRIOLOGISecara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah :
kelenjar tiroid mulanya merupakan 2 buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen caecum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.
pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui sistem saluran yang disebut thyroglossus
kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3 dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6 dan 7
namun pada kelaianan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.4
ANATOMI
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trachea, esophagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari trakea 2/3 bahkan sampai ¾ lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan mungkin juga letak kelenjar ini sering bervariasi.3
2
Gambar 1. Glandula tiroid terdiri atas 2 lobus yang dihubungkan istmus4
Glandula tiroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh istmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vaskuler yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrakelis fasia profunda. Selubung ini melekatkan glandula pada laring dan trakea.5
Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas sampai linea oblik kartilago tiroidea, basisnya terletak di bawah setinggi cincin trakea keempat atau kelima.5
Istmus meluas melintasi garis tengah didepan cincin trakea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus piramidalis yang menonjol ke atas dari istmus biasanya di seblah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan Os. Hioideum. Bila pita ini muscular disebut m. levator galndula tiroidea.5
Batas-batas lobus :5
anterolateral : m. sternotiroideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohioideus dan pinggir anterior m. sternokleidomastoideus
3
posterolateral : selubung karotis dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n. vagus
medial : laring, trakea, faring dan esophagus. Dekat dengan struktur-struktur ini adalah m. krikotiroideus dan suplai sarafnya, n. laringeus eksternus. Di alur antara esophagus dan trakea terdapat n. laringeus rekurens
Batas-batas istmus :5
anterior : m. sternotioideus, m. sternohioideus, v. jugularis anterior, fasia dan kulit
posterior : cincin trakea 2, 3 dan 4
cabang- cabang terminal a. tiroidea superior beranastomosis sepanjang pinggir atas istmus.5
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri :4
1. A. thyroidea superior (arteri utama)2. A. thyroidea inferior (arteri utama)
4
3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama :4
1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna)2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna) 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri)
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.4
Persarafan kelenjar tiroid :
1. Ganglion simpatis ( dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.
vagus)4
HISTOLOGI
Secara hitologi,parenkim kelenjar tiroid terdiri atas :4,6
1. Folikel – folikel
Folikel adalah unit struktural dan unit fungsional,terdiri atas epitel
selapis kubis yang mengelilingi suatu ruangan yang berisi koloid ( massa
koloid ). Folikel – folikel bervariasi ukurannya dari diameter sekitar 50 µm
sampai 1mm dan yang terbesar tampak secara makroskopis. Folikel di
kelilingi oleh membrana basalis yang tipis dan jaringan ikat intrestisial
membentuk jala – jala retikulin sekekliling membrana basalis.Sel – sel folikel
biasanya terbentuk kubis,tetapi tingginya berbeda – beda,tergantung pada
5
keadaan fungsional kelenjar itu. Jika tiroid secara relatif tidak aktif,sel –
selnya hampir gepeng. Sedangkan dalam keadaan kelenjar sangat aktif,sel
epitel tesebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner.
2. Cellula perifolliculares ( sel C ) yang terletak diantara membrana basalis dan
sel – sel folikel. Berbentuk lonjong,lebih besar dan lebih pucat dari pada sel
folikular dan juga berisi inti lebih besar dan lebih pucat.
Gambar 3. Histologi Kelenjar Tiroid4
6
FISIOLOGI
Tiroid memproduksi hormon :2,7
1. Hormen Tiroid: Hormon tiroid (thyroixine/T4;tri-iodothyronine/T3) dibuat
oleh sel folikel tiroid. Hormon ini mempengaruhi denyut jantung,tekanan
darah suhu tubuh,dan berat badan.
2. Kalsitonin: dibuat oleh sel – sel C dalam tiroid. Kalsitonin memainkan peran
kecil dalam menjaga kadar kalsium yang normal dalam tubuh.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama,yaitu tiroksin ( T4 ).
Bentuk aktif hormon ini adalah tri-iodotironin ( T3 ),yang sebagian besar berasal dari
konversi hormon T4 anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakanbahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 – 40 kali yang afinitasnya
sangat tinngi di jaringan tiroid. Iodine anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk
organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam riroglobulin
sebagai monoiodotirosin ( MIT ) atau diindotirosin ( DIT ). Senyawa atau konjugasi
DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang
disimpan didalam koloid kelenjar toroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,
sedangkan sisanya tetap di dalam mengalami deiodinisasi untuk selanjutnya
menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu
globulin pengikat tiroid ( thyroid-binding globulin,TBG ) atau prealbumin pengikat
tiroksin ( thyroxine-biding prealbumine,TBPA .3,6
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid
( thyroid stimulatting hormone,TSH ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh
kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback
terhadap sekresi thyroid releasing hormone ( TRH ) dari hipotalamus. Hormon tiroid
mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jeringan/organ tubuh yang
berhubungan dengan metabolisme sel.3,6
7
Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang menghasilkan
kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang.3,6
INSIDENS
Karsinoma tiroid agak jarang didapat,yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor
maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis
folikulare dan jenis anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan
puncak usia muda (7 – 20 tahun ) dan usia setengah baya (40 -60 tahun ). Insedens
pada pria adalah sekitar 3 per 100.000 per tahun dan wanita sekitar 8 per 100.000 per
tahun.1,3
Gharib H dalam laporannya mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing –
masing prevalensi untuk nodul tunggal dan multipel.1
Karsinoma pepilare mewakili 60 – 80 % dari seluruh keganasan tiroid, jelas
karsinoma folikulare merupakan bentuk kedua terbanyak dengan 10 – 15 % dari
seluruh kasus, jenis karsinoma medulare 3 – 5 % jenis karsinoma anaplastik sebesar 1
– 2 %, dan jenis lainnya 1 – 3 %. Anak – anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul
tiroid dingin mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok
dewasa. Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan
lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang
terlihat dan seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.1,2,8
ETIOLOGI
Karsinoma tiroid timbul dari 2 jenis sel yang ada dalam kelenjar tiroid. Sel
folikel menimbulkan jenis papilare, folikulare, dan mungkin karsinoma anaplastik.
Sel C yang memproduksi kalsitonim menimbulkan jenis medulare.8
8
Faktor resiko karsinoma tiroid :
1. Jenis kelamin pria
Wanita hampir 2 – 3 kali lebih sering menderita karsinoma tiroid dibandingkan
pria. Namun, jenis kelamin pria lebih cenderung memiliki risiko keganasan
dibandingkan wanita. 1
2. Defisiensi yodium ( dipegunungan ) membuat risiko lebih besar.
Yodium ( iodine ) merupakan subtansi yang terkandung dalam garam dan ikan.
Asupan diet rendah yodium memiliki proporsi yang tinggi untuk kejadian
karsinoma folikulare dan anaplastik. Namun, beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa asupan yodium yang terlalu banyak dapat meningkatkan
risiko terjadinya karsinoma papilare.2,3,7,8
3. Nodul tiroid pada usia muda ( resiko keganasan sekitar 30%)
Mereka yang memiliki goiter atau nodul tiroid jinak mempunyai risiko tinggi
untuk mendapatkan karsinoma tiroid.2,3,7
4. Radiasi masa muda ( risiko tinggi )
Radiasi daerah leher merupakan salah satu risiko yang penting. Lebih kurang 25%
dari mereka yang menjalani radiasi dileher pada usia muda, kemudian hari,
memperlihatkan kelenjar tiroid yang berupa karsinoma tiroid, terutama tipe
papilare dan atau folikulare. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi
biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih
dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin
lama sekali puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita
lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. Temuan ini diamati
pada anak yang terpajan radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki
selama perang dunia II. Bukti tambahaan dikumpulkan setelah bom atom di uji di
Kepulauan Marshall, setelah kecelakaan di pabrik nuklir Chernobyl, dan pada
pasien yang menerima dosis rendah terapi radiasi untuk gangguan jinak ( misalnya
akne, hipertropi adenotonsillar ).2,7,8
9
5. Riwayat keluarga dengan karsinoma medulare tiroid.
Karsinoma medulare kadang diturunkan dalam keluarga. Perubahan dalam gen
yang disebut RET dapat diturunkan dari orang tua ke anak. Perubahan gen RET
dapat menghasilkan karsinoma medulare. Penyakit ini dapat muncul tersendiri
sebagai familial medulary thyroid cancer ( FMTC ) atau muncul bersama kanker
lain seperti sindrom multiple endocrine neoplassia ( MEN ) IIa ( Sipple’s syndrom
) atau IIb ( Wermer’s syndrom ).2
6. Riwayat keluarga dengan goiter atau pertumbuhan dalam colon.
Sekelompok kecil orang dengan riwayat keluarga menderita goiter dengan nodul
tiroid multipel berada pada risiko untuk berkembangnya karsinoma papilare. Juga,
beberapa orang dengan riwayat keluarga memiliki pertumbuhan multipel didalam
kolon atau rektum ( Famillial polyposis ) memiliki risiko berkembangnya
karsinoma papilare.2
KLASIFIKASI
Klasifikasi karisinoma tiroid dibedakan atas dasar : 1) asal sel yang
berkembang menjadi sel ganas, dan 2) tingkat keganasannya.2
1. Asal sel
a. Tumor berasal dari sel folikel tiroid
Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varian
Ganas : Karsinoma
Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare,karsinoma papilare
( konvensional,varian )
Berdiferensiasi buruk/tak berdiferensiasi : karsinoma anaplastik sel
kecil ,karsinoma anaplastik sel besar.
b. Tumor berasal dari sel C ( berhubungan dengan tumor neuroendokrin )
Karsinoma medulare
10
c. Tumor berasal dari sel folikel dan sel C
Sarkoma
Limfoma malignum ( neoplasma hematopoitik yang berhubungan)
Neoplasma miselaneus
2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid di bagi atas tiga
kategori,yaitu :
a. Tingkat keganasan rendah :
Karsinoma papilare,
Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
b. Tingkat keganasan menengah :
Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
Karsinoma medulare
Limfoma maligna
c. Tingkat keganasan tinggi
Karsinoma tidak berdiferensiasi ( anaplastik )
Haemangioendothelioma maligna ( angiosarcoma )
Karsinoma papilare
Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang
paling sering di temukan ( 60 – 80 % ). Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid.
Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar limfe di leher. Karsinoma ini merupakan
karsinoma tiroid yang bersifat kronik , tumbuh lambat dan mempunyai prognosis
paling baik di antara jenis karsinoma lainya. Walaupun telah ada metastasis limfogen
di leher , dengan pengobatan yang baik dapat di capai ketahanan hidup sampai 20
tahun atau lebih. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik ialah usia dibawah 40
tahun, wanita dan jenis histologik papiler jarang bermetastases secara hematogen,
tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh3
Karsinoma folikulare
11
Karsinoma ini juga tumbuh dari sel folikel tiroid dan pertumbuhannya lambat.
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat
terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di
tulang seperti tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari
adenokarsinoma folikuller yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.2,3
Karsinoma medulare
Karsinoma ini berasal dari sel C tiroid dan memproduksi kalsitonin dalam
jumlah besar. Berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat
pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan
pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.2,3
Karsinoma anaplastik
Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid yang pertumbuhan dan
penyebarannya sangat cepat dan sangat sulit di kontrol. Jarang ditemukan tapi sangat
ganas. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar
dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan
suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. Biasanya waktu penderita sudah datang
terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring dan esophagus
sehingga prognosisnya buruk2,3
PATOGENESIS
Tumor dapat berupa nodul lunak tetapi sering pula berupa tumor keras.
Karsinoma papilare biasanya bersifat multisentrik dan 50 % penderita
memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral.
Metastasis mula – mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya dapat menjadi
hematogen. 3
12
Karsioma folikulare biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke
kelenjar limfe leher. Karsinoma folikulare ini lebih sering menyebar secara
hematogen, antara lain ke tulang dan paru – paru.3
Karsinoma medulare berasal dari sel C/sel parafolikulare sehinnga kadang
mengeluarkan kalsitonin ( sel APUD ). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma
endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II ( multi endocrine neoplasma II ). Pada
tahap dini juga dapat terjadi bisa terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional.3
Karsioma anaplastik, yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang agresif,
bertumbuh cepat dengan infiltrasi massif ke jaringan sekitrarnya. Pada tahap dini
sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma
anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai
ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspurasi.3
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat di temukan di trakea, laring,
faring,esophagus, rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain
dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher,
sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama, di paru, tulang, otak, dan hati.3
HISTOPATOLOGI
1. Karsinoma papilare
Istilah ‘karsinoma papilare’ dipergunakan untuk semua keganasan tiroid yang
mempunyai bentukan papilare murni, atau campuran papilare dan folikulare, atau
untuk semua kanker tiroid yang tersusun dari sel – sel yang memiliki inti menyerupai
kaca susu, baik disertai dengan bentukan papilare ataupun tidak.8,9
Pada pemeriksaan patologis makroskopis, karsinoma papilare tampak sebagai
neoplasma padat dan keras yang berwarna putih keabu – abuan sampai kecoklatan
dengan batas yang jelas. Dibawah mikroskop, tumor merupakan neoplasma yang
tidak berkapsul yang tumbuh dengan papila yang mengandung tangkai hidrovaskular,
13
di tengahnya di lapisi sel – sel epitel kolumner ( alurnuklear ), dapat terdiri dari satu
lapis atau beberapa lapis. Biasanya sel memiliki inti,( nukleus ) seperti kaca
susu,selaput inti jelas,anak intinya kecil dan berbatas jelas,dan plasma intinya berisi
kromatin halus dan jernih. Mitosis jarang.8,9
Gambaran histopatologik lainnya ialah adanya badan psammoma pada ujung
pupil,yang terdapat pada 50 % dari karsinoma papilare. Badan psammoma
merupakan klasifikasi berbentuk laminasi sirkuler yang di temukan dalam stroma
tumor.8,9
Tumor dapat tumbuh dan menembus kapsul tiroid untuk menginvasi struktur
di sekitarnya. Pertumbuhan kedalam trakea dapat terjadi dan menghasilkan
hemoptisis. Keterlibatan yang luas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. N.
Laryngeal rekurens dapat terlibat karena kedekatanya pada struktur trakeooesofagial.
Pasien datang dengan suara serak dan kadang – kadang disfagia. Karsinoma papilare
memiliki kecenderungan untuk meyebar kekelenjar limfe leher.8
2. Karsinoma folikulare
Sama dengan karsinoma papilare, karsinoma folikulare juga berasal dari
folikel. Istilah ‘karsinoma folikulare ‘ ditujukan pada kanker yang di bentuk oleh sel
– sel yang tersusun dalam folikel di sepanjang trabekula, atau lembaran – lembaran
serta tdak mempunyai papil ataupun inti yang seperti kaca susu.
Secara makroskopis, tumor ini dapat bebrbentuk bulat, berwarna abu – abu
putih atau kecoklatan, dan berkapsul dengan diameter sampai beberapa sentimeter.
Gambaran kapsul dapat menyerupai adenoma folikulare dan mikroskopisnyapun
hampir serupa. Perubahan fibrosis, hemoragig dan kistik dapat ditemukan pada
karsinoma folikulare. Secara mikroskopis tumor mengandung sel folikulare
neoplastik. Tumor memiliki pola pertumbuhan folikulare, trabekular atau lembaran –
lembaran utuh. Sel polikulare pada tumor ini tidak memiliki karakteristik seperti pada
karsinoma papilare.8,9
14
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan lewat biopsi aspirasi jarum
halus ( BAJAH ) ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan
untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare,
harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vascular.1
3. Karsinoma medulare
Tumor ini timbul dari sel C parafolikulare kelenjar tiroid ( termasuk dalam sel
APUD neorosekretorik ). Sama halnya dengan APUDoma yang lain yang
menghasilkan bahan bio aktif, karsinoma medulare mengeluarkan kalsitonim dan
karsinoembrionik anti gen ( CEA ). Sekitar 10 % dari kanker ini yang terjadi didalam
sindrom familial memiliki transmisi kuat autosomal, sisanya timbul secara sporadis.
Kelompok – kelompok genetik yang paling sering terjadi terdiri dari sindrom
neoplasma endokrin ganda ( MEN ).9
Pada pemeriksaan karsinoma medulare yang sporadis cenderung besar,
warnanya abu – abu putih, dan menempati atau mengganti satu lobus. Batasnya jelas
atau infiltratif, menyebar secara setempat dibawah tiroid dan terdapat pusat – pusat
pendaran dan nekrosis. Pada kelompok familial tumor cenderung multifokal dengan
beberapa dungkul yang ukurannya berkisar sampai beberapa senti meter, kadang –
kadang mengenai semua lobus dari kelenjarnya. Karsinoma medulare memiliki batas
yang cukup jelas meskipun tidak memiliki kapsul. Sebagian besar tumor timbul
disepertiga atas dan tengah dari lobus tiroid sesuai dengan lokasi sel parafolikulare C
dalam kelenjar tiroid.8,9
Karsinoma faskulare dapat memiliki gambaran mikroskopis yang bervariasi.
Tumor dapat memiliki pola pertumbuhan lobular, trabekular, isular, pola gambaran.
Beberapa tumor memiliki karakter fibrosis. Sel – sel ganas dapat berbentu bulat,
poligonal, atau seperti gelendong. Sitoplasmanya eosinofilik dan memiliki ular halus.8
Gambaran histologis yang paling sering ditandai dengan adanya sel – sel
neorosekretorik yang bulat kecil atau sartomakoid ( sel yang menyerupai tongakat )
15
kedua sel tersebut tersusun dalam saran kecil yang dipisahkan oleh stroma fibro
vaskuler yang memiliki deposit amiloid. Amiloid ini memiliki bias ganda kehijauan
yang khas pada pewarnaan merah Kongo ( Congo Red Staining ), dan ini merupakan
gambaran unit yang membedakan karsinoma antara keganasan tiroid. Pewarnaan
immunohistokimia untuk kalsitonim dan CEA secara mikroskopis untuk
membedakan karsinoma medulare dari tumor lainnya.8,9
4. Karsinoma anaplastik
Berlawanan dengan jenis karsinoma yang lain, jenis adalah tumor yang sangat
ganas yang biasanya hampir selalu menyebabkan dalam dua tahun berikutnya,
biasanya menyerang orang tua atas umur 60 tahun 8
Secara makroskopis tumor, biasanya merupakan bentukan yang besar yang
secara nyata sering mengadakan invasi diluar kapsul tiroid. Terdapat area hemoragi
dan mikrosis vokal. Gambaran mikroskopis, hampir seluruhnya tidak ada
diferensiasinya. Kadang-kadang selnya berbentuk tongkat, mengikatkan satu
sarkoma yang tidak berdiferensiasi, dimana yang lain lagi sel – selnya besar
ukurannya ( GIANT ) dan bentuknya sangat bermacam – macam dan sering berinti
ganda atau skuamoid.9
STAGING
Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi
TMN yang menggambar tahap pertumbuhan dan penyebarannya.1
T Tumor primer
T0 Tidak terbukti ada tumor
T1 < 1 cm
T2 1 – 4 cm
16
T3 > 4 cm
T4 Tumor ( biarpun kecil ) menembus tiroid
N Kelenjar getah bening/limfe regional
N0 Tidak ditemukan
N1 Pembesaran ( dapat dipalpasi )
N1a Hanya ipsilateral
N1b Kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastium
M Metastasis
M0 Tidak ada
M1 Ada
GAMBARAN KLINIK
Karsinoma tiroid pada awal perkembangannya biasanya tidak memiliki gejala.
Namun, bila kanker tumbuh membesar akan terdapat beberapa gejala.
1. Benjolan pada leher biasanya soliter, atau dapat multipel yang tidak nyeri.
Konsistensinya biasanya keras, dapat berbenjol – benjol dan terfiksasi.
2. Suara serak atau terjadi perubahan pada suara
3. Pembengkakan kelenjar limfe leher.
4. Kesulitan bernapas akibat penekanan pada trakea.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,
mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid
disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan kedalam nodul atau bila keinginannya
17
tirioditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara
serak.1,10
DIAGNOSIS
Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma monododuler dan
multinoduler. Dari nodul tunggal, sampai dengan 25 % merupakan karsinoma tiroid.
Sebagai konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal,
perlu dipertimbangkan faktor resiko, dan ciri keganasan lain.3
Kunci pemeriksaan dari nodul tiroid soliter adalah untuk membedakan nodul
ganas dari jinak dan dengan demikian untuk menentukan pasien mana yang
membutuhkan intervensi dan yang mana yang perlu dipantau secara individual.
Anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, pemeriksaan radiologi dan
biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dalam evakuasi nodul tiroid. Diagnosa pasti
dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH ), kecuali karsinoma
folikulare.3,8
Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,
mengeluh adanya gejala penekanan pada esophagus dan trachea. Biasanya nodul
tiroid tidak disertai nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila
kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain yang mungkin adalah suara serak.1
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke
arah ganas atau tidak. Seperti usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan,
riwayat radiasi pada anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid
lebih rendah, tetapi kecendrungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada
wanita.1
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi
nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid
18
medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple
endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.1
Pemeriksaan Fisis
Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas
untuk tumor tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada
stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi
terfiksasi dan seringkali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering
menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.3