IDENTITAS PASIENNama:Ny. FUmur: 42 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Pernikahan: Sudah menikahJaminan: JamkesmasTanggal MRS: 23 Agustus 2013RM : 607163
ANAMNESISKeluhan Utama: Benjolan pada payudara kananAnamnesis terpimpin: Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, saat penderita hamil 2 bulan. Benjolan ditemukan secara tidak sengaja. Awalnya benjolan dirasakan sebesar biji kelereng kemudian benjolan dirasakan membesar secara perlahan-lahan dan makin membesar secara cepat 3 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut disertai rasa nyeri yang hilang timbul dan memberat saat haid. Keluar cairan dari puting susu (-)Demam (-), nyeri kepala (-) Batuk (-), sesak nafas (-). Nyeri dada (-)Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)Penurunan berat badan secara drastis (-)Riwayat menarche pada usia 13 tahun.Riwayat menikah pada usia 30 tahun. Riwayat hamil anak pertama usia 31 tahun, riwayat anak terakhir 41 tahun.Riwayat menyusui setelah melahirkan.Riwayat siklus haid teratur tiap 1 bulan.Riwayat penggunaan kontrasepsi (+) memakai pil kontrasepsi dan KB suntik selama 5 tahun.Riwayat keluarga menderita kanker payudara (-)Riwayat keluarga menderita kanker lainnya (-)Riwayat radiasi daerah dada (-)Riwayat dilakukan FNA pada bulan mei 2013 dengan hasil suspect adenocarcinoma mammae.Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.
PEMERIKSAAN FISISStatus generalis: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis Status vitalis: Tekanan Darah: 110/70 mmHg Pernapasan: 22 kali/menitNadi: 76 kali/menit Suhu: 36,7C (axilla)
Kepala: I : mesocephal P : tidak teraba massa, Nyeri Tekan (-) Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-)Pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mmLeher: I : tampak warna kulit sesuai dengan sekitarnya, tidak tampak massa tumor, edema (-)P: massa tumor tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)
Thorax: I : simetris kiri kanan, ikut gerak nafas, thoracoabdominal type P: teraba massa tumor di kuadran lateral atas dengan ukuran 5 x 3 cm, konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-benjol, batas bawah tidak terfiksir dan batas atas terfiksir pada kulit, berbatas tegas nyeri tekan (-).P : hemithorax sinistra dan dekstra sonorA : bunyi pernapasan hemithorax sinistra dan dekstra normal, vesicular.
Abdomen: I : tampak datar, warna kulit sama dengan sekitar, darm contour (-), darm steifum (-), edema (-), ikut gerakan nafas.A : Peristaltik (+) kesan normal.P : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.P : Nyeri ketuk (-), ascites (-), timpani.
Ekstremitas :Inspeksi: dalam batas normalKekuatan :5 55 5 ROM: Gerak aktif dan pasif dalam batas normal.Gerak aktif dan pasif dalam batas normal.
Status Lokalis Regio Mammae Dekstra
I : warna kulit sama dengan sekitar, tampak benjolan pada kuadran lateral atas sebesar telur bebek, retraksi papil (-), ulkus (-), peau de orange (+), dimpling (-), nipple discharge (-), P : teraba massa tumor di kuadran lateral atas dengan ukuran 5 x 3 cm, konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-benjol, batas bawah tidak terfiksir dan batas atas terfiksir pada kulit, berbatas tegas nyeri tekan (-).Pembesaran kelenjar getah bening (-). Regio Aksilaris Dekstra et SinistraI : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar.P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-). Regio Klavikularis Dekstra et SinistraI : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar.P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 13/5/2013HasilNilai Rujukan
CEA 4.000-4.70
CA 15-37.040-25.00
GDS117140
Ureum1410-50
Creatinine0.8
