Bệnh án Bệnh nhân: Trần Văn Tý, nam, 1973 (41 tuổi), nhập viện 9/12/2 014 Lý do vào viện: Yếu tứ chi Bệnh sử: Cách nhập viện 4 ngày, sau khi đi nhậu về, bệnh nhân xỉn tự té đập mặt xuống đất, xây xát vùng trán nhẹ, được người nhà khiêng lên giường ngủ. Sau khi ngủ dậy , bệnh nhân thấy đau nhức cơ khắp người kèm đau dọc cột sống lan từ cổ xuống thắt lưng, cảm giác kiến bò 2 tay. Cùng lúc đó, bệnh nhân không thể đi lại được, 2 tay yếu nhưng vẫn nhấc lên được, yếu liệt không cải thiện khi nghỉ ngơi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1. Absence of the bulbocaveronsus reflex indicates that there is a CAUDA EQUINA
injury
2. Persistent loss of the bulbocavernosus reflex may be a result of a conus medullaris
injury.
3. Return of the bulvocavernosus reflex (anal sphincter contraction in response to
squeezing the glans penis or tugging on the Foley) signifies the end of spinal shock,
and for complete injuries, further neurologic improvement will be minimal;
4. Bulbocavernosus reflex involves the S1, S2, S3 nerve roots and is spinal cord
mediated reflex
Tầm quan trọng xử trí ban đầu
1. Thương tổn thần kinh vĩnh viễn gây ra bởi thái độ
điều trị không đúng đắn, do thiếu sót trong chẩn đoán
2. Bất động và xử lý bệnh nhân không thích hợp,
3. Sự giải thích sai hình ảnh X quang, phim chụp chất lượng
tồi, hay phim chụp có vẻ bình thường ?.
Bất động bệnh nhân
1. Tổn cột sống nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống được
bất động với một tấm ván dài.
2. Cột sống cổ bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán
được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi
thêm nữa.
3. Trước đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát
(sandbag).
Nhanh chóng đánh
giá vùng tổn thương
của cột sống
Đánh giá và điều trị ban đầu
ABC's
Stablization for transportKhông di chuyển bệnh nhân trước khi cố định cột sống cổ.
Trong bệnh viên
Thường dùng trauma protocol
Kéo (Traction)rule of thumb is 5 pounds per spinal level above the
fracture/dislocation. 60-80 pounds are usually the upper limit in any case.
1 pound=453,6gram
Thuốc điều trị SCI
1.Hypertension
bù dịch dầy đủ, huyết áp giữ bình thường
2. Methylprednislone
within 8 hours of the SCI protocol
30mg/kg initial IV bolus over 15 minutes
followed by a 45 minute pause,
and then a 5.4 mg/kg/hr continuous infusion.
3. Naloxone
(Initial: 0.01 mg/kg/dose; if no response, a subsequent dose of 0.1 mg/kg may be givenNote: If using IM or Subcutaneous route, dose should be given in divided doses.
Bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu
chuẩn sau đây:
(1) không có nhạy cảm đau ở đường chính diện cổ.
(2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
(3) tình trạng tỉnh táo bình thường.
(4) không có ngộ độc,
(5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc
hướng
Plain Films
AP, lateral, obliques
open mouth
Swimmer's view
X quang tư thế bên cột sống (cross-table lateral radiographs)
được chỉ định, bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch
bệnh nhân. Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân,
có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến.
Swimmer's view
Cách đọc một phim x quang tư thế
bên cột sống cổ
Radiographic Criteria
Plain X-Ray: LATERAL
1. Trước hết nhìn vào khoảng mô mềm trước cột sống
(prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy
nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2.
2. Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3.
3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống 6 ăn khớp với
khoảng mô mềm trước cột sống.
Giới hạn trên của mô
mềm trước sống
(prevertebral soft tissue)
level of C1: 10 mm
level of C4: 7 mm
level of C6-7: 20 mm
Plain X-Ray: LATERAL
1. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt
sống trước và sau.
2. Đảm bảo khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral
disc space) chiều cao tương đối như nhau. Đánh
giá mỗi diện khớp (facet joint).
3. Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem
thẳng hàng hay bị lệch.
4. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy
xương không
Fractures through
pedicle of C2
Facet fracture/dislocation:
UNILATERAL OR BILATERAL.
MAY BE WITH DISC HER. & CORD COMP.
IN UNILATERAL:DISPLACEMENT IS ABOUT 25%
IN BILATERAL : DISPLACEMENT IS ABOUT 50 %.
Đọc phim tư thế trước sau như thế nào ?
1. Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các
mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous
processes).
2. Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp
(facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh
tế hơn có thể chỉ rõ tình trạng bất ổn định hay
gãy xương.
3. Gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở
phim tư thế trước sau.
Chỉ định chụp tư thế gấp-duỗi cột sống cổ
Thực hiện chụp tư thế gấp-duỗi (flexion-extension views):
1. Nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc các thương tổn xương
mà hình X quang âm tính
2. Việc chụp tư thế gập-duỗi bị tranh cải không hữu ích trong tình
huống cấp tính so CT và MRI thế hệ mới
3. Kỹ thuật a thích là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gấp-
duỗi, thực hiện 10 đến 14 ngày sau bị chấn thương.
4. Tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển
bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gấp-duỗi,
chỉ thực hiện bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám
sát bởi thầy thuốc.
Chỉ định CT Scan hay MRI cột sống cổ
1. X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải
thích.
2. CT hữu ích các gãy đốt sống (vertebral fractures) và khối tụ
máu (hematoma) hay các mảnh vỡ đĩa gian đốt sống trong
ống sống (spinal canal).
3. MRI hữu ích để đánh giá thương tổn của chính tủy sống hay
sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc).
MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong ống sống
và những vùng bị đè ép.
Chỉ định CT Scan hay MRI cột sống cổ
4. Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các
gãy đốt sống (vertebral fractures).
5. Đa chấn thương (multiple injuries) hiện diện hơn 2/3 bệnh
nhân chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được
xét đến các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận
diện.
6. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện thương tổn
cột sống các bệnh nhân hôn mê
Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống
Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống(SCI)
Tổn thương nguyên phát
Mạch máu tủy bị phá vỡ đột ngột
Phù tế bào, tăng áp lực ống tủy, tổn thương lưu
lượng máu
Sinh lý bệnh SCI
Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống(SCI)
Tổn thương thứ phát
Hypotension
Hypoxia
Anemia
During intubation
Đánh giá mức độ tổn thương tủy sống
Cắt ngang hoàn toàn(Complete transection)
Liệt toàn bộ cảm giác và vận động, mặc dù
tay ít khi liệt hoàn toàn.
Không hoàn toàn (partial transection)
Liệt chức năng hổn hợp vận động và cảm
giác
Liệt hoàn toàn
High cervical
Low cervical
High thoracic
Low thoracic
lumbar
Acute phase
Subacute phase
Chronic phase
Liệt hoàn toàn tủy sống
Tổn thương tủy cổ cao
Resp insufficiency
Quadriplegia
Horners syndrome
Hypotension – no tachycardia (T1-T5)
Temperature regulation is altered
GI- ileus, abd distension
GU- bladder bowel incontinence
Blood -DVT
Liệt hoàn toàn tủy sống
Tủy cổ thấp
No diaphragmatic involvement
Tủy ngực cao (trên T7)
Paraparesis
Autonomic invol.
Tủy ngực thấp và thắc lưng
Bladder and bowel invol.
Autonomic sys. Spared
Phân biệt Neurogenic Shock và Spinal Shock
Triệu chứng lâm sàng liệt hoàn
toàn tủy sống
Định nghĩa
Spinal shock:
Liệt mềm thoáng qua
areflexia (bao gồm bulbocavernosus reflex)
Trong khi có mặt (thường<48g), không tiên lượngkhả năng phục hồi thần kinh.
Neurogenic Shock:
Mất trương lực giao cảm, vận mạch và điều hòa nhịptim (sympathetic tone, vasomotor and cardiac regulation).
Hypotension liên hệ bradycardia.
Spinal Shock(giai đoạn cấp)
Tạm thời ở tủyẢnh hưởng dưới mực tổn thươngVùng ảnh hưởng
FlaccidKhông cảm giácMất vận động (flaccid paralysis)Thường mất kiểm soát cơ vòngPriapismHypotension secondary do vasodilation
Neurogenic Shock(giai đoạn cấp)
Spinal-Vascular ShockXảy ra khi tổn thương tủy sống phá vỡ khả năng kiểm soát cơ thể của nãoMất trương lực giao cảm (sympathetic tone)
Dilation of arteries and veinsExpands vascular spaceResults in relative hypotensionReduced cardiac preloadReduction of the strength of contractionFrank-Starling reflex
ANS mất kiểm soát sympathetic trên adrenal medullaKhông khả năng phóng thích epinephrine và NorepinephrineMất positive inotropic (co thắc cơ tim) và tác động chronotropic (thay đổi nhịp tim)
Neurogenic Shock
Triệu chứng
Bradycardia
Hypotension
Cool, moist, pale skin trên tổn thương
Warm, dry, flushed skin(da đỏ) dưới tổn thương
Nam: priapism
Giai đoạn bán cấp (Subacute phase)
Flaccidity được thay thế spasticity
Thường trở lại trong 3 tuần
Hyperreflexia và tăng trương lực cơ, với extensor
plantor response
Autonomic Dysreflexia: AD
Autonomic hyperreflexia, có tiềm năng đe dọa sự sốn
g và có thể xem cấp cứu nội khoa đòi hỏi quan tâm tức
khắc. AD thường xảy ra tổn thương tủy sống, trên T6,
có thể thấp hơn T10
AD cấp là phản ứng “tự động” của hệ thần kinh bị kích
thích như paroxysmal hypertension ( đột ngột huyết áp
cao) kết hợp đau đầu mạch đập, toát mồ hôi, nghẹt mũi
đỏ da trên mức tổn thương, nhịp tim chậm, hồi hợp và
đôi khi tổn thương nhận thức. Sự phóng lực giao cảm
(sympathetic discharge) thường xảy ra sau tổn thương
Poynton, JBJS-Br, 1997Ditunno, Arch Phys Med Rehabil, 2000
Chiến lược điều trị(current & future)
Giai đoạn cấp:
– Điều trị chăm sóc khẩn cấp tối ưu
– Điều chỉnh cascade tổn thương thứ phát
– Bao gồm steroids, hạ nhiệt, bảo vệ thầnkinh..
Chiến lược điều trị(current & future)
Giai đoạn bán cấp
Sửa đổi chu vi hệ thần kinh trưởng thành ức chếsự hồi phục (Modify the environment of adult CNS which inhibits neural tissue recovery.)
Bao gồm: peripheral nerve grafts, olfactory ensheathing cells, activated macrophages.
Subacute Stage Therapies
modify environment of adult spinal cord
(Cản trở sự tái sinh)
Augmentation of Regenerative Ability of CNS Neurons
(làm tăng thêm khả năng tái sinh)
Neurotrophic Factors
Epidermal growth factor
Fibroblast growth factor 2
BDGF: brain derived growth factor
Cyclic AMP
Kojima, J Neurotrauma, 2002
Inhibitors of Neurite Outgrowth
ECM molecules in CNS myelin
Glial scar/ cystic cavity that forms at injury site
Jones, J Neuroscience, 2002
(ức chế thần kinh tăng trưởng nhanh )
Cellular substrates
Bridge the gap across cystic cavity glialscar.
Facilitate axonal regeneration in the face of various inhibitors.
Olfactory-ensheathing glial cells
Unique ability to
regenerate in adults
“Escort” axons across
CNS-PNS boundary
May support axonal
regeneration after SCI
(Bọc tế bào thần kinh đệm)
Stem Cell Therapy
Ongoing studies of
adult mesenchymal
stem cell therapy
Animal studies are
promising
Human trials are
lacking
Activated MacrophagesMacrophages play an important rol
e in the successful regeneration of i
njured peripheral nerves by clearin
g cellular debris
Injure spinal cord of rats
Extract macrophages from blood
“Activate” them by exposing the
m to peripheral nerve
Implant into spinal cord.
Activated macrophages result in si
gnificant functional recovery
Macrophages
Control
Proneuron, activated macrophages, now in clinical trials
If you would like to volunteer as an author for the Resident Slide Project or recommend updates to any of the following slides, please send an e-mail to [email protected]