Ca de Ovario (25-08)

Tumores epiteliales (85%)

Tumores no epiteliales (10%)

- Células germinales (2-5%)

- Células estromales-granulosa (5-8%)

Metastásicos 5-6% (tumor de Krukenberg)

TUMORES EPITELIALES

Incidencia constante desde hace 30 años.

Incidencia aumenta con la edad (7-8ª década).

Riesgo general de 1/70 (1.43%) de dllar en la vida.

Riesgo de morir de 1%.

Más frecuente en blancas (Europa, E.E.U.U.), menos

en latinas y raza negra.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285–299.

Eventos moleculares desencadenantes desconocidos.

Factores de riesgo: historia familiar (+ importante),

nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía,

edad avanzada, EPI, ovario poliquístico, grasa animal,

TRH + 10 años.

Mayoría por mutaciones esporádicas.

10% atribuibles a predisposición familiar.


Mutaciones BRCA 1: riesgo de Ca al final de 4ª década

y 25-40% de riesgo acumulado durante la vida.

Mutaciones BRCA 2: riesgo de Ca al final de 5ª década

y 15-25% riesgo acumulado.

BRCA 1 y 2 (genes de supresión tumoral),

autosómicos dominantes.

Sx de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (Sx

de Lynch II): riesgo acumulado durante la vida 10-12%.


Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp: 2172 - 2330 Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

75-80% serosos.

10% mucinosos.

10% endometrioides

Células claras, Tumor de Brenner, indiferenciados

(menos 1%).

Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

Antes de 40 años: riesgo 1/10 de malignización de

masas ováricas.

Después de 40 años; riesgo 1/3.

Menos del 1% antes de 20 años.

Riesgo de malignización en posmenopáusicas 30% y

7% premenopáusicas.


Teoría de ruptura y reparación repetitivas durante la

vida reproductiva (menarquia, menopausia,

nuliparidad).

Sobrepeso en infancia y adolescencia (RR 1.56).

Nuliparidad RR (2.42).

Infertilidad durante 5 años o más (RR 2.7).


Prevenir vital por mal tamizaje de enf.

Maternidad.

Uso de ACO por + 5 años (RR 0.5)

SOB profiláctica en mutaciones BRCA 1 y 2 (disminuye

71-96% Ca ovárico, primario peritoneal y trompas de

Falopio).

2-10% de Ca subclínico en piezas Qx.


SOB 50-68% riesgo de Ca mama.

+ Histerectomía (posibilidad de manipulación hormonal

posterior: tamoxifeno (RR 2.53 de Ca endometrial),

TRH no combinada.

Si no Cx: ACO, ca 125, eco TV.


75% se detectan en estadíos III y IV.

Valores de marcadores tumorales y de ecografía para detectar Ca ovárico no se establece aún.

Eco sola: 10-15 laparotomías por cada Ca detectado (VPP menor de 10%).

CA 125 detecta 50% de estadíos I y 60% de estadíos II (S 57.4% a 2 años).

Por altos falsos positivos NO recomendable en tamizaje de Ca ovárico.


Asesoría genética (BRCA 1 y 2).

Si desean capacidad reproductiva, controles con eco

TV cada 6 meses (no se ha demostrado su eficacia).

ACO antes de lograr familia deseada.

SOB (+ HAT) en mutaciones documentadas (BRCA)

luego de paridad satisfecha.


Antecedentes familiares fuertes de Ca ovario o seno:

mamografía desde 30 años.

Sx de Lynch II: mamografía, colonoscopia, Bx

endometrial periódicas.


Vagos e inespecíficos.

- Irregularidades menstruales (tempranas).

- Polaquiuria o estreñimiento (compresión).

- Distensión abdominal, dolor abdominal bajo,

dispareunia.

Avanzados relacionados con ascitis, metástasis

epiploicas o intestinales.

- Distensión, estreñimiento, flatulencias, náusea,

anorexia, saciedad temprana.

- Hemorragias vaginales (posmenopáusicas).


Masa pélvica palpable.

+ fija, irregular, sólida (sugestiva).

+ masa abdomen superior o ascitis. (muy sugestiva).

Abdomen agudo raro (torsión).


Necesita Cx siempre.

Eco TV: masa compleja, bordes irregulares, múltiples

patrones ecogénicos, tabiques irregulares,

bilateralidad, liquido libre.

Tamaño mayor 8-10 cm, (+ riesgo de malignidad).

Premenopáusicas: masa simple menor a 8 – 10 cm

(observación 2 meses).


Aumento de tamaño y complejidad = Cx.

Posmenopáusicas con masas uniloculares 8 – 10 cm +

CA 125 normal = expectante.

Cx: premenopáusicas con masa sólidas, irregulares y

fijas; posmenopáusicas con masas complejas de

cualquier tamaño. (IRM 42 veces +).


PreQx:

- Rx tórax.

- TAC , RNM NO tienen validez con masa definida.

- TAC, RNM con ascitis y sin masa anexial (hígado,

páncreas).

- Eco hepática, gammagrafía ósea e imágenes

cerebrales sólo si sospecha de metástasis.


Descartar otros Ca primarios:

- Colonoscopia, enema con bario: sangre oculta o

macroscópica, estreñimiento o diarrea).

- EVDA: náusea, vómito, hematemesis.

- Mamografía en cualquier masa mamaria (simula 1°

de ovario).

- Bx endometrial y endocervical en posmenopáusicas

con sangrado. Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

4 vías.

DISEMINACIÓN DIRECTA:

- Invasión de cápsula tumoral y de órganos adyacentes.

TRANSCELÓMICO:

- Diseminación de cél. tumorales por mov. de líquido

peritoneal y respiración (manecillas de reloj).


LINFÁTICO:

- Frecuente.

- Linfáticos del diafragma y retro-peritoneales hacia los

supraclaviculares.

- 18% estadío I.

- 20% estadío II.

- 42% estadío III.

- 67% estadío IV.


HEMATÓGENA:

- Infrecuente en el momento del Dx (2-3%).

- Derrame pleural derecho (+ fcte.)

- Pulmonar 7.1%.

- Nódulos subcutáneos 3.5%.

- Derrame pericárdico maligno 2.4%.

- SNC 2%.

- Hueso 1.6%.


Todo líquido libre debe estudiarse (si no hay, hacer

lavados).

Citología de cúpulas diafragmáticas.

Exploración sistemática de órganos intra-abdominales.

Bx de áreas sospechosas o adherencias en superficie

peritoneal.


Omentectomía infracólica.

Explorar retroperitoneo y evaluar cadenas

ganglionares.

Exploración de área paraaórtica.



• ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS

• IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

• IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

• IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

Williams, Gineología y Obstetricia: Tumores epitelilales de ovario pag 715-734

• ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA

– IIA. Útero y/o trompas uterinas.

– IIB. Otros órganos pélvicos.

– IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

• ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-ABDOMINAL

– IIIA. Implantes en epiplón microscópicos.

– IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm.

– IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.

• ESTADIO IV. METÁSTASIS A DISTANCIA

–Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.

Tx es Qx. (HAT + SOB + estadificación quirúrgica).

Manejo conservador (SO unilateral) si está en estadío

IA (seguimiento estrecho con CA 125 y eco TV).

- Resección completa posterior a paridad satisfecha.


Pte estable: debe ser llevada a Cx citorreductora.

- HAT + SOB + omentectomía total + resección de

lesiones macroscópicas + Bx ganglionares.

3 efectos teóricos:

- Beneficios fisiológicos de excisión de la masa tumoral

(menos ascitis, náusea, función intestinal).

- Mejoría perfusión e incremento de la fracción de

crecimiento (aumenta respuesta a la quimio

concomitante).

- Mejora competencia inmunológica del pte.


Objetivo de Cx citorreductora:

- Resecar todo el Ca primario y las lesiones

metastásicas.

No hay consenso sobre citorreducción óptima aunque la

mayoría considera tamaño menor a 1 cm.

Citorreducción completa mejora notablemente Px.


Ca bajo riesgo en estadío temprano:

- Sobrevida a 5 años IA 96% y IB 94%.

- NO requiere manejo adyuvante.

Ca alto riesgo en estadío temprano (IA o IB3, IC, Cél.

Claras):

- Indicado en tumores poco diferenciados o con cél.

malignas en líquido ascítico o lavados peritoneales.

- Quimio mono-agente o con varios (cisplatino,

carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel).

- Quimio con base de platino es la indicada.


Radioterapia: NO es efectiva en Ca ovárico.

Estadíos tempranos y bajo riesgo: no requiere

manejo adyuvante.

Estadíos tempranos y alto riesgo: sí requiere

quimio, (carboplatino/paclitaxel 3 a 6 ciclos en

condiciones normales o mono-agente en ptes. más

frágiles.


Ca estadío avanzado:

Carboplatino/paclitaxel 6 a 8 ciclos cada 3 semanas.

- Ptes. frágiles: carboplatino mono-agente.

- Ptes. Hipersensibles a paclitaxel: docetaxel, topotecán, gencitabina o doxorrubicina liposómica.

- No tolerancia a quimio IV: quimio oral (etopósido).

Quimio neoadyuvante:

- Alta comorbilidad Qx (resultados similares en efectividad con respecto a Cx), pero Cx sigue siendo la elección.


CA 125:

- + ayuda a predecir presencia de neoplasia (VPP

100%).

- Niveles ascendente indican fracaso de Tx.

Ayudas radiológicas:

- Valor limitado en estadíos I a III.

- Ascitis fácilmente valorable

- Metástasis epiploicas difícilmente detectables con TAC

o eco AP.

- RMN cuando alergia al contraste del TAC.


Estadío I: 76-93% (según grado de tumor).

Estadío II: 60-74%.

Estadío IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%.

75% de Dx

Estadío IV 11-25%.



Citorreducción 2ª: sólo en ptes. con periodo libre de enf. por lo menos 12 (preferencia 24 meses) o cuando las lesiones macroscópicas puedan extirparse.

Quimio 2ª línea

- Tumores sensibles al platino (más de 6 meses de periodo libre de enfermedad): taxol/platino (índice respuesta 20-40%).

- Tumores resistentes al platino: paclitaxel, docetaxel, topotecán, doxorrubicina liposómica, gencitabina, etopósido, tamoxifeno (índice respuesta 10-25%).


TUMORES NO EPITELIALES

TUMORES DE CÉLULAS

GERMINALES

20-25% de neoplasias ováricas pero sólo 3-5%

son malignos.

Pico incidencia adolescentes y jóvenes.

58% de tumores antes de 20 años (1/3 son

malignos).

(SEER 1973-2002) 35.6% teratomas inmaduros,

32.8% disgerminomas, 28.7% mixtos.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427– 441.


AFP, beta hCG como Dx y seguimiento (AFP más sensible que TAC para recaídas).

Saco vitelino: AFP +, Coriocarcinoma: beta hCG +.

3% disgerminomas beta hCG +, pero sí LDH, fosfatasa alcalina placentaria.

1/3 teratomas inmaduros AFP +.

CA 125 + raro.



Cx conservadora (conservar paridad).

Cx definitiva (HAT + SOB) una vez completada

paridad.

SOB en disgenesia gonadal.

Berek JS, Hacker NF, Cánceres no Epiteliales Ováricos y de la Trompa de Falopio, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 511-541. Mc Graw Hill.

Quimioterapia:

Tx de elección.

BEP (Bleomicina, Etopósido, Cisplatino).

VBP (Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino).

VAC (Vincristina, Actinomicina, Ciclofosfamida).

Resultados excelentes incluso en etapas avanzadas.

3 ciclos de BEP (sin evidencia de tumor luego de Cx).

4 ciclos de BEP (con evidencia de tumor; extrapolado

de resultados testiculares).


TUMORES DE CÉLULAS

ESTROMALES

5 – 8% de ca ováricos.

Derivados de los cordones sexuales y el estroma o mesénquima de la gónada.

Generalmente compuestas de cél. femeninas (teca y granulosa) y masculinas (Sertoli y Leydig) y otras indiferenciadas.

2 tipos: juvenil y adulto


Comprende tumores de cél. de la granulosa (bajo grado), tecomas y fibromas (benignos que pueden tener caract. de cáncer “fibrosarcomas”).

Secretan estrógenos.

Mujeres de todas las edades (prepúberes 5% resto en edades reproductivas y posmenopáusicas).

2% bilaterales.



+ Occidente.

0.58-1.6/100.000 por año.

Variante adulta alrededor de 50 años.

Secreción estrógenos = estimulación endometrial (25-50% hiperplasia y hasta 13% con adenoca endometrio).

Virilización rara.

BCRA 1 y 2 no relacionado.

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Generalmente Dx Estadío I 80-90%, (juveniles y adultas).

Variante juvenil: masas grandes (12 cm), sólidas, quísticas o ambas.

Crecimiento lento (menos agresivo) y recurrencias tardías (gralmente luego de 5 años).

Diseminación local y siembras peritoneales.

Diseminación hematógena: pulmón, hígado, SNC.



Depende de la edad y grado de afección.

Cx suficiente en la mayoría.

Radio o quimio reservadas para recurrencias o metástasis.

CIRUGÍA:

- 2-8% bilaterales = SOU suficiente en jóvenes.

- Si congelación (+): Cx clasificación, Bx contralateral sin está crecido en jóvenes; HAT + SOB peri o posmenopáusicas.

- Si no HAT = legrado (riesgo adenoca).


RADIOTERAPIA:

- No hay evidencia de eficacia ni de dosis óptima.

- Algunos casos de recurrencia aisladas.

QUIMIOTERAPIA:

- No mejora recurrencia en estadío I.

- Incidencia baja no permite series grandes para manejo

óptimo en etapas II –IV pero se prefiere en tumores

residuales.

- Estadíos III/IV quimio adyuvante mejora periodo libre

de enf. Pero no sobrevida.



- 4 – 6 ciclos de BEP.

- 58-83% de respuesta en citorreducción óptima.

HORMONOTERAPIA:

- Para recurrencias.

- Experiencia limitada. (progestinas orales, acetato de

medroxiprogesterona, tamoxifeno)

- Goserelina: 40% de respuesta, no efectos secundarios.

(resultados no reproducidos).

TUMORES METASTÁSICOS

5-6% de los tumores del ovario.

TGI, mama, Tracto genital.

Ginecológicos (tubáricos comprometen ovarios en

13%, cervico-uterino menos de 1%, endometrio 5% o

puede ser sincrónico como el endometriode).

No ginecológicos (mama común 20-30% y 60 - 80%

bilaterales.


Krukenberg:

- 30-40% de los metastásicos. Células en anillo de sello.

Estómago, colon, seno, vías biliares o desconocido.

Cérvix o vejiga son raros.

- Generalmente bilaterales.

- Estadíos avanzados.

- Px malo a 1 año.


Otros ca gastrointestinales:

- Patrón diferente al Krukenberg

- Colon e intestino delgado.

- Siempre realizar colonoscopia en ptes. mayores de 40

años con masas ováricas (sobretodo si hay síntomas

GI).

- Apéndice: Pseudomixoma peritoneal.


Melanoma: (Cx para paliar dolor, hemorragia o torsión).

Carcinoide: 2% de las metástasis a ovario, buscar

lesión intestinal primaria.

Linfomas y leucemia: puede se bilateral.

- 5% de enf. de Hodgkin compromete ovarios en etapas

avanzadas.

- Linfoma de Burkitt fcte. compromiso ovárico.

- Otros menos fctes.


GRACIAS

Ca de Ovario (25-08)

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