ca buli.doc

8/18/2019 ca buli.doc

http://slidepdf.com/reader/full/ca-bulidoc 1/13

KARSINOMA BULI

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Magelang

Diajukan Kepada :

dr. Hj. Isti Sad Aryanti, Sp.B

Disusun Ole :Andrea!ika Kusu"anin#tyas Har$i$i

%&'((')('&('*

SM+ BAIAN ILMU B-DAH

RUMAH SAKI UMUM DA-RAH IDAR MA-LAN

+AKULAS K-DOK-RAN DAN ILMU K-S-HAAN

UNI/-RSIAS MUHAMMADI0AH 0O0AKARA

&'(1

BAB I



IN2AUAN 3USAKA

A. D-+INISI

Karsinoma buli-buli merupakan suatu karsinoma yang berasal dari jaringan pada

buli-buli. Sebagian besar karsinoma buli-buli merupakan karsinoma sel transisional(karsinoma yang berasal dari sel yang secara normal berada pada lapisan terdalam dari

buli-buli). Tipe lain dari karsinoma buli-buli yakni karsinoma sel skuamosa dan

adenokarsinoma. (1)

Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari keganasan dan merupakan keganasan

kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. ata-rata usia

penderita adalah !" tahun. Karsinoma ini lebih sering terjadi pada kelompok golongan

kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu

2#$1. &"% terlokalisasi di buli-buli dan 1"% menyebar ke lim'onodus regional atau ke

tempat yang lebih jauh . Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang

sepanjang aktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga

diperlukan monitoring yang berkelanjutan.

Tindakan pertama bila seseorang didiagnosis karsinoma buli-buli adalah dengan

melakukan T buli-buli sekaligus menentukan luas in'iltrasi tumor. *lternati' tindakan

selanjutnya ditentukan berdasarkan stadium karsinoma itu sendiri. Tindakan tersebut

dapat berupa pengaasan ketat# instilasi intra+esika# sistektomi atau radiasi# radiasi

eksterna dan terapi adju+an dengan kemoterapi sistemik.

B. -3ID-MIOLOI

,erdasarkan data dari Global Cancer Statistic# pada tahun 2& ditemukan

&!. kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian

mencapai 1".2. /nsiden terbanyak ditemukan di negara-negara 0ropa# *merika tara

dan *'rika tara dan insiden paling rendah di negara-negara elanesia dan *'rika

Tengah. i *sia Tenggara ditemukan pada pria 3#"41. penduduk dan pada anita

1#41. penduduk . i /ndonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di ni+ersitas

/ndonesia pada tahun 1551# karsinoma buli-buli menempati urutan ke 5 dari 1 kanker

terbanyak pada laki laki dengan jumlah #5$%.

Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada laki-laki

dengan predileksi usia "-$ tahun. 6enyebabnya hingga saat ini kebanyakan belum jelas

namun terdapat 'aktor terkait yang saat ini umum diakui yakni lingkungan dan pekerjaan#

merokok# metabolisme# serta 'aktor lain seperti iritasi dan in'eksi.

4. ANAOMI

Saat terisi buli-buli memiliki kapasitas sekitar " ml dan berbentuk o+oid dan

pada saat kosong buli-buli berbentuk tetrahedral dan memiliki permukaan superior yaitu



pada urakus# dua permukaan in'erolateral dan permukaan posteroin'erior atau dasar

dengan leher buli-buli pada bagian terendah.

rakus menggantungkan buli-buli pada dinding abdomen anterior. rakus terdiri

dari otot polos longitudinal yang terbentuk dari dinding buli-buli. Semakin dekat dengan

umbilius# urakus semakin banyak jaringan ikat dan biasanya bersatu dengan arteri

umbilikalis.

6ermukaan superior dari buli-buli ditutupi oleh peritoneum. i anterior#

peritoneum berjalan hingga ke dinding anterior abdomen. Saat mengalami distensi# buli-

buli terangkat ke rongga per+is dan memisahkan antara peritoneum dan dinding anterior

abdomen. 7al ini memungkinkan dilakukannya sistostomi suprapubik tanpa beresiko

masuk kedalam ka+um peritoneal. i bagian posterior# peritoneum berjalan hingga le+el

+esika seminalis dan bergabung dengan peritoneum yang berada pada anterior rektum

dan membentuk ruang rekto+esika. 6ada perempuan# peritoneum pada permukaan

superior berjalan di depan uterus dan membentuk kantung +esicouterine dan berlanjut ke

posterior menbentuk kantung rektouterine.

6ada bagian anteroin'erior dan lateral dari buli-buli dilindungi dari dinding lateral

pel+is oleh bantalan lemak retropubis dan peri+esika serta jaringan ikat longgar. 6ada

bagian dasar dari buli-buli berhubungan dengan +esika seminalis# ampulla +as de+erens

dan ureter terminalis. 8eher buli-buli terletak pada meatus uretra internus sekitar -3 cm

dibelakang titik tengah sim'isis pubis dan di'iksasi oleh 'ascia pel+is. *kibat

hubungannya dengan prostat maka posisinya sedikit berubah dengan berbagai kondisi

pada buli-buli dan rektum.

a"5ar &. *natomi rongga pel+is&

ukosa buli-buli terdiri dari epitel transisional. ibaahnya terdapat jaringan

submukosa yang terdiri dari jaringan ikat dan jaringan elastis. ibagian luar dari mukosa

terdiri dari otot detrusor yang merupakan campuran dari serat otot polos yang tersusun



secara acak dari longitudinal# sirkuler# dan spiral yang tidak memiliki orientasi kecuali

ada daerah sekitar ori'icium uretra interna dimana terdiri dari tiga lapis yakni longitudinal

dibagian dalam# sirkuler di tengah dan longitudinal di bagian terluar.

a"5ar ). *natomi buli-buli&

,uli-buli mendapatkan suplai darah dari arteri +esica superior# media dan in'erior

yang berasal dari trunkus anterior arteri iliaca interna (hipogastrika) dan dari percabangan

dari arteri gluteal in'erior dan obturator. 6ada perempuan buli-buli juga mendapatkan

suplai darah dari arteri +aginalis dan arteri uterina.

D. -IOLOI

0tiologi karsinoma buli-buli kebanyakan belum jelas. Saat ini 'aktor terkait yang

umum diakui adalah

N6n enetik

1. erokok Sekitar "% laki-laki dan 1% perempuan yang menderita karsinoma buli-buli memiliki

riayat merokok. isiko terkena karsinoma buli-buli meningkat dua kali lipat pada

perokok dibandingkan dengan yang bukan perokok.iduga agen penyebabnya adalah al'a

dan beta-na'tilamin yang ditemukan pada urine perokok.

2. 8ingkungan dan pekerjaan

,eta-na'tilamin# ben9idin# 3-aminobi'enil merupakan 9at karsinogen kandung kemih#

kontak jangka panjang dengan 9at tersebut dapat menimbulkan kanker kandung kemih.

:at pearna# produk karet-plastik# cat# 9at pencuci#dll juga mungkin menjadi 'aktor

karsinogen. ;

. etabolisme tripto'an dan asam nikotinat abnormal

Kelainan metabolisme tripto'an dapat menghasilkan beberapa metabolit yang setelah

melalui proses dalam hati lalu dieksresikan ke buli-buli bersi'at karsinogenik.

3. iet

,eberapa peneliti menghubungkan 'aktor diet dengan risiko terjadinya karsinoma buli-

buli. Sebuah penelitian case-control menemukan baha risiko meningkat dengan

mengonsumsi makanan berminyak atau berlemak dan risiko menurun dengan

mengonsumsi +itamin *. Kualitas air minum dimana melalui proses klorinisasi dan



adanya kandungan arsen dalam air minum meningkatkan risiko terjadinya karsinoma

buli-buli. Konsumsi kopi dan pemanis buatan belum sepenuhnya diyakini sebagai 'aktor

risiko terjadinya karsinoma buli-buli.". <bat-obatan dan penyakit

6enggunaan analgetik 'enasetin berhubungan dengan penyakit ginjal kronik dan dapat

berkembang menjadi kanker pada buli-buli# ureter dan pel+is ginjal. 6enggunaan agensitotoksik4imunosupresi' seperti siklo'os'amid meningkatkan risiko terjadinya kanker

buli-buli hingga 5 kali dengan periode laten kurang dari 1 tahun. /radiasi daerah pel+is

pada kanker prostat# kanker ser+iks atau kanker o+arium dapat meningkatkan risiko

terjadinya karsinoma buli-buli sekunder.

!. =aktor lainnya

/ritasi kronis mukosa buli-buli# seperti in'eksi kronis# batu buli-buli serta obtruksi uretral.

8eukoplakia mukosa# sistisis adenomatosa dianggap sebagai lesi prekanker# dapat

menginduksi perubahan ke ganas. *danya parasit dalam buli-buli dapat menjadi 'aktor

prediposisi karsinoma buli-buli.

enetik 1. Telah dilaporkan adanya abnormalitas pada kromosom #"#$#5# dan 112. *bnormalitas utama pada kromosom 5p dan 11p. Kelainan pada kromosom 5p paling

sering ditemukan pada karsinoma super'isial dan kelainan pada kromosom 11p terjadi

pada karsinoma in+asi'.

-. KLASI+IKASI

Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu

1. Karsinoma sel transisional

Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan presentasi mencapai

5% dari semua kasus karsinoma buli-buli. Karsinoma ini terdiri dari

• Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk 'rondular

ekso'itik. kuran dan jumlahnya ber+ariasi. Tipe ini merupakan bentuk yang paling

umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli. Sebagian besar tumor kecil dan

non-in+asi'.

• Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang 'rondular#lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk

menjadi lebih in+asi'.

• Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk datar#

eritema# multi'okal dan tingkat keganasan tinggi. *danya karsinoma in situ dapat

dijadikan indikator peningkatan agresi'itas biologis. Tumor papiler atau sesile lebih

mudah mengalami rekurensi dan in+asi dibandingkan dengan karsinoma insitu.



2. Karsinoma sel skuamosa

>umlah tipe ini sekitar $-&% dari karsinoma buli-buli yang biasanya dikaitkan dengan

adanya iritasi kronis pada urotelium (misalnya schistosomiasis# batu buli-buli atau adanya

benda asing pada buli-buli)

. *denomaksinoma

Karsinoma ini menyumbang1% sampai 2% dari kasusdan berhubungan dengan in'eksikronis# ekstro'i buli-buli# atau sisa-sisa urachal dalam kubah buli-buli. *denokarsinoma

cenderung merupakan tumor penghasil mukus.

3. Karsinoma tipe lain

+. 3AO-N-SIS

Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami

kekambuhan# baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran

urotelial. 7al ini mendukung hipotesis yang menyatakan baha adanya de'ek pada

urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk membentuk suatu tumor yang baru. eskipun pendapat baha tumor yang tumbuh pada tempat yang berbeda

pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontro+ersial# namun beberapa

penelitian mendukung hal ini.

Serangkaian peristia genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan

(peristia primer) dan progresi (peristia sekunder) dari karsinoma buli-buli. 7al ini

diyakini mengakibatkan akti+asi protoonkogen dan4atau inakti+asi gen supresor tumor.

,eberapa studi menyatakan baha hal yang berperan penting yakni perubahan jalur gen

p" dan kerentanan gen retinoblastoma (,). 6erubahan ekspresi pada produk

retinoblastoma (,) pada tumor buli-buli dapat diperoleh melalui spesimen sistektomi

atau reseksi transuretral dimana hal ini dikaitkan dengan perlangsungan yang lebih buruk.

*kumulasi protein nuklear p" yang diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan

dengan kemungkinan perkembangan tumor super'isial dan kekambuhan pada tumor yang

in+asi'. 6engaruh dari perubahan gen lain seperti p21 dan p1! saat ini menjadi sorotan

terbaru.

. DIANOSIS

Ana"nesis

Sekitar &"% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria

yang bersi'at total atau mikroskopik# tidak nyeri# dan bersi'at kambuhan (intermitten).

6ada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti 'rekuensi# urgensi dan

disuria. ?ejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma

yang telah mengadakan in'iltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga

disebabkan oleh o+erakti+itas dari buli-buli.

7ematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa



obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. 0dema tungkai disebabkan

karena penekanan aliran lim'e oleh massa tumor atau oleh kelenjar lim'e yang membesar

pada daerah pel+is.

@yeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin

berkembang atau karena telah bermetastasis. @yeri pada daerah panggul dapat

mengindikasikan adanya obstruksi uretra. @yeri pada daerah suprapubik dapat

disebabkan karena in+asi tumor ke jaringan lunak peri+esika# obstruksi pada muara buli-

buli dan adanya retensi urin. @yeri pada tulang mengindikasikan baha tumor telah

bermetastasis ke tulang.

3e"eriksaan !isik

6alpasi bimanual dapat dilakukan dengan narkose umum (agar otot buli-buli

relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor T buli-buli. >ari telunjuk kanan

melakukan colok dubur atau colok +agina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada

daerah suprasim'isis untuk memperkirakan in'iltrasi tumor. . Selain itu pemeriksaan ini

dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya# ukuran# mobilitas#dan derajat 'iksasi pada organ lain. >ika buli-buli tidak mobile# hal ini menunjukkan

'iksasi tumor pada struktur didekatnya melalui in+asi langsung. itemukannya massa saat

palpasi di flank area menunjukkan terjadinya hidrone'rosis.

itemukannya hepatomegali atau lim'adenopati suprakla+ikuler merupakan tanda

dari metastasis.6ada kasus yang jarang# metastasis dapat terjadi pada organ yang tidak

biasa seperti pada kulit yang menunjukkan nodul yang nyeri yang disertai dengan ulkus.

3e"eriksaan la56rat6riu"

Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-buli yakni

1. Tes laboratorium rutin

6ada tes ini yang paling sering ditemukan adalah hematuria. 7ematuria kadang

disertai dengan pyuria yang disebabkan oleh adanya in'eksi traktus urinarius secara

bersamaan. *9otemia terjadi pada pasien dengan oklusi ureter akibat tumor primer pada

buli-buli atau adanya lim'adenopati. *nemia ditemukan pada pasien yang kehilangan

darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis.

2. Sitologi urin

6emeriksaan ini dilakukan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama

urin. 6emeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala

simptomatik dan untuk mene+aluasi pengobatan

. Kira-kira &2-5% menunjukkan hasil positi'# 2% memberikan hasil negati' palsu dan 1-12% positi' palsu.

. *ntigen permukaan sel

6emeriksaan ,T* ( Bladder Tumor Antigen) merupakan pemeriksaan yang

menggunakan partikel /g? untuk mendeteksi adanya tumor super'isial pada buli-buli.

6emeriksaan lain berupa nuclear matri !rotein "#M$%% test&' fibrin degradation



!roduct "(D$ assay&' telomerase acti)ity dan hyaluronidase le)el dapat digunakan untuk

skrining sitologi.

3. =lo cytometry

6emeriksaan ini untuk mendeteksi adanya kelainan kromosom pada sel-sel urotelium.

3e"eriksaan radi6l6#i1. 6ielogra'i eksretorik

6emeriksaan ini dapat melihat pel+is renis# ureter apakah terdapat tumor dan

pengaruh tumor terhadap 'ungsi ginjal. 6encitraan buli-buli dapat melihat de'ek

pengisian# in'iltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan.

2. S?

S? dapat menemukan tumor di atas #" cm# jika dilakukan scanning

transuretral# akurasi dapat mencapai 53%# dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup

in+asi dan stadium tumor. *khir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik dimensi

dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik.

. AT*kurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan S?# dapat mencapai

5%.6eemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya

maupun ada tidaknya metastasis kelenjar lim'e regional.

Sist6sk6pi

Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis# dapat langsung

melihat lokasi# ukuran# jumlah# bentuk# situasi tangkai dan derajat in'iltrasi di basis

tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang mengalami eritema# tidak ada

kelainan lain. 6ada aktu sistoskopi# harus diperhatikan hubungan tumor dengan ostium

ureter dan leher buli-buli dan dilakukan biopsi. ,elakangan ini terutama diperhatikan lesi

patologis mukosa buli-buli# dilakukan biopsi random# jika secara +isual ditemukan

karsinoma in situ pada mukosa normal# hiperplasia atipikal# pertanda prognosis tidak

baik.

H. SADIUM

a5el &. Stadium karsinoma buli sesuai sistem T@ dan stadium menurut arshal

NM Marsal Uraian

TisTa

T1

T2

Ta

Tb

T3

@1-

*

,1

,2

A

1

1

2

Karsinoma in situTumor papilari non in+asi'

/n+asi submukosa

/n+asi otot super'isial

/n+asi otot pro'unda

/n+asi jaringan lemak pre+esika

/n+asi ke organ sekitar

etastasis ke lim'onoduli regional

etastasis homogen



Klasi'ikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor

?rade 1 di'erensiasi baik# epitel transisional lebih dari $ lapis# displasia inti ringan#

mitosis jarang ditemukan.

?rade 2 epitel menebal# polarisasi sel menghilang# mitosis sering ditemukan# displasiainti derajat sedang.

?rade tergolong tidak berdi'erensiasi# tidak ada persamaan dengan epitel normal#

mitosis banyak.

/. 3RONOSIS

=aktor yang menentukan prognosis karsinoma buli-buli tergantung pada stadium

saat didiagnosis dan derajat di'erensiasi tumor. *ngka harapan hidup lima tahun pada

pasien dengan tumor super'isial# in+asi ke otot# dan tumor yang telah metastasis yakni berturut-turu t 5"%# "%# dan !%. sia tua# ekspresi p"# aneuploid# tomor multi'okal

dan massa yang teraba merupakan 'aktor lain yang dapat memperburuk prognosis

penyakit.

Secara klinis dapat ditemukan dua jenis gambaran# yaitu gambaran super'isial dan

yang bertumbuh in+asi'. 6ada karsinoma buli-buli super'isisal# penderita berulang-ulang

ditangani dengan sistoskopi untuk mengontrol reseksi lokal dan instilasi kemoterapi.

Kebanyakan tidak mengalami metastasis sehingga prognosis ketahanan hidup agak baik

alaupun morbiditasnya cukup berat. 6ada penderita karsinoma buli-buli in+asi'

mengalami riayat penyakit yang sangat berbeda dengan karsinoma buli-buli super'isial.

Sekitar 5% tidak pernah mengalami gambaran klinis karsinoma super'isial dan kurang

lebih setengahnya telah bermetastasis jauh samar (occult ) yang kebanyakan menjadi jelas

dalan aktu satu tahun. 6rognosisnya buruk dalam aktu satu-dua tahun.

>. AA Laksana

etode terapi pada pasien dengan karsinoma buli-buli meliputi operasi#

radioterapi# kemoterapi dan imunoterapi# namun yang utama adalah operasi. 6enentuan

jenis operasi didasarkan atas patologi tumor dan kondisi umum pasien.

6asien dengan karsinoma buli-buli super'isial dapat ditangani dengan T yang

diikuti dengan kemoterapi atau imunoterapi. 6asien dengan tumor yang kecil dan stadium

rendah memiliki resiko rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani

dengan T saja disertai dengan pengaasan ketat atau diberikan kemoterapi

intra+esika. 6asien dengan T1# stadium tinggi# multipel# besar# tumor rekuren atau

disertai dengan adanya A/S pada biopsi merupakan tumor yang berisiko tinggi untuk



mengalami progresi dan rekuren sehingga harus dipertimbangkan pemberian kemoterapi

atau imunoterapi intra+esika setelah dilakukan T komplit. eseksi yang kedua pada

daerah yang sama dilakukan untuk menentukan stadium tumor yang lebih akurat dan

untuk mementukan terapi. eseksi ulangan dapat meningkatkan respon terhadap terapi

inta+esika. 6enanganan pada pasien dengan T1 hingga saat ini masih kontro+ersial.

,eberapa klinisi menyarankan untuk dilakukan radikal sistektomi khususnya pada grade

/// atau adanya lesi yang beresiko tinggi untuk mengalami progresi. @amun progresi'itas

dapat diturunkan dengan pemberian imunoterapi intra+esika.

6asien dengan tumor yang lebih in+asi' namun masih terlokalisir (T2#T)

memerlukan tindakan lokal yang lebih agresi' berupa parsial atau radikal sistektomi atau

kombinasi antara radiasi dan kemoterapi sistemik. Tumor yang lebih cepat perluasannya

perlu dilakukan terapi yang lebih agresi'. 6asien dengan tumar yang tidak dapat direseksi

T3b dapat diberikan kemoterapi sistemik yang diikuti oleh operasi. 6asien dengan

metastasis jauh diberikan kemoterapi sistemik dan diikuti pemberian terapi selekti' seperti radiasi atau operasi tergantung pada respon pasien.

,erikut merupakan pilihan terapi inisial pada pasien dengan karsinoma buli-buli

(. UR 5uli75uli

T merupakan bentuk penatalaksanaan aal karsinoma buli-buli. T ini

memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor

serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-buli. 6asien dengan tumor

tunggal# stadium dini dan tumor yang bersi'at non in+asi' dapat diterapi dengan T saja

namun tumor yang super'isial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan T yang

disertai dengan terapi intra+esika selekti'. T tunggal jarang dilakukan dalammenangani pasien dengan karsinoma yang in+asi' karena memiliki tingkat progresi'itas

dan kekambuhan tinggi.

&. Operasi

<perasi4pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai otot

buli-buli. >enis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli

adalah sistektomi parsial# sistektomi total# dan sistektomi radikal. Sistektomi parsial

merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. Sistektomi total

merupakan terapi de'initi' untuk karsinoma super'isialis yang mengalami kekambuhan.

Sistektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau

timbul kekambuhan.

). Sistektomi 6arsial

Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan 'ungsi buli-buli yang

normal setelah dilakukan operasi. >enis operasi ini memiliki angka morbiditas dibanding

jenis sistektomi lain . 6asien dengan tumor yang soliter# tumor yang mengin'iltrasi lokal

(T1-T) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli-buli merupakan indikasi



untuk dilakukan sistektomi parsial# begitu juga pada karsinoma yang berada pada

di+ertikulum. selain itu indikasi dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan

A/S# letak tumor tidak berada pada leher buli-buli# dasar ataupun pada prostat# tidak ada

riayat penyakit yang sama sebelumnya ataupun riayat keganasan urotelial. . Setelah

dilakukan operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka

pada saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1-1! c?y) dan

dapat diberikan agen kemoterapi intra+esika sebelum dilakukan operasi.

8. Sistektomi Total

Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli#

prostat# +esika seminalis# lemak peri+esika pel+is peritonium# urakus remnant# uretra dan

14-143 baah ureter. 6ada perempuan dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli#

uretra# dinidng anterior +agina# o+arium# tuba 'allopi# uterus# pel+is peritonium# urakus

remnnant dan 14-143 baah ureter.

9. Sistektomi radikal

Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total

dengan tambahan dilakukan diseksi pada lim'atik disepanjang bi'urkasio aorta. /ndikasi

dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan

sistektomi parsial# posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya

pada dasar buli-buli# tumor multipel# karsinoma sel sBuamosa dan sarkoma yang radio

resisten# ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan.

1. iatermi Terbuka

iatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat

besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdi'erensiasi baik tanpa adanyain'iltrasi ke lapisan otot. Aara ini memungkinkan untuk membuka buli-buli melalui rute

suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke dasarnya. >ika ukuran tumor lebih

dari " cm dan memunjukkan in'iltrasi pada lapisan otot maka yang dilakukan adalah

mengangkat bagian super'isial kemudian diberikan material radioakti' misalnya emas

radioakti'. 7al ini dapat mengeradikasi tumor yang berada di baah yang tidak terangkat

pada eksisi preeliminasi.

. Ke"6terapi intra;esika

*gen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli +ia kateter untuk

menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intra+esika dapatmenjadi propilaksis maupun terapi objekti' dimana dapat menurunkan rekurensi tumor

pada pasien yang telah diberikan T komplit. Kemoterapi intra+esika digunakan pada

dua keadaaan. iberikan saat setelah dilakukan T yang bertindak sebagai pro'ilaktik

untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. 7al ini juga dapat digunakan sebagai

terapi untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresi'itas tumor



super'isisal dengan resiko rendah. <leh karena itu kemoterapi atau imunoterapi

intra+esika dapat diberikan dalam bentuk yakni adju+an# pro'ilaksis# maupun terapi.

i *merika Serikat agen pengobatan yang biasa digunakan adalah itomisin#

Thiotepa# dan ,A? ( Bacillus Calmette*Guerin).

1) itomisin

itomycin-A adalah antitumor# antibiotik# alkylating agen yangmenghambat sintesis

@*. engan berat molekul 25# penyerapan sistemik minimal. osis umum adalah

3 mg dalam 3 cc cairan steril atau larutan garam diberikan sekali seminggu selama

! minggu. osis yang sama digunakan secara berangsur-angsur sebagai pro'ilaksis

tunggal. *ntara 5% dan$&% dari pasien dengan riayat rekurensi# memberikan

respon terhadap pemberian mitomisin-A secara intra+esika dan angka kekambuhan

berkurang setelah dilakukan T lengkap. 0'ek samping yang dicatat dalam 1-3%

dari pasien dan sebagian besar terdiri dari gejala iritasi berkemih termasuk 'rekuensi#

urgensi# dan disuria. Keunikan obat ini adalah menyebabkan munculnya ruam pada

telapak tangan dan alat kelamin kira-kira !% dari pasien# tetapi e'ek ini bisa dikurangi jika pasien mencuci tangan dan alat kelamin setelah pemberian intra+esika.

2) Thiotepa

Thiotepa adalah agen alkilasi denganberat molekul dari 1&5. eskipun berbagai dosis

telahdigunakan# mg per minggu tampaknya cukup.7ingga ""% dari pasien

merespon sepenuhnya. Aystitis tidakjarang terjadi setelah pemberian# tetapi biasanya

ringan dan self*limited .

yelosupresi merupakan leukopenia dan trombositopenia terjadi sampai dengan 5%

dari pasien karena penyerapan sistemik. 7itung darah lengkap harus diperiksa pada

semua pasien sebelum instilasi berikutnya.

) ,A?

,A? adalah strain Mycobacteriumbo)is yang dilemahkan.ekanisme yang tepat

dimana ,A?memberikan e'ek antitumor tidak diketahui# tetapi tampaknya dimediasi

imunologi. ,A? telah terbukti sangat e'ekti' baik terapi dan pro'ilaksis dan menjadi

agen intra+esika paling baik untuk pengelolaan A/S.

<. Radi6terapi

6enyinaran dengan irradiasi eksternal ("-$ c?y) diberikan selama "-&

minggu merupakan alternati' pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana

karsinoma sangat berin'iltrasi. 6engobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik.

@amun kira-kira 1"% pasien memberikan komplikasi usus# buli-buli atau rektal yang

signi'ikan. *ngka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-T berada pada

rentang 1&-31%. @amun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar -!&% dari pasien.

<leh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan hanya pada

pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi akibat lanjut usia

ataupun ada penyakit penyerta.

=. Ke"6terapi



Sekitar 1"% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis

regional maupun metastasis jauh dan -3% pasien dengan penyakit yang in+asi' dapat

mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya

pengobatan# kelangsungan hidup pasien akan terbatas. 6emberian agen kemoterapi

tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi

parsial ataupun komplit yang signi'ikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli

dengan metastasis. Aisplatin merupakan agen tunggal yang paling akti' yang jika

digunakan secara tunggal# memberikan respon terapi sekitar %. *gen e'ekti' lainnya

yakni methotreCate# doCorubicin# +inblastin# siklo'os'amid# gemcitabin# dan "-

'luorouracil. Tingkat respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan akti'.

egimen methotreCate# +inblastin# doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (D*A)

merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut

dan sekitar 1-1"% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit.

@amun demikian angka harapan hidup sekitar 2-2"%.6engobatan dengan D*A

kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibatkeracunan sekitar -3%.

ca buli.doc

Documents