C90starricense - BINASSS

Jicta médicaC90starricense

ISSN 0001~012

FUNDADA 1957

Gr0LUMEN 33 MAYO 1989 NUMERO 2)

ESTUDIO EPIDEMIOLóGICO DE LAS HEPATITISVlRALES EN SAN RAMÓN Y PALMARESDE 1972-1985 --- 69Kirsten A. VlSOnáCarlos E. EduarteEmma zamoraLuz Marina Salazar U

RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS"RIESGO DE INFECCIÓN" -----'46Mauro Fernández SandiJosé Francisco Cascante Estrada

CONTENIDOEDITDRIAL, 45Baudilio Mora Mora

PROTEINA C-REACTNA (PCR): MÉTODODE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CORIOAMNIOITIS ENRUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPML-51Mauro Fernández SandiMarta Cambronero Hernández

TRATAMIENTO RACIONAL DE LA DISPLASlA LEVEy MODERADA (NEOPLASIA INTRAEPlTELIALCERVlCAL 1 y III 56José Feo. Cascante EstradaOsear Carazo CéspesAlberto Calderón ZúñigaEsmeralda Rojas Ugalde

ENOOSCOPÍA DIGESTNA EN EL HOSPITALNACIONAL NIÑOSPrimer reporte de la experiencia pediátriea=~~~ mCésar Muñoz GonzálezGil R. Con WongJuan Carlos Corrales SotoJosé F. Chavarria MilanésCelina Guzmán Acevedo

ASPECTOS PSICOSIALES EN TORNO A LAS PERSONASAFECTADAS POR EL VIRUSDE LA INMUNODEFICIENClA HUMANA (HIV)EN COSTA RICA 62Leonardo Mata

VALORES DE PRESIÓN ARTEHIAL EN UNA MUESTRADE NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL VALLE CENTRALDE COSTA RICA 83Dr. Guido A. Ulate Montero

ACTA MEDICACOSTARRICENSE

publicación científica del Colegio de Médicos y CiIujanos de Costa Rica está inscrita en los siguientes organismos:

• Index Latinoamericano BIREME /

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COORDINADOR COMITE CIENTIFICO

Dr. Fernando Ferraro Dobles

DIRECTOR

Dr. Baudillo Mora Mora

COMISION EDITORA

Dr. Claudia Cordero CabezasDr. Francisco Bermúdez C.Dr. Carlos Fonseca ZamoraDr. Emilio Guevara JiménezDr. Jorge Patiño MasisDr. Carlos Zamora ZamoraDr. Claudia Orllch CastelánDr. José Cascante Estrada

EDITOR

Sr. Pedro Parra Sanhueza

Publicacción cuatrimestral

Apartado 548 - 1000.San José. Costa Rica.Teléfono 32-34-33

.:~1. fDITORAMA. s A

ACTA MEDICA COsrARRICENSE VOl. 33; N' 2; 1989

EDITORIAL

En la presente edición de Acta Médica Costarricense y enpublicaciones previas se ha venido injonnando al cuerpo médico nacional sobre las características del UI Congreso MédicoNacional. Es a ratz de esta actividad cientijka. la de mayor relieve dentro de nuestraprofesión que deseamos hacer énfasis enalgunas consideraciones producto del análisis de actividadessimilares en el pasado..

Como se puede apreciar en el programa de actividades lostemas fundamentales son las enfennedades crónicas tales como hipertensión arterial, diabetes y asimismo otros tópicos como cáncer, trauma y medicina asociada a desastres. Esta temática es reflejo de los cambios que han ocurrido en los problemasprioritarios en salud para nuestro país. Evidentemente no podemos pasar por alto la importancia que siguen teniendo los problemas infecciosos de diversa Úldole ni tampoco los trastornosnutricionales pero su impacto como causa de muerte ya no ocupan los lugares tradicionalmente asignados en nuestro medio yen Latinoamérica en generaL

Instamos pues, a nuestros colegas a participar en laformamás activa en elpróximo Congreso Médico Nacional de modo quese cumpla su propósito de mecanismo educador para que todostengamos acceso a los más recientes avances en los camposmencionados y asimismo para que esta participación coryuntapermita encontrar o adaptar soluciones propias a estos proble- .mas.

Queremos también recordar que la participación en un evento científico idealmente no se cumple con la sola asistencia alas presentaciones sino que deberrws en lo posible aportar información con trabqjos libres. Si mantenemos siempre en mentecuales son las prioridades en salud actuales podremos enfilarnuestros esfuerzos hacia una meta de verdadero beneficio global y no únicamente en el caso de interés para un reducido grupo de especialistas.

Invitamos, una vez más a hacer en el Congreso Médico de1990 para que sirva éste los propósitos de m(joramiento profesional así como una Oportunidad para reunir a la granfamiliamédica costarricense y fortalecer los vínculos profesionales ypersonales.

Dr. BaudiUo Mora MoraDirector

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ACTA MEDICA COsrARRlCENSE VOL. 33; N • 2; 1989

RUPTURA PRETERMINO DE MEMBRANAS"RIESGO DE INFECCIÓN"

Mauro Fernández Sandí *José Francisco Cascante Estrada **

RESUMENLarevísióndel diagnóstico deRup

tura Prematura de Membranas en elInstituto Materno Infantil Carit del 309-84 al 31-5-87 regístra unafrecuencia de 4.2% de la cual se seleccionarontodas aqueUas con 35 o menos semanas de edad gestacional (Nº42).

Elleucograma. la curvafebril y elaspecto clínico de la amniorrea, regístraron un valor predictivo de la pruebapositiva para infección materna postparto de 18%. así como para irifecciónneonatal de 27%.

Aunque se presentaron diferencias en el período de latencia de ruptura prematura de membranas en los neonatos infectados (93 horas) versus losno infectados (61 horas). estas no alcanzan nivel signiflcativo (p<0.1 O).

Si bien el uso de antibióticos seasoció con 24% de infección neonatal yno usarlos con 12%. estas diferenciasno alcanzan valor signiflcativo. Enforma similar, 57% de los casos en que seusó esteroides presentaron SIR contra50% en los que no se utilizaron, tampoco alcanza a ser signifICativo.

Concluimos que en la ruptura pretérmino de membranas la utilizaciónde antibióticos, o esteroides o ambos,no modifica el pronóstico fetal; y quelos métodos diagnósticos de irifecciónen base a leucograma. temperatura ytipo de amniorrea son insufICientes para defmír conductas.

SUMMARYThe diagnostic Analysís of Pre

mature Rupture of Membranes fromthe 30-9-84 to the 31-5-87 in the Instituto Materno Infantil Carit, showed afrequency of 4.2%. from which all tho-se with 35 weeks oJgestation (Nº42)were selected..

The WBC, the febrile curve andthe dinical aspect ofthe amniorrea, regístereda predictive value ofpost childbirth maternal irifection (18%) as weUas neonatal irifections (27%).

Although dilferences were foundin the latency penadofthe non infectednewboms (61 hrs) vs the irifected newborns (93 hrs) thís data do not reach asignificative level (p<O.l O).

Even though the use ofantibioticswas associated with 24% of neonatalinfection and without its use a 12%.thís differences do not reach a significative value. On a similar manner,57% of those with esteroids had Hyaline Membrane against 50% ofthe onesthat did not utilized it. with no significant statístical düference.

We condude that in the pretermrupture oJmembranes the use ofantibiotics and esteroids do not modify thefetal prognosís and the diagnosís ofinfection based on the WBC. temperature and type ofamniorroea are insuIficient to defme therapy.

• Residente de Ginecologia y Obstetricia•• Asistente de Ginecología y Obstetricia

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INTRODUCCIÓNLa ruptura prematura de membranas (RPM) ,

morbilidad obstétrica por excelencia, no solamentees efecto de un factor causal, sino que además porsí misma es causa de otras morbilidades, entre ellas la de mayor trascendencia es la infección materna, fetal y neonatal (1,2) Y de mayor grado demorbilidad la ruptura prematura de membranasque acontece en el embarazo de pretérmino (RPPM)(3).

La conducta médica ante una RPM aun esmotivo de controversia (4,5,6), razón que nos planteó como objetivo analizar los métodos de diagnóstico y tratamiento en función de la presencia o ausencia de infección materna y neonatal. específicamente en el embarazo de pretérmino.

MATERIAL Y MÉTODOSEn el registro de egresos del Instituto Mater

no Infantil Cant, se condifican 35 pacientes conrupturas pretérmino de membranas (RPPM=35 omenos semanas de edad gestacional y RPM), de unlotal de 630 casos de RPM (4.2% de incidencia), delas pacientes atendidas por parte del 30 de setiembre de 1984 al 31 de mayo de 1987.

Se analizan la curva febril, (considerando como diagnóstico de infección 37.5ºCl. leucogramadiagnóstico de infección mayor de 20.000, las características del líquido amniótico descritas por elclínico como diagnóstica de infección, el período delatencia de la RPM, el uso de antibióticos y esteroides anteparto y el tipo de parto. Relacionando estos procedimientos diagnósticos y terapéuticoscon infección materna puerpera1, infección neonatal. así como el síndrome de dificultad respiratoriaen el recién nacido.

El análisis estadístico incluye la determinación del valor predictivo de la prueba positiva(VPPP) y el de la prueba negativa (VPPNl. así comoel grado de correlación entre los diagnósticos de infección por la prueba exacta de fisher, y la pruebat. de Student para variables paramétricas, considerando un valor significativo a la p<O.Ol.

RESULTADOSEl el cuadro Nº 1 se presentan los resultados

de la curva febril, elleucograma y el aspecto de laamniorrea en relación al diagnóstico de infección

ACTA MEDiCA COSfARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

puerperal. El VPPP fue alto para los tres métodosdiagnósticos, no así el VPPN, lo que explica la ausencia de correlación entre los diagnósticos de infección anteparto y postparto de acuerdo al valorde p.

En relación a infección del neonato, CuadroNº2, la evaluación de la predicción de la curva febril, elleucograma y las características de la amniorrea, fue alto para la prueba negativa; predicción bajo para la prueba positiva en los tres metodos de diagnóstico, esto implica una alta frecuencia de falsos positivos.

Se registró el período de latencia en recién nacidos con infección versus aquellos sanos, CuadroNQ3, mayor el periodo en los casos con infección, lavaloración estadística indica que el resultado esdebido al azar.

En el Cuadro Nº4, se presenta el uso o no deantibióticos, esteroides, y su relación con morbilidad. No se demostró correlación entre el uso o node estos medicamentos y la infección o insuficiencia respiratoria en los neonatos.

Hubo significativas diferencias en la forma yvía de parto en las pacientes con RPPM, 38% de cesáreas en relación a 19% en el Instituto, 26% deaplicación de fórceps comparado con 6% en la población general, 38% de inducto-conducción versus 26% y solamente 2% de partos espontáneos enrelación a 49% en el hospital, para una p<0.00ü5.

COMENTARIOReconociendo la falta de consenso en el ma

nejo diagnóstico y terapéutico de la RPM, es imperativo recopilar información, someterla a rigurososprocedimientos de análisis. compartir nuestroshallazgos y definir claramente las bases de futurasconductas.

Hay información relevante sobre la utilidadde la curva febril, elleucograma y el aspecto clínico del líquido amniótico, en el diagnóstico de la amnioitis franca, la controversia surge en el valor predictivo de estos signos para el diagnóstico de amnioitis subclínica-incipiente (7,8). Nuestros hallazgos confirman que estos procedimientos diagnósticos son insuficientes para definir conductas.

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ACTA MEDICA CosrARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

CUADRO N" 1RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA ANTEPARrO y POSTPARrO

MÉTODOS DE INFECCIÓN VALOR PREDICTIVO PRUEBADIAGNÓSTICO PUERPERAL NEGATIVA POSITIVA EXACTAANTEPARfO NO SI (%) (%) DE FISHER

CURVA FEBRIL:No infección 36 1 97 0.033Sí infección 3 2 40

LEUCOGRAMA:No infección 31 3 91 0.521Sí infección 8 O O

AMNIORREA:No infección 36 3 92 0.796Sí infección 3 O O

POR UNO. DOSO LOS TRESMETODOS:No infección 30 1 98 0.162Sí infección 9 2 18

CUADRO N"2RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN ANTEPARTO y NEONATAL

METODOSDE INFECCION VALOR PREDICTIVO PRUEBADIAGNOSTICO NEONATAL NEGATIVA POSITIVA EXACTAANTEPARfO NO SI (%) (%) DE FISHER

CURVA FEBRIL:No infección 26 6 82 0.673Sí infección 4 1 20

LEUCOGRAMA:No infección 25 5 83 0.462Sí infección 6 2 25

AMNlORREA:No infección 30 5 86 0.646Sí infección 3 O O

POR UNO, DOSO LOS TRESMETODOS:No infección 23 4 85 0.319Sí infección 8 3 18

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ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

CUADRO N"3

RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANASPERIODO DE LATENCIA EN HORAS E INFECCIÓN NEONATAL

SEMANAS DE SIN INFECCIÓN CON INFECCIÓN tGESTACIÓN Nº XHRS. D.S. Nº XHRS D.S. STUDENT P

menos de 25 4 26 27de 26 a 32 13 67 77 3 132 145 1.01 >0.10de 33 a 34 10 101 113 4 64 68 0.58 >0.10de 35 semanas 8 18 8total casos 35 61 77 7 93 105 0.91 >0.10

N°= número de casos Xhrs= promedio de horas de latenciaD.S.= desviación estandar

CUADRO N°4

RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANASMORBILIDAD NEONATAL EN RELACIÓN A TRATAMIENTO ANTEPARrO

TRATAMIENTO MORBILIDAD TOTAL MORBILIDADANTEPARfO NEONATAL DE EN

NO SI CASOS PORCENTAJE

ANTIBIáTICO INFECCIÓNNO 15 2 17 12SI 16 5 21 24

ESTERÓIDES S.I.R.NO 12 12 24 50SI 6 8 14 57

S.I.R.= síndrome de insuficiencia respiratoria

PRUEBAEXACTA

DE FISHER

0.301

0.645

Dada esta situación, nuestros servicios deben explorar el valor predictivo de otros procedimientos para diagnóstico precoz, algunos ya propuestos tales como: contractilidad uterina (9), frotis o cultivo de líquido amniótico (lO). Yproteína Creactiva (11,12).

Una vez que la utilidad de un método haya Sido demostrado por un adecuado procedimiento deevaluación (13), podría adicionarse al conjunto deestrategias para el diagnóstico precoz de proliferación bacteriana intraamniótica.

En el manej o de la RPM se ha propuesto el usode esteroides (14,15) para reducir el riesgo de síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido de pretérmino; los antibióticos profilácticos

(16) para reducir la colonización bacteriana; y modificaciones en el período de latencia de la RPM(17). Sin embargo nuestros resultados no demuestran beneficios en el uso de esteroides o antibióticos o ambos, y el período de latencia no fue significativo en relación a infección neonatal, aceptando las dudas que se han planteado en la eficacia deeste manejo (18) y confirmando la propuesta de unmanejo conservador en la RPPM (4,6,19).

En conclusión, ante la ruptura prematurapretémino de membranas, se propone una conducta expectante. no uso de antibióticos ni esteroides, explorar el valor predictivo de otros métodosdiagnósticos de infección y estar preparados parala asistencia de un parto operatorio de alto riesgo.

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ACTA MEDICA COsrARRICEN5E VOL. 33; N • 2; 1989

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AcrA MEDICA COsrARRlCENSE VOL 33; N • 2; 1989

PROTEINA C-REACTIVA (PCRl:MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CORIOAMNIOITIS

EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).

Mauro Femández Sandí *Marta Cambronera Hemández *

RESUMENSe evalua la PCR como método

diagnóstico de infección en pacientesconRPMy suprecocidad en el diagnóstico defmitivo de infección en relación ala curva febril., características de laamniorrea,frecuencia cardiacafetal yelleucograma. El diagnóstico de irifección se realiZó al examinar histológicamente la placenta. cordón y membranas. Se encontró que la PCR tiene valores predictivos para la prueba positiva de 88%. para la prueba negativa deun 93%. con una sensibilidad de 7mb yuna especifldad de 97.7%. mientrasque los otros cuatro métodos muestranvalores predictivos positivos alrededoral 25%. para la prueba negativa del8mb con una sensibilidad cercana al3mb Y una especificidad del9mD. diferencias que son estadísticamente significativas (p<0.005). LaPCR diagnosticó infección en unpromedio de 6.7 horas valor significativamente menor alas 20 horas promedio obtenidas conlos otros métodos (p<0.005).

INTROCUCCI6NEn el Instituto Materno Infantil Carit (IMIC),

la Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es laprincipal causa prevenible de muerte en el período

• Instituto Materno Infantil Carit

SVMMARYC-REACTNE PRaTEIN (CRP): an

early method for detection Chorioamnioithis in Premature Membrane Rupture (PMR).

The purpouse of the study is toevaluate the eady diagnosis of infection in patients with PRM by the diagnostic method ofC-Reactive Protein inrelation to the temperature curve. característics of amnioticfluid. fetal heart rate. and the leucogram. The diagnosis of inJection was done by histologic examination oftheplacentae. umbilical cord. and the membranes. It wasJOillld that the predictive values JorCRP are 88%for positive test, 93%fora negative test. with a sensibility of7mD. and an specificity oJ97. 7%. meanwhile the otherJour methods showedpositive predictive values around 25%.with negativepredictive values close to8mb with a sensibility 3mb and an speCiflCity aproximately 9mD. Dilferenceswiíh are stadistically significant(p<0.005). The CRP diagnosed infection in a an average of6. 7 hours. valuesignificantly lower than the average of20 hours for the other methods(p<0.005).

perinatal lll, de ahí la gran importancia en el panorama de la pertnatología de nuestro hospital. aligual que acontece en el resto del mundo.

La conducta obstétrica asumida ante la existencia de una RPM sigue siendo controversial (2).colocando al médico en uno de los más serios dilemas de la práctica obstétrica; en el caso de inte-

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ACTA MEDICA COsrARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

rrumpir la gestación expone al producto de la concepción a los riesgos de la prematuridad, por otrolado si se prolonga la gestación se aumenta el riesgo de infección tanto para lamadre como parael feto. La Proteína C reactiva ha sido utilizada con éxito en múltiples patologías, además ha sido descrita para el diagnóstico de infección en la RPM. conéxito (3,4).

Siendo la infección un factor decisivo en laprolongación o interupción de la gestación, hemosdecidido investigar la utilidad de la PCR para sabersi se puede adicionar el armamento diagnóstico delobstetra, con los siguientes objetivos:

Definir si la valoración semicuantitativa de laconcentración de PCR, puede convertirse en unmétodo para detectar corioamnioitis en pacientesconRPM.

Determinar la precocidad. el valor predictivopOSitivo y negativo. la sensibilidad y especificidadde la PCR en relación a los métodos clásicos: Leucograrna. curva febril. características de la amniorrea y frecuencia cardíaca fetal.

MATERIAL Y MÉTODOEn el período comprendido entre elIde octu

bre de 1987 al31 de marzo de 1988 se estudiarona todas las pacientes con RPM del Instituto Materno lIÚantil Carit. San José. Costa Rica.

Para definirRPM se utilizó como criterio ..... todas las rupturas de membranas que se producenpor lo menos una hora antes del inicio de la laborde parto..." (5)

Se excluyeron aquellas pacientes en las quese detectó focos extrauterinos de inflamación o infección. así como aquellas que habían recibido antibióticos durante las 72 horas previas a la toma delas muestras sanguíneas. lo que pemitió obtenerun universo de 104 pacientes en las cuales se registraron:

En muestras de sangre tomadas al momentodel diagnóstico de RPM y cada 72 horas, elleucograma y la PCR Se tomará como indicativos de infección el criterio del clínico a cargo en relación alleucograma; yen cuanto a la Proteína C-reactiva.cuando se reportó positiva.

Para este estudio se utilizó el test rápido para la determinación semicuantitativa de la PCR poraglutinación de partículas de látex en porta. de lacasa Biokit (España).

A las pacientes se les registró la temperaturay frecuencia cardíaca fetal cada cuatro horas. seanotaron las características de la amniorrea. a través de la técnica del cruzado estéril cada ocho horas. Se tomó como indicativo de infección temperaturas superiores a 37.5ºC, frecuencia cardíacafetal mayor a 160 latidos por minuto por más de 10minutos y la fetidez de la amniorrea detectada porel clínico.

Las placentas con su cordón y membranasfueron recogidas al momento del parto. se les efectuó estudio histopatológico siguiendo los criteriosde Vicar y Scarra. modificados por Patkal (6). parael diagnóstico de corioamnitis.

Se consideró como diagnóstico definitivo decorioamnioitis los hallazgos histopatológicos positivos.

Además. se calculó el valor predictivo de laprueba positiva y de la prueba negativa. junto conla especificidad y sensibilidad para cada uno de losmétodos diagnósticos utilizados.

En el análisis de significancia estadística seefectuaron las pruebas de Chi-cuadrado y la prueba de bondad de ajuste de KOLMOGOROV-SMIRNOV. considerando como valor significativo unap<0.05.

RESULTADOSComo se observa en el cuadro número 1 para

los métodos clínicos de diagnóstico de corioamnioitis en RPM, datos negativos de iIÚección registraron una probabilidad de alrededor del 80% deque no existe infección. Sin embargo, el diagnóstico de infección por estas pruebas sólo se corroboró en una cuarta parte de los casos.

Los resultados de Chi-cuadrado con un valorde p no significativo indicaron qu no hubo corelación entre los resultados obtenidos por estos métodos y el diagnóstico del estudio histopatológico.

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ACTA MEDICA COsrARRICEN5E Val. 33; N· 2; 1989

CUADRO N"l

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CORIOAMNIOITISPOR MÉTODOS CLÍNICOS Y DE LABORA1DRIO

EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MÉTODOS Nº CORIOAMNIOITISCLÍNICOS CASOS HISTOPATOLÓGICA

NO SI

Curva febrilNo infección 90 74 16Si infección 14 10 4

ArnniorreaNo infección 96 78 18Si infección 8 6 2

FCFNo infección 92 75 17Si infección 12 9 3

LeucogramaNo Infección 82 68 14Si Infección 22 16 6

P.C.R.No Infección 88 82 6Si Infección 16 2 14

FCF: Frecuencia cardíaca fetal

VALORPOSITIVO

(%)

82

81

81

82

93

VALORNEGAlVO

(%)

29

25

25

27

88

En el cuadro número 1 se presentan ademáslos resultados de métodos de laboratorio. Para elleucograma. el valor predictivo de la prueba positiva y el valor predictivo de la prueba negativa fueron similares a los obtenidos con los métodos clínicos. Para la PCR se registró una alta correlacióncon el diagnóstico histopatológicoyvalores predictivos alrededor del 90%.

La especificidad. mostrada en el cuadro número 2. para cada uno de los cinco métodos. demostró que todos ellos son útiles para diagnosticarla ausencia de carioamnioitis. sin embargo. deacuerdo a la sensibilidad los datos clinicos y elleucograma son insuficientes para establecer con certeza el diagnóstico de infección amniótica; en tanto para la PCR la probabilidad es en el 70% de loscasos.

En las pacientes con diagnóstico de carioamnioitis por estudio histopatológico. se determinó apartir del momento en que se estableció el diagnóstico de RPM. las horas promedio en que cada unode los métodos dio positividad por carioamnioitis.observándose en el cuadro número 3. que el másprecoz fue la proteína C reactiva y el más tardío. lascaracterísticas clínicas de la amniorrea.

COMENTARIOEstudios realizados en nuestro Instituto han

mostrado las diferentes causas de muerte en el período perinatal (1.7). siendo la número uno la RPMque contribuye sobre todo con la muerte en el período neonatal.

El abordaje de esta entidad depende de los re-

53

AcrA MEDICA COsrARRICEN5E VOL. 33; N • 2; 1989

CUADRO N" 2

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CORlOAMNIOmS EN RPMVALORES PREDICTlVOS posmvos,

ESPECIFICIDAD y SENSIBILIDAD DE lA FCF,LEUCOGRAMA, CURVA FEBRIL. AMNIORREA y PCR

VALOR PREDICTIVO ESPECIFICIDAD SENSIBILIDADposmvo (%) (%) (%)

FCF 25 89 15Leucograma 27 81 30Curva Febril 28 88 20Amniorrea 33 93 10PCR 88 98 70

CUADRO N9 3

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CORIOAMNIOITISEN RPM. HORAS DE SEGUIMIENTO HASTAESTABLECER UN DIAGNÓSTICO POSITIVO

ra poder enfrentarlas. Aunque también sabemosque todas ellas tienen un común denominador. laprematuridad. la cual es condicionada por la interrupción de la gestación por el riesgo de infección.

cursos con que cuenta una nación, así los paísesdesarrollados han utilizado tecnologías para asis-.tir a los productos de la concepción desde las 26 semanas de gestación y aún antes, con tasas de sobrevida exitosa (8).

MÉTODOS

FCFLeucogramaCurva FebrilArnniorreaPCR

HORAS PROMEDIO

20.04~18.20 20.0619.6022.40

6.70

Sin embargo. estudios previos en nuestro Instituto (7) gestaciones que se interrumpieron por infección, el análisis posterior demostró su ausencia, también embarazos en que se opta por unaconducta conservadora. ante la ausencia de infección a través de los métodos clásicos. el análisis ulterior nos mostró los daños que la amnioiUs subclínica venía produciendo en el binomio madre-hijo, suceso que es corroborado por otros investigadores (14).

Ante este panorama creemos que los recursosdiagnósticos con que contamos no son confiablespara decidir conductas. siendo obligado explorarotros métodos.

Sin embargo, para un país como el nuestro,con los recursos que contamos este abordaje no esposible.

De tal manera es deber del obstetra investígaren tecnologías de bajo costo y alta efectividad para poder enfrentar nuestros problemas de salud.

Sabemos que la RPM lleva a la muerte del produeto de la concepción a través de múltiples entidades tales como Síndrome de Insuficiencia Respiratoria (8.9.10), Hemorragia Intracraneana (111.Enterocolitis Necrotizante (12). Sepsis Neonatal(13) ,las cuales requieren abundantes recursos pa-

La literatura menciona el cultivo del líquidoamniótico obtenido a través de la amniocentesis dirigida por ultrasonografia (15). Pero los resultadosaún son controversiales. la técnica difícil por el oligoamnios que se suele producir con la ruptura demembranas, además es una tecnología de altacomplejidad e invasiva.

En contraposición la PCRes un método de bajo costo, de una técnica sencillay con la cual hemosencontrado valores predictivos de la prueba pOSitiva y de la prueba negativa de mayor confiabilidadque los obtenidos con los métodos clásicos, en que

54

fundamentalmente el valor predictivo de la pruebapositiva no es útil para la toma de decisiones; hallazgos que son similares a los encontrados porotros autores (16).

Además contribuye a su utilidad la precocidad con que se puede establecer el diagnósticosiendo a las 6 horas (promedio) del período de latencia de la RPM, en relación con los métodos clásicos; lo cual concuerda con datos de la literatura(3,6).

Ac:rA MEDICA COSTARRICENSE VOl. 33; N • 2; 1989

CONCLUSIONESl. La valoración semicuantitativa de la con

centración de proteína e reactiva, demostró ser unmétodo útil, para el diagnóstico precoz de corioamnioitis en pacientes con RPM.

2. La evaluación del valor predictivo,la sensibilidad, la especificidad y la precocidad demostraron que la proteína e reactiva es una prueba útil ysuperior, a los métodos clásicos para diagnósticode corioamnioitis.

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55

ACTA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33; N ' 2; 1989

TRATAMIENTO RACIONALDE LA DISPLASIA LEVE y MODERADA

(NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL 1 Y 11)

José Feo. Cascante Estrada *Osear Carazo Céspedes*Alberto Calderón Zúñiga *Esmeralda Rojas Ugalde **

RESUMENSe muestra un protocolo de trata

miento para mc I-II (Neoplasia Intraepitelial Cervical1y II) establecido a partirdel1-1-85 y queal31-12-86 registra174 casos, dÚJididos en 43 casos tratados por congelación (criocirugía) , 48cauterizadas, 20 con biopsia a repetición y 63 de control sin tratamiento especifico.

Agrupados los casos según tratamiento y según resultados del mismo,no muestran diferencias significatÚJasen las variables de edad en años, edadde las primeras relaciones sexuales,diagnóstico histopatológico de NIC yfrecuencia de coUocitosis.

El grupo de criocirugía registra diferencia significativa en la imagen colposcópica, por mayor frecuencia depunteado. En el grupo de control el periodo de vigilancia fue signijkativamente mayor. En las pacientes con lesiónpersistente,fueprobablemente significativa una lesión de mayor extensión.

No hay diferencia en lafrecuenciade curación entre los tres grupos tratados y aquel de vigilancia sin tratamiento especifico.

• Asistente de Obstetricia, Ginecología y Colposcopía•• Asistente de Obstetricia y GinecologíaInstituto Materno Infantil Carit, San José, Costa Rica

SUMMARYIt has been shoUJIl a stepped tre

atment protocolfor CIN (IntraepithelialCervicalNeoplasia) I-II es tablishedsince 1-1-85 trough 12-31-86, induding174 cases: 43 undergoing cryosurgery,48 cauterized, 20 wüh repeated biopsyand 63 controls without any specifictreatment.

There are no statistical dUJerences between thefour groups in regardto age, date offrrst intercourse, histophatologic diagnosis, incidence ofcoilocitosis and extension ofthe les ion. Thecryotreated patients showed a significant inereased ofpunctuation. The observation period is significantly greater in the control group.

There was no dUJerence in the cure rate between the three treatedgroups, neither these and the controlgroup.

The comparíson between the cured patients and those with persistentlession, didn't show any dUJerence inregard to age, date offrrst intercourse,colposcopic appearance, histologicdiagnosis of CIN 1 or II or associationwüh coUocüosis, neüher in periods offoUow up.

Ji's emphatized that 64% of thecases get cured wühout any specifictreatment.

56

Se erifatiza que el 64% de los casos curan sm tratamiento especifico,no encontrando entre las variables analizadas una que sugiera el resultado.

INTRODUCCIÓNEn la segunda mitad del presente siglo (1), se

introduce y consolida el concepto de que en su historia natural, el cáncer del cuello uterino es precedido por lesiones intraepiteliales denominadas displasias o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) (2).Así se establece como prioridad en la prevención delas neoplasias del cuello uterino, la detección y tratamiento de dichas lesiones "premalignas".

Múltiples reportes establecen la regresión espontánea o con tratamiento de dichas lesiones (3),sin embargo en la práctica clínica no escapamos ala presión por tratar indiscriminadamente a todalesión neoplásica intraepitelial, bajo el precepto deque de lo contrario, pueden evolucionar hasta uncáncer fatal.

Esta actitud terapéutica ya ha sido cuestionada (4), Ycon esta idea nos propusimos compararlos resultados de tratamiento en relación a la evolución "espontánea" de lesiones displásicas leves ymoderadas (NIC 1, 11 Y condiloma), mediante unprotocolo de trabajo a partir del 1-1-85.

MATERIAL Y MÉTODOSEntre el 1-1-85 y el 31-12-86, en la consulta

de patología cervical del Instituto Materno InfantilCarit, Caja Costarricense de Seguro Social, SanJosé, Costa Rica, registramos 174 casos que cumplían los requisitos establecidos.

El protocolo de trabajo define que una vez establecido el diagnóstico histopatológico por biopsia dirigida por colposcopía, se deja en un períodode observación de 6-12 meses, al final del mismo ypor azar, se incluyen los casos con lesión persistente, en uno de cuatro grupos de manejo: congelación-criocirugía (N=43), electrocauterización dirigida por colposcopía (N=48), biopsia a repetición(N=20) y de observación bajo control citológico ycolposcópico (N=63).

ACTA MEDICA COsrARRICEN5E VOL. 33; N' 2; 1989

Requisito para ser incluidas en el análisis, fueun periodo de vigilancia posterior, mínimo de 6 meses.

Se comparan las pacientes curadas en relación a aquellas con lesión persistente (no curadas),ya fueran tratadas (n= 111) o en observación (n=63).

La información a analizar incluye, edad cronológica, edad de las primeras relaciones sexuales,colposcopía en la imagen descrita y el porcentajede limite de epitelios afectado por la lesión, la histopatología de la biopsia dirigida por colposcopíaincluyendo la asociación con coilocitosis.

Se definen como curadas, cuando la citología, la colposcopía y la histología fueran negativas, siuno, dos o los tres instrumentos diagnósticos evidencian lesión, se registra como caso no curado. Asu vez, se calculan los periodos de vigilancia en meses.

El análisis estadístico se verifica con la prueba de t de Student para variables paramétricas y elestadístico chi-cuadrado para variables categóricas, tomando como significativo unvalor de p<O.O l.

RESULTADOSLa comparación de la edad, edad de las prime

ras relaciones sexuales, hallazgos en la colposcopía yen la histopatología, no fueron significativamente diferentes entre los cuatro grupos de manejo, excepto para mayor frecuencia de punteado enla imagen colposcópica de los casos tratados concongelación.

Edades (Cuadro Nº 1)La edad de las pacientes tratadas y curadas

no fue significativamente diferente de aquellas conlesión persistente, ya fuera como grupo total y desagregadas en cada uno de los tipos de tratamiento.

Igual resultado se obtuvo en la información deedad en las pacientes no tratadas.

En el cuadro Nº 1 se documenta también laedad de las primeras relaciones sexuales, el resultado fue sin diferencias entre curadas y no curadas, ya fueran o no tratadas.

57

ACTA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33; N' 2; 1989

CUADRO N"1

TRATAMIENTO RACIONAL DE LA DlSPLASIA

LEVE-MODERADA-CONDILOMA

EDAD DE LAS PACIENTES, EDAD DE LAS PRIMERAS

RELACIONES SEXUALES, TRATAMIENTOS Y EVOLUCI0N

CUADRO N" 3


LEVE-MODERADA-CONDILOMA

PORCENTAJE DE EPITELIOS AFECTADOS,

TRATAMIENTO Y EVOLUCION

GRUPOS CURADAS NO CURADAS t. Valor GRUPOS CURADAS NO CURADAS t.

N" X D.S. N" X D.S. Student p DE Student

TRATAMIENTO N" X D.S. N" X D.S. PEDAD DE LAS PACIENTES:

CONGELADAS 22 26.9 4.8 21 26.7 5.5 0,12 >0.10 CONGELADAS 2225.6 14.2 21 33.924.7 1,33 >0.05

CAUTERIZADAS 29 26.9 6.5 19 23.4 4.4 2,01 >0.01 CAUTERIZADAS2925.0 18.0 1931.6 18.8 1,19 >0.10BIOPSIA 1228.6 6.3 824.4 3.9 1,60 >0.05 BIOPSIA 12 20.8 11.1 832.824.9 1,39 >0.05

TOTAL TOTALTRATADAS 6327.2 5.8 4825.0 4.6 2.14 >0.01 TRATADAS 6324.414.4 4832.821.5 2.44 =0.01NO TRATADAS 4028.1 7.9 2328.5 7.1 0.20 >0.10 NO TRATADAS 40 26.4 18.5 23 26.1 21.3 0.05 >0.10

TOTAL 10327.6 6.7 7126.1 5.9 1.51 >0.05 TOTAL 10325.2 16.7 71 30.621.9 1.83 >0.01

Nº= número de casos X= promedios D.S.= una desviación

standar

CUADRO N" 2


LEVE-MODERADA-CONDlLOMA

IMAGEN COLPOSCOPICA, TRATAMIENTO y EVOLUCION

CHI-2 1,09 3.48 0,63

VALOR DE p. 0.10 0.10 0.10

• TRATADAS: POR CONGELACION O CAUTERlZACION

"--~------------------_-.--/

E. BLANCO 21 13 21 17 42 30

PUNTEADO 19 16 12 3 31 19

MOSAICO 3 2 1 O 4 2

CONDlLOMA 8 9 6 3 14 12

TOTAL 51 40 40 23 91 63

Histopatología (Cuadro Nº 4)El análisis del diagnóstico histopatológico de

neoplasia intraepitelial o condiloma, no mostró diferencias entre pacientes curadas y no curadas.pertenecieran al tratamiento con congelación, a lastratadas por cauterización o a las pacientes observación.

En relación al porcentaje del límite de epitelios afectado por la lesión, fue mayor en las pacientes con lesión persistente sometidas a tratamiento. diferencia probablemente significativa en relación a las pacientes curadas. sin embargo individualmente cada uno de los tipos de tratamiento.congelación, cauterización o la biopsia a repetición, no alcanzan diferencias significativas, al igualque para las pacientes en vigilanCia-observación(Cuadro Nº 3).

Colposcopía (Cuadro Nº 2 Y3)Se demostró que la imagen descrita en la col

poscopía (Cuadro Nº 2) no fue diferente entre laspacientes curadas y aquellas con lesión residual,ya fueran tratadas con congelación. con electrocauterización o solamente Vigilancia citocolposcópica.

N° = número de casos X= promedio D.S.= una desviación es

tandar

>0.10

>0.10

>0.10

>0.01

>0.10

7918.8 3.3 5518.3 3.9 0.79 >0.10

TRATADAS· NO TRATADAS TODA LA SERIE

CURACION CURACION CURACION

SI NO SI NO SI NO

IMAGEN

COLPOS

COPICA

TOTAL

EDAD DE LAS PRIMERAS RELACIONES SEXUAlES:

CONGELADAS 14 19.4 4.3 15 19.7 3.6 0.20

CAUTERIZADAS 23 18.0 2.2 15 16.9 2.2 2,53

BIOPSIA 11 19.6 5.8 5 18.4 5.8 0.36

TOTAL

TRATADAS 48 18.7 4.1 35 18.3 3.8 0.43

NO TRATADAS 31 18.7 3.1 20 18.4 4.4 0,28

58

Igual resultado se registró en relación a ladescripción o no de coilocitosis en el material histopatológico.

Vigilancia y curación (Cuadro Nº 5)El periodo de vigilancia no fue significativa

mente diferente entre las pacientes curadas de12.7 ±8.4 y aquellas con lesión persistente de 11.4± 4.4. (p>O.lO), igual resultado en las pacientesque recibieron tratamiento corno grupo total o subdividido en formas de tratamiento. Para las pacientes en observación el periodo de vigilancia fue6 meses mayor con una diferencia probablementesignificativa (p<0.05).

La evolución mostró que no hay diferenciassignificativas en la curación para ninguno de losesquemas de tratamiento en relación a aquellas deobservación citocolposcópica. enfatizando que el64% curaon espontáneamente o por el procedimiento de diagnóstico-biopsia.

COMENTARIOReconocernos a través de la literatura y la

práctica médica en nuestros centros nacionales.que en el devenir de la segunda mitad del presente siglo, se ha creado una obsesión intervencionista para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial.


CUADRO Ir' 4

TRATAMIENTO RACIONAL DE LA DISPLASIA LEVE

MODERADA-CONDILOMA

HISTOLOGÍA. TRATAMIENTO Y EVOLUCION

ESTUDIO TRATADAS- NO TRATADAS TODA LA SERIE

HISTOPA- CURACION CURACION CURACION

TOLOGlCO SI NO SI NO SI NO

HISTOPATOLOGIA:

D.LEVE

(NIC.I) 17 9 13 8 30 17

D. MODE-

RADA(II) 24 19 18 13 42 32

CONDILOMA 10 12 9 2 19 14

TOTAL 51 40 40 23 91 63

CHl-2 1.92 2.00 0.63

VALOR DE P >0.10 >0.10 >0.10

COlLOCITOSIS;

PRESENTE 37 30 31 15 68 45

AUSENTE 14 10 9 8 23 18

TOTAL 51 40 40 23 91 63

CHI -2 0.00 0.56 0.07

VALOR DE p. >0.10 >0.10 >0.10

- Tratadas por congelación o cauterización

CUADRO Ir' 5 .

TRATAMIENTO RACIONAL DE LA DISPLASIA LEVE-MODE

RADA-CONDIWMA

FRECUENCIAS DE CURACION SEGUN TRATAMIENTOS

En 1969. Richart y Barron (3) presentan unaexcelente sínteSis de reportes de la liuteratura sobre progresión y regresión de lesiones. Aceptandosus observaciones en relación a divergencias en loscriterios de diagnóstico histopatológico, se puederesumir que de 1544 casos presentados. se registra progresión en 12.7% (con un ámbito desde 3%a 65%). GRUPOS CURADAS NO CURADAS

Ng (%) Ng (%)

CHI p.

Cuadrado

N°= número de casos %= porcentaje

103 (59)

En la misma revisión (3). de 1663 casos se demuestra regresión en el 38% (oscilando de 10.5 a48.9%). todos los casos diagnosticados con biopsiadel cuello uterino. Los resultados de estas seriesrevisadas por Richart y Barron. son bastante similares al 16.0% de persistencia demostrada por losautores.

Así, aunque ya firmemente establecida en losreportes la probable frecuencia de regresión o progreso, es evidente en algunos trabajos el intento dedefender un tratamiento en particular. o bien se

CONGELADAS 22

CAUTERIZADAS 29

BIOPSIA 12

TOTAL

TRATADAS 63

NO TRATADAS 40

TOTAL

(51)

(60)

(60)

(57)

(64)

21 (49) 1.13 >0.10

19 (40) 0.03 >0.10

8 (40) 0.00 >0.10

48 (43) 0.50 >0.10

23 (36) - CONTROL

71 (41)

59

ACTA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33; N' Z; 1989

hacen comparaciones entre diferentes alternativasde tratamiento. todos ellos presentan estudios sinun doble control randomizado; en esta forma se llega a conclusiones de curación en alrededor del90%. Para la electrocauterización (5) de 97% enelectrocoagulaión de 95.4 a 94.8% (6.7). en criocirugía de 88 a 93% y con laser de COz un 89% (4).Nos interrogamos cuantos de estos porcentajes representan curación por el procedimiento terapéutico y cuantos representan regresión por el procedimiento diagnóstico de biopsia. ya que en nuestras manos este único procedimiento. luego de15.6 ± 9.5 meses. de 63 pacientes curaron el 64%.De tal manera. creemos vigentes los conceptos deBriggs R.M. (9) "las observaciones clínicas son incongruentes en relación al papel y pronóstico de ladisplasia. a pesar de múltiples investigaciones clínicas y experimentales. La displasia se reconocecomo una lesión potencialmente reversible en muchas mujeres. pero en otras el proceso progresa acarcinoma invasorM

•

Una parte básica del cuestionarse el abordeterapéutico. lo constituye el tratamiento indiscriminado con una sola técnica de todos los casos dedisplasia, y así (4) se plantea la necesidad de establecer criterios sólidos que indiquen una actitudterapéutica específica para condiciones individuales.

Creemos firmemente al respecto. que lesionesde extensión limitada a 25% del límite de epitelios.perfectamente pueden ser manejadas con esciciónlocal por procedimientos de biopsia: que una extensión del 25 al 50% debe ser manejada con técnicas de electrocauteización dirigida por colposcopía a las lesiones: aquellas que comprometen 50010del límite de epitelios. son tributarias de criocirugía: las lesiones que penetran al canal y su límitesuperior no es posible identificar, requieren de conización diagnóstico-terapéutica. y finalmente lasimágenes anormales que se extienden a los fornixvaginales. por fuera del límite de acción del criocauterio, en el mismo tiempo de congelación debenser electrocauterizadas.

Hasta el momento, parecen muy claros los lineamientos. sin embargo surge la controversia apartir de los años 1976 (10) y 1977 (11). Los nuevos hallazgos orientan a la probabilidad de que unalto porcentaje de lesiones tratadas como displa··

sias, en realidad representan infecciones por papiloma virus humano y que definirnos genéricamente como condilomas (plano, invertido. acuminado).

Creemos que el concepto es correcto. tal y como (12) corroboramos en una revisión de nuestromaterial, en que esta es la lesión más frecuente, representando una 17% de los diagnósticos histopatológicos positivos.

La historia natural de las verrugas genitales(13). involucradas dentro del concepto de enfermedad de transmisión sexual. en primer lugar nos replantea el tratamiento de los compañeros sexuales. estos como fuente de reinfección de su pareja.

En segundo lugar (14). el conocimiento deuna fase latente del virus en los estratos basalesdel epitelio. con una distribución generalizada a toda la mucosa del tracto genital inferior. y dependiente del serotipo específico de PAPILOMA VIRUSHUMANO (con trofismos específicos a áreas específicas). plantea la existencia de una infección subclínica. fuente permanente de colonización de losepitelios en metaplasia.

En tercer lugar. el estrecho vínculo entre larespuesta inmune del huésped (14). y las existencias de condilomatosis; viene a complementar a losdos factores anteriores. para explicamos. la existencia de lesiones residuales o recidivantes o ambas.

Nuestros hallazgos no van más allá de la observación morfológica en los cortes de biopsia. y nologramos en el presente documento identificarcritenosvalederos para discernir el abordaje terapéutico: pero sí nos permite cuestionar el tratamientoabrasivo de las lesiones cervicales. cuando las dosfuentes de reinfección. local (otras áreas del tracto genital) y externa (el compañero sexual). estánpesentes para la colonizaión del joven tejido de reepitelización.

Así creemos que es conveniente asumir unaconducta de observación. una vigilancia activa enespera de la respuesta a la agresión quirúrgica querepresenta la toma de biopsia, y de la respuesta inmune anergisante del huésped a la posible asociación viral.

60

Si después de un período de observación de 6a 12 meses, persisten las lesiones, se aborda el caso según la extensión de la lesión. como fue previamente definido. disponemos de criterios bien establecidos para el aborde terapéutico conservador.

AcrA MEDICA COsrARRlCENSE VOL 33; N • 2; 1989

Se debe continuar con la meticulosa observación de la evolución, seguros de que en un 10% de'nuestras pacientes, las lesiones pueden progresarhacia una anaplasia más indiferenciada, momento en el cual debemos actuar enérgicamente parapreservar la vida y la salud de nuestras mujeres.

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61

ACfA MEDICA cosrARRICENSE VOI~ 33; N' 2; 19B9

ASPECTOS PSICOSOCIALES EN TORNOA LAS PERSONAS AFECTADAS

POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIAHUMANA (HIV) EN COSTA RICA

Leonardo Mata*

Trabajo presentado en el Semlnano-Taller sobre Aspectos Psicosociales del SIDA,Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA). MINISTERIO DE SALUD. COSTA RICA,

Hotel Herradura. 10 y 11 de noviembre de 1988.

--~~~-;-- ,- SUMMARY

Este trabajo describe aspectospsi- This paper describes psycho-so-cosociales que resaltan de la interae- cial aspects that result from the inteción entre los proveedores de atención ractíon between health providers {heen salud (el personal de salud) y las allh personneU and persons aJ{ectedpersonas afectadas por el virus de la by human immunodeflCiency virus {HIV}inmunodeflCiencia humana (HIV). La or sufferingfrom acquired immunodediscusión se basa en las experiencies ficiency syndrome (AlDS). The discusdel autor obtenidas mediante el segui- sion summarizes the author's expemiento de una falange de casi 1000 rience in Costa Rica. whieh is derivedhombres homosexuales o bisexuales from observations on a cohort ofabouten Costa Rica, así como de la interae- 1000 homosexual and bisexual men,ciónconalgunospacienlesconSIDAen I andfrompersonal interaction withsoel país y en el extraryero. El rechazo me AIDS patients in the nation andhacia los homosexuales y ciertos de abroad Rejection ofhomosexuals andsus estilos de vida. es un obstáculo no- some of Iheir lifestyles. is an obsladelorio para proveer cons~jo y apoyo a I for providing support and counsellinglas personas afectadas por el HWo en- lo those aJ{eeted by HW or suJ{ering

Jermas de SIDA. Otro obstáculo es el ! from AlDS. Lack of epidemiologiealdesconocimiento de la epidemiología y knowledge on transmission mechamecanismos de transmisión del HIV nisms by certain health personnel ispor muchos trabeyadores de salud. La anot.her obstade. The strategyfor theestrategia de atención de las personas care ofpersons alfected by HIV requiafectadas por el HWdebe vencer estos res that sueh d!fficullies be resolvedforobstáculos en aras de la ética y digni- I the sake ofelhics and human dignily.dad humanas. Asimismo. la es trate- I The strategy also needs acquisition ofgia debe incorporar conocimiento bási- I basie knowledJge on the epidemiologyco al acervo de los proveedores de sa- I of HN infection, by health providerslud Estos deben dominar el "arte de eoncemed These should commandaconsejar" a los individuos con anU- Ihe "artofcounsellíng" HW-seropositicuerpos al HIV (seropositívos). afin de ve and seronegative persons, in orderminimizar su stifrimiento y mejorar su to minimize their s41fertng and improveestilo de vida. La interacción provee- lifestyles. Thehealthcareprovider-pa-

I tient interaction must be govemed by"Facultad de Medicina e Instituto de Invcstiga('íones en Salud i ethics and human respecto regardless(lNISAl. UNIVERSIDAD DE COSTA HfCA. I

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dor de salud-paciente debe ser regida ofsexual orientation and social class.por la ética y respeto al ser humano. The State must establish "free clinics"sin distingo de su conducta sexual o with national couerage. for conftdencondición social. El Estado debiera es- tial (or anonymous, ifnecessary) countablecer "clínicas libres" con cobertura selling ofpersons uoluntarily seekingnacional. en donde se imparta consejo support. CounseUing should emphasicorifidencial (o anónimo sifuere nece- ze the need for responsible and solisano), a toda persona que uoluntaria- dary behauior ofHIV seropositive permente lo busque. El consejo debe dar sons, in order to minimize disseminagran énfasis al robustecimiento de la tion ofinfection by sexuaL transfusionresponsabilidad y solidaridad, con la or perinatal routes. Better conditionsintención de disminuir la diseminación should preuail in hospttals to improuede la infección por la vía sexual. trans- treatment ofpersons withAIDS. Meanfusional y perinatal. Mucho debe ha- ; time. the creation of refuges operatedcerse en el ambiente hospitalario para ! by altruistic persons and with supportevitar el maltrato y discriminación de 1 of the community, should be stimulalos enfennos. Mientras tanto, debe es- ted in order to oiferan alternative topatimularse la creación de albergues a tients who do not need the specializedcargo depersonas altruistas que cuen- care ofa hospital. Finally, auailable leten con apoyo comunitario, para digni- gislation and resources at the Generalficar la atención de seropositivos y los Procurer ofthe Republic should be reapacientes que no requieran de los cui- dily applied and used to protect perdados especializados del hospital. F'i- sons fmm discrimination at thenalmente, debe aplicarse la legislación I workplace, hospital. school or commuexistente y los recursos de la Procura- I nity. because oftheir serologic status.duría de Derechos Humanos para pro- pathologic condition or sexual orientateger a las personas que sean discrimi- I tion. EquaUy important is the supportnadas en el lugar de trabajo. hospital. ! to those who are infected or abused byescuela o comunidad enJunción de su seropositive individuals who alreadyestado serológico. patológico u onenta- have knowledge oJtheir inJectiDus stación sexual. Asimismo, debe proteger- tus.se con igual érifasis a aquellas perso-nas que sean víctima de abusoporpar-te de personas infectadCL'i con conoci-miento de su estado ir¡feccioso.

l. INTRODUCCIÓNEl abordaje de los aspectos psicosociales del

entorno del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). tiene gran actu alidad por las serias implicaciones que el hecho de ser portador del víruso padecer el SIDA acarrea a las personas afectadas.a sus familias y a la sociedad en ~eneral. Los factores psicosocia1es tienen que ver con la naturaleza humana: el sufrimiento y necesidad de comprensión; la negli~encia. rechazo y crueldad humanos; el apoyo y consejo que necesitan las personas y familiares: y la bondad. responsabilidad.

consideración y esperanza. Me referiré a algunosfactores psicosociales que están presentes e interactúan cuando uno establece contacto. apoya ycuida de personas seropositivas o con SIDA.

2. LOS ESTIGMAS DEL SIDAComo otros padecimientos que afectaron al

hombre en el pasado. el SIDAse caracteriza por en~endrar estigmas (11). Esos estigmas están presentes en la persona seropositiva o con SIDA. enparticular si esa persona tiene orientación homosexual. El primer estigma nace por razones for-

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tuitas que no son insólitas en la historia de la salud pública, que hicieron que el SIDA fuera considerado inicialmente como una" peste de hombrescaucásicos homosexualesMen las grandes urbes delas costas de los Estados Unidos. Los propios"gaysM de esas ciudades lo describieron como "peste gayM, lo que trajo serias repercusiones (12). Este estigma ha sido difícil o imposible de combatir.

Ya en 1982 algunos científicos creían que elSIDA era una infección viral, mientras que epidemiólogos y virólogos correctamente pensaban quetal virus afectaría a cualquier persona, independientemente de su género y preferencia sexual. Afinales de 1982, ciertos autores vincularon lasgrandes epidemias de infecciones entéricas y dediarrea -que venían presentándose en los EstadosUnidos en la era pre-SIDA- con el SIDA mismo,mientras que otros relacionaban el incrementoinusitado de "infecciones oportunistasM, diarreacrónica y sarcoma de Kaposi en el Africa Central,con el SIDA de losgays de Norteamérica(9). La postulación del SIDA como la enfermedad homosexualquedó descartada cuando. temprano en 1983, seconoció que en el Africa el SIDA aparecía en ambossexos por igual, con un claro patrón de transmisión heterosexual. Mientras tanto, la alta susceptibilidad de las mujeres y de los niños pequeños ala infección por el HIV, quedaba claramente establecida en Norteamérica, Europa. Africa y el Caribe.

El segundo estigma concierne al comportamiento sexual -en particular la "promiscuidadM- ydrogadicción intravenosa (ésta casi inexistente enCosta Rica). La promiscuidad en heterosexualesse define como "más de cinco parejas sexuales diferentes por añoM, cifra muy baja cuando se la compara con la práctica en ciertos clanes de hombreshomosexuales que tienen tal número de parejasdurante un fin de semana. En 1981 se establecióque la probabilidad de desarrollar SIDA correlacionaba directamente con el número de parejas sexuales diferentes. Esta asociación se tradujo en lavinculación del pecado y la inmoralidad con el SIDA, considerándosele a éste como un "castigo divinoMcon la esperada repercusión homófoba en lacomunidad (2, 1l). Personeros destacados de laIglesia Católica de Costa Rica concluyeron que elSIDA no es un castigo divino (4). aunque no se tolera el sexo anal, práctica sexual que también va en

aumento entre los heterosexuales (14). Hoy se acepta sin cuestionamiento que tanto la mujercomoel niño se imecta con el HlV con igual facilidad queel hombre, si hay oportunidad para el contagio.pues el virus del SIDA no reconoce diferencias entre receptores CD4 presentes en los linfocitos delhombre, mujer o niño (10). Por 10 tanto. no es necesaria la promiscuidad para que ocurra la infección. Una esposa monógama puede ser infectadapor su marido. situación análoga a la del homosexual monógamo infectado por su amante infectado, condición no rara que hemos constatado ennuestros estudios.

El tercer estigma se dertvó del exceso de casos de SIDA en ciertas poblaciones que fueron rápidamente etiquetadas como "de alto riesgo" (5,9):primero, en los Estados Unidos. fueron los homosexuales, drogadictos que se inyectan y haitianos;luego, los negros, hispanos y prostitutas; en elAfrtca Central, el grupo de alto riesgo fue el de lasprostitutas y saloneras. Curiosamente, los clientes de las prostitutas, los guías turísticos y otrosgrupos que pueden presentar alto riesgo de infección, y que podrían ser verdaderos diseminadoresde la infección, no fueron considerados como de"alto riesgo". En Costa Rica. los "cacheros" (clientes de los travestidos) y otros tipos de homosexuales (7) así como algunos elementos de la fuerza pública y ciertos conductores de taxi -reconocidos como promiscuos- no han sido estigmatizados colocándolos en grupos de alto riesgo. no obstante supotencial papel en la diseminación de enfermedades de transmisión sexual, el cual podría ser aúnmayor que el de los travestidos.

Actualmente se pretende eliminar la etiquetade "alto riesgo", destacando en su lugar las "prácticas sexuales riesgosas" así como las condicionesen que ellas se llevan a cabo. Bajo tal concepto, elcoito anal receptivo se considera tan peligroso entre homosexuales como heterosexuales (14), si unade las parejas está infectada o si el sexo se realizacon varias o muchas parejas. con parejas desconocidas o anónimas, o sin emplear las barreras apropiadas (condones y espermicidas).

Estas consideraciones deben tenerse presente al discutir los factores psicosociales del SIDA. afin de no acentuar los efectos propios de la enfermedad. Los fenómenos neurológicos. psicológicos

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y psiquiátricos que aparecen en personas seropositivas. se deben a la acción del virus mismo (8), adeterminantes físicos y fisiológicos de la personaen su entorno inmediato y social, o a la interacciónentre esos factores. Desafortunadamente. la sociedad frecuentemente no comprende la dimensión humana del SIDA y persiste en discriminar yrechazar a las personas afectadas por el HIV(2.11.12).

3. PSICOSOCIOLOGÍA DEL SIDALa psicosociología del SIDA. que podría des

cribirse como la actividad que est udia al hombrefrente al SIDA, podría tomarse en una sub-cienciao especialidad médica. La disciplina concierne alas acciones de los psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, microbiólogos. laboratoristas, educadores, consejeros. religiosos. yotros trabajadores de salud. los cuales lidian con losseroposit ivos y los pacientes con SIDA o síndromesrelacionados. Estas personas estudian los fenómenos psicosociales en el entorno de esas personas, y deben mostrar en todo momento la sabiduría necesaria para comprender las complicacionese implicaciones de la infección. las necesidades delas personas afectadas. y las necesidades de apoyo. cuidado y amor que esas personas merecen. Acontinuación se esbozan algunos conceptos simples pero fundamentales que deben tenerse siempre presente.

4. CONOCIMIENTO BÁSICO SOBRE EL SIDAa. Hay tres modos de transmisión del HIV: re

lación sexual con una persona infectada;contaminación con sangre y otros Ouidoscorporales de alguna persona infectada: y i

transmisión de la madre infectada al feto oal recién nacido.

b. La transmisión sexual explica la mayoríade los seropositivos en el mundo, siendoheterosexual en el Africa y el Caribe: y homosexual en Norteamérica. Europa. América Latina. Oceanía y Asia. Algunos paíseslatinoamericanos están evolucionando rápidamente o sutilmente del patrón homosexual al heterosexual. En regiones dondela transmisión sexual es dominante. la promiscuidad no es condición sine qua nonpara que haya seroconversión, la que pue-

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de ocurrir en personas monógamas o conpocas parejas sexuales.

c. Estudios prospectivos en San Francisco revelaron que más del 50 por ciento de laspersonas con anticuerpos al HIV evolucionan o "progresan hacia el SIDA" en el curso de una década (3). Esa evolución del estado de seropositivo al de enfermedad aumenta en función del tiempo. lo que destaca la importancia de la prevención. No seconoce el verdadero potencial patógeno delHIV. Algunos seropositivos podrían no evolucionar hacia el SIDA; hay quien postulaque todos evolucionarán hacia el SIDA (10).

ch. La exposición de una persona al HIV puede establecerse con bastante sensibilidad.mediante la determinación de anticuerposal virus en el suero sanguíneo. La pruebacomunmente empleada es el ensayo inmunosorbente-enzima conjugada o ELISA("enzyme-linked irnmunosorbent assay")que se practica bajo confidencialidad aquienes voluntariamente la solicitan. TodoELISA positivo o "repetidamente reactivo"(u otra prueba aceptable. como la aglutinación pasiva de partículas), debe ser confirmada mediante el inmunoblot (Westemblot). Una prueba confirmada. sin embargo. no implica que la persona necesariamente acarrea el HIV en la sangre. semen osecreción vaginal. Por razones de protección de la salud. toda persona seropositivaes considerada potencialmente infectada. yconsecuentemente no debe donar sangreni realizar prácticas sexuales riesgosas osin barreras mecánicas. En la práctica sedebe ser optimista para evocar respuestasde apego a la vida y de responsabilidad porparte de las personas afectadas.

Las pruebas del SIDA positivas (confirmadas) yen menor grado. las negativas. debenentregarse personalmente al interesado.En casos especiales. algún resultado podría entregarse al médico encargado delpaciente. La entrega debe acompañarsedel consejo ("consejería") apropiado.

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d. Los anticuerpos al HIV aparecen en la sangre después de un "período de ventana" de10 a 14 semanas. el que rara vez puede serde hasta 6 meses, y excepcionalmente dehasta 48 meses. La posibilidad de error delaboratorio y de error humano debe tenersepresente. así como el hecho de que una prueba positiva pueda tomarse negativa, por ejemplo, con el curso del síndrome. El viruspuede estar presente en la sangre. semen ysecreciones vaginales durante el período de"ventana". Por esa razón, la prueba del SIDA debe repetirse cada 3 o 6 meses a aquellas personas que continúan con su conducta riesgosa (por ejemplo, que tienen variasparejas sexuales, practican el sexo anal sinbarreras. o comparten agujas y jeringas).

5. CONSEJO PARA WS SEROPOSITIVOSLa prueba del SIDA positiva no marca el final

del camino. El período de incubación del SIDA enel adulto (del momento de la infección al inicio dela enfermedad) es de 2 a 12 años o más. Ese período puede ser más corto en mujeres y en niños. Elprolongado período de incubación del SIDA es preocupante y a menudo aterrador para quienes tienen la prueba del SIDA positiva. Por otro lado, dicho fenómeno favorece el consejo y la esperanzaporque: a) una persona serapositiva podría permanecer sana toda la vida; b) si eso no fuese así, siempre quedarían varios años de vida útil y productiva; e) en el curso de la incubación de la enfermedad, podría descubrirse terapia efectiva contra lainfección por HIV. o contra las Infecciones oportunistas y los tumores.

Tanto las personas seropositlvas al HIV comolos pacientes con SIDA deben recibir Informacióncorrecta, y el tiempo, cuidado y cariño necesariospor parte de los proveedores de atención y del personal de salud (1). Debe evitarse la improvisación,aunque ello puede ser a menudo inevitable. El cuidado de las personas afectadas es una áctividad alargo plazo, que requiere de frecuente adiestramiento, financiamiento y evaluación.

El curso de la epidemia en Costa Rica, estimado con bastante aproximación hasta finales de1988 mediante la "curva de potencia", vaticina ungran número de casos de SIDA en los próximosaños, a partir de las personas que son seropositi-

vas al HIV en el momento actual (6). Por otro lado.la persistencia de conductas riesgosas en muchaspersonas (especialmente hombres homosexualesybisexuales) de nuestra sociedad garantiza nuevasinfecciones. Como ya se ha dicho. el SIDA vino para quedarse. Por tal razón. debemos preparamospara apoyar a los miles de personas seropositivasy cientos de pacientes con SIDA del futuro cercano. situación que no cambiará a menos que en lospróximos años se desarrollase alguna terapia efectiva.

6. EL ARTE DE ACONSEJARLa sombría perspectiva del SIDA en Costa Ri

ca demanda de la capacitación de muchas personas en el "arte de aconsejar" a los seropositivos y enla "práctica de cuidar" de los pacientes. para 10 que.desafortunadamente. no existe guía ni manual deprocedimientos estándar. Se han estudiado las reacciones emocionales de las personas seropositivas, y se ha compartido y sufrido con ellas y sus familiares. el sentimiento de culpa. frustración y desesperación. La experiencia ha sido una fuente para mejorar la técnica de aconsejar. No se han presentado desgracias (como el suicidio) entre los quehemos diagnosticado. La mayoría de los seropositlvos han respondido positivamente. generalmente aferrándose a la vida. Tales sentimientos sirvenpara contrarrestar la desesperación. abandono yanomía en que muchos se sumergen. y quizás puedan servir para demorar el progreso hacia el SIDA.y para contribuir a la prevención del "síndromefundente" (hum out syndromel.

Poco se ha escrito sobre el arte de aconsejar.actividad que se realiza en respuesta a cuatro necesidades (1): a) dar apoyo psicosocial a las personas infectadas. actividad que puede ser dificil porel estrés y miedo de las personas seropositivas ocon SIDA; b) fomentar cambios en la conducta delas personas seropositivas y de los pacientes. respetando creencias e ideologías, con la clara metade mejorar estilos de vida y disminuir la transmisión del virus; el estimular a las personas afectadas para que se integren en la actividad social. económica. intelectual y política de la sociedad; y ch)disminuir la morbilidad mediante una pronta atención médica y el empleo de recursos terapéuticosactualmente disponibles.

En todas esas actividades. los trabajadores de

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salud y proveedores de atención deben desactivarsentimientos de odio, venganza, incertidumbre,controversia, paranoia, y depresión que a menudoaparecen en las personas afectadas. La labor deaconsejar debe realizarse preferiblemente por equipos multidisciplinarios, aunque la realidad mundial indica que en la mayoría de las situaciones, resulta en una labor cotidiana a cargo de pocas personas de todas las ramas de la salud. Toda persona responsable del consejo tiene la obligación moral de enaltecer y acentuar los valores positivos delos pacientes, a fin de favorecer la lucha por la supervivencia. Los proveedores de atención debentrabajar con amorydesprendimiento, sin egoísmo,y sobre todo, divorciados del mercantilismo y explotación de las personas afectadas. No se debeengañar a nadie que esté sano para atraerlo al consultorio regularmente si no existe clara evidenciade algún deterioro inmunológico u orgánico; no sedeben explotar las debilidades psicológicas inherentes a la persona (hipocondria) o derivadas delproceso mórbido (demencia). Así, conviene que elEstado establezca "clínicas libres" con coberturanacional, en donde personal de salud se aboque abrindar consejo y apoyo a las personas afectadas.

AgradecimientoSe agradece a las personas que han acudido enbusca de apoyo y de la prueba del SID/\. por la en·señan7.a derivada; a los colaboradores de IN1SA acargo de las entrevistas. a sabPr. Dra. Oiselle Ro·mirez. Señoras Maria Fallas y Elieth Mata lJ Seño·res Johnny Badilla y Jorge Quesada: a la Univer'sidad de Costa Rica, Embqjada Británica. Centrospara el Control de Enfermedades (CDC. l\t1anta,01\] y Ministerio de Salud, Costa Uica. por el apoyorecibido.

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Finalmente. debe aplicarse más el cuerpo deleyes y decretos ejecutivos existente (13), así comolos recursos existentes en la Procuraduría General, para salvaguardar los derechos de las personas que sean discriminadas en el lugar de trabajo,hospital, escuela o comunidad en función de su estado serológico, patológico u orientación sexual(15). Simultáneamente, debe protegerse con igualénfasis a las personas que son infectadas o abusadas a sabiendas de que se conoce su estado serológico.

Debe existir una sincera y clara comprensiónde todas las facetas o caras del problema, para contrarrestar cualquier inadecuación existente en laspersonas, a fin de balancear los derechos indivuduales de los afectados con aquellos de la sociedadglobal (balance entre el derecho individual y el"bien público") (13).

Sólo así podremos optar a ser juzgados favorablemente por las generaciones futuras, y sólo asípodremos consideramos pertenecientes a una sociedad civilizada.

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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICODE lAS HEPATITIS VIRALES

EN SAN RAMÓN Y PALMARESDE 1972-1985

Kirsten A. VlSoná*Carlos E. Eduarte**Emma Zamora*Luz Marina Salazar U*

RESUMENUn estudio epídemiológico deta

llado de un área endémica de la hepatitis viral en Costa Rica. Jue realizadodurante trece años (l972-1985). Conel análisis de los datos se pueden hacer varíaS obseroaciones importantes:

La distribución por edadJue diferente en los tres tipos de hepatitis: elgrupo de hepatitis A. que constituye el77% del total de casos. es de mayorfrecuencia (86%) entre los menores de 15años. La hepatitis B (l9%) se dio principalmente entre 5 y 40 años. Entre lospocos casos de NANB (4%) sólo 15% eran en menores de 15 años.

Durante el período de estudio sepresentaron tres epidemias de hepatitis A (1973. 1976. 1983). pero sólo unade tipo B (l973). Los pocos casos deNANB estaban dispersos durante elperiodo entero.

No hubo ninguna diferencia en ladistribución por sexo de hepatitis A; enla hepatitis N había un mayor númerode casos entre los hombres, y en elNANB había un predominio de las mujeres.

• Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento Médico de la Universidad del Estado de Loulsiana (LSU-CllAM).

•• Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega, San Ramón, A1ajuela

SUMMARYA detailed epidemiological study

on a viral hepatitis area in Costa Ricawas carried outduring a thirteen yearsperlod (1972-1985). Several relevantobservations can be drawn from thisdata.

Age distribution was different inthe three different types oJhepatitis. A(77% oJ all cases) appering more Jrecuently (88%) in those parents underIrfteen years oJage. Hepatitis B (19%)was Jound recinly between 5 and 40years oJage. Among the tew cases oJNANB hepatitis (4%) only 15% wereunderIrfteen.

Thre epídemics oJhepatitis A tookplace during theperlad studend (1973,1976. 1983) but only one aifeting typeB hepatitis.

AJewcasesoJNANBweredistributed dlffÍJ1g the whole period. No de.fJerence was Jound as Jar as the sexodistributionJor type A. The male groupwas predominant in the B group andwomen were morefrecuent intheNANBgroup.

Esta investigación fue realizada con una subvención parcial delos Institutos Nacionales de Salud. Bethesda. MD. EE.UU.,Nos. NHLI 72-2929-B Y NWD-AI 12910.El trabajo fue realizado durante el tiempo que el Dr. Victor M.Villarejos fue Director del LSU-CIIAM.

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Durante el año, la distribuciónpormes de casos de hepatitis A no oo.rió ylas tres epidemias no tuvieron relacióncon las estaciones, mientras que la incidencia de los casos de hepatitis Bfuemayor en los meses de diciembre amarzo.

La transmisión del virus de hepatitis A (VHA) está relacionada con lasfuentes de infección extrafamUiares.tales como condiciones sanitarias. probablemente más que nada la calidadde agua y la densidad de lapoblación.La del virus tipo B (VHB) está asociadacon el contacto entre individuos infectados especialmente con portadorescrónicos. El modo de transmisión de lahepatitis NANB esporádica no se puede inferir de los datos obtenidos.

INTRODUCCIÓNHace muchos años se ha considerado que la

hepatitis viral es endemica en Costa Rica, sin embargo periódicamente han ocurrido epidemias. Laprimera epidemia reportada (1) ocurrió en 1963-64en los cantones de San Ramón y Palmares y fue estudiada por el Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento Médico de la Universidad delEstado de Louisiana (CllAM, conocido como LSUICMRf). Se hizo un estudio epidemiológico de loscasos con base en los datos clínicos y bioquímicos.En esa época no había disponible una prueba serológica y por este motivo se guardaron congeladosun número importante de sueros. En los años de1967-68 ocurrió otra epidemia (2), la cual se estudió de la misma manera. En 1965 se descubrió elantígeno de superficie del VHB (HBsAg) (3) con 10cual se pudo hacer el diagnóstico serológico (4). Asíse procedió a realizar las pruebas serológicas en lasmuestras guardadas de las dos epidemias. Seidentificó la primera epidemia como un brote dehepatitis B y la segunda probablemente fue de hepatitisApor los distintos patrones epidemiológicosque presentó además de las reacciones negativascon el HBsAg (5).

El ICMRfha trabajado continuamente desde1972 hasta 1985 en la investigación de las hepati-

Troughouth the years, the mounthly distribution for type A did notchange and the three epidemics werenot related toany Specif'1C season. TypeB hepatitis showed a greater incidencefrom december to march.

The hepatitis A virus transmission is closely relaled to extra domiciliary infectionsnsources. Probably waterandpopularm density are responsibleas sources of infection type B virustransmission isbasicaUy associated todirect contact between infected individuals. NANB hepatitis type of transmission cannot be easyly inferredfromthe data obtained.

tis virales en esta área. Ha conducido un estudioepidemiológico muy detallado con datos completosy confiables y se han guardado congeladas unagran cantidad de muestras de casi todos los casosde hepatitis que ocurrieron durante ese periódo enlos cantones de San Ramón y Palmares.

Varios trabajos con datos parciales de este estudio se han publicado (6-22) pero 10 siguiente esun sumario de los datos totales recogidos durantelos 13 años del estudio.

MÉTODOSEste estudio fue llevado a cabo en colabora

ción con el Hospital de San Ramón y el sistema desalud por medio de la cual se rastrearon todos loscasos de hepatitis aguda ocurridos en esos cantones. Para propósitos epidemiológicos los datosfueron subdivididos entre sus respectivos distritos. La distribución de la población fue tomada delas informaciones publicadas por la Oficina de Estadística y Censos.

Todos los pacientes con diagnóstico de hepatitis viral fueron traídos de sus lugares de residencia y admitidos al Hospital de San Ramón para recibir un manejo adecuado.

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Los criterios de selección fueron: la elevaciónde niveles de las transaminasas oxalacéticas (GOT)y pirúvicas (GPT) y de la bilirrubina (total y directa) y la historia clínica. Se realizaron las pruebasserológicas, inmunológicas y bioquímicas. semanalmente durante su estadía en el hospital y mensualmente después de regresar a su hogar, por unperíodo de 6 meses de seguimiento. Estas mismaspruebas se realizaron en todos los miembros de lafamilia, para detectar casos secundarios.

Al principio del estudio en 1972, se realizóúnicamente la prueba serológica para el antígenoHBs porque las pruebas para los otros marcadoresno habían sido descritas. Todas las muestras desuero recogidas se congelaron en alícuotas a temperaturas de -2OC y -7OC respectivamente. Asíposteriormente se pudieron analizar retrospectivamente los otros marcadores virales y clasificartodos los casos en estudio durante los 13 años.

Con base en la historia clínica dada por el paciente o en el momento de la elevación bioquímicapertinente se estableció el diagnóstico de hepatitisviral aguda y la fecha de inicio de la enfermedad. Elprimer caso diagnosticado en una familia se calificó "caso primario", los casos que se iniciaron dentro de 15 días después del caso primario se denominaron casos "ca-primarios", los que se iniciarondurante el período de 15-90 días después del casoprimario se llamaron "casos secundarios", y finalmente los casos que aparecieron después de 90 días se calificaron "terciarios".

Se diseñó una hoja epidemiológica para cadauno de los casos que incluyeron los siguientes datos: lugar de residencia, edad. sexo, datos socio-económicos, hábitos higiénicos. tipo de hepatitis y calidad de caso.

Los casos agudos de hepatitis tipo A fuerondiagnosticados por la presencia de IgM anti-HA(23) o con un aumento de cuatro veces del título deanti-HA total durante las primeras semanas de laenfermedad (24).

Para el diagnóstico de la hepatitis B se utilizaron las determinaciones de HBsAg (25) e IgM antiHBc (26); los casos positivos fueron seguidos paradeterminar si se recuperaron con seroconversión a

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anti-HBs (27) o si evolucionaron hacia la cronicidad con estado de portador de HBsAg.

El diagnóstico de la hepatitis no-A, no-B(NANB) fue hecho por exclusión. cuando estabanausentes los marcadores para las hepatitis A y B.

Las determinaciones serológicas fueron realizadas con kits comerciales de los laboratOrios Abbott y con reactivos preparados en los laboratOriosdel ICMRf. empleando métodos de ELISA y RIA.

RESULTADOSEl número total de hepatitis viral aguda al

canzaron durante los 13 años de estudio 2514. Lamayoría. 1932 casos (77%), fueron del tipo A. 488(19%) fueron del tipo B y sólo 94 (4%) fueron clasificados como NANB.

Para entender mejor las diferencias en la incidencia de los tres tipos de hepatitis en la zona estudiada, las siguientes evaluaciones fueron realizadas.

La figura 1 representa los casos totales divididos por edad. La distribución etaria en los tres tipos de hepatitis es muy característica. La mayoria de los casos de hepatitisA (42%) ocurrieron en individuos entre los 5 y 9 años de edad y casi todos(86%) aparecieron antes de los 15 años, mientraslos otros dos tipos ocurrieron más frecuentemente en personal mayores. especialmente entre lasedades de los 20 a los 30 años. La hepatitis B tiene una distribución más amplia mostrando unamayor prevalencia desde los 5 a los 40 años (80%),mientras en NANB solo 15% de los casos clínicosfueron encontrados en individuos menores de 15años.

La figura 2 presenta gráficamente la incidencia por año de los tres tipos de hepatitis indicandolos periodos epidémicos. Se había observado quela distribución de los casos por sexo tenía un comportamiento diferente en los tres tipos de hepatitisdurante las epidemias y por eso se incluyeron estos datos en las mismas gráficas. Se ven claramente tres epidemias de hepatitis A, en los años 1973,1976 Y 1983. pero no se observa diferencia algunaen la susceptibilidad por sexo a este tipo de enfermedad. El comportamiento es distinto en la hepa-

71

Ac::rA MEDICA CosrARRICENSE VOL. 33; N' 2; 1989

FIGURA 1

Casos de hepatitis viral por edadSan Ramón y Palmares 1972-1985

caso,~s --==- ,800

600

400

200

o ,.......:.<1

!El Hepatitis A

1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 >50Edad

[J]J Hepatitis B • Hepatitis NANB

FIGURA2a

Casos de hepatitis A por sexo y por aftoSan Ramón y Palmares 1972-1985 (a)

Casos

180

FIGURA 2b

Casos de hepatitis B por sexo y por aftoSan Ramón y Palmares 1972-1985 (b)

Casos

180

120

80

r"40 /

~---

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Años72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

HOMBRES --MUJERESAños

-- HOMBRES

72

-- MUJERES


FIGURA2c

Casos de hepatitis NANB por sexo y añoSan Ramón y Palmares 1972-1985 (e)

Casos

180

cas, una población alejada, se distinguió por tenermuy pocos casos durante todos los 13 años de estudio. En la figura 4b se presenta una tabulacióncomparable del cantón de Palmares. En el distrito de Candelaria encontramos como excepción11uctuacionesenla incidencia de casos por año. Entodos los otros distritos las incidencias más altasfueron registradas en los años de 1983-1084.

120

80

40

En las mismas figuras 4a y 4b, se ve que lastasas más altas de incidencia fueron durante laepidemia de 1976 en el distrito de San Isidro y en1983 en Candelaria, llegando aproximadamentehasta 300 casos. Según los datos disponibles decenso. el grupo etario menor de 20 años representa un 50% de la población total y así la tasa esperada puede superar los 500 casos en el grupo menor de 20 años.

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Años

titis B. Después de los años de 1973-75 no ocurrieron brotes importantes. Parece que el sexo masculino fue mucho más susceptible. Los pocos casosde NANB fueron distribuidos durante todos losaños. con un leve predomOnio del sexo femenino.

La tasa de incidencia por cada 10.000 habitantes fue tabulada para los dos cantones estudiados. En la figura 4a. se presentan los datos de losdiferentes distritos del cantónde SanRamón en orden colindante. Durante los años de 1971-1977laincidencia de hepatitis A fue alta en casi todo elcantón. seguido por años de baja incidencia generalizada. Durante los últimos años de estudio(1983-1984), nuevamente había una tendencia deincremento en los casos. San Isidro de Peñas Blan-

En la figura 3. se presenta la distribución pormes de la totalidad de los casos de hepatitis A y Bdurante los años de estudio. Se observa que la incidencia de hepatitisA fue alta durante todo el año.Además. las tres epidemias ocurrieron en diferentes épocas del año. Al contrario. la de hepatitis Btenía una distribución estacional. siendo mayordurante los meses secos (diciembre a marzo) quecoinciden también con las vacaciones escolares.No es obvia alguna relación de estos factores con laincidencia. Los casos de hepatitis NANB ocurrieron de

manera muy dispersa y los datos no demuestrantendencias de transmisión intrafamiliar.

En la hepatitis B, el bajo número de casos coprimarios indica menos in11uencia de una solafuente de infección pero la transmisión intrafamiliar se confirma por el alto número de casos secundarios y aún en terciarios.

Con respecto al grupo importante de los pacientes con hepatitis B aguda que desarrollan unestado de portador crónico, se ha demostrado quela probabilidad de llegar a la cronicidad disminuye con la edad (28). En la figura 7 se presentan datos sobre la correlación de la edad con la respuesta a la Infección aguda, en la siguiente forma: Portador (HBsAg crónicamente positivo), seroconver-

El rol de la transmisión intrafamiliar de la hepatitis se ilustra en la figura 6. En la hepatitis A elalto número de casos primarios y ca-primarios indica probablemente una fuente ambiental comúnde infección lo cual puede infiuir también en los casos calificados como "secundarios".

En las figuras 5a y 5b se puede ver que la incidencia de hepatitis B en los dos cantones es mucho más baja que la de hepatitis A. Esporádicamente la tasa llegó a un número mayor de 50 casos porcada 10.000 habitantes. pero no se obervaron incrementos cíclicos.

--MUJERESHOMBRES

73


FIGURA 3

Casos totales de hepatitis A y B por mesSan Ramón y Palmares 1972-1985

Casos

200

150

100

50

O

E F M A M J J A S o N D

~A

Mes

TASA DE INCIDENCIA POR 10.000 I1AI3ITANTES

FIGURA 4

------ --------------------,

-

~~r------------I\IW \

~ \\

Hepallti' B-Sn. "amón~!~~~~~~;~Sn. Ramón ........ \Santiago

p:; ~~;t: \Pled. Sur .............

Sn. RafaelSn. IsidroL. Angeles

AlfaroVallo

Concepción

7..apotaJ 9¡[iZEGE21I:;:E~CliITE¿;¡:B2L'dSn.Js. P.l3 L A.~ C> S

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

35O~ií~i~~~~~~~t300,25020015010050

~~=~' \s'~n~~~ ----..... \

Picd.Norte ~\Plt:d. Sur ~ "Sn [{arad 1Sn.I,'droIP__" -,1L. A~~~;~ :&: I

Vallo

lIepatitis A

tor (anti-HBs positivo), O no respondedor. En elgrupo de menores de 5 años el 33.3% se convirtieron en portadores y el 500¡ó seroconvirtieron al anti HBs, mientras en el grupo mayor de 5 años solamente 4.7% llegaron a la cronicidad y 78% sero-

convirtieron. Se destaca el alto porcentaje de niñosmenores que evolucionaron al estado de portador.No se encontraron diferencias significativas de losno respondedores relacionado con la edad.

74

AcrA MEDICA COsrARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

FIGURA lS

. ..,

\\

\

---\ \\

----=-\jB.Aires ....... __

La Granja

Zarngouo

Sant.Palm. ~

C=delarta >Esqulpu\as ;:':.~: ..;:.;;.::,: ..(: ....

2()()r------------~

160120\------------l

SO40 \------------/

Hepatitis B-Palmares

PaJ~=

FIGURA 6

Casos de hepatitis por calidad de casoSan Ramón y Palmares 1972-1985

Terciario 0.6%

Secundario 22.6%

Coprimaria 14.4%

Primario 62.4%

Hepatitis A

Total: 1932

Terciario 2.5%

Secundario 14.3%

Coprimario 5.5%

Primario 77.7%

Hepatitis B

Total: 488

FIGURA 7

Respuesta a la infección aguda de hepatitis B por edadSan Ramón y Palmares 1972-1985

.No-respondedor 16.7011:>

mm Seroconvertor 50.0%o Portador 33.3%

Menor de 5 años

Total: 30

• Portador 6.0%

mm No-respondedor 16.9%

E:d Seroconvertor 77.1%

Mayor o igual a 5 años

Total: 299

75


DISCUSIÓNAunque la incidencia de hepatitisA durante el

período de estudio tuvo fluctuaciones. siempre sigue un patrón endémico. Llama la atención la baja tasa de casos secundarios. lo que puede indicaruna escasez de susceptibles en una área de endemicidad. Se manifiesta como enfermedad agudasin evolución a cronicidad. El control de la infección se relaciona con la mejoría del agua potable(17 pero para erradicar la enfermedad son necesarios programas de vacunación. Recientemente serealizaron pruebas de unas vacunas pero todavíano están dIsponibles comercialmente (29.30).

Aunque la incidencia de los casos de hepatitis B fue mucho más baja que la de hepatitis A. unnúmero importante de los casos agudos de hepatitis B evolucionaron a un estado de portador delvirus con enfermedad crónica que puede tenninar

con cirrosis hepática o hepatoma (31) y tambiénque provee una fuente continua de infección tanto intra como extrafamiliar. En 1984. estuvo disponible comercialmente la primera vacuna para lahepatitis B. y con ésta y otras que están desarrollándose será posible combatir este mal hasta llegar a erradicarlo (32). Se demostró en el estudioque la posibilidad de llegar al estado de portador esmucho más alta en los niños menores y por lo tanto para los programas de vacunación se debe contemplar esta realidad.

Los casos de NANB fueron de muy baja incidencia. No existen marcadores virales confiablesque nos permitan clasificar la infección por unagente único. En consecuencia no se pueden evaluar las características de la enfermedad ni tampoco desarrollar programas de control.

AGRADECIMIENTOS

AgradecelTlDs la ayuda de la Srta. Margaret l. Nickle, Sra. Virginia Larrad y del Ik. Sergio Lira en la preparación delmanuscrno.

AgradecelTlDs también las valiosas sugerencias del Dr. William C. Reeves, Director del Laboratorio ConmelTlDratÚJO Gor

gas de Panamá.

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77

ACTA MEDICA COsrARRICEN5E VOL. 33; N • 2; 1989

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA EN EL HOSPITALNACIONAL NINOS

Primer reporte de la experiencia pediátrica en Costa Rica

César Muñoz González *Gil R. Con WongJuan Carlos Corrales SotoJosé F. Chavarría MilanésCelina Guzmán Acevedo

RESUMENA 76 pacientes del Hospital Na

cional de Niños, se les practicó un totalde 88 procedimientos de endoscopiaalta o baja, o ambas, enelperíodocomprendido entre el 22 de octubre de1988 y el 20 de octubre de 1987. Seexaminaron 41 varones y 35 mujeresen edades comprendidas entre los 2meses y los 15 años; se utilizó sedación conDiazepam l.V. o con hidrato decloral V. O. a las dosis apropiadas y conbuen resultado. Las indicaciones endoscópicas más importantes incluyeron: dolor abdominal crónico, síndrome ulceroso, reflujo gastroesofágico,sangrado digestivo alto o bajo, hipertensión portal, poliposis del tractogastrointestinal (G.I.), estenosis esofágica, parasitosis intestinal y cuerpo extraño, efectuándose 71 endoscopiasaltas y 17 bajas; entre las primeras seincluyen dos dilataciones endoscópicas y una extracción de cuerpo extrañoen cámaragástrica. En todos los casosde sangrado digestivo alto (SDA) o bajo (SDB), se pudo establecer con bueníndice de certeza el sitio de sangrado.Los hallazgos másfrecuentes del tracto G.I. superior incluyen gastritis yduodenitis de gravedad variable y vá-

·Unidad de Endoscopía. Hospital Nacional de Niños, CCSS.

SUMMARYEighty eight endoscopic procedu

res were performed on 76 patients atthe National Cildren Hospital during 0

ne year periodo There were 71 upperand 17 lower G.I. procedures. Threepatients had more than one examination.

Weexamined41 malesand35females between 2 months and 15 yearsojage; sedation withDiazepam (l. V.) orchloral hydrate (P. O.) was used in mostcases. Main indications jor upper G.I.endoscopy were 1) Upper G.I. bleeding, 2) Chronic abdominal pain, 3)Peptic ulcer-like syndrome, 4) Chronicvomiting and 5) G.E.R. Lower G.I. bleeding was the main indicationjor colonoscopic procedures.

lt was possible to establish (hebleeding site in 100% upper procedures and in 76% oj lower procedures.Most common fmdings in upper G.I.(ract were gastritis, duondenitis and esophageal varices; in the lower tract,polips and lymphoid hyperplasia weremost common. No complications appeared. Our conclussion is [hat G.I. endoscopy in ourpediatricpopulation is asafe, Jast and eJ[rcient method in thediagnosis ofG.I. palhology.

78

rices esofágicas y a nivel del tracto O.I.inferior se incluyenpliposis e hiperplasia linfoidea. En ningún. caso se presentaron complicaciones. Se concluyeque la endoscopía digestiva alta o baja en la pediatría de nuestro medio. esun método seguro. rápido y eficaz para el diagnóstico de diversas patologías G.I., con posibilidades terapéuticasbuenas, sin necesidad de recurrir a cirugía mayoroprocedimientos a ciegas.

INTRODUCCIÓNSe ha establecido suficIentemente el valor de

la endoscopía flexible en adultos con trastornos0.1. en los últimos años.

Al acumularse la experiencia pediátrica en este campo. la revisión de la técnica. indicaciones yresultados en varios países. han venido deficiendoel rol de la endoscopía en este grupo de edad (1).

El objetivo del presente trabajo es comunicarpor primera vez la experiencia pediátrica en CostaRica. realizada en el Hospital Nacional de Niños"Dr. Carlos Sáenz HerreraM

•

ACTA MEDICA COsrARRICEN8E VOl.. 33; N' 2; 1989

examen. Los pacientes internados recibieron además un enema salino el día del examen.

Las dilataciones se hicieron con anestesia general y los procedimientos fueron realizados con fibro-endoscopías de la casa Olympus modelos OIFP3. GIF-XP 10 Y PCF-lO.

RESULTADOSLa mayoría de los pacientes analizados fueron

varones (Cuadro 1), observándose predominanciaen la distribución por edad en mayores de un añoconmayor incidencia en el grupo escolar comprendido entre los 5 y los 10 años de edad (36%).

El análisis de la sedación (Cuadro 2) mostró17 pacientes sin sedación. que generalmente fueron escolares cooperadores; se usó anestesia general para procedimientos especiales. como biopsiasde pólipos gástricos y dilataciones esofágicas. Lasindicaciones principales para efectuar endoscopía alta incluyeron S.DA. (21%), dolor abdominalcrónico (15%). síndrome ulceroso (15%) y vómitoscrónicos (15%); otras indícaciones fueron menosfrecuentes como se desprende del análisis. La indicación principal para endoscopia baja fue el sangrado dígestivo bajo (9%) (Cuadro 3).

CUADRO 1

DISTRIBUCION POR SEXO Y EDAD

MATERIALES Y MÉTODOSDurante el período comprendido entre el 22

10-86 Y el 20-10-87 se realizaron 88 procedimientos a 76 pacientes. referidos de consulta externa ointrahospitalarios con problemas médico-quirúrgicos gastrointestinales.

Todo paciente que lo ameritó fue estabilizadopreviamente y la sedación se efectuó con hidrato decloral a 70 mg/Kg o diazepán a 0.5 mg/kg LV.: en17 casos no se dio ningún tipo de sedación.

EDAD (AÑOS)0-11-55-1010-15N/A

Nº10212717

1

%13253622

1

En todos los casos se utilizó además anestesia local con lidocaína en aerosol al 10%. En endoscopia alta los menores de 1 año tuvieron períodosde ayuno de 4 horas y los mayores de 8 horas omás.

En endoscopía baja se dió dieta líquida por 48horas sin lácteos; se prescribió leche de magnesiay un supositorio de Dulcolax la noche antes del

Masculino: 41 (54%) Femenino: 35 (46%)

Los hallazgos de patología esofágica mostraron predominancia de várices esofágicas. seguidaspor estenosis. hernia hiatal y esofagitis péptica secundaria a R.O.E. (Cuadro 4).

A nivel gástrico (Cuadro 4). las gastritis erosiva se manifestó como la principal causa de SDA,

79

AcrA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

CUADRO 2

TIPO DE SEDACIONCUADRO 4

HALLAZGOS

seguida por gastritis sin erosión. productora desíndrome ulceroso. según nuestra casuística. Hallazgos excepcionales mostraron áscaris en estómago produciendo lesiones erosivas con sangramiento asociado.

SEDACIÓNDiazepán LV.Hidrato de cloral V.O.Sin sedaciónAnestesia generalN/A

CUADRO 3

ENDOSCOPIA ALTA (71)INDICACIONESSangrado digestivo altoDolor abdominal crónicoVómitos crónicosSíndrome ulcerosoReflujo gastroesofágicoHipertensión portalControl post-tratamientoDilatación endoscópicaDisfagiaCuerpo extrañoPoliposis familiarOtros

N9

283817

23

Nº1511111164431113

PATOLOGíA ESOFÁGICAVmces esofágicas

Grado 1Grado 2

EstenosisLeveSevera

Hernia hiatalEsofagitis péptica

LeveModerada

Reflujo gasto-esofágicoPólipos

PATOLOGíA GÁSTRICAGastritis erosiva

-cuerpo-antro píloro

Gastritis agudaVáricesPóliposAscaridiasisDilatación gástricaCuerpo extraño

PATOLOGíA DUODENALBulbo-duodenitisBulbo-duodenitis erosivaUlcera péptica

42

133

1211

Nº

56911111

Nº331

La distribución de pólipos en intestino grueso (Cuadro 5) se lleva a cabo en colon izquierdo

El único caso de úlcera péptica de la serie fuehallada en duodeno y las lesiones superficiales detipo bulboduodenitis erosiva fueron las más frecuentes como causa de dolor abdominal asocia doa SDA la bulboduodenitis sin erosiones ocupaigual importancia. pero asociada a síndrome ulceroso (Cuadro 4).

ENDOSCOPIA BAJA (17)INDICACIONESSangrado digestivo bajoOtros

N916

1

principalmente. como se reporta en otros trabajos(9); todos estos se asociaron a sangramiento digestivo bajo y la histología mostró que se trataba depólipos hamartornatosos. La hiperplasia linfoidea en nuestra serie se relacionó con sangramientobajo que fue la indicación principal para llevar a cabo el procedimiento y las colitis de tipo erosivo ygranulomatoso reportadas. no mostraron patrones histológicos de enfermedad inflamatoria del intestino sino de problema bacteriano y cedieron contratamiento apropiado.

Los procedimientos se limitaron principalmente a biopsias aunque fue posible llevar a cabodilataciones esofágicas y extracción de cuerpos ex-

80

ACfA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 2; 1989

7)

CONCLUSIONESLa rápida diseminación de la endoscopía fi

bra-óptica en la práctica pediátrica ha permitidoavances importantes en el diagnóstico preciso de laúlcera péptica (2), en el tratamiento de las váricesesofágicas (3) y en enfoques más exactos del san- 8)grado digestivo y el dolor abdominal recurrente (4),superando la capacídad diagnóstico de métodostradicionales (5).

traños en estómago a pesar de la limitación deequipos.

5) Los problemas pépticos en nuestro medio parecen estar más relacionados con lesiones detipo erosivo superficial, como ha sido establecido en publicaciones previas (6).

El régimen de sedación que se usó parece sersuficiente para la endoscopía diagnóstica;procedimientos especiales requieren anestesia general.

El presente estudio permite establecer un patrón de indicaciones endoscópicas que puedeser utilizado en este grupo de edad.

A nivel de sangrado digestivo bajo. la poliposis y la hiperplasia linfoidea surgen como lascausas más comunes; estudios posterioresson necesarios para establecer su verdaderaimportancia como causa de S.D.B. en nuestromedio.

6)

4) En situaciones delicadas como la estenosisesofágica, la endoscopía permite una actuación dirigida al dilatar, disminuyendo las posibles complicaciones del procedimientos aciegas.

3) Es factible hacer procedimientos delicadoscomo extracción de cuerpos extraños gástricos sin tener que recurrir a procedimientosquirúrgicos mayores.

121

312111

CUADRO 5

HALLAZGOS

PATOLOGÍADE INTESTINO GRUESOPólipos

-recto-sigmoides-colon izquierdo-colon transverso

Hiperplasia linfoidea-moderada-severa

Colitis erosivaHemorroidesGranuloma rectalColitis granulomatosa

Varias conclusiones parecen estar sustancia- 9)das en el presente trabajo:

1) La endoscopía flexible es una herramientadiagnóstica segura y sensible, que se puedeusar en niños sin anestesia general.No se presentaron complicaciones en este estudio.

La introducción de este método diagnósticoen nuestro medio pediátrico a través delH.N.N., cambiará el abordaje de la patologíamédico quirúrgico gastrointestinal enpediatria.

BmLIOGRAFÍA

2) La rapidez y precisión del método permitenestablecer conductas terapéuticas más adecuadas, al conocer la región afectada; en elpresente trabajo se localizaron el 100% de lascausas de sangrado alto activo, y un 76% delas causas de sangrado bajo; estas últimas,con 4 casos sin sangrado activo al momentodel examen.

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~

VALORES DE PRESION ARTERIALEN UNA MUESTRA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

DEL VALLE CENTRAL DE COSTA RICA

Guido A. Ulate Montero *

RESUMENEn nuestro país, al igual que en el

resto del mundo, la hipertensión arterial es uno de los principales problemas en salud pública.

Recientemente se ha insistido enla importancia de la detección temprana de esta enfermedad, para lo que sehace indispensable conocer los valoresnormales de presión arterial en nuestros niños y adolescentes.

En este trabajo, se reportan losvalores promedio y la distribución porpercentiles (5,50 Y 95) de las cifras depresiones arteriales sistólicas y diastólicas, de 934 niños y adolescentes,con edades entre los 6 y 16 años, deuno y otro sexo y residentes en el ValleCentral de nuestro país. Además secorrelacionaron los valores de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas con las siguientes cuatro variables: edad, peso, talla y pliegue cutáneo tricipital, encontrándose los mayores coeficientes de correlación con elpeso.

Se reporta también laprevalenciade hipertensión en la muestra; quefuede 5.1% basado en la dejmición delpercentil95 y de 3.4% basada en la dejmición de otros autores.

Como último hallazgo, se debeanotar, que generalmente aquellos niños y niñas con antecedenlesfamilia-

• Profesor del Departamento de Fisiología, Universidad deCosta Rica

SVMMARYThis sludy describes the seated

bloodpressure distribution of934 schoolchildren, aged 6 lo 16 years, boysand girls, from the Central Valley ofCosta Rica.

Systolic and diastolic blood pressure erre correlated with age, weight,height and tríceps skirifold thickness.The highestcorrelationfactor wasfoundwith the weight.

The prevalence ofarterial Hypertension was 5.1% by the 95 percentildejmition and 3.4% by other author'sdejmition.

Those boy.<> and girls with one orboth parents or one or more siblingshaving arterial hypertension have greater blood pressure that those otherswithout thisfamily history.

83

ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

muestra de niños y adolescentes de la Meseta Central de Costa Rica.

res (padres. madre o hermano) de hipertensión arterial. presentaron cifrasde presión arterial mayores que aquellos sin antecedentesfamiliares de este tipo.

2. Correlacionar los valores de presión arterial obtenidos con diferentes parámetros como:

_______________--.l edad. peso. talla y pliegue cutáneo.

INTRODUCCIÓNLa hipertensión arterial (H.T.A.) es un impor

tante problema en salud pública a escala mundialy nacional (11,4). En Costa Rica. aproximadamente un 9% de la población mayor de 15 años de edadsufre de H.T.A. (1). No existen datos de la prevalencia de H.T.A. en nuestra población pediátrica. Enotros países. las prevalencias reportadas de estapatología. en personas menores de 30 años. vandesde un 0.6% hasta un 21% (4.6.9.11).

Muchos investigadores han sugerido que laH.T.A. esencial se puede comenzar a desarrollardurante la infancia. (2.9) y existe evidencia de quelos niños y los adolescentes que presentan presiones arteriales relativamente elevadas para su edad.mantienen esta tendencia cuando son adultos (9).

En el pasado. se afirmaba que la mayoría delas hipertensiones arteriales en niños eran "secundarias"; sin embargo. recientemente. varios autores han publicado estudios en los cuales más del50% de sus casos no presentan causa alguna queexplique la H.T.A. (4).

De acuerdo con la información antes citada.se podía iniciar la prevención y manejo de la H.T.A.en edades tempranas pero, para poder identificaresta población "de riesgo". es necesario conocer ladistribución normal de las cifras de presiones art~~ial.es sistólicas y diastólicas de la población pedlatnca costarricense.

Se ha dicho que la presión arterial sistólicaaumenta 1.5mmHgyladiastólica 1mmHgporañode edad (2); sin embargo. se ha encontrado unamejor correlación entre la presión arterial y la talla o el peso corporal (5.13). Específicamente. Voors y col. publicaron que existe una relación lineal entre los niveles de presión arterial y la talla (13).

3. Calcular la prevalencia de H.T.A. en lamuestra.

4. Discutir la influencia de la herencia sobrela H.T.A.

MATERIALES Y MÉTODOSEl estudio fue realizado durante los meses de

agosto. setiembre y octubre de 1988.

Se incluyó una muestra de 934 estudiantescon edades entre 6 y 16 años, de seis institucioneseducativas de San José y Heredia.

Estos centros de enseñanza fueron elegidosde acuerdo a los siguientes criterios:

l. Seleccionar una muestra heterogénea y representativa de la población estudiantil del ValleCentral.

Se escogieron instituciones privadas y públicas. ubicadas en áreas urbanas y semiurbanas.

2. La conveniencia en cuanto a facilidad detransporte, tiempo y recursos económicos.

De cada centro de enseñanza se seleccionó. alazar. un grupo de estudiantes de cada nivel educativo. excluyendo undécimo año.

Se recogieron los siguientes datos de cada estudiante: nombre del centro de enseñanza. nombre del alumno. nivel educativo. sexo. edad. dirección. teléfono. antecedentes familiares (madre. padre o hermano) positivos por hipertensión. tallamedida en centímetros (cm). peso medio en kilogramos (kg), pliegue cutáneo tricipital medido enmilímetros (mm) y tres tornas de presión arterialmedidas en milímetros de mercurio (mmHg).

Los objetivos del presente estudio son:1. Determinar la distribución normal por per

centiles de los valores de presión arterial. en una

Las mediciones de peso y talla se determinaron con el equipo y la precisión usualmente recomendada. La medición del pliegue cutáneo tricipi-

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ACTA MEDICA cosrARRICEN5E Val. 33; N· 2; 1989

Diastólica

Presión arterial(mmHg)1401------------------- --- --- --_.._---~

130 r--I95

1

i20! ~ I; ~ S' 'l' .-1 50

110i( IstO Ica I I

100 r-- ,----l 5

95

I,,- --------------1 50

I::t:=- -- J6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Edad (años)

Tomando como criterio de hipertensión aquellas cifras tensionales superiores al percentil 95para sexo y edad. se encontró que en los hombres.e15.7% presentaban hipertensión sistólica. diastólica o ambas. yen las muj eres. e14.6% presentabanalguno de estos tipos de hipertensión arterial (sistólica. diastólica o combinada).

GRÁFICO 1

Presiones arteriales sistólicas y diastólicas envarones según edad. Se muestran los percentiles59, 50º y 95º

Se correlacionaron las presiones sistólicas ydiastólicas con la edad. talla. peso y pliegue cutáneo. En la Cuadro 2 se muestran los valores de losfactores de correlación. Todos ellos fueron positivos y significativamente diferentes de cero. Comose puede observar, los factores de correlación mayores se encontraron con la variable peso y los másbajos con el pliegue cutáneo.

observar que. en las niñas, tanto los promedios depresión sistólica como diastólica fueron máximosa los 14 años de edad; en los niños sin embargo.existió una tendencia ascendente a través del tiempo para todo el periodo de edad estudiado.

En los gráficos 1 y 2 se muestran las curvasde distribución por percentiles (5.50.95) de presiones sistólicas y diastólicas. según edad y sexo.

Se consideró una diferencia estadíst icamentesigni1kativa a un nivel = 0.05.

tal se obtuvo con un calibrador de grasa marcaLange, en un punto situado a la mitad de la longitud del brazo en reposo en su cara dorsal.

Los promedios. las desviaciones estándares,los percenUles. los coeficientes de correlación y losvalores de t fueron calculados utilizando el programa de computación SPSS/PC.

En la mayoria de los grupos etáreos hubo unadiferencia significativa entre las presiones de ambos sexos con respecto a la presión sistólica, fuemayor en los varones que en las niñas, pero conrespecto a la presión diastólica, no se encontró esadiferencia.

Se puede observar que los valores promediosde presión arterial aumentaron con la edad.

RESULTADOSEn la Cuadro 1 se muestra el valor promedio

con la desviación standar correspondiente para losdiferentes rangos de presiones arteriales, tantosistólicas como diastólicas, según la edad y el sexo.

Se reportaron las presiones correspondientesal inicio de la primera y el final de la cuarta fase deKorotkoff como presión sistólica y diastólica respectivamente (lO), con 1 a 2 minutos de intervaloentre cada toma. La primera medición se descartó y luego, para el análisis. se promediaron las dosúltimas mediciones.

El promedio de incremento en la presión arterial sistólica, fue de 1,22 mmHg y en la presióndiastólica de 1,03 mmHg. Además, es importante

Las presiones se detemlinaron mediante elmétodo auscultatorio utilizando esfigmomanómetros de columna de mercurio marca Erkameter.Los manguitos utilizados debían tener en anchosuficiente para cubrir las 2/3 partes de la longituddel brazo y el largo adecu ado para rodearlo completamente sin traslaparse. La campana del estetoscopio se colocó sobre la arteria braquial, en el pliegue del codo, procurando que no fuese cubierto porel manguito.

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ACTA MEDICA COsrARRICENSE VOI_ 33; N' 2; 1989

CUADRO 1

Niveles de presión arterial sistólica y diastólica según la edad

EDAD Nº DE NIÑOS P.A. SISTOLICAX±DS (rnrnHg) P.A. DIASTOLICAX±DS (rnrnHg)(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

6 43 38 100.21 ± 6.73 97.47 ± 10.01· 65.28 ± 5.87 65.26 ± 7.197 43 50 99.95 ± 8.30 99.88 ± 7.27 69.09 ± 7.84 73.22 ± 16.75*8 34 38 100.50 ± 8.84 99.21 ± 10.10* 68.09 ± 7.15 73.18 ± 19.97*9 39 47 102.56 ± 8.86 99.15 ± 8.22* 71.87±9.15 69.79 ± 7.70*10 48 36 103.52 ± 8.91 99.81 ± 10.24* 74.44 ± 17.82 70.19 ± 6.57*11 33 44 105.45 ± 10.07 106.55 ± 16.83 69.61 ± 10.93 70.86 ± 7.65*12 53 38 105.77 ± 9.48 104.76 ± 7.86 69.70 ± 6.54 70.37 ± 6.4113 40 55 107.95 ± 12.21 105.00 ± 12.13· 71.72 ± 6.98 72.29 ± 6.8814 54 47 108.89 ± 12.50 109.34 ± 11.34 71.43±9.12 78.38 ± 7.70*15 49 44 114.76± 12.10 107.86 ± 9.88* 73.96 ± 8.09 73.93 ± 8.3916 35 26 114.91 ± 11.51 104.92 ± 11.47* 74.97 ± 9.91 70.92 ± 8.64*

TOTAL 741 463 105.99 ± 11.26 103.19 ± 11.38* 70.99 ± 9.92 71.87 ± 10.74

• Diferencia estadísticamente significativa. (p 0.05) entre las presiones arteriales de las mujeres respecto a los hombres.

GRÁFICO 2

Presiones arteriales sistólicas y diastólicas enniñas según edad. Se muestran los percentiles 5º,50º Y 95'-'.

También se estudió la prevalencia de hipertensión arterial usando los criterios definidos en eltrabajo de Muñoz y col (9):

SigUiendo estos criterios, la prevalencia de hipertensión arterial en la muestra fue de 3.4%.

Hipertensión diastólica: 84 mmHg para niñosde 6 a 10 años y 90 mmHg para niños de 11 a 16años.

Del total de niños examinados (n=934), 181(19.37%) presentaban antecedentes familiares (padre, madre o hennanos) de hipertensión arterial.

Hipertensión sistólica: 130 mmHg para niñosde 6 a 10 años y 140 mmHg para niños de 11 a 16años.

Diastólica

Las presiones arteriales tienden a ser mayores en aquellos niños que tienen familiares inme

51 diatos que padecen de hipertensión arterial. Ade6':---7--8--9--)-0--1-)--12'--)-3--14--)-5-)-6-' más el promedio de las presiones arteriales sistó-

Edad (alios) licas y no el de las diastólicas fue el que difirió significativamente entre ambos grupos.

50

70

60

Presión arterial(rnmHg)

1401 1

1301 ~95I r I I

1201 /'-~ 1

110\~ Sistólica :

)OOL '~1501--------- I90 1 195

80 5

I50

I

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ACfA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

CUADRO 2Correlaciones de la presión arterial sistólica y diastólica con diferentes variables.

Las cifras de presión arterial sistólica son enpromedio mas bajas que las reportadas por la literatura (9,3,10).

Los promedios de presión arterial diastólicason mayores a los comparados con otros estudiosy parecidas a las del NHI de Estados Unidos, e inferiores a los estudios de Atenas(3).Estas discrepancias podrían deberse a diferencias metodológicas, o a diferencias reales entre las poblaciones estudiadas. Al respecto, debemos destacar. que

DISCUSIÓNEl principal objetivo de este trabajo ha sido

presentar la distribución de valores de presión arterial de 934 niños, con un rango de edad entre 6y 16 años, que residen en el Valle Central de Costa Rica. Esta distribución servira luego para unamejor identificación dentro de nuestras comunidades de aquellos niños hipertensos, o con cifras tensionales que ameritan seguimiento, acciones éstas, que tenderan a disminuir la morbilidad y lamortalidad por enfermedades cardiovasculares ennuestro país.

A pesar del aumento de presión arterial con laedad, ya se ha descrito en la literatura, que existenotras variables como peso, talla y superficie corporal, que probablemente correlacionan mejor que lavariables edad (2). En nuestro estudio, los factoresde correlación mayores se encontraron con la variable peso, hallazgo que concuerda con el trabajode Muñoz y col. (9), quienes ademas, después deeliminar las variables talla y pliegue cutaneo a lacorrelación presión arterial peso, concluyen quetanto los componentes adiposos como no adipososdel peso corporal, influyen sobre esta correlación.

Por último. debemos reportar que los niñoscon parientes cercanos con hipertensión arterial

En cuanto a la diferencia entre sexos, nuestros hallazgos en general concuerdan con los reportados en la literatura (7.9). Se encontró que laspresiones arteriales eran mayores en los hombresque en las mujeres, excepto durante la adolescencia (11 a 14 años). La causa de esa diferencia durante este período se desconoce, pero se ha especulado que esta asociado a la maduración sexual(8).

Las prevalencias de hipertensión arterial encontradas en este estudio, fueron de 5. 1% basadasen la definición del percentil 95 y de 3.4% basadasen la definición de Muñoz y col. (9) caen dentro delamplio rango de prevalencias reportadas en la literatura (1.4% a 11,0%). Se considera que nuestrosresultados corresponden a la realidad. pues se hicieron tres determinaciones de presión arterial porindividuo, y siempre se trató de controlar al má.ximo la influencia de aquellas variables que alteranlos valores de presión arterial en reposo. Sin embargo, podrían ajustarse con los resultados de unfuturo estudio prospectivo en todos aquellos niñosy niñas cuyas presiones arteriales se encontrabanen los limites superiores de la distribución aquí reportada.

nuestra metodología se basó en las recomendaciones del Comité para el control de la Presión Arterialen Niños del N.LH. de Estados Unidos (lO) y que,ya algunos autores (l2) han reportado diferenciasentre grupos poblacionales, aún cuando las mediciones de presión arterial se han realizado por losmismos investigadores y bajo condiciones comparables.

Presióndiastólica

0.171··0.170"0.261··0.144"

Presiónsistólica

0.381··0.345··0.499··0.090"

•• p<O.Ol

Edad (años)Talla (cm)Peso (Kg)Pliegue (mm) cutáneo

Como era de esperar, se demostró en este estudio, que las cifras de presión arterial aumentancon la edad. El promedio de incremento anual dela presión diastólica encontrado (1,03 rnrnHg) seasemeja al señalado por Berenson en su revisión(2), sin embargo, con respecto a la presión sistólica, nuestro incremento anual es mas bajo (1.22mmHg) que anotado en esa misma referencia. Este hallazgo, probablemente refleje las diferenciasentre las poblaciones estudiadas por nosotros y aquellas analizadas por este autor; pero se debeconsiderar la influencia que puede haber tenido eltamaño de la muestra aquí reportada.

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ACfA MEDICA CosrARRICENSE VOL. 33; N • 2; 1989

(madre. padre o hemano). tenían en su mayoría. cifras de presión arterial. sobre todo la sistólica. mayores que los niños sin estos antecedentes familiares. Este hallazgo concuerda a la vez. con publicaciones (4.7.11) que han reportado desde 51% hasta un 75% de niños hipertensos con familiares"cercanos" que padecen de esta misma enfermedad.

CONCLUSIONESLa hipertensión arterial esencial es una enfer

medad crónica que representa un importante pro-

blema en salud pública y debe ser detectada en forma temprana.

Es necesario entonces que. en los niños se incluya de rutina la toma de presión arterial. durante el examen físico realizado por médicos generalesy pediatras.

Se deberá dar seguimiento a aquellos niñoscuyas cifras de presión arterial se encuentren cercanas o superiores al percentil 95. de la distribución aquí descrita.

AGRADECIMIENTODeseo agradecer a los siguientes estudiantes del curso de Fisiología, impartido en el segundo ciclo lectivo de 1988, porsu ayuda en la recolección de datos y mediciones: B. Barahona, 1. Burgos, L. Chavarria, G. Flores, G. Jiménez, J.M. Molina, Al. Navarrete, P. Soto, M. Bolaños, A Carvajal, S. Chaves, J. Gutiérrez, L. León, S. Naranjo, Y. Ramos y P. Valverde.Al Lic. Constantino Albertazzi, por su colaboración en el análisis estadístico.Al Dr. Orlando Morales, por la revisión y corrección del manuscrito.

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C90starricense - BINASSS

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