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第30卷第2期Jun. 30 2014
從 NCCN 指引談癌因性疲憊的治療
藥學雜誌 第119冊 47
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學從 NCCN 指引談癌因性疲憊的治療嘉義基督教醫院藥劑科藥師 蔡佩芬、許育瑋、林慧娟
摘要
疲憊在癌症患者是最普遍、最令人困擾的症狀之ㄧ,患者可能因為持續性的疲
憊,而影響生活中各項活動之參予,進而降低生活品質甚至影響化學治療的進行。患
者除了在罹病或治療時會出現疲憊外,在治療結束後仍可能長期受疲憊所影響。隨著
近年來對疲憊的了解,癌因性疲憊逐漸成為受重視之議題,但癌症患者的疲憊仍多處
於被低估及未獲治療的情況。疲憊的治療包括了可逆性病因的特定性治療,以及當沒
有明顯或可逆性病因時的症狀處置,除了特定病因的治療藥物外,依據美國國家癌症
資訊網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 之建議,在排除其它可能的
原因後,可考慮以 methylphenidate 或 modafinil 來治療癌症患者的疲憊。
關鍵字: 疲憊、癌因性疲憊、methylphenidate、modafinil
壹、前言
疲憊在癌症患者上是一種常見的症狀,
而對於正接受各種癌症治療的患者而言,感
覺疲憊更是非常普遍的現象。雖然目前多數
文獻都已建議將癌因性疲憊 (cancer related fatigue, CRF) 列為癌症患者常態性的檢測,但基於各種因素,CRF 目前仍多處於被低估及未適當治療之情況。若能儘早發現 CRF 並給予治療,除能減輕疲憊的程度外,亦能
增加患者的生活品質。
貳、癌因性疲憊的定義與徵狀
近幾年來隨著對疲憊的察覺與認識,
CRF 在癌症領域中已逐漸成為一個受重視的問題,甚至有研究認為疲憊對患者造成的
影響甚至較疼痛或噁心、嘔吐來的嚴重1。
癌症患者的疲憊多以疲倦及精疲力竭的感受
出現,並可能影響患者的生理、心理及認知
的功能2。患者可能因為持續性的疲憊,影
響其參與有意義的事項或社交活動,進而降
低生活品質甚至影響化療的連續性或完整
性。若與一般健康人的疲憊相較,CRF 更
為嚴重且令人煩惱,即便經過休息也不易改
善。NCCN 在2013年的 CRF 治療指引中,將
CRF 定義為「一種與癌症或癌症治療有關,
使人主觀上產生持續性的苦惱、疲倦、精疲
力竭,並進一步造成活動力不如以往且干擾
日常生活功能之症狀」3。
參、癌因性疲憊的盛行率與發生原因
CRF 發生的機率與程度,會因癌症的
種類、期別或治療方式,以及評估工具不同
而有明顯之差異,約有高達60-90%的癌症
患者會發生 CRF,特別是正值化療或放療
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期間,發生疲憊之比例及嚴重度皆會大幅增
加4。對於接受化學治療的患者,CRF 通常
為週期性的出現,同時在血球數降至最低點
時 (通常在開始治療後10-14天) 最嚴重,相
較之下,進行放射治療的患者,發生 CRF
的強度通常在治療結束時達到高峰,特別是
放射部位與頭部有關時,發生疲憊的比例會
更為增加,若患者又同時有使用高劑量的
glucocorticoids 時,亦會提高疲憊的嚴重程
度5。
造成 CRF 的原因目前並不完全清楚,
有研究認為可能與發炎物質 cytokines、下
視丘-腦垂體-腎上腺皮質路徑 (HPA),或
晝夜節律 (circadian rhythm)...等的調控異
常有關3,4。而部份的化學治療藥品與小分
子的 tyrosine kinase inhibitors,或單株抗體
類的分子標靶治療亦可能與 CRF 的發生有
關,這些藥物可能直接或間接與其他機轉
產生作用,進而引起或惡化疲憊的情況。
與疲憊發生最有關的藥物有 cetuximab、
thalidomide (80-90%), lenalidomide、
imatinib、sunitinib 及 sorafenib (30-50%),
fludarabine、cladribine、bevacizumab、
panitumumab 及 alemtuzumab (15-30%)。其
他像是 methotrexate、ifosfamide、cisplatin、
v inc r i s t i n e、 i r i no t ecan、pac l i t axe l、
docetaxel、gemcitabine 等會通過血腦障壁的
傳統化療藥物,也可能會透過直接的神經毒
性而引起疲憊6。
肆、癌因性疲憊的評估與診斷
CRF 的評估及分類在癌症患者上是臨床
處置的首要步驟,當疲憊的程度被確立後,
才可依疲憊的差異而提供患者不同的治療計
畫7。因為患者為疲憊的直接感受對象,由
患者自我評估與表達疲憊的程度最為準確,
因此在評估癌因性疲憊時,NCCN 建議必須將患者對疲憊的主觀感受一起列入考量,其
他因素則包含病史及理學檢查、生化數值,
以及家庭成員對患者生活習慣改變的描述。
除了患者首次就診外,在癌症的治療過程中
乃至治療後,皆應定期就疲憊發生與否及嚴
重程度進行適當的評估3。
一般介入 CRF 的模式應包含4個階段:篩選、評估、介入、再評估。首先必須先確
認患者是否有疲憊之情況,若有,則必須再
確認疲憊的程度3;目前 CRF 的診斷並沒有一致的方式,較廣為人知及討論的診斷標準
乃由 Cella 等人所提出 (表一),而該標準已被提議納入 ICD 第10版的 CRF 診斷標準內8。至於在 CRF 的評估方面,常見之工具包括 Visual Analog Scale (VAS)、Brief Fatigue Inventory (BFI) 及 The Functional Assessment of Cancer Therapy Instrument (FACIT-F) 等7,
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NCCN Guideline for Cancer Related FatiguePei-Fen Tsai, Yu-Wei Hsu, Hui-Chuan Lin
Department of Pharmacy, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital
Abstract
Fatigue is a common and distressing symptom in patients with cancer, persistent fatigue affects patient not only usual activity and functioning, but also the quality of life and disease treatment. Although fatigue occurring with highest rate undergoing chemotherapy, symptoms may persist for months even years after the completion of therapy. Despite cancer related fatigue became a valued issue in recent years, it's still unrecognized and undertreated in cancer patients. Treatment of cancer related fatigue including specific treatment for potentially reversible causes and symptomatic measures when no obvious etiology or reversible cause can be identified. As to NCCN guideline, methylphenidate or modafinil may be considered after other causes of fatigue excluded.