Welcome message from author
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104
104
15.9%
15.0%
16.8%
15.4%
69.8%
78.1%
71.5%
60.0%
14.2%
6.9%
11.7%
24.3%
0.1%
0.0%
0.0%
0.3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
14.9%
13.1%
16.5%
13.4%
71.6%
80.7%
72.6%
63.0%
13.3%
5.9%
10.8%
23.3%
0.2%
0.3%
0.1%
0.3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
105
105
38.6%
35.3%
41.2%
36.7%
51.7%
61.4%
50.8%
45.6%
9.6%
3.3%
7.9%
17.7%
0.1%
0.0%
0.1%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
17.8%
17.0%
20.6%
13.4%
69.0%
77.8%
68.5%
63.3%
12.9%
5.2%
10.7%
22.8%
0.3%
0.0%
0.3%
0.5%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
106
106
19.6%
19.0%
21.9%
16.2%
67.5%
74.8%
67.7%
61.3%
12.4%
5.6%
10.0%
22.0%
0.5%
0.7%
0.4%
0.5%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
9.8%
8.2%
10.6%
9.9%
79.3%
87.3%
80.6%
70.6%
10.6%
4.6%
8.3%
19.5%
0.3%
0.0%
0.5%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
107
107
25.7%
25.5%
26.3%
24.8%
62.9%
69.9%
64.1%
55.4%
11.2%
4.2%
9.5%
19.5%
0.2%
0.3%
0.1%
0.3%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
11.9%
11.1%
12.1%
12.7%
77.2%
84.3%
79.3%
67.3%
10.6%
4.6%
8.4%
19.2%
0.3%
0.0%
0.1%
0.8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
108
108
26.0%
23.2%
28.6%
22.8%
63.3%
72.2%
62.7%
58.0%
10.4%
4.2%
8.3%
19.2%
0.3%
0.3%
0.4%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
16.4%
14.1%
19.4%
12.4%
72.7%
81.7%
72.0%
67.6%
10.7%
4.2%
8.3%
20.0%
0.1%
0.0%
0.3%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
109
109
20.7%
21.2%
22.2%
17.7%
70.9%
75.8%
71.4%
66.3%
8.2%
2.9%
6.2%
15.9%
0.1%
0.0%
0.3%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
17.2%
16.7%
18.7%
14.9%
60.9%
71.6%
62.3%
50.1%
21.8%
11.4%
18.7%
34.9%
0.2%
0.3%
0.3%
0.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n=1,475
n=306
n=758
n=395
NA
110
110
15.9%
32.1%
14.2%
69.8%
60.3%
70.5%
14.2%
7.6%
15.3%
0.1%
0.0%
0.1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
14.9%
22.9%
14.3%
71.6%
70.2%
71.3%
13.3%
6.9%
14.3%
0.2%
0.0%
0.2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
38.6%
58.0%
36.8%
51.7%
36.6%
52.8%
9.6%
5.3%
10.3%
0.1%
0.0%
0.1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
111
111
17.8%
30.5%
16.3%
69.0%
62.6%
69.5%
12.9%
6.9%
13.9%
0.3%
0.0%
0.3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
19.6%
36.6%
17.2%
67.5%
57.3%
68.8%
12.4%
6.1%
13.4%
0.5%
0.0%
0.5%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
9.8%
20.6%
8.7%
79.3%
72.5%
79.7%
10.6%
6.9%
11.3%
0.3%
0.0%
0.3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
112
112
25.7%
61.8%
22.0%
62.9%
31.3%
65.8%
11.2%
6.9%
11.9%
0.2%
0.0%
0.2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
11.9%
22.1%
10.8%
77.2%
71.0%
77.6%
10.6%
6.9%
11.2%
0.3%
0.0%
0.3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
26.0%
48.9%
23.8%
63.3%
44.3%
64.9%
10.4%
6.9%
11.1%
0.3%
0.0%
0.3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
113
113
16.4%
30.5%
14.8%
72.7%
62.6%
73.7%
10.7%
6.9%
11.4%
0.1%
0.0%
0.2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
20.7%
36.6%
18.6%
70.9%
58.0%
72.6%
8.2%
5.3%
8.6%
0.1%
0.0%
0.2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
17.2%
26.0%
16.1%
60.9%
62.6%
60.1%
21.8%
10.7%
23.6%
0.2%
0.8%
0.2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
n=1,475
n=131
n=1,284
NA
114
114
115
115
116
116
61.8
117
117
118
10
1 . 96 3
2 . 93 4
3 . 82 3
4 . 88 4
5 . 96 2
119
事例 1 当初、物盗られ妄想が主たるBPSDだったが、帯状疱疹後の閉尿、食欲不振等身体不調によってフォーレの抜去や不潔行為や強い心理症状が現れていたケース。 身体不調の改善に伴い、医療的側面のニーズ重視のケアプランから生活支援を重視したケアプランに順次移行し、総合的なBPSDの軽減に至った。
脳画像と専門医師の所見
側脳室下角の開大が目立つほか、大脳皮質の
びまん性の萎縮がみられ、老年期アルツハイ
マー型認知症の所見である。
また、両側基底核にはラクナ梗塞などの多発
性脳梗塞が、側脳室周囲には虚血性変化を示唆
する低吸収域が両側脳室前角を中心に広がって
おり、脳血管障害を伴っている。
近時記憶障害のほか、意欲低下や易刺激性な
どの症状を伴いやすい。
所 見
K.Y さん96歳女性要介護 3
アルツハイマー型認知症及び脳血管性認知症認知症生活自立度Ⅲ a平成 18年入所
121
モデル検証事業開始時から終了時におけるNPI － NH評価「BPSDスコア」及び「負担度」の変化
・「異常行動」「食欲あるいは食行動異常」の2項目が各－12点と顕著な減少が見られた。・「うつ・不快」が－6点、「妄想」「興奮」「不安」「易刺激性・不安定性」「睡眠」の各項目が－1～3点減少した。
・「異常行動」「うつ・不快」の2項目が各－3～－4点減少した。・「妄想」「興奮」「不安」「睡眠」「食欲あるいは食行動異常」の5項目が－1～－2点減少した。・「易刺激性・不安定性」が＋1点増加した。
BPSDスコア（頻度と重症度の積）の差
負担度の差
モデル検証事業開始時から終了時における服薬状況の変化
服薬状況（1回目） 服薬状況（2回目） 服薬状況（3回目）現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方
アムロジピンベシル酸塩 5㎎ 朝 食後 アムロジピンベシル酸塩 5㎎ 朝 食後 アムロジピンベシル酸塩 5㎎ 朝 食後カンデサルタン シレキセチル 8㎎ 朝 食後 カンデサルタン シレキセチル 8㎎ 朝 食後 カンデサルタン シレキセチル 8㎎ 朝 食後ラフチジン 10㎎ 朝・夜 食後 ラフチジン 10㎎ 朝・夜 食後 ラフチジン 10㎎ 朝・夜 食後L-アスパラギン酸カリウム 1.8g 朝・昼・夜 食後 L-アスパラギン酸カリウム 1.8g 朝・昼・夜 食後 L-アスパラギン酸カリウム 1.8g 朝・昼・夜 食後カンゾウ末配合剤 2g 朝・昼・夜 食後 カンゾウ末配合剤 2g 朝・昼・夜 食後 カンゾウ末配合剤 2g 朝・昼・夜 食後レバミピド 3g 朝・昼・夜 食後 レバミピド 3g 朝・昼・夜 食後 レバミピド 3g 朝・昼・夜 食後
122
123
施設サービス計画書（2）
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1大動脈瘤が破裂する恐
れがあるが、穏やかに
過ごしたい（急変する
可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H25.2.14
～H26.1.31
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.10.1
～H26.1.31
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
2緑内障と視力低下によ
り左目が見えていない
歩行・生活に不安があ
るが、安全に安心して
過ごしたい
安全に安心して
暮す
H25.2.14
～H26.1.31
不安なく移動で
きる
H25.10.1
～H26.1.31
①夜間はポータブルトイレを
使用する
②歩行器や杖で歩行している
時は見守る
③毎日、確実に点眼する
④食後、服薬確認を行う
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
安心して生活で
きる
H25.10.1
～H26.1.31
安心感を持ってもらえるよう
に会話する
介護職員
他職員
随時
H25.10.1
～H26.1.31
3充実した時間を過ご
し、生活に張りを持ち
たい（物がなくなった
との訴えが頻繁にあ
る）
生活に張りを持
ち、精神的安定
を図る
H25.10.1
～H26.9.30
一人の時間をな
くし、充実した
時間を過ごす
H25.10.1
～H26.1.31
①お茶会や活動参加の機会を
増やし、他入所者や職員と大
いにコミュニケーションがと
れるように配慮や安心できる
環境づくりを行う
②おしぼりたたみやぬり絵等
を行える環境を提供する
③畑仕事を手伝っていただ
き、作る楽しみやできた時の
喜びを味わっていただく
④外出等の機会を設ける
介護職員
機能訓練指導員
毎日
随時
H25.10.1
～H26.1.31
精神的安定を図
るH25.10.1
～H26.1.31
①物がなくなったと訴える時
は傾聴に努め、本人が納得で
きるように対応する
②水分量を多くし、覚醒状態
をよくする
介護職員
他職員
随時
H25.10.1
～H26.1.31
4美味しく食べて元気に
生活できる
美味しく食べて
元気に過ごす
H25.2.14
～H26.1.31
食事を美味しく
とれる
H25.10.1
～H26.1.31
美味しそうに召し上がるもの
はお代わりを提供する
介護職員
栄養職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
好きなものを購
入して食べる楽
しみを持つ
H25.10.1
～H26.1.31
移動販売などで自分の好きな
ものを買って食べていただけ
るように配慮する
介護職員
全職員
随時
H25.10.1
～H26.1.31
5口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内の清潔を
保ち、機能を維
持する
H25.2.14
～H26.1.31
口腔内の清潔を
保ち、機能を維
持する
H25.10.1
～H26.1.31
歯科衛生士が口腔ケアを行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①毎食後、洗面所で歯磨きを
していただく
②義歯は夕食後に預かり、入
れ歯洗浄剤で洗浄する
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
6リハビリについては別
紙『機能訓練基本計画』
による
第１回 モデル検証会議開始時
事例1 K.Y氏
124
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1大動脈瘤が破裂する恐
れがあるが、穏やかに
過ごしたい（急変する
可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H25.2.14
～H26.1.31
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.10.6
～H26.1.5
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
2充実した時間を過ご
し、生活に張りを持ち
たい（物がなくなった
との訴えが頻繁にあ
る）
生活に張りを持
ち、精神的安定
を図る
H25.11.1
～H26.10.31
一人の時間をな
くし、充実した
時間を過ごす
H25.10.6
～H26.1.5
①お茶会や活動参加の機会を
増やし、他入所者や職員と大
いにコミュニケーションがと
れるように配慮や安心できる
環境づくりを行う
②おしぼりたたみやぬり絵等
を行える環境を提供する
③プランター等で花や野菜を
栽培し、作る楽しみやできた
時の喜びを味わっていただく
④外出等の機会を設ける
介護職員
機能訓練指導員
毎日
随時
H25.10.6
～H26.1.5
精神的安定を図
るH25.10.6
～H26.1.5
①物がなくなったと訴える時
は傾聴に努め、本人が納得で
きるように対応する
②水分量を多くし、覚醒状態
をよくする
介護職員
他職員
随時
H25.10.6
～H26.1.5
3尿閉があるため、尿の
排出を良くしたい
尿の排出を良く
する
H25.11.1
～H26.10.31
尿の排出を良く
する
H25.10.6
～H26.1.5
①フォーレを挿入し、尿量・
尿性状の観察をする
②水分を多く提供する
介護職員
看護職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
4美味しく食べて元気に
生活できる
美味しく食べて
元気に過ごす
H25.2.14
～H26.1.31
食事を美味しく
とれる
H25.10.6
～H26.1.5
美味しそうに召し上がるもの
はお代わりを提供する
介護職員
栄養職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
好きなものを購
入して食べる楽
しみを持つ
H25.10.6
～H26.1.5
移動販売などで自分の好きな
ものを買って食べていただけ
るように配慮する
介護職員
全職員
随時
H25.10.6
～H26.1.5
5緑内障と視力低下によ
り左目が見えていない
歩行・生活に不安があ
るが、安全に安心して
過ごしたい
安全に安心して
暮す
H25.11.1
～H26.10.31
危険がなく、安
心して移動でき
る
H25.10.6
～H26.1.5
①歩行器や杖で歩行している
時は見守る
②毎日、確実に点眼する
③定期的に往診をしてもら
い、眼の状態をみてもらう
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
安心して生活で
きる
H25.10.6
～H26.1.5
安心感を持ってもらえるよう
に会話する
介護職員
他職員
随時
H25.10.6
～H26.1.5
6口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内の清潔を
保ち、機能を維
持する
H25.2.14
～H26.1.31
口腔内の清潔を
保つ
H25.10.6
～H26.1.5
歯科衛生士が口腔ケアを行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①毎食後、洗面所で歯磨きを
していただく
②義歯は夕食後に預かり、入
れ歯洗浄剤で洗浄する
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
7リハビリについては別
紙『機能訓練基本計画』
による
施設サービス計画書（2）
第２回 モデル検証会議での変更
事例1 K.Y氏
見直しのポイント【援助内容】
①個別の生活歴や趣味に配慮した取り組みについて、より具体的かつ提供イメージを共有できる表現に変更
②日常生活支援上のルーチン業務については、ケア提供内容リストで管理し、マスタープランとの差別化を図る
見直しのポイント【目標】
①機能維持目標は長期目標に集約し、具体的な状態維持について短期目標とする
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①フォーレ抜去等の行為は、尿閉による身体的不調や不快感に起因していることから、改善を現在優先順位の高いニーズとしてケアプランに追加
②身体的障害による生活上の安全配慮については、生活上の基本的な支援のため、優先順位を後方へ移動
変更
「畑仕事を手伝っていただき」
→「プランター等で花や野菜を栽培し」
☞本人は花が好きで、昔は畑仕事をして
いたことから、まずは施設内で実現可能
な具体的目標とした
削除
「ポータブルトイレ使用」
「服薬管理」
☞尿道留置カテーテル挿入により、夜間
トイレ使用がないため
追加
「定期的に往診をしてもらい～」
☞今までも往診があったがプランに入っ
ていなかったため追加
項目追加
「尿閉への対応」
☞尿が出ない身体的不調が
現在の優先課題であるため
変更（順番）
☞慢性的な不調に伴う課題
であるため下位へ移動
削除
「機能を維持する」
☞短期目標と長期目標を
段階的に整理
125
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1大動脈瘤が破裂する恐
れがあるが、穏やかに
過ごしたい（急変する
可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H26.1.16
～H26.12.31
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.12.7
～H26.3.6
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族
主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
2充実した時間を過ご
し、生活に張りを持ち
たい（物がなくなっ
たとの訴えが頻繁にあ
る）
生活に張りを持
ち、精神的安定
を図る
H26.1.16
～H26.12.31
一人の時間をな
くし、充実した
時間を過ごす
H25.12.7
～H26.3.6
①お茶会や活動参加の機会を
増やし、他入所者や職員と大
いにコミュニケーションがと
れるように配慮や安心できる
環境づくりを行う
②おしぼりたたみやぬり絵等
を行える環境を提供する
③プランター等で花や野菜を
栽培し、作る楽しみやできた
時の喜びを味わっていただく
④外出等の機会を設ける
介護職員
機能訓練指導員
毎日
随時
H25.12.7
～H26.3.6
精神的安定を図
るH25.12.7
～H26.3.6
①物がなくなったと訴える時
は傾聴に努め、本人が納得で
きるように対応する
②水分量を多くし、覚醒状態
をよくする
介護職員
他職員
随時
H25.12.7
～H26.3.6
3尿閉があるため、尿の
排出を良くしたい
尿の排出を良く
する
H26.1.16
～H26.12.31
尿の排出を良く
する
H25.12.7
～H26.3.6
①フォーレを挿入し、尿量・
尿性状の観察をする
②水分を多く提供する
③自然排尿を促すための
トレーニングを実施する
（フォーレ抜去に向けて）
介護職員
看護職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
4いろいろなおかずも食
べて、元気に生活した
い
美味しく食べて
元気を維持する
H26.1.16
～H26.12.31
好きな物を食べ
て満足する
H25.12.7
～H26.3.6
①美味しそうに召し上がるも
のはお代わりを提供する
②移動販売などで自分の好き
なものを買って食べていただ
けるように配慮する
介護職員
栄養職員
他職員
随時
H25.12.7
～H26.3.6
いろいろなおか
ずも食べてみる
H25.12.7
～H26.3.6
おかずを残している時は少し
でも食べていただけるよう、
言葉掛けを行う
介護職員
栄養職員
他職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
5緑内障と視力低下によ
り左目が見えていない
歩行・生活に不安があ
るが、安全に安心して
過ごしたい
安全に安心して
暮す
H26.1.16
～H26.12.31
危険がなく、安
心して移動でき
る
H25.12.7
～H26.3.6
①歩行器や杖で歩行している
時は見守る
②毎日、確実に点眼する
③定期的に往診をしてもら
い、眼の状態をみてもらう
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
安心して生活で
きる
H25.12.7
～H26.3.6
安心感を持ってもらえるよう
に会話する
介護職員
他職員
随時
H25.12.7
～H26.3.6
6口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内の清潔を
保ち、機能を維
持する
H26.1.16
～H26.12.31
口腔内の清潔を
保つ
H25.12.7
～H26.3.6
歯科衛生士が口腔ケアを行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①毎食後、洗面所で歯磨きを
していただく
②義歯は夕食後に預かり、入
れ歯洗浄剤で洗浄する
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
7リハビリについては別
紙『機能訓練基本計画』
による
施設サービス計画書（2）
第３回 モデル検証会議での変更
事例1 K.Y氏
見直しのポイント【援助内容】
①尿閉による身体的不調の改善に向け、具体的な取組を追加
見直しのポイント【目標】
②ニーズの見直しにより、目標を２段階に再設定
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①入所前からの生活習慣の影響もあり、副食の摂取に偏りがあるため、食事に関する課題を再度整理
追加
③「自然排尿を促す排尿トレーニング」
助言より…病気で尿が出なくなったわ
けではないので、トレーニングすれば
出るのではないか
担当者追加
「他職員」
頻度の変更
「毎日」→「随時」
2項目の結合
「美味しく食べる～」
「好きな物を買う～」
好きなものを食べること
について、一つにまとめた
変更
「美味しく食べて」
→「いろいろなおかずも食
べて」
☞第3者から見てもわか
るような表現方法に変更
項目追加
「いろいろなおかずも食
べてみる」
☞個別性がわかる表現に
変更
126
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1大動脈瘤が破裂する恐
れがあるが、今のまま
の生活を維持したい
今の生活の維持
H26.2.10
～H27.1.31
今の生活の維持
H26.1.19
～H26.4.18
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H26.1.19
～H26.4.18
2充実した時間を過ご
し、生活に張りを持ち
たい（物がなくなった
との訴えが頻繁にあ
る）
生活に張りを持
ち、精神的安定
を図る
H26.2.10
～H27.1.31
一人の時間をな
くし、充実した
時間を過ごす
H26.1.19
～H26.4.18
①お茶会や活動参加の機会を
増やし、他入所者や職員と大
いにコミュニケーションがと
れるように配慮や安心できる
環境づくりを行う
②おしぼりたたみやぬり絵等
を行える環境を提供する
③プランター等で花や野菜を
栽培し、つくる楽しみやでき
た時の喜びを味わっていただ
く ④外出等の機会を設ける
介護職員
機能訓練指導員
毎日
随時
H26.1.19
～H26.4.18
精神的安定を図
るH26.1.19
～H26.4.18
①物がなくなったと訴える時
は傾聴に努め、本人が納得で
きるように対応する
②待たせてしまうと興奮する
ことがあるので、本人からの
要求等にはできるだけ早く対
応する
③水分量を多くし、覚醒状態
をよくする
介護職員
他職員
随時
H26.1.19
～H26.4.18
3おいしいものを食べ
て、今の健康状態を維
持し、元気に生活した
い
美味しく食べて
元気を維持する
H26.2.10
～H27.1.31
好きな物を食べ
て満足する
H26.1.19
～H26.4.18
①美味しそうに召し上がるも
のはお代わりを提供する
②移動販売などで自分の好き
なものを買って食べていただ
けるように配慮する
介護職員
栄養職員
他職員
随時
H26.1.19
～H26.4.18
4緑内障と視力低下によ
り左目が見えていない
歩行・生活に不安があ
るが、安全に安心して
過ごしたい
安全に安心して
暮す
H26.2.10
～H27.1.31
危険がなく、安
心して移動でき
る
H26.1.19
～H26.4.18
①歩行器で歩行している時は
見守る
②毎日、確実に点眼する
③定期的に往診をしてもら
い、眼の状態をみてもらう
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H26.1.19
～H26.4.18
安心して生活で
きる
H26.1.19
～H26.4.18
今、困っていることがないか、
安心感を持ってもらえるよう
に会話する
介護職員
他職員
随時
H26.1.19
～H26.4.18
施設サービス計画書（2）
モデル検証事業終了時
事例1 K.Y氏
見直しのポイント【援助内容】
①トラブルや問題を防ぐリスク回避の視点から、本人の要望や意思を尊重した視点に切り替えた援助内容に改善
②積極的な人との関わりを促し、本人が主体的に活動できる場面を提供する内容を追加
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①抽象的な表現の見直しを行い、「維持」の内容を明確化
②身体的不調等の緊急性が高いニーズについて、改善したため削除、また別途個別計画書がある項目についても削除
項目削除
「尿閉への対策」
「口腔内の清潔」
☞日常的に定着して行っているため
（実際のプランには入っている）
「リハビリに関して～」
リハビリに関しては、別紙で出しているため
変更
「穏やかに過ごしたい」
→「今のままの生活を維持したい」
（長期・短期目標も同様）
☞表現を具体的に変更
追加
「今の健康状態を維持し」
☞食事が摂取できるようになり、
健康状態が改善したため
追加☞②「待たせてしまうと興奮～早く
対応する」
バルーン挿入中は職員と一緒に行動
していたが、取れてからは身軽にな
り、待つことが苦痛になった
①の「杖」を削除
「歩行器や杖で」
☞「歩行器で」
歩行器使用のみにした
追加
☞「いま困っていることがないか」
本人の要望を会話の中から察すること
ができるように会話の機会をもつ
施設としての気づき、今後の取り組みへの活用
検証前は物盗られというBPSDで困っていた。盗られるということで、なるべく人との接触が少ない居室で生活して頂いていた。しかし、顔面の帯状疱疹という思いがけないアクシデントが発生し、食欲低下、尿閉、大きくADLが低下して生活にダメージを受けることとなった。 居室変更にて、孤立しないよう不安感をなくすように対応し、本人に関わる機会を多くした。体の状態が悪くなったことで、盗られ妄想が現れていなかったが、現在は尿カテーテルが抜けトイレに行くようになり、体調が良くなり逆にBPSDが再び出現してきた。 BPSDは健康状態と連動していると感じた。 食事に関しては、体調回復後、急に全量食べられるようになったが、どうして食べられるようになったのか不明である。 尿バルーンカテーテルの事例でもあったが、外すための関わりと実際に外すことができ、価値ある経験ができたと感じている。困りごとに対しての考え方だが、無理だとあきらめずに提案しチームで取り組んでいくことを学んだ。 今後は、気候もよくなったので草取りなど外での活動に持っていきたい。また、野外活動を行なうことで体力や脚力を上げる関わりにもなってくる。体調がよくなると家族との関わりが薄れてくるので、体調の良しあしに関わらず、家族への協力を依頼していく。 その状態に見合った新たなケアプランを作成し、今この事例にすべきことをリアルにプランニングすることとの助言をうけたことも収穫だった。
127
事例 2 介護拒否、暴言・暴行、食欲の波があり食べ物を全て混ぜてしまう等の行為があるほか、恥骨骨折の回復期への配慮が必要なケース。 リスクマネジメントの視点重視のケアプランから、ご本人の意向を尊重した環境を整える援助内容に移行し、総合的なBPSDの軽減に至った。
脳画像と専門医師の所見
側脳室下角の開大、大脳皮質のびまん性の萎
縮といった老年期アルツハイマー型認知症の所
見もあるが、両側基底核のラクナ梗塞（図矢印）
および側脳室周囲の虚血性変化（図囲み部分）
を示唆する低吸収域は、事例1にくらべて非
常に広範に広がっており、BPSDとしては脳
血管障害による要素が主となっている。
意欲低下や易刺激性、興奮などが生じやすく、
それらに比較して近時記憶障害は程度が軽い。
そのため、介護者の対応を統一させることが、
本人の混乱や不信感を生じさせないために重要
である。
所 見
Y.S さん93歳女性要介護 4
脳血管性認知症認知症生活自立度Ⅳ平成 18年入所
129
モデル検証事業開始時から終了時におけるNPI － NH評価「BPSDスコア」及び「負担度」の変化
・「脱抑制」が－12点と顕著な減少が見られた。・「易刺激性・不安定性」「異常行動」の2項目が各－9点減少した。・「妄想」「興奮」「不安」「睡眠」「食欲あるいは食行動異常」の各項目が－1～－4点減少した。
・「興奮」「不安」「脱抑制」「異常行動」の4項目が－1～－3点減少した。・「妄想」「易刺激性・不安定性」「睡眠」の3項目は変化がなかった。・「食欲あるいは食行動異常」が＋1点と増加した。
BPSDスコア（頻度と重症度の積）の差
負担度の差
モデル検証事業開始時から終了時における服薬状況の変化
服薬状況（1回目） 服薬状況（2回目） 服薬状況（3回目）現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方
アスピリン 100㎎ 朝 食後 アスピリン 100㎎ 朝 食後 アスピリン 100㎎ 朝 食後ニフェジピン 40㎎ 朝・夜 食後 ニフェジピン 40㎎ 朝・夜 食後 ニフェジピン 40㎎ 朝・夜 食後
130
131
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1自分のペースで穏やか
な気持ちで生活したい
穏やかに暮すこ
とができる
H25.10.1
～H26.9.30
興奮する場面を
少なくし、心身
の安定を図る
H25.10.1
～H26.1.31
①他入所者とトラブルが起き
そうな時は早めに対応する
（表情や語調の変化）
②介護拒否がある時は機嫌を
損ねない言葉掛けをする・対
応する職員を替える・時間を
置く等の対応を行う
それでも拒否がある時は無理
に介入しない
③食事を食べずに混ぜてしま
う時は、何度も注意するとエ
スカレートするので見守る
④息子や娘に会いたいと動い
ている時は、その都度、安心・
納得するよう声掛けしたり、
本人の不満や思いを十分に聴
く
全職員
随時
H25.10.1
～H26.1.31
2胸部大動脈瘤が破裂す
る恐れがあるが、穏や
かに過ごしたい（急変
する可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H25.7.11
～H26.6.30
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.10.1
～H26.1.31
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
3足腰の筋力が衰えてき
ているが、できるだけ
自分の足で歩きたい
できるだけ自分
の足で歩く
H25.7.11
～H26.6.30
転倒等の危険を
回避する
H25.10.1
～H26.1.31
歩行状態の見守りを行い、足
の運びが悪い時や本人から要
請があった時は車椅子を使用
する
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
4清潔を保ち、気持ちよ
く過ごしたい
清潔を維持し、
気持ちよく過ご
す
H25.7.11
～H26.6.30
清潔保持ができ
るH25.10.1
～H26.1.31
①入浴時は上手にお誘いする
②排泄の声掛けをまめに行う
③排泄失敗時は失礼のないよ
うに交換させていただく
介護職員
随時
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
5健康に注意しながら生
活したい
健康に生活でき
るH25.7.11
～H26.6.30
好きな物を食べ
て満足する
H25.10.1
～H26.1.31
①好きなものはお代わりでき
るように配慮する
②移動売店で好きな物を購入
して食べていただく
栄養職員
介護職員
随時
H25.10.1
～H26.1.31
6ベッドでは楽な体勢で
休みたい
楽な体勢で休む
H25.7.11
～H26.6.30
ベッドからのず
り落ちを防ぐ
H25.10.1
～H26.1.31
ベッド中央に寝てもらうよう
に声掛けする
必要に応じお手伝いする
介護職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
7口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.7.11
～H26.6.30
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.10.1
～H26.1.31
歯科衛生士が定期確認を行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①口腔ケアを行っていただけ
るように言葉掛けを行う
②口腔機能を維持できるよう
におしゃべりを楽しんでいた
だく
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.10.1
～H26.1.31
8リハビリに関しては別
紙『機能訓練基本計画』
による
施設サービス計画書（2）
第１回 モデル検証会議開始時
事例2 Y.S氏
132
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1自分のペースで穏やか
な気持ちで生活したい
穏やかに暮すこ
とができる
H25.11.11
～H26.10.31
興奮する場面を
少なくし、心身
の安定を図る
H25.10.6
～H26.1.5
①他入所者とトラブルが起き
そうな時は早めに対応する
（表情や語調の変化）
②介護拒否がある時は機嫌を
損ねない言葉掛けをする・対
応する職員を替える・時間を
置く等の対応を行う
それでも拒否がある時は無理
に介入しない
③食事を食べずに混ぜてしま
う時は、何度も注意するとエ
スカレートするので見守る
④息子や娘に会いたいと動い
ている時は、その都度、安心・
納得するよう声掛けしたり、
本人の不満や思いを十分に聴
く
全職員
随時
H25.10.6
～H26.1.5
2胸部大動脈瘤が破裂す
る恐れがあるが、穏や
かに過ごしたい（急変
する可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H25.7.11
～H26.6.30
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.10.6
～H26.1.5
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
3足腰が衰えて転倒する
危険性があるが、でき
るだけ転ばないように
生活したい（恥骨骨折
の既往あり）
安全な環境を整
えて、安全に暮
らす
H25.12.1
～H26.11.30
転倒等の危険を
回避する
H25.10.6
～H26.1.5
①仙骨座りにならない様に座
位保持を整える
②ベッド臥床時はコールマッ
トを使用する
③車椅子での行動の見守りを
行う
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
4清潔を保ち、気持ちよ
く過ごしたい
清潔を維持し、
気持ちよく過ご
す
H25.12.1
～H26.11.30
清潔保持ができ
るH25.10.6
～H26.1.5
①入浴時は上手にお誘いする
②訴え時はトイレ誘導する
③排泄失敗時は失礼のないよ
うに交換させていただく
介護職員
随時
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
5健康に注意しながら生
活したい
健康に生活でき
るH25.7.11
～H26.6.30
好きな物を食べ
て満足する
H25.10.6
～H26.1.5
①好きなものはお代わりでき
るように配慮する
②移動売店で好きな物を購入
して食べていただく
栄養職員
介護職員
随時
H25.10.6
～H26.1.5
6ベッドでは楽な体勢で
休みたい
楽な体勢で休む
H25.7.11
～H26.6.30
ベッドからのず
り落ちを防ぐ
H25.10.6
～H26.1.5
ベッド中央に寝てもらうよう
に声掛けする
必要に応じお手伝いする
介護職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
7口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.7.11
～H26.6.30
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.10.6
～H26.1.5
歯科衛生士が定期確認を行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①口腔ケアを行っていただけ
るように言葉掛けを行う
②口腔機能を維持できるよう
におしゃべりを楽しんでいた
だく
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.10.6
～H26.1.5
8リハビリに関しては別
紙『機能訓練基本計画』
による
施設サービス計画書（2）
第２回 モデル検証会議での変更
事例2 Y.S氏
追加①「仙骨座りに～」
☞覚醒状態が悪くなり、座位の姿勢がよ
くなかったため
②「ベッド臥床時～」
☞離床動作がある時の本人の尿意等、意
思把握のため設置
追加
「恥骨骨折の既往あり」
☞本人は病識がなく、痛み
がないと動いてしまうこと
から、職員に骨折の既往が
あることを周知するため
変更
「転倒の危険回避」
→「安全な環境に整えて」
☞リスク管理から本人目
線での目標へ変更
変更
「排泄の声掛けをまめに行う」
→「訴え時はトイレ誘導」
☞尿意を優先した対応に変更
したため
見直しのポイント【援助内容】
①恥骨骨折から１か月半経過しており、目標は歩行よりも座位や立位等離床を重点的に捉えた内容に変更
見直しのポイント【目標】
①職員主体のリスク回避の視点から本人の生活の環境整備の視点へ変更
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①直近の既往症の追加により、目標及び援助内容の留意点等を明確化
133
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1下肢筋力をつけて、元
の状態に近づきたい
生活の場面で下
肢筋力をつける
H26.1.12
～H26.12.31
自分で動く機会
を作る
H25.12.7
～H26.3.6
①歩行器使用で歩行練習を行
う ②立ち上がりや移乗は直近の
見守りか、できるだけ自分で
安全に行えるように介助する
（トイレの場面も含む）
機能訓練指導員
介護職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
2自分のペースで穏やか
な気持ちで生活したい
穏やかに暮すこ
とができる
H25.11.11
～H26.10.31
興奮する場面を
少なくし、心身
の安定を図る
H25.12.7
～H26.3.6
①他入所者とトラブルが起き
そうな時は早めに対応する
（表情や語調の変化）
②介護拒否がある時は機嫌を
損ねない言葉掛けをする・対
応する職員を替える・時間を
置く等の対応を行う
それでも拒否がある時は無理
に介入しない
③食事を食べずに混ぜてしま
う時は、何度も注意するとエ
スカレートするので見守る
④息子や娘に会いたいと動い
ている時は、その都度、安心・
納得するよう声掛けしたり、
本人の不満や思いを十分に聴
く
全職員
随時
H25.12.7
～H26.3.6
3胸部大動脈瘤が破裂す
る恐れがあるが、穏や
かに過ごしたい（急変
する可能性がある）
穏やかに生活で
きる
H25.7.11
～H26.6.30
不安なく穏やか
に毎日を送る
H25.12.7
～H26.3.6
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
4足腰が衰えて転倒する
危険性があるが、でき
るだけ転ばないように
生活したい（恥骨骨折
の既往あり）
安全な環境を整
えて、安全に暮
らす
H25.12.1
～H26.11.30
転倒等の危険を
回避する
H25.12.7
～H26.3.6
①仙骨座りにならない様に座
位保持を整える
②ベッド臥床時はコールマッ
トを使用する
③車椅子での行動の見守りを
行う
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
5清潔を保ち、気持ちよ
く過ごしたい
清潔を維持し、
気持ちよく過ご
す
H25.12.1
～H26.11.30
清潔保持ができ
るH25.12.7
～H26.3.6
①入浴時は上手にお誘いする
②訴え時はトイレ誘導する
③排泄失敗時は失礼のないよ
うに交換させていただく
介護職員
随時
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
6健康に注意しながら生
活したい
健康に生活でき
るH25.7.11
～H26.6.30
好きな物を食べ
て満足する
H25.12.7
～H26.3.6
①好きなものはお代わりでき
るように配慮する
②移動売店で好きな物を購入
して食べていただく
栄養職員
介護職員
随時
H25.12.7
～H26.3.6
7ベッドでは楽な体勢で
休みたい
楽な体勢で休む
H25.7.11
～H26.6.30
ベッドからのず
り落ちを防ぐ
H25.12.7
～H26.3.6
ベッド中央に寝てもらうよう
に声掛けする
必要に応じお手伝いする
介護職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
8口腔内の清潔を保ち、
口腔機能を維持したい
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.7.11
～H26.6.30
口腔内を清潔に
し、機能を維持
できる
H25.12.7
～H26.3.6
歯科衛生士が定期確認を行
い、その指導を受けて口腔ケ
アを行う
①口腔ケアを行っていただけ
るように言葉掛けを行う
②口腔機能を維持できるよう
におしゃべりを楽しんでいた
だく
歯科衛生士
介護職員
看護職員
毎日
H25.12.7
～H26.3.6
9リハビリに関しては別
紙『機能訓練基本計画』
による
施設サービス計画書（2）
第３回 モデル検証会議での変更
事例2 Y.S氏
項目追加
「下肢筋力をつけて～」
☞本人の意思や理解能力があるた
め、生活と切り離したメリハリのあ
るトレーニングを行い、動機づけと
歩行の基礎を作る
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①恥骨骨折治癒に伴う歩行、移動能力改善が最優先事項であるため項目追加
134
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1足腰が衰えて転倒する
危険性があるが、下肢
筋力をつけて元の生活
に近づきたい（恥骨骨
折の既往あり）
生活の場面で下
肢筋力をつける
H26.2.10
～H27.1.31
見守られながら
安全に生活する
H26.1.19
～H26.4.18
①仙骨座りにならない様に座
位保持を整える
②ベッド臥床時はコールマッ
トを使用する
③車椅子での行動の見守りを
行う
介護職員
機能訓練指導員
毎日
H26.1.19
～H26.4.18
自分で動く機会
を作る
H26.1.19
～H26.4.18
①歩行器使用で歩行練習を行
う ②立ち上がりや移乗は直近の
見守りか、出来るだけ自分で
安全に行えるように介助する
（トイレの場面も含む）
機能訓練指導員
介護職員
毎日
H26.1.19
～H26.4.18
2その時その時の不安や
心の動揺をなるべく早
く解決し、穏やかな気
持ちで生活したい
精神面が安定
し、落ち着いて
生活ができる
H26.2.10
～H27.1.31
興奮する場面を
少なくし、心身
の安定を図る
H26.1.19
～H26.4.18
①他入所者とトラブルが起き
そうな時は早めに対応する
（表情や語調の変化）
②介護拒否がある時は機嫌を
損ねない言葉掛けをする・対
応する職員を替える・時間を
置く等の対応を行う
それでも拒否がある時は無理
に介入しない
③食事を食べずに混ぜてしま
う時は、何度も注意するとエ
スカレートすることがあるの
で、新しいものに変えたり、
ご本人のその時の気持ちに
沿って対応する
④息子や娘に会いたいと動い
ている時は、息子さんに面会
を依頼する
安心・納得するよう声掛けし
たり、本人の不満や思いを十
分に聴く
全職員
随時
H26.1.19
～H26.4.18
3胸部大動脈瘤が破裂す
る恐れがあるが、今の
ままの生活を維持した
い
今の生活の維持
H26.2.10
～H27.1.31
今の生活の維持
H26.1.19
～H26.4.18
①状態の観察（血圧の上昇・
意識レベル等）を行い、変化
を見逃さないように努める
②職員と関わりを多くもって
いただき、安心していただけ
るように対応する
③家族の意向と主治医の指示
に沿って対応する
家族主治医
介護職員
看護職員
他職員
毎日
H26.1.19
～H26.4.18
施設サービス計画書（2）
モデル検証事業終了時
事例2 Y.S氏
2項目を結合
「足腰が衰えて転倒する危険性がある～」
「下肢筋力をつけて元の生活に近づきたい」
☞転ばないようにするリスク管理的ニーズか
ら回復させていくニーズに変更
具体化
「不安等を除く」
「精神面の安定」
☞本人の心情を察して、
具体的な表現方法にした
変更
「穏やかに生活できる」
→「今の生活の維持」
（長期・短期目標共に）
☞具体的な表現方法に変更
追加
③「新しい物に変えたり、ご本人の気持
ちに沿って対応」
☞今の事をすぐ忘れてしまうので、少し
でも食べてもらえるように仕切り直しに
よるアプローチ
④「息子さんに面会を依頼」
☞施設から働きかけると来園してくれる
ことも出てきたため
項目削除
「清潔を保ち、気持ちよく過ごしたい」→尿意に応じて対応すれば、うまく誘導に応じてくれるようになり、尿臭もなく清潔を保つことができるようになった
「健康に注意しながら生活したい」→食事については、課題2、サービス内容③に追加したため
「ベッドでは楽な姿勢で休みたい」→ベッドへの臥床については、最初からお手伝いしているため
「口腔内の清潔を保ち、口腔機能を維持したい」→日常的に定着して行っているため（実際のプランには入っている）
「リハビリに関して～」→リハビリに関しては、別途作成しているため
見直しのポイント【援助内容】
①ケアの場面での「仕切り直し」を追加
②家族の協力を取り入れ、これまでの家族関係の再構築を図る
見直しのポイント【目標】
①具体的な表現への変更
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①具体的な表現への変更
②経過に伴う改善もしくは状態像変化に伴う項目の削除、また別途個別計画書がある項目についても削除
施設としての気づき、今後の取り組みへの活用
骨折後、職員の目が届く介護ステーションの近くに居室移動したことで職員との関わりが増え、安心感が生まれて落ち着いて過ごせるようになった。それまでは排泄はポータブルトイレに独力で行ない、排泄時にズボンを下げきれないなどの失敗、誘導への拒否などが強く尿臭もひどかった。現在は尿意に応じて対応すればうまく誘導に応じてくれるようになり、併せて尿臭もなくなった。 眠れない時に無理に寝させようとせずに過ごしてもらうことも一つの方法。その人を知って（食事パターンや睡眠パターン）、否定せずに関わっていくことが本人にとって落ち着いて生活していただける。統一した対応をすることで介護拒否や暴言暴行も少なくなった。 現在は車椅子で生活しているが、今後は生活とは切り離したリハビリとしての歩行練習をすることで機能面へ働き掛けていく。夜間おむつをしていたが、尿意があった時にはトイレ誘導を行ったことで現在はパンツで統一している。 提供された食事を混ぜて自分なりに料理してしまい、食事量が減ってきて体重も減ってきていることが現在の課題である。 チームケアで視点を変えて関わることの大切さを感じた。本人が生活していく上で嫌なこと、困難なことを職員の手助けで解決していかなければ尊厳を守ることはできない。 今後もBPSDの症状が現れた時に、その人に今何が起こっているのかを確認し整理して話し合い、少しでも穏やかにその人らしく過ごしていただけるよう取り組みを継続していきたい。
135
事例 3 幻視・幻聴が見られ、排便コントロールの困難さから入浴時の便失禁がある等、複数の要因から生じるQOL向上に向けた課題を、ニーズや目標、援助内容を整理し、生活習慣や環境、人との関わりや趣味等を中心としたケアプランに変更したケース。 幻視のBPSDが単独課題として残されているため、投薬等のアプローチにも着手した。
脳画像と専門医師の所見
CT上は前頭葉優位の軽度のびまん性脳萎縮を認
め、海馬の萎縮も軽度である。認知症を引き起こ
し得る明らかな脳血管病変は認めない。HDS-R は
20点以上と認知機能低下は比較的軽度であるが、
ありありとした幻視を認めることから、レビー小体
型認知症を強く疑った。
レビー小体型認知症の幻視に対しては、ドネペジ
ル塩酸塩が有効であることが報告されている。しか
しレビー小体型認知症に対してドネペジル塩酸塩は
保険適用されていないため、その旨を家族に説明後
ドネペジル塩酸塩の投薬を開始した。ドネペジル塩
酸塩の内服による幻視の改善はみられていないが、
ドネペジル塩酸塩には認知症進行抑制効果もあるた
め、その後も投薬は継続した。
所 見
Y.H さん82歳女性要介護 3
レビー小体型認知症の疑い認知症生活自立度Ⅲ a平成 25年入所
137
モデル検証事業開始時から終了時におけるNPI － NH評価「BPSDスコア」及び「負担度」の変化
・「幻覚」が＋6点増加した。
・「幻覚」は変化がなかった。
BPSDスコア（頻度と重症度の積）の差
負担度の差
モデル検証事業開始時から終了時における服薬状況の変化
服薬状況（1回目） 服薬状況（2回目） 服薬状況（3回目）現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方
アスピリン・ダイアルミネート 81㎎ 朝 食後 アスピリン・ダイアルミネート 81㎎ 朝 食後 アスピリン・ダイアルミネート 81㎎ 朝 食後ジスチグミン臭化物 5㎎ 朝 食後 ジスチグミン臭化物 5㎎ 朝 食後 ジスチグミン臭化物 5㎎ 朝 食後プラバスタチンナトリウム 5㎎ 夜 食後 プラバスタチンナトリウム 5㎎ 夜 食後 プラバスタチンナトリウム 5㎎ 夜 食後センノシド 36㎎ 夜 食後 センノシド 36㎎ 夜 食後 センノシド 36㎎ 夜 食後クエチアピンフマル酸塩 25㎎ 朝・夜 食後 クエチアピンフマル酸塩 25㎎ 朝・夜 食後 クエチアピンフマル酸塩 25㎎ 朝 食後酸化マグネシウム 990㎎ 朝・夜 食後 酸化マグネシウム 990㎎ 朝・夜 食後 酸化マグネシウム 減量 660㎎ 朝・夜 食後エキセメスタン 25㎎ 朝 食後 エキセメスタン 25㎎ 朝 食後 エキセメスタン 25㎎ 朝 食後
ドネペジル塩酸塩 開始 3㎎ 朝 食後
138
139
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1「母と一緒に過ごせる
時間を作ってほしい」
現在、内服薬にて周辺
症状は落ち着いている
ため、今の状態を維持
してほしい
現在の状態を維
持しながら、安
定した生活が送
れるよう支援す
る
H25.4.1
～H26.4.1
精神的に落ち着
いて生活できる
H25.10.1
～H26.4.1
①確実な内服管理
②日々の言動に注意し、訴え
時や混乱時には、しっかりと
話を伺い不安の解消を図る
③文化活動や各行事等への参
加を勧め気分転換を図る
看護師
介護員
生活相談員
介護支援専門員
随時
H25.10.1
～H26.4.1
④居室前を通る際、顔を見て
いくか尋ねる
離床時、居室前で待たれてい
る時には、室内への誘導と迎
えを行う
全職員
随時
H25.10.1
～H26.4.1
2高血圧・脳梗塞・乳癌
の既往があり、健康状
態に注意が必要
現在、安定しているが
今後の体重増加に気を
つけてほしい
栄養・健康管理
にて体重の安定
と健康状態の維
持を図る
H25.10.1
～H26.4.1
①主食110g パンの日：食
パン1枚＋ジャムを提供
②食事摂取量の把握と体重変
動に注意し、体重増加が続く
時は食事・水分内容を検討す
る
栄養士
看護師
介護員
家族介護支援専門員
随時
H25.10.1
～H26.4.1
③一般状態の観察と定期バイ
タルチェック・血液検査等を
行い状態を把握する
④3ヶ月毎の定期受診（乳
癌の検診）
医師看護師
家族
看護
測定時
H25.10.1
～H26.4.1
3介助バーを持てば立位
可能であるが、筋力低
下と手足の震えがある
ため、転倒等の事故に
繋がる危険性がある
自力での起き上がりが
出来るようになってお
り、状態を維持してほ
しい
安全な環境整備
にて事故予防を
図ると共に、身
体機能の維持を
図る
H25.10.1
～H26.4.1
①声掛けしベッド下方まで自
力で下がってもらい、見守り
にて起き上がってもらう
②介助バーを持ってもらい前
後2人介助にて移乗を行う
③ベッドサイドに足マット使
用
介護員
看護師
リハビリ職員
介護支援専門員
移乗時
H25.10.1
～H26.4.1
④車椅子のペダルにカバー使
用 ⑤離床時にはナースコールを
手の届く所へ置き直す
⑥居室へ戻るのを見かけた時
はすぐに声掛けし対応する
全職員
随時
H25.10.1
～H26.4.1
⑦リハビリにてベッド体操、
滑車による上肢の運動、下肢
筋力強化訓練、平行棒内（歩
行・起立）訓練、関節可動域
訓練、作業療法等を勧める
作業療法士
看護師
リハビリ職員
リハ訓練
H25.10.1
～H26.4.1
施設サービス計画書（2）
第１回 モデル検証会議開始時
事例3 Y.H氏
140
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1「母親と一緒に過ごし
たい」「私物の枕や眼
鏡を使いたい」
「食事時には鼻紙を
持っていきたい」との
希望があるため、引き
続き精神的に落ち着い
て過ごせるよう援助が
必要
現在の状態を維
持しながら、安
定した生活が送
れるよう支援す
る
H25.11.14
～H26.5.14
希望に沿った援
助で精神的に落
ち着いて生活で
きる
H25.11.14
～H26.2.14
①母親の居室前を通る際、顔
を見ていくか尋ねる
扉前で待たれている時には、
室内への誘導と迎えを行う
全職員
毎日
H25.11.14
～H26.2.14
②私物の枕を使用していただ
く ③離床時には、眼鏡・ティッ
シュの声掛けを行う
介護員
生活相談員
生活支援専門員
毎日
H25.11.14
～H26.2.14
気分転換と薬の
調整を行い楽し
く安定した生活
ができる
H25.11.14
～H26.2.14
①文化活動や各行事等への参
加、塗り絵や園芸等を勧める
②日々の言動に注意し、訴え
時や混乱時には、しっかりと
話を伺い不安の解消を図る
③確実な内服管理
介護員
看護師
生活相談員
生活支援専門員
毎日
H25.11.14
～H26.2.14
2「体重増加があるため、
コーヒー牛乳等は飲ま
ないようにしてコント
ロールを図って欲し
い」と希望される
また高血圧・脳梗塞・
乳がんの既往があり、
健康状態に注意が必要
栄養・健康管理
にて体重のコン
トロールと健康
状態の維持を図
る
H25.11.14
～H26.2.14
①主食110g パンの日：食
パン1枚＋ジャムを提供
②摂取量と体重変動を把握し
食事・水分内容を調整する
栄養士
看護師
介護員
食事時H25.11.14
～H26.2.14
③状態の観察と定期バイタル
チェック・血液検査などを行
う ④３ヶ月毎の乳がんの定期検
診
看護師
医師家族
随時
H25.11.14
～H26.2.14
⑤歯磨き援助（特に前歯裏に
注意）口腔内清潔保持を図る
介護員
口腔
清潔時H25.11.14
～H26.2.14
3介助バーを持てば立位
可能であるが、筋力低
下と手足の震えがある
ため、転倒等の事故に
繋がる危険性がある
自力で起き上がれてお
り、状態を維持してほ
しい
安全な環境整備
にて事故予防を
図ると共に、身
体機能の維持を
図る
H25.11.14
～H26.2.14
①自力で起き上がれるよう声
掛け・見守りを行う
②足マット使用、介助バーを
持ってもらい前後２人介助に
て移乗を行う
介護員
看護師
リハビリ職員
介護支援専門員
移乗時H25.11.14
～H26.2.14
③車椅子のペダルにカバー使
用 ④離床時にはナースコールを
手の届く所へ置き直す
⑤居室へ戻るのを見かけた時
は直ぐに声掛けし対応する
全職員
随時
H25.11.14
～H26.2.14
⑥リハビリにてベッド体操、
滑車による上肢の運動、下肢
筋力強化訓練、平行棒内（歩
行・起立）訓練、関節可動域
訓練、軽作業等を勧める
作業療法士
看護師
リハビリ職員
リハ訓練
H25.11.14
～H26.2.14
施設サービス計画書（2）
第２回 モデル検証会議での変更
事例3 Y.H氏
追加・具体化
「私物使用に関する希望」
☞個別性を明確にするため
本人の希望・言葉を引用
削除
「内服薬にて周辺症状は落
ち着いているため」
☞生活上のニーズに絞って
整理
追加
「希望に沿った援助で」
☞本人の希望を優先する
表現に変更
項目追加
「②私物の～」
「③離床時には～」
☞個別性を明確にするために追加
変更
「随時」→「毎日」
☞何時するかを明確
にすると評価しやす
いため
変更
「随時」→「食事時」
☞明確にすると評価しやす
くなるため
項目追加
「⑤歯磨き援助～」
☞生活面の情報を入れ個
別性を明確にする
追加
「体重のコントロール」
追加
「体重増加に伴い、体重
コントロールを希望」
☞家族の強い希望があっ
たため反映
利用者の状態を変更
「自力での起き上がりが出来
るようになっており」
→「自力で起き上がれており」
☞本人の能力が向上してきた
ため
見直しのポイント【援助内容】
①援助の手順や、タイミングを正確かつ具体的に変更
見直しのポイント【目標】
①生活の場面での本人の希望や意思を尊重した援助とすることを明記
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①生活習慣や環境、人との関わりのニーズと医療や薬剤に関するニーズを整理、分類し、単独で項目を追加
②状態像の表現等の表現の変更
141
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1母親と一緒に楽しく過
ごしたい
現在の状態を維
持しながら、安
定した生活が送
れるよう支援す
る
H25.11.14
～H26.5.14
母親と一緒に楽
しめることを見
つける
H26.1.9
～H26.4.9
①離床時は母親の居室へ誘導
する扉前で待たれている時には、
室内への誘導と迎えを行う
②CDと唄本を準備、２人の
好きな歌を居室で歌えるよう
にする
全職員
毎日
H26.1.9
～H26.4.9
気分転換と薬の
調整を行い楽し
く安定した生活
ができる
H26.1.9
～H26.4.9
①文化活動や各行事等への参
加、塗り絵や園芸等を勧める
②日々の言動に注意し、訴え
時や混乱時には、しっかりと
話を伺い不安の解消を図る
③確実な内服管理
介護員
生活相談員
看護師
全職員
毎日
H26.1.9
～H26.4.9
2介助バーを持てば立位
可能であるが、筋力低
下と手足の震えがある
ため、転倒等の事故に
繋がる危険性がある
が、自力での起き上が
りや移乗等ができるよ
うになっているため、
出来ることは自分でし
たい
事故予防を図り
ながら、自分の
力を活かすこと
ができる
H26.1.9
～H26.4.9
①自力で起き上がれるよう声
かけ・見守りを行う
②足マット使用、介助バーを
持ってもらい一部介助にて移
乗を行う
介護員
作業療法士
介護支援専門員
移乗時
H26.1.9
～H26.4.9
③車椅子のペダルにカバー使
用 ④離床時にはナースコールを
手の届く所へ置き直す
⑤居室へ戻るのを見かけた時
は直ぐに声掛けし対応する
全職員
毎日
H26.1.9
～H26.4.9
リハビリにて身
体機能の向上を
図る
H26.1.9
～H26.4.9
①ベッド体操、滑車による上
肢の運動、下肢筋力強化訓練、
平行棒内（歩行・起立）、関
節可動域訓練、軽作業等を勧
める
作業療法士
リハビリ職員
リハ
訓練時
H26.1.9
～H26.4.9
3便秘のため毎日排便が
ないと不安であるが、
入浴時等で便失敗をし
やすいため、気持ちよ
く入浴したい
トイレでの排泄
習慣をつくる
H26.1.9
～H26.4.9
①日中、定時トイレ誘導にて
排便状態を観察
②定時以外の尿・便意の確認
③入浴直前にトイレ誘導を行
い、前後の排便状態を把握す
る
介護員
看護師
排泄時
H26.1.9
～H26.4.9
④下剤の減量を行い、便性状・
回数を把握する
看護師
排泄時
H26.1.9
～H26.4.9
4私物の枕や眼鏡を使い
たい食事時には鼻紙を持っ
て行きたい
習慣に沿って安
心して生活でき
る
H26.1.9
～H26.4.9
①私物の枕を使用していただ
く ②離床時には眼鏡・ティッ
シュの声掛けを行う
介護員
毎日
H26.1.9
～H26.4.9
5高血圧・脳梗塞・乳癌
の既往があり、健康状
態に注意が必要
栄養・健康管理
にて体重の安定
と健康状態の維
持を図る
H26.1.9
～H26.4.9
①主食110g パンの日：食
パン１枚＋ジャムを提供
②摂取量と体重変動を把握し
食事・水分内容を調整する
介護員
看護師
栄養士
食事時
H26.1.9
～H26.4.9
③状態の観察と定期バイタル
チェック・血液検査等を行う
④３ヶ月毎の乳癌の定期検診
家族看護師
医師
随時
H26.1.9
～H26.4.9
⑤歯磨き援助（特に前歯裏に
注意）口腔内清潔保持を図る
介護員
口腔
清潔時
H26.1.9
～H26.4.9
施設サービス計画書（2）
第３回 モデル検証会議での変更
事例3 Y.H氏
生活支援面の項目
を2分割
「母親と過ごすこ
と」
「私物使用希望」
☞課題ごとに分け
て、評価しやすく
するため
変更
「希望にそった援助で～
生活できる」
→「母親と一緒に楽しめ
ることを見つける」
☞課題を分け、具体的な
目標とした
追加
②「CDと唄本～歌えるよ
うにする」
☞1回目の助言から、本人・
家族の言葉をもとに好きな
ことを探し取り入れて追加
利用者の状態を変更
「自力で起き上がれており」
→「自力での起き上がりや移乗
ができるようになっているため」
☞本人の能力が向上してきたた
め
変更
短期目標を2分割
「事故予防」
「リハビリにて身体機能
の向上を図る」
☞施設の管理視点ではな
く本人の視点へ変更
変更
「2人介助」→「一部介助」
☞能力が向上したため
変更
「随時」→「毎日」
☞明確にすると評価しやす
くなるため
削除
「体重のコントロール」
項目追加
「排便コントロール」
☞先入観・固定観念をアセ
スメントによって除き、排
便回数が多すぎることに気
づいたことから、対応する
ことを課題とした
薬の追加で腸の活性化が更
に促される可能性があり対
応が必要
生活支援面の項目を2分割
「母親と過ごすこと」
「私物使用希望」
☞課題を分けると評価をし
やすくなるため
変更（順番）
削除
「体重増加に伴い、体重コント
ロールを希望」
☞レビー小体型認知症は食欲が
変動しやすく、将来的に食べら
れなくなる可能性があることを
家族へ説明し理解してもらう
見直しのポイント【援助内容】
①援助に対する本人の反応を踏まえた更なる取組と、身体的な状態変化に伴うサービス内容の変更
見直しのポイント【目標】
①職員主体のリスク回避の視点から、本人の生活の環境整備への視点への変更及び積極的な機能向上の取り組みの項目を分けて記載
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①生活習慣や環境、人との関わりのニーズについて、優先順位が高くQOLに影響が大きい項目を分離して単独設定
②身体的疾患の既往への注意事項のひとつとして体重管理の項目を収斂
142
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1母親と一緒に楽しく過
ごしたい
現在の状態を維
持しながら、安
定した生活が送
れるよう支援す
る
H26.1.30
～H26.7.30
母親と一緒に楽
しめることを見
つける
H26.1.30
～H26.4.30
①離床時は母親の居室へ誘導
する扉前で待たれている時には、
室内への誘導と迎えを行う
②CDと唄本を準備、２人の
好きな歌を居室で歌えるよう
にする
全職員
毎日
H26.1.30
～H26.4.30
2時々、幻視・幻聴を訴
え、混乱が見られる
安心して落ち着い
た生活が送れる
H26.1.30
～H26.7.30
不安の解消と気
分転換が図れる
H26.1.30
～H26.4.30
①日々の言動に注意し、訴え
時には、しっかりと話を聞き、
一緒に確認を行う
②母親と過ごしていただく
③文化活動や各行事等への参
加、塗り絵や園芸等を勧める
④確実な内服管理を行う
全職員
毎日随時
H26.1.30
～H26.4.30
3便秘のため毎日排便が
ないと不安であるが、
１日の回数が多く気が
かりである
便秘を防ぎトイ
レでの快便習慣
が身に付く
H26.1.30
～H26.7.30
トイレで気持ち
よく排泄できる
H26.1.30
～H26.4.30
①日中、定時トイレ誘導にて
排便状態を観察
②定時以外の尿・便意の確認
③入浴直前にトイレ誘導を行
い、前後の排便状態を把握す
る
介護員
看護師
排泄時
H26.1.30
～H26.4.30
④下剤の減量を行い、便性状・
回数を把握する
看護師
排泄時
H26.1.30
～H26.4.30
4入浴中に排便しやすい
ため、心配することな
く入浴したい
心配なく快適に
入浴できる
H26.1.30
～H26.7.30
排便を済ませ入
浴できる
H26.1.30
～H26.4.30
①入浴へ行く時にトイレ誘導
を行い、排便を促す
②直前と入浴中の
排便状態を把握する
介護員
入浴時
H26.1.30
～H26.4.30
5使い慣れたものを使い
ながら自分の気にか
かっている事を少しで
も減らして生活したい
習慣に沿って安
心して生活でき
る
H26.1.30
～H26.7.30
自分の馴染みの
物を使用できる
H26.1.30
～H26.4.30
①私物の枕を使用
②離床時には眼鏡を忘れずか
けるよう声を掛ける
③食事にはティッシュを持っ
て行けれるよう声掛けし手渡
す
介護員
毎日
H26.1.30
～H26.4.30
6筋力低下と手足の震え
があり、転倒等の事故
に繋がる危険性がある
が、自力での起き上が
りや介助バーを使用し
た移乗等が可能なた
め、出来ることは自分
でしたい
事故を防ぎなが
ら自分の力を活
かし移乗できる
H26.1.30
～H26.7.30
一部介助にて移
乗ができる
H26.1.30
～H26.4.30
①自力で起き上がれるよう声
掛け・見守りを行う
②足マット使用、介助バーを
持ってもらい一部介助にて移
乗を行う
介護員
作業療法士
介護支援専門員
移乗時
H26.1.30
～H26.4.30
③車椅子ペダルにカバー使用
④離床時にはナースコールを
手の届くところへ置き直す
⑤居室へ戻るのを見かけた時
は直ぐに声掛けし対応する
全職員
毎日
H26.1.30
～H26.4.30
リハビリにて身
体機能の向上を
図る
H26.1.30
～H26.4.30
①ベッド体操、滑車による上
肢の運動、下肢筋力強化訓練、
平行棒内（歩行・起立）、関
節可動域訓練、軽作業等を勧
める
作業療法士
リハビリ職員
リハ
訓練時
H26.1.30
～H26.4.30
7高血圧・脳梗塞・乳癌
の既往があり、健康状
態に注意が必要
栄養・健康管理
にて健康状態の
維持を図る
H26.1.30
～H26.7.30
栄養状態と体重
の安定を図り、
体への負担を減
らす
H26.1.30
～H26.4.30
①主食110g パンの日：食
パン１枚＋ジャムを提供
②摂取量と体重変動を把握し
食事・水分内容を調整する
介護員
看護師
栄養士
食事時
H26.1.30
～H26.4.30
状態を把握し、
異常の早期発
見・対応を図る
H26.1.30
～H26.4.30
③状態の観察と定期バイタル
チェック・血液検査等を行う
④３ヶ月毎の乳癌の定期検診
看護師
医師家族
随時
H26.1.30
～H26.4.30
⑤歯磨き援助（特に前歯裏に
注意）口腔内清潔保持を図る
介護員
口腔
清潔時
H26.1.30
～H26.4.30
施設サービス計画書（2）
モデル検証事業終了時
事例3 Y.H氏
項目追加・変更
→「時々、幻視・幻聴を訴え、
混乱が見られる」
☞症状が顕著に現れ始めたため 変更項目を2分割
「排便コントロール」
「入浴中の排便トラブル」
☞課題を分け、それぞれの達成度
をみれて評価しやすくするため
追加①「入浴へ行くときにトイ
レ誘導を行い、排便を促す」
☞課題を分けたことによ
り、内容を具体的に変更
長期目標化
変更
「自分の気にかかっている事～生活したい」
☞具体的な内容はサービス内容へ入れたため
変更（順番）
☞幻覚等、その時の緊急性のあるものを優先したため
追加③「食事にはティッシュ
を持って行けるよう声掛
けし手渡す」
☞具体的な表現にして、
ケアの統一を図るため
変更（順番）
幻覚等、その時の緊急性がある
ものを優先したため
長期目標化
変更
短期目標を2分割
「栄養状態～負担を減らす」
「状態を把握し～対応を図る」
☞栄養・健康面に分けると評
価がしやすいため
見直しのポイント【援助内容】
①本人の希望がはっきりしている場合、生活場面を具体的に指定して記載
見直しのポイント【目標】
①短期目標と長期目標の差別化と短期目標の再整理
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①レビー小体型認知症のBPSDとみられる幻視・幻聴の影響が明瞭になったため、ドネペジルの投与を開始し、服薬管理と経過観察を追加
②排便コントロールの課題が本人の不安につながるとともに、QOLへに影響しているため、根本的な解決に向けた目標と援助時の目標に分割
施設としての気づき、今後の取り組みへの活用
レビー小体型認知症と診断され、薬の内服が始まるが、症状の変化はあまりみられなかった。しかし、原因が解っていることで職員の気持ちにも余裕ができた。また、症状への対応についてご家族の理解も得られやすかった。 事例を進めていくなかで、母親と過ごす時間や職員との関わりが増え、自ら思いを伝えたり、穏やかに話す姿が見られるようになった。また、トイレ排泄ができるようになり、おむつ内や入浴時の排便が減ったことで、本人から意欲的な発言が聞かれ始め、成果を感じることで職員の意識も変化してきた。 今回の助言を受け、入所時の前施設からの情報を、そのまま受け入れていたことで、排便時の不快感の改善や、おむつ交換からトイレ排泄への変更など、可能性を潰していた事に気づき反省させられた。 ありのままの本人の姿、能力を固定観念にとらわれずアセスメントしていく事、日常の中に大切な情報が隠されているということ、集めた情報から他職種の専門性を活かした支援案を検討することの大切さについて改めて認識させられる良い機会となった。
143
事例 4 Ｃ型肝炎による肝性脳症、肝性昏睡等の既往症及びパーキンソン症状と認知能力の波があり、健康管理とリスクマネジメントの視点重視のケアプランだったが、ご本人の訴えがはっきりしていることから、本人の意向を尊重した環境を整える援助内容に移行し、総合的なBPSDの軽減に至ったケース。
脳画像と専門医師の所見
CTでは、前頭葉優位の大脳皮質の萎縮を認め、
海馬萎縮を伴う。さらに、前頭葉皮質下白質の低吸
収域、基底核のラクナ梗塞などの皮質下虚血性病変
を伴っている。神経学的には明らかなパーキンソニ
ズムは認めない。HDS-R は 5点と低いが、診察で
は近時記憶は比較的保たれ、疎通性も良好であった。
海馬萎縮を認めるものの、記憶障害が軽度であっ
たことからアルツハイマー型認知症の可能性は低
く、CT上脳血管障害を伴うことから、血管性認知
症を第一に疑った。さらに肝性脳症が患者の認知機
能低下に影響していることも考えられた。診察では
パーキンソニズムを認めず、抗パーキンソン病薬（レ
ボドパ・カルビドパ水和物）はBPSDを悪化させ
る可能性があったため、レボドパ・カルビドパ水和
物を漸減したが、運動障害の悪化はなかった。
所 見
A.S さん88歳女性要介護 4
脳血管性認知症並びに肝性脳症による認知症認知症生活自立度Ⅲ a平成 24年入所
145
モデル検証事業開始時から終了時におけるNPI － NH評価「BPSDスコア」及び「負担度」の変化
・「妄想」「うつ・不快」「睡眠」の3項目が各－8～－12点と顕著な減少が見られた。・「興奮」「易刺激性・不安定性」「食欲あるいは食行動異常」の3項目が各－1～－4点減少した。・「不安」が＋2点増加した。
・「妄想」「うつ・不快」の2項目が各－5点減少した。・「興奮」「易刺激性・不安定性」「睡眠」「食欲あるいは食行動異常」の4項目が各－1～－3点減少した。・「不安」は変化がなかった。
BPSDスコア（頻度と重症度の積）の差
負担度の差
モデル検証事業開始時から終了時における服薬状況の変化
服薬状況（1回目） 服薬状況（2回目） 服薬状況（3回目）現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方
レボドパ・カルビドパ水和物 400㎎ /1日 朝・昼・夜 食後 レボドパ・カルビドパ水和物 減量 300㎎ /1日 朝・昼・夜 食後 レボドパ・カルビドパ水和物 減量 200㎎ /1日 朝・夜 食後アミノ酸製剤 4.15g 朝・昼・夜 食後 アミノ酸製剤 4.15g 朝・昼・夜 食後 アミノ酸製剤 4.15g 朝・昼・夜 食後ラクツロース 6.8g 朝・昼・夜 食後 ラクツロース 6.8g 朝・昼・夜 食後 ラクツロース 6.8g 朝・昼・夜 食後酸化マグネシウム 660㎎ 朝・昼・夜 食後 酸化マグネシウム 660㎎ 朝・昼・夜 食後 酸化マグネシウム 660㎎ 朝・昼・夜 食後グルコン酸カリウム水和物 1g 朝・昼・夜 食後 グルコン酸カリウム水和物 1g 朝・昼・夜 食後 グルコン酸カリウム水和物 1g 朝・昼・夜 食後カナマイシン硫酸塩 250㎎ 朝・夜 食後 カナマイシン硫酸塩 250㎎ 朝・夜 食後 カナマイシン硫酸塩 250㎎ 朝・夜 食後ポラプレジンク 75㎎ 朝・夜 食後 ポラプレジンク 75㎎ 朝・夜 食後 ポラプレジンク 75㎎ 朝・夜 食後ランソプラゾール 15㎎ 夜 食後 ランソプラゾール 15㎎ 夜 食後 ランソプラゾール 15㎎ 夜 食後ピコスルファートナトリウム水和物 25滴 夜 食後 ピコスルファートナトリウム水和物 25滴 夜 食後 ピコスルファートナトリウム水和物 25滴 夜 食後
146
147
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1C型肝炎があり、便秘
等の影響による肝性昏
睡を生じやすい
貧血や胸部大動脈瘤も
あるため、健康状態に
注意が必要
健康管理と精神
面の安定を図
り、安心して生
活が送れるよう
支援する
H25.7.22
～H26.7.22
栄養管理にて症
状の安定と栄養
状態の維持を図
る
H25.7.22
～H26.1.22
①肝臓病食1200kcal（蛋
白質40g、塩分6g制限、脂
質30g以上の指示あり）
②主食：朝・昼は米飯（小茶
碗量）、夕は粥（普通量）を
提供
医師栄養士
看護師
介護員
随時
H25.7.22
～H26.1.22
③15時の水分補給時は、牛
乳を含むジュースは提供中止
し、お茶を勧める
栄養士
介護員
看護師
水分
補給時
H25.7.22
～H26.1.22
健康状態の観
察・把握にて異
常の早期発見・
対応を図る
H25.7.22
～H26.1.22
①定期的、肝臓病採血とアン
モニア値測定を行う
②確実な内服管理、及び定期
バイタルチェック・体重測定
にて状態を把握する
③排便コントロールにて便秘
を予防する
看護師
医師
看護
測定時
H25.7.22
～H26.1.22
④黄疸、尿量・尿臭、意識レ
ベル低下等の症状に注意し、
必要に応じて受診を行う
⑤胸部の痛み等の把握
看護師
医師介護員
随時
H25.7.22
～H26.1.22
2下肢筋力低下があるが
自分で動かれるため、
転倒等を生じる危険性
が高い
胸椎圧迫骨折や右大腿
骨転子部骨折などの既
往もあるため、注意が
必要
安全な環境整備
と早期対応にて
事故予防を図る
H25.7.22
～H26.1.22
①詰め所に近い居室で対応
②低床ベッド、介助バー、フッ
トコール、足マットを使用
③ポータブルトイレと車椅子
は本人から見えないようカー
テンの外側で保管する
全職員
ベッド
臥床時
H25.7.22
～H26.1.22
リハビリにて身
体機能の維持を
図る
H25.7.22
～H26.1.22
①リハビリ参加を勧め、起立
訓練、下肢筋力強化訓練の実
施
看護師
作業療法士
リハビリ職員
リハ訓練
H25.7.22
～H26.1.22
3靴や服を盗られたと訴
えたり、落ち着かず一
人で起きてこようとさ
れたりするため、精神
面での支援が必要
不安の軽減や生
活の活性化を図
り、安心して生
活できる
H25.7.22
～H26.1.22
①訴え時や落ち着かない時に
は早めの対応を心掛け、話を
聞いたり、離床して一緒に過
ごす②日々の声掛けや各行事、ボ
ランティアの訪問へ参加を勧
め楽しんでもらう
介護員
看護師
リハビリ職員
生活相談員
介護支援専門員
随時
H25.7.22
～H26.1.22
施設サービス計画書（2）
第１回 モデル検証会議開始時
事例4 A.S氏
148
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1「靴や服を盗られた」
「お菓子を買いに行こ
うと思った」と訴えた
り、落ち着かず一人で
起きてこようとされた
りするため、精神面で
の支援が必要
健康管理と精神
面の安定を図
り、安心して生
活が送れるよう
支援する
H25.11.1
～H26.5.1
不安の軽減や生
活上の楽しみを
増やし、気分転
換を図る
H25.11.1
～H26.2.1
①訴え時や落ち着かない時に
は早めの対応を心掛け、話を
聞いたり、離床して一緒に過
ごす②日々の声掛けや各行事、ボ
ランティアの慰問へ参加を勧
め楽しんでもらう
介護員
看護師
リハビリ職員
生活相談員
介護支援専門員
毎日
H25.11.1
～H26.2.1
③空腹訴え時には、預かりの
おやつを提供し一緒に過ごす
④頻度や言動の把握を行う
介護員
訴え時
H25.11.1
～H26.2.1
2C型肝炎があり、便秘
等の影響による肝性昏
睡を生じやすい
貧血や胸部大動脈瘤も
あるため、健康状態に
注意が必要
栄養管理にて症
状の安定と栄養
状態の維持を図
る
H25.11.1
～H26.2.1
①肝臓病食1200kcal（蛋
白質40g、塩分6g制限、脂
質30g以上の指示あり）
②主食：朝・昼は米飯（小茶
碗量）、夕は粥（普通量）を
提供
医師栄養士
看護師
介護員
食事時
H25.11.1
～H26.2.1
③15時：牛乳を含む飲料は
提供中止、お茶を勧める
栄養士
介護員
水分
補給時
H25.11.1
～H26.2.1
健康状態の観
察・把握にて異
常の早期発見・
対応を図る
H25.11.1
～H26.2.1
①定期的、肝臓病採血とアン
モニア値測定を行う
②確実な内服管理、及び定期
バイタルチェック・体重測定
にて状態を把握する
③排便コントロールにて便秘
を予防する
看護師
医師
看護
測定時
H25.11.1
～H26.2.1
④黄疸、尿量・尿臭、意識レ
ベル低下等の症状に注意し、
必要に応じて受診を行う
⑤胸部の痛み等の把握
看護師
医師介護員
看護
測定時
H25.11.1
～H26.2.1
3下肢筋力低下があるが
自分で動かれるため、
転倒等を生じる危険性
が高い
胸椎圧迫骨折や右大腿
骨転子部骨折などの既
往もあるため、注意が
必要
安全な環境整備
と早期対応にて
事故予防を図る
H25.11.1
～H26.2.1
①詰め所に近い居室で対応
②低床ベッド、介助バー、フッ
トコール、足マットを使用
③ポータブルトイレはベッド
サイドへ設置する
全職員
ベッド
臥床時
H25.11.1
～H26.2.1
リハビリにて身
体機能の維持を
図る
H25.11.1
～H26.2.1
①リハビリ参加を勧め、起立・
歩行訓練、下肢筋力強化訓練・
関節可動域訓練を実施
看護師
作業療法士
リハビリ職員
リハ訓練
H25.11.1
～H26.2.1
施設サービス計画書（2）
第２回 モデル検証会議での変更
事例4 A.S氏
順番変更
☞本人の思いを優先的に
もってくる
追加
「訴えについて」
☞具体的に記入する
変更
「随時」→「毎日」
☞ケア提供の有無の
評価をしやすくする
項目の追加
「③空腹訴え時～」
☞落ち着かない理由を考え、お
菓子を食べると落ち着くこと
がわかったため
「④頻度や言動の把握」
☞薬（レボドパ・カルビドパ
水和物）を減量したので状態
を把握するため
見直しのポイント【援助内容】
①援助の手順や、タイミングを正確かつ具体的に変更
見直しのポイント【目標】
①長期目標の整理
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①認知機能の不安定さ等を生活上の優先すべき項目に順位を変更
追加
「歩行訓練、関節可動域訓練」
☞臥床時間が長いとレベル低下することを予測
し、体力づくりを検討。歩行能力を生かす自立
支援をサポートすることをサービス内容に反映
149
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1「お菓子を買いに行こ
う」と落ち着かず一人
で起きてこようとされ
たり、体の不調を訴え
る事が増えていて、落
ち着いて生活できるよ
う支援が必要
健康管理と精神
面の安定を図
り、安心して生
活が送れるよう
支援する
H25.11.1
～H26.5.1
不安の軽減や生
活上の楽しみを
増やし、気分転
換を図る
H25.12.27
～H26.3.27
①空腹訴え時には、預かりの
飴を提供し一緒に過ごす
②頻度や言動の把握を行う
介護員
訴え時H25.12.27
～H26.3.27
③訴え時や落ち着かない時
は、話を聞いたり、離床して
一緒に過ごす
④日々の声掛けや各行事、ボ
ランティアの慰問へ参加を勧
め楽しんでもらう
全職員
毎日
H25.12.27
～H26.3.27
2C型肝炎があり、便秘
等の影響による肝性昏
睡を生じやすい
栄養管理にて状
態の安定を図るH25.12.27
～H26.3.27
①肝臓病食1200kcal（蛋
白質40g、塩分6g制限、脂
質30g以上）
②主食：朝・昼は米飯（小茶
碗量）、夕は粥（普通量）を
提供
看護師
医師栄養士
食事時H25.12.27
～H26.3.27
③15時：牛乳を含む飲料は
提供中止、お茶を勧める
介護員
栄養士
水分
補給時H25.12.27
～H26.3.27
健康状態の観
察・把握にて異
常の早期発見・
対応を図る
H25.12.27
～H26.3.27
①定期的、肝臓病採血とアン
モニア値測定を行う
②黄疸、尿量・尿臭、意識レ
ベル低下等の症状に注意し、
必要に応じて受診を行う
看護師
医師
看護
測定時H25.12.27
～H26.3.27
便秘を解消し肝
性昏睡を防げるH25.12.27
～H26.3.27
①酸化マグネシウム6錠とピ
コスルファートナトリウム水
和物25滴を内服し、翌夕まで
に排便なければ5滴追加する
②日々の排便状況を確認
腹満や腹痛等の症状を観察する
看護師
介護員
排泄時H25.12.27
～H26.3.27
3歩行が不安定で、骨折
の既往もあるが、自分
で動かれることが多い
ため、能力を活かして
生活したい
事故を防ぎなが
ら安全に移乗が
できる
H25.12.27
～H26.3.27
①低床ベッド、介助バー、足
マット、ポータブルトイレを
使用②詰所に近い居室でフット
コールを使用し見守りを行う
全職員
ベッド
臥床時H25.12.27
～H26.3.27
リハビリに参加
し能力を維持で
きる
H25.12.27
～H26.3.27
①声掛けにてリハビリ参加を
勧め、起立・歩行訓練、下肢
筋力強化訓練・関節可動域訓
練を行う
作業療法士
リハビリ職員
リハ
訓練時H25.12.27
～H26.3.27
4貧血や胸部大動脈癌が
あるため、健康状態に
注意が必要
状態の把握と異
常の早期発見・
対応を図る
H25.12.27
～H26.3.27
①確実な内服管理、及び定期
バイタルチェック・体重測定
にて状態を把握する
②胸部の痛み等の把握
介護員
看護師
医師
毎日
H25.12.27
～H26.3.27
施設サービス計画書（2）
第３回 モデル検証会議での変更
事例4 A.S氏
削除
「物盗られ妄想の訴え箇所」
☞薬減量や関わり増加等の
効果により訴えが無くなっ
たため
変更（順番）
サービス内容
①＋②、③＋④箇所
☞本人の意思や要望を
優先する
変更
「複数職種」→「全職員」
☞全職員が、その場で
対応するよう意識して
もらう
変更項目を2分割
「Ｃ型肝炎」
「健康状態について」
☞分けたほうが評価をしやすいため
項目追加・具体化
「排便コントロール」
☞何時、誰が、何をする
か具体的にした方が、家
族への説明が分かりやす
く理解を促せる
見直しのポイント【援助内容】
①援助の手順や、タイミングを正確かつ具体的に変更
見直しのポイント【目標】
①肝性昏睡を防ぐための具体的目標としての便秘対策のため、排便コントロールを新たに追加
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①Ｃ型肝炎による肝性脳症や肝性昏睡が心身ともに最も優先する留意事項のため、他の身体的疾患とは区分して整理
削除
「③ポータブルトイレは
ベッドサイドへ設置す
る。」☞①へまとめて記入
削除
「胸椎圧迫骨折や右大腿骨転子部骨折
などの既往」
☞現在必要なものだけを重点的に挙
げ、並行していくつも並べない
変更
項目を2分割
「Ｃ型肝炎」
「健康状態について」
☞分けた方が評価をしやすいため
150
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1C型肝炎があり、便秘
等の影響による肝性昏
睡を生じやすい
肝性昏睡を防
ぎ、安定した生
活が送れる
H26.1.31
～H26.7.31
栄養管理にて状
態の安定を図る
H26.1.31
～H26.4.30
①肝臓病食1200kcal（蛋
白質40g、塩分6g制限、脂
質30g以上）
②主食：朝・昼は米飯（小茶
碗量）、夕は粥（普通量）を
提供
看護師
医師栄養士
食事時
H26.1.31
～H26.4.30
③15時：牛乳を含む飲料は
提供中止、お茶を勧める
介護員
栄養士
水分
補給時
H26.1.31
～H26.4.30
健康状態の観
察・把握にて異
常の早期発見・
対応を図る
H26.1.31
～H26.4.30
①定期的、肝臓病採血とアン
モニア値測定を行う
②黄疸、尿量・尿臭、意識レ
ベル低下等の症状に注意し、
必要に応じて受診を行う
看護師
介護員
看護
測定時
H26.1.31
～H26.4.30
便秘を解消し肝
性昏睡を防げる
H26.1.31
～H26.4.30
①酸化マグネシウム6錠とピ
コスルファートナトリウム水
和物25滴を内服し、翌夕まで
に排便なければ5滴追加する
②日々の排便状況を確認。腹
満や腹痛等の症状を観察する
看護師
介護員
排泄時
H26.1.31
～H26.4.30
2歩行が不安定で転倒の
危険性があるが、自分
の能力を活かして動き
たい
事故を防ぎ安全
に移乗ができる
H26.1.31
～H26.7.31
転倒しないよう
な安全な環境を
整える
H26.1.31
～H26.4.30
①低床ベッド、介助バー、足
マット、ポータブルトイレを
使用②詰所に近い居室でフット
コール対応にて移乗の見守り
を行う
③目的の把握に努める
全職員
ベッド
臥床時
H26.1.31
～H26.4.30
身体機能を維持
できる
H26.1.31
～H26.4.30
①声掛けにてリハビリ参加を
勧める
②体調に合わせ食堂から居室
まで歩行器歩行を勧める
介護員
作業療法士
毎日
H26.1.31
～H26.4.30
3「お菓子を買いに行こ
う」と落ち着かず一人
で起きてこようとされ
たり、体の不調を訴え
る事が増えていて、落
ち着いて生活できるよ
う支援が必要
精神面の安定を
図り、落ち着い
た生活ができる
H26.1.31
～H26.7.31
不安の軽減と楽
しみを増やすこ
とで気分転換が
図れる
H26.1.31
～H26.4.30
①空腹訴え時には、預かりの
飴を提供し一緒に過ごす
②頻度や言動の把握を行う
介護員
訴え時
H26.1.31
～H26.4.30
③訴え時や落ち着かない時
は、話を聞いたり、離床して
一緒に過ごす
④日々の声掛けや各行事、ボ
ランティアの慰問へ参加を勧
め楽しんでもらう
全職員
毎日
H26.1.31
～H26.4.30
4貧血や胸部大動脈癌が
あるため、健康状態に
注意が必要
健康管理にて健
康状態の維持を
図る
H26.1.31
～H26.7.31
状態の把握と異
常の早期発見・
対応を図る
H26.1.31
～H26.4.30
①確実な内服管理、及び定期
バイタルチェック・体重測定
にて状態を把握する
②胸部の痛み等を把握する
介護員
看護師
医師
毎日
H26.1.31
～H26.4.30
施設サービス計画書（2）
モデル検証事業終了時
事例4 A.S氏
変更（順番）
☞体調を崩されたた
め優先順位を変更
その時に一番必要な
ものを最優先にする
追加
「③目的の把握に努める」
☞目的を把握しアセスメント
することで予測の介護へ繋ぐ
追加
「②体調に合わせ～歩行器歩行を勧
める」
☞目的を安全に達成できるように、
リハビリをしてもらいたいが好ま
れないため生活リハビリを追加
身体を動かすと腸へも良い影響を
与えることもある
変更
「事故を防ぎながら～移乗できる」
→「転倒しないような安全な環境を整
える」
☞短期目標は具体的に示し、管理視点
から生活の環境整備視点へ変更
見直しのポイント【援助内容】
①リスク回避ための援助ではなく、本人の意思や目的を達成するための積極的支援に変更
見直しのポイント【目標】
①職員主体のリスク回避の視点から本人の生活の環境整備の視点へ変更
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①体調の低下に伴う優先順位の変更
削除
「骨折の既往もあるが」
☞現在必要なものだけ
を重点的に挙げ、並行
していくつも並べない
長期目標化
長期目標化
長期目標化
削除
「健康管理」
担当者変更
「リハビリ職員」
→「介護員」
☞リハビリ参加を好まれ
ず、日常生活上での運動を
増やすため
施設としての気づき、今後の取り組みへの活用
頻繁な訴えや落ち着きがない行動が多く、転倒リスクも高かったため、リスク回避に重点をおいたケアになり、職員の負担感が多く感じられていた方であった。 本調査研究事業前は不調を訴えられ、ベッドで休まれている時間が多く、職員の意識の中には「長時間離床できない人」という固定観念があった。『本当に不調が原因なのか、放っておかれる寂しさから現れているものなのか』という助言を受け、視点を変え、本人との関わりや思いを叶える取り組みを進めていくことで、長時間の離床が可能なことに気づかされた。離床時間が増えたことで、職員や他利用者との関わる時間も増え、穏やかな表情で落ち着いて過ごされるようになっている。 幻覚等は認知症からではなく薬の副作用を指摘され調整することで効果が現れたが、『職員との関わりが増えたことによる相乗効果もあるのでは』と有識者の方から言葉をもらったことも職員のやる気に繋がったように思う。 問題と感じる症状に対し、その場での対応も大切ではあるが、病気や薬の影響から現れる症状や、本人の思い・行動の目的を知り、根本的な解決を図ることが大切なのだと改めて感じた。
151
事例 5 帰宅欲求とそれに伴う興奮が主たるBPSDのケース。 長男が入院し、家族の面会がなくなったこと、親しい利用者が居室変更したことにより、 寂しさや人間関係の喪失等が影響し、アパシーが表出しているため、アルツハイマー型認知症の進行に伴う廃用症候群の予防目的も兼ねて生活援助を充実させたケアプランとした。
脳画像と専門医師の所見
記憶・見当識障害が前景に立つ全般性の認知機能
障害を認め、頭部CTでは海馬の萎縮を示唆する両
側側脳室下角の開大に加え、脳血管障害（深部白質
の虚血性変化、左尾状核ラクナ梗塞）を認める。
緩徐進行性の経過などから本例は脳血管障害を伴
うアルツハイマー型認知症と診断した。
帰宅要求やそれに伴う興奮に対して抑肝散を投与
していたが、効果不明瞭かつ高カリウム血症の既往
もあり、中止とした。
その後、職員や馴染みの関係にある他の利用者との
関わりを増やし、興奮の軽減に寄与したと考えられる。
本例のように脳血管障害を伴う場合、意欲低下か
ら廃用症候群を合併しやすいため、継続的な脳への
刺激を心掛けたケアが重要である。
所 見
H.I さん96歳女性要介護 2
アルツハイマー型認知症認知症自立度Ⅱ b平成 23年入所
側脳室下角が開大しており（下段矢印）、左尾状核のラクナ梗塞（上段矢印）を認める。
153
モデル検証事業開始時から終了時におけるNPI － NH評価「BPSDスコア」及び「負担度」の変化
・「興奮」「異常行動」の2項目が各－2～－4点減少した。・「不安」「無為・無関心」「易刺激性・不安定性」「睡眠」の4項目は変化がなかった。
・「興奮」「不安」「無為・無関心」「易刺激性・不安定性」「異常行動」「睡眠」は変化がなかった。
BPSDスコア（頻度と重症度の積）の差
負担度の差
モデル検証事業開始時から終了時における服薬状況の変化
服薬状況（1回目） 服薬状況（2回目） 服薬状況（3回目）現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方 現在、服薬中の薬 薬剤量 飲み方
ニフェジピン 20㎎ 朝 食後 ニフェジピン 20㎎ 朝 食後 ニフェジピン 20㎎ 朝 食後テプレノン 50㎎ 朝 食後 テプレノン 50㎎ 朝 食後 テプレノン 50㎎ 朝 食後抑肝散 2.5g 朝・夜 食前 抑肝散 中止L- アスパラギン酸カリウム 300㎎ 朝・夜 食後 L- アスパラギン酸カリウム 300㎎ 朝・夜 食後 L- アスパラギン酸カリウム 300㎎ 朝・夜 食後センノシド 12㎎ 夜 食後 センノシド 12㎎ 夜 食後 センノシド 12㎎ 夜 食後酸化マグネシウム 0.5g 朝・昼・夜 食後 酸化マグネシウム 0.5g 朝・昼・夜 食後 酸化マグネシウム 0.5g 朝・昼・夜 食後ピコスルファートナトリウム水和物 10滴 夜 食後 ピコスルファートナトリウム水和物 10滴 夜 食後 ピコスルファートナトリウム水和物 10滴 夜 食後
154
155
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1アルツハイマー型認知
症（脳血管障害を伴う）
によるBPSD（帰宅
欲求、興奮など）がみ
られる
帰宅欲求に伴う
興奮などの症状
を軽減すること
ができる
H24.12.1
～H25.11.30
帰宅欲求時の本
人の状態に応じ
た対応を行う
H25.6.1
～H25.11.30
帰宅欲求時は、職員付き添い、
園内散歩や対話を図り症状が
改善されるよう対応を行う
介護職
帰宅
願望時
H25.6.1
～H25.11.30
抑肝散を服用
することによ
る副作用及び
BPSDの状態
観察を行う
H25.6.1
～H25.11.30
抑肝散の内服介助（朝・夕食
前）を行い確実に服薬できる
よう支援する
また副作用として、食欲不振、
浮腫、胃部不快感、悪心、下
痢などの症状について観察を
行う
医師看護職
介護職
朝・
夕食前
H25.6.1
～H25.11.30
抑肝散内服されており、帰宅
欲求や興奮の頻度や重症度の
観察を行う
医師看護職
介護職
随時
H25.6.1
～H25.11.30
2陳旧性脳梗塞の診断が
あり、脳血管障害の危
険因子の管理を行うこ
とで脳梗塞再発を予防
する
脳梗塞再発の予
防ができる
H24.12.1
～H25.11.30
高血圧の管理を
行うことで脳梗
塞再発予防する
ため、服薬管理
を行うことがで
きる
H25.6.1
～H25.11.30
ニフェジピン20mg（冠血
管拡張薬）1錠朝食後服用し
ており確実に服用していただ
けるよう服薬介助行う
医師看護職
介護職
毎食時
H25.6.1
～H25.11.30
血圧測定を行う
ことで血圧につ
いての状態把握
を行う
H25.6.1
～H25.11.30
定期的に血圧測定を実施する
ことで血圧についての状態把
握を行う
看護職
介護職
3アルツハイマー型認知
症の進行を予防する
非薬物療法（音楽療法・
レクリエーションな
ど）を用い認知機能や
心身機能の低下を防ぐ
アルツハイマー
型認知症の進行
を予防すること
ができる
H24.12.1
～H25.11.30
生活リズムを整
え活動的に過ご
すことができる
H25.6.1
～H25.11.30
音楽療法（詩吟、民謡、カラ
オケ、器楽）やレクリエーショ
ン、外出行事などに参加して
いただくことで活動的に過ご
していただく
介護職
看護職
生活相談員
機能訓練指導員
週1～2
回程度
H25.6.1
～H25.11.30
4本人・家族より現在の
歩行状態を少しでも維
持できるよう訓練参加
の希望あり、機能訓練
を行うことで身体機能
の低下を予防する
棟内で居室～
ホール（片道
25m）、
居室
～トイレ（片
道10m）、ホー
ル～トイレ
（35m）を杖歩
行にて移動する
ことができる
H24.12.1
～H25.11.30
機能訓練に参
加することで
ホール～トイレ
（35m）を歩行
することができ
る
H25.6.1
～H25.11.30
訓練参加の声掛け行い、訓練
室に誘導し参加していただく
内容：座った姿勢でのスト
レッチ体操10分、平行棒及
び杖歩行訓練50m、下肢挙
上し膝ホットパック15分、
両肩マイクロウェーブ15分
訓練指導員
介護職
月曜から金曜
H25.6.1
～H25.11.30
5杖歩行されるが歩行状
態の不安定さみられ、
転倒の危険性がある
転倒なく歩行す
ることができる
H24.12.1
～H25.11.30
杖を持ち歩行す
ることができる
H25.6.1
～H25.11.30
杖を忘れて歩行されることが
あり、本人が歩行される場合
には杖を使用されているかの
確認を行う
訓練指導員
介護職
看護職
生活相談員
毎日
H25.6.1
～H25.11.30
6尿便意不明確であるが
トイレでの座位、杖歩
行が可能でありトイレ
での排泄ができるよう
支援を行う
トイレでの排泄
の継続ができる
H24.12.1
～H25.11.30
トイレでの排泄
を行うためにト
イレへの誘導や
介助を行う
H25.6.1
～H25.11.30
終日：紙パンツ＋尿取りパッ
トを使用日中はトイレ、夜間
はポータブルを設置し時間毎
の誘導により排泄を促す
※排泄チェック表へ排泄状況
の記入行う
介護職
看護職
随時
H25.6.1
～H25.11.30
7排便の出にくさがあ
り、排便のコントロー
ルが必要である
定期的に排便を
行うことができ
る
H24.12.1
～H25.11.30
定期的に排便を
行えるよう服薬
管理を行う
H25.6.1
～H25.11.30
便秘治療薬（センノシド
12mg1錠夕食後、酸化マグ
ネシウム0.5g毎食後）の服
薬介助を行う
排便状態に応じピコスル
ファートナトリウム水和物
10滴服用する
医師介護職
看護職
毎日
H25.6.1
～H25.11.30
8自力にて食事摂取を
行っていただけるよ
う、本人の嗜好に合わ
せた食事の提供を行う
現在の食形態を
維持し、自力に
て食事を経口摂
取することがで
きる
H24.12.1
～H25.11.30
本人の嗜好に合
わせた食事を提
供することで食
事摂取量を維持
することができ
る
H25.6.1
～H25.11.30
普通食1500kcal、主食：
おにぎり（本人希望）、副食：
常菜を提供する
管理栄養士
介護職
看護職
毎食時
H25.6.1
～H25.11.30
麺類は本人が好まず摂取量が
少ないので、代替食にて対応
行う
管理栄養士
介護職
看護職
随時
H25.6.1
～H25.11.30
食事摂取量・水分摂取
量の確認を行う
管理栄養士
介護職
看護職
毎食時
H25.6.1
～H25.11.30
施設サービス計画書（2）
第１回 モデル検証会議開始時
事例5 H.I氏
156
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1アルツハイマー型認知
症（脳血管障害を伴う）
によるBPSD（帰宅
欲求、興奮など）がみ
られる
帰宅欲求に伴う
興奮などの症状
を軽減すること
ができる
H25.10.13
～H26.9.30
職員との関わり
のなかで関係作
りを行う
H25.10.13
～H26.3.31
職員が本人の近くに席を配置
し関わりを増やすことで寂し
さや欲求への対応を行う
また、職員付き添いにて、園
内散歩や対話を図り症状が改
善されるよう対応を行う
介護職
帰宅
願望時H25.10.13
～H26.3.31
他利用者との関
係の再構築を行
う
M.M様と一緒に活動してい
ただく機会（クラブ活動、面
会、機能訓練）を増やすこと
で、関係の再構築を図る
2陳旧性脳梗塞の診断が
あり、脳血管障害の危
険因子の管理を行うこ
とで脳梗塞再発を予防
する
脳梗塞再発の予
防ができる
H25.10.13
～H26.9.30
高血圧の管理を
行うことで脳梗
塞再発予防する
ため、服薬管理
を行うことがで
きる
H25.10.13
～H26.3.31
ニフェジピン20mg（冠血
管拡張薬）1錠朝食後服用し
ており確実に服用していただ
けるよう服薬介助を行う
医師看護職
介護職
毎食時H25.10.13
～H26.3.31
血圧測定を行う
ことで血圧につ
いての状態把握
を行う
H25.10.13
～H26.3.31
定期的に血圧測定を実施する
ことで血圧についての状態把
握を行う
看護職
介護職
3アルツハイマー型認知
症の進行を予防する
非薬物療法（音楽療法・
レクリエーションな
ど）を用い認知機能や
心身機能の低下を防ぐ
アルツハイマー
型認知症の進行
を予防すること
ができる
H25.10.13
～H26.9.30
生活リズムを整
え活動的に過ご
すことができる
H25.10.13
～H26.3.31
音楽療法（詩吟、民謡、カラ
オケ、器楽）やレクリエーショ
ン、外出行事などに参加して
いただくことで活動的に過ご
していただく
介護職
看護職
生活相談員
機能訓練指導員
週1～2
回程度
H25.10.13
～H26.3.31
4本人・家族より現在の
歩行状態を少しでも維
持できるよう訓練参加
の希望あり、機能訓練
を行うことで身体機能
の低下を予防する
棟内で居室～
ホール（片道
25m）、
居室
～トイレ（片
道10m）、ホー
ル～トイレ
（35m）を杖歩
行にて移動する
ことができる
H25.10.13
～H26.9.30
機能訓練に参
加することで
ホール～トイレ
（35m）を歩行
することができ
る
H25.10.13
～H26.3.31
訓練参加の声掛けを行い、訓
練室に誘導し参加していただ
く 内容：座った姿勢でのスト
レッチ体操10分、平行棒及
び杖歩行訓練50m、下肢挙
上し膝ホットパック15分、
両肩マイクロウェーブ15分
訓練指導員
介護職
月曜から金曜
H25.10.13
～H26.3.31
施設サービス計画書（2）
第２回 モデル検証会議での変更
事例5 H.I氏
項目削除
「杖歩行」
「トイレ介助」
「排便コントロール」
「食事摂取」
☞ケアプランの項目・内容が多いた
め、優先順位を整理した
BPSD軽減、脳梗塞予防、心身機能
低下予防に焦点を当てる
具体化
「帰宅時欲求の対応」→「職員の関わりを
増やす」
☞寂しさや欲求不満が帰宅欲求や興奮につ
ながっている可能性を考慮し、職員の関わ
りを増やすことで寂しさや欲求不満にアプ
ローチを行う
見直しのポイント【目標】
①長期目標に従い、帰宅欲求に対して行うケアの具体的な目標の表現に変更
②居室変更に伴う他の利用者との関係性が変化し、精神症状に影響を与えているため、具体的な関係性再構築の目標を設定
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①別途個別計画書がある項目について削除
項目削除
「抑肝散」
☞抑肝散の効果が確認できないため、抑肝
散を中止したことにより項目を削除した
項目追加
「他利用者との関係の再構築」
☞本人が落ち着いていたり、笑顔がみられ
る場面は職員と対話を行う時に多い
他利用者との交流を図るために職員が間に
立って、利用者同士の関係の再構築を目指す
157
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1アルツハイマー型認知
症（脳血管障害を伴う）
によるBPSD（帰宅
欲求、興奮など）がみ
られる
帰宅欲求に伴う
興奮などの症状
を軽減すること
ができる
H25.10.13
～H26.9.30
職員との関わり
のなかで関係作
りを行う
H25.12.22
～H26.3.31
本人の近くにいることで関わ
りを増やし、寂しさや欲求へ
の対応を行う
また、職員付き添いにて、園
内散歩や対話を図り症状が改
善されるよう対応行う
介護職
帰宅
願望時H25.12.22
～H26.3.31
他利用者との関
係の再構築を行
う
M.M様と一緒に活動してい
ただく機会（クラブ活動、面
会、機能訓練）を増やすこと
で、関係の再構築を図る
2陳旧性脳梗塞の診断が
あり、脳血管障害の危
険因子の管理を行うこ
とで脳梗塞再発を予防
する
脳梗塞再発の予
防ができる
H25.10.13
～H26.9.30
高血圧の管理を
行うことで脳梗
塞再発予防する
ため、服薬管理
を行うことがで
きる
H25.12.22
～H26.3.31
ニフェジピン20mg（冠血
管拡張薬）1錠朝食後服用し
ており確実に服用していただ
けるよう服薬介助行う
医師看護職
介護職
朝食後H25.12.22
～H26.3.31
血圧測定を行う
ことで血圧につ
いての状態把握
を行う
H25.12.22
～H26.3.31
定期的に血圧測定を実施する
ことで血圧についての状態把
握を行う
看護職
介護職
3クラブ活動（詩吟、民
謡、カラオケ、器楽）
やレクリエーションに
参加することでアルツ
ハイマー型認知症から
くる廃用症候群を予防
する
アルツハイマー
型認知症からく
る廃用症候群の
予防
H25.10.13
～H26.9.30
生活リズムを整
え活動的に過ご
すことができる
H25.12.22
～H26.3.31
クラブ活動（詩吟、民謡、カ
ラオケ、器楽）やレクリエー
ション、外出行事などに参加
していただくことで活動的に
過ごしていただく
介護職
看護職
生活相談員
機能訓練指導員
週1～2
回程度
H25.12.22
～H26.3.31
4本人・家族より現在の
歩行状態を少しでも維
持できるよう訓練参加
の希望あり、機能訓練
を行うことで身体機能
の低下を予防する
棟内で居室～
ホール（片道
25m）、
居室
～トイレ（片
道10m）、ホー
ル～トイレ
（35m）を杖歩
行にて移動する
ことができる
H25.10.13
～H26.9.30
機能訓練に参
加することで
ホール～トイレ
（35m）を歩行
することができ
る
H25.12.22
～H26.3.31
訓練参加の声掛けを行い、訓
練室に誘導し参加していただ
く 内容：座った姿勢でのスト
レッチ体操10分、平行棒及
び杖歩行訓練50m、下肢挙
上し膝ホットパック15分、
両肩マイクロウェーブ15分
訓練指導員
介護職
月曜から金曜
H25.12.22
～H26.3.31
施設サービス計画書（2）
第３回 モデル検証会議での変更
事例5 H.I氏
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①「アルツハイマー型認知症の進行を予防」の表現は適切ではないため、「アルツハイマー型認知症からくる廃用症候群の予防」に変更
追加
「アルツハイマー型認知症からくる廃用
症候群の予防」
☞アルツハイマー型認知症進行予防は抗
認知症薬だけであるとの助言を受け、「認
知症の進行予防」という記載を変更した
158
生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）
目標
援助内容
長期目標
（期間）
短期目標
（期間）
サービス内容
担当者
頻度
期間
1アルツハイマー型認知
症（脳血管障害を伴う）
によるBPSD（帰宅
欲求、興奮など）がみ
られる
帰宅欲求に伴う
興奮などの症状
を軽減すること
ができる
H25.10.13
～H26.9.30
職員との関わり
のなかで関係作
りを行う
H26.1.26
～H26.3.31
本人の近くにいることで関わ
りを増やし、寂しさや欲求へ
の対応を行う
また、職員付き添いにて、園
内散歩や対話を図り症状が改
善されるよう対応行う
介護職
帰宅
願望時
H26.1.26
～H26.3.31
他利用者との関
係の再構築を行
う
H26.1.26
～H26.3.31
M.M様と一緒に活動してい
ただく機会（クラブ活動、面
会、機能訓練）を増やすこと
で、関係の再構築を図る
H26.1.26
～H26.3.31
家族の面会によ
り本人が安心し
て過ごすことが
できる
H26.1.26
～H26.3.31
家族（長男）の面会の機会を
作り、家族との関わりの時間
を増やすことで不安の軽減を
図る
家族（長男）
週1回
H26.1.26
～H26.3.31
2陳旧性脳梗塞の診断が
あり、脳血管障害の危
険因子の管理を行うこ
とで脳梗塞再発を予防
する
脳梗塞再発の予
防ができる
H25.10.13
～H26.9.30
高血圧の管理を
行うことで脳梗
塞再発予防する
為、服薬管理を
行うことができ
る
H26.1.26
～H26.3.31
ニフェジピン20mg（冠血
管拡張薬）1錠朝食後服用し
ており確実に服用していただ
けるよう服薬介助行う
医師看護職
介護職
朝食後
H26.1.26
～H26.3.31
血圧測定を行う
ことで血圧につ
いての状態把握
を行う
H26.1.26
～H26.3.31
定期的に血圧測定を実施する
ことで血圧についての状態把
握を行う
看護職
介護職
週2回
H26.1.26
～H26.3.31
3クラブ活動（詩吟、民
謡、カラオケ、器楽）
やレクリエーション、
外出行事に参加するこ
とでアルツハイマー型
認知症による意欲・自
発性・活動性の低下を
予防する
アルツハイマー
型認知症の影響
による意欲・自
発性・活動の低
下を予防する
H25.10.13
～H26.9.30
生活リズムを整
え活動的に過ご
すことができる
H26.1.26
～H26.3.31
クラブ活動（詩吟、民謡、カ
ラオケ、器楽）やレクリエー
ション、外出行事に参加して
いただくことで活動的に過ご
していただく
介護職
看護職
生活相談員
機能訓練指導員
週3回
H26.1.26
～H26.3.31
4本人・家族より現在の
歩行状態を少しでも維
持できるよう訓練参加
の希望あり、機能訓練
を行うことで身体機能
の低下を予防する
棟内で居室～
ホール（片道
25m）、
居室
～トイレ（片
道10m）、ホー
ル～トイレ
（35m）を杖歩
行にて移動する
ことができる
H25.10.13
～H26.9.30
機能訓練に参
加することで
ホール～トイレ
（35m）を歩行
することができ
る
H26.1.26
～H26.3.31
訓練参加の声掛け行い、訓練
室に誘導し参加していただく
内容：座った姿勢でのスト
レッチ体操10分、平行棒及
び杖歩行訓練50m、下肢挙
上し膝ホットパック15分、
両肩マイクロウェーブ15分
訓練指導員
介護職
月曜から金曜
H26.1.26
～H26.3.31
施設サービス計画書（2）
モデル検証事業終了時
事例5 H.I氏
見直しのポイント【生活全般の解決すべき課題（ニーズ）】
①アルツハイマー型認知症の進行による影響を「意欲・自発性・活動性の低下を予防」とより具体的で正確な表現に変更
変更
「廃用症候群を予防」
→「意欲・自発性・活動性の低下を予防」
☞「廃用症候群」という記載はどのよう
な状態を指しているのか具体的ではない
ため、「廃用症候群」を「意欲・自発性・
活動性の低下」と具体的に記載した
施設としての気づき、今後の取り組みへの活用
今回のモデル事業では、認知症高齢者の原因疾患別アプローチを踏まえ、広く汎用可能な『疾患・環境等要因別ケアプランニング』の手法の確立を目的として、認知症専門医師・有識者の先生方よりアドバイスを受け、ケア実践やケアプラン、経過記録について検討を行った。 モデル事業の第1回目カンファレンスにおいて、ケアプランに記載されている項目が多く、何を優先してケアを行うべきであるのか不明確な状況であるという指摘を受けた。 ケアプランにおける優先順位を定めることで、日常生活のケアにおける気づきの視点を定める必要があり、優先順位はアセスメントを基に優先される項目を明確にすることが重要である。項目としては、医療的な面（身体の不調や疾患）、認知症BPSDなどの精神面（BPSD：妄想、幻視、興奮、うつ、不安、多幸、無関心、脱抑制、易刺激性、異常行動、睡眠、食行動異常）、生活・環境面（生活歴、生活リズム、人的環境、物的環境）を網羅することで利用者を全体的にとらえ、対象利用者の優先すべきニーズや課題を整理することの重要性を改めて感じた。その上で、ケアプランにおける短期目標は具体的に達成可能な目標を定めていくこと。 また、BPSDを具体的に記載することで、多職種間で共通の認識を持ちケアに取り組むこと。そしてBPSDの要因を分析・特定するために具体的な記録を行い、次のケアにつなげていくこと。『具体的に』とは、BPSDは突然に起こるのではなく、BPSDがみられる前後の場面でどのような状況であったのか、どのようなケアがなされていたのか、どのような言動があったのか、状況がイメージできるよう記録を行うこと。つまり、ケアのプロセスとBPSDを関連付けて理解することが重要である。また、ケアを行う中で本人に関する情報収集を継続して行うことの重要性が挙げられる。 今後は、認知症介護の専門性向上に向けて、原因疾患別アプローチ、ケアプランの項目の優先順位の決定、ケアプランにおけるBPSDの具体的記載、BPSDの要因を分析するための記録のあり方や分析方法の工夫、継続した情報収集を実践することに継続して取り組んでいきたいと思う。
159
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