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PARLISIS LARNGEA
El complejo y preciso funcionamiento motor de la laringe se basa
en la interac-cin de las conexiones neurolgicas entre las fibras
aferentes y eferentes que iner-van la laringe. Tanto la
sensibilidad como la funcin motora pueden alterarse pordistintas
enfermedades de localizacin central o perifrica y dar lugar a
parlisis deuna o ambas cuerdas, siendo la parlisis, en s, un
sntoma.
Etiologa
Segn la localizacin de la lesin causal, las parlisis se dividen
en cuatro gru-pos: supranucleares, nucleares, infranucleares y
perifricas.
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos.Traumatismo
cervical. Traqueotoma
R. Garca-Tapia Urrutia
Parlisis larngeaEtiologaCuadro clnico
Parlisis perifricasParlisis larngeas asociadasFijacin de la
cuerda vocal
Diagnstico
TratamientoTratamiento quirrgico en las parlisisunilaterales
DisfagiaEtiologaDiagnsticoTratamiento
Traumatismo cervical y larngeoTipos de
traumatismoTratamientoTraumatismo larngeo
DiagnsticoValoracin instrumentalClasificacinTratamiento
Cuerpos extraos faringolarngeosCuerpos extraos de localizacin
farngea
Tratamiento
Cuerpos extraos en la laringeObstruccin totalObstruccin
parcial
TraqueotomaIndicacionesTipos de traqueotoma
Traqueotoma de urgenciaConiotoma (cricotirotoma)Traqueotoma
reglada
ComplicacionesCuidados postoperatorios
Captulo 27
375
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376 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Las lesiones supranucleares, muy infrecuentes, son parlisis
espsticas bilatera-les que se acompaan de dficit neurolgicos
importantes. Las lesiones nucleares einfranuclearesson responsables
del 10 % de las parlisis larngeas, siendo las causas
ms frecuentes los accidentes cerebrovasculares, la parlisis
bulbar progresiva, lapolineuritis, la esclerosis mltiple, la
esclerosis lateral amiotrfica, etc. Con frecuen-cia se observan
casos de parlisis larngeas, tanto unilaterales como bilaterales,
decausa desconocida y que se califican de idiopticas o
criptogenticas. Las lesionesperifricasafectan al vago y a sus ramas
en el territorio extracraneal. Estas ltimaslesiones son las ms
frecuentes, sobre todo las del lado izquierdo, debido a la
mayorlongitud intratorcica del nervio recurrente.
La causa ms frecuente de parlisis unilateral es la lesin del
nervio vago y/o sus
ramas en ciruga tumoral de base de crneo y cuello, tanto en las
regiones alta ymedia como en la baja, siendo la ciruga de las
glndulas tiroides y paratiroides laque entraa mayor riesgo para la
integridad de los nervios recurrentes. Las parlisisde origen vrico
son frecuentes en temporadas de gripe. En cambio, las parlisis
bila-terales, menos frecuentes, son debidos a secuelas de ciruga
tiroidea, neoplasias detiroides o esfago.
Cuadro clnico
Parlisis perifricas
Parlisis recurrencial unilateral. Todos los msculos intrnsecos
de un lado de lalaringe dejan de actuar, excepto el msculo
cricotiroideo (inervado por el larngeosuperior). La cuerda vocal se
sita en posicin paramediana, aparece algo acortadaen su longitud,
con cierto grado de incurvacin, y el cartlago aritenoides se
sitaadelantado con respecto al opuesto y algo volcado hacia
adelante y hacia abajo, loque sita a la cuerda vocal ligeramente ms
baja que la sana (fig. 27-1). La respira-cin no se ve afectada y la
cuerda sana ampla, en su desplazamiento lateral, el rea
gltica de forma suficiente. La voz tiene escaso volumen, el
tiempo de fonacin esbreve y se acompaa de ruido areo muy acusado
(voz area) y diplofona (las cuer-das vibran a distinta
frecuencia).
Figura 27-1. Parlisis recurrencial de la cuer-da vocal izquierda
en posicin intermedia. Ari-tenoides avanzado. Cuerda acortada,
incurva-da. En fonacin, defecto de cierre evidente.
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Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 377
Parlisis recurrencial bilateral. La causa ms frecuente de esta
parlisis es laciruga de la glndula tiroides, que traumatiza o
secciona ambos nervios recurren-tes. Las cuerdas se sitan en
posicin paramedia y, en algunos casos, en posicin
media, lo que genera disnea intensa con ruido inspiratorio. Las
cuerdas vocales con-servan tono muscular, lo que permite una voz
normal, aunque tensa.
Parlisis de la rama externa del larngeo superior. En esta
parlisis, la disfun-cin se limita a la prdida de la accin del
msculo cricotiroideo. Sin embargo, esinfrecuente, de poco
significado funcional y no se aprecian cambios en la posicinde la
cuerda, con respecto a la lnea media. El signo que permite su
diagnstico es laoblicuidad de la glotis ante la emisin de
frecuencias altas por el desplazamiento de
la regin anterior del cartlago cricoides hacia el lado sano, por
la accin del ms-culo cricotiroideo opuesto. Hay prdida de
frecuencias agudas.
Parlisis recurrente y de la rama externa del larngeo superior.
Esta parlisisest generada por lesiones altas del vago por encima de
la salida del nervio larngeosuperior. Afecta el nervio larngeo
superior, las ramas interna y externa y el nerviorecurrente. La
cuerda vocal se sita en posicin intermedia, a un nivel ms bajo
quela opuesta. Cursa con voz dbil, intenso ruido areo, aspiracin y
tos ineficaz.
Parlisis larngeas asociadas
La ntima relacin existente entre el nervio vago (X), los pares
IX, XI y XII y elnervio frnico, tanto a nivel nuclear como
perifrico, facilita la asociacin entre laparlisis de aqul con la de
otros nervios mencionados, lo que da lugar a sndromesdenominados,
genricamente, parlisis asociadas, con una relacin topogrfica(tabla
27-1).
IX X XI XII
Sndrome Gusto Cuerda vocal Paladar Hombro Lengua Otros
Tapia + +
Avellis + +
Schmidt + + +
Villaret + + + + + SimpticocervicalHorner
Vernet + + + +
Jackson + + + +
Collet-Sicard + + + + +
TABLA 27-1. Parlisis larngeas asociadas
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378 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Fijacin de la cuerda vocal
Algunos procesos inflamatorios o bien los traumatismos externos
e internos pue-
den causar la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales, por
fijacin de la articu-lacin cricoaritenoidea. En la fijacin
unilateral, la cuerda se sita en posicin para-media, si bien
conserva el tono muscular, lo que facilita la oclusin
compensatoria,que cursa con mnimo dficit vocal. La fijacin
bilateral, por retraccin cicatricialinteraritenoidea, desplaza
ambas cuerdas hacia la lnea media, lo que genera estre-chez gltica.
Adems se acompaa de disnea en reposo, ruido inspiratorio y
altera-cin de la voz.
Diagnstico
Cuando la causa de la fijacin de la cuerda vocal no es evidente,
la situacinobliga a realizar una investigacin exhaustiva. En las
parlisis recurrenciales, enparticular del lado izquierdo, son
obligadas la radiografa simple de trax y latomografa computarizada
(TC) torcica. En las combinadas unilaterales, el estu-dio debe
dirigirse a la base del crneo y la regin cervical alta. En las
asociadasson ineludibles la resonancia magntica (RM) y la TC. En
los casos de dudas con
respecto a la parlisis o fijacin aritenoidea se lleva a cabo un
electromiograma (EMG).En las parlisis idiopticas deben realizarse,
adems, serologa y prueba de tole-rancia a la glucosa.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a corregir la disfuncin vocal, la
aspiracin, la ineficaciade la tos y, en el caso de la parlisis
bilateral, la disnea. Puede ser rehabilitador o qui-
rrgico. La disnea y la aspiracin grave requieren tratamiento
quirrgico inmediato.En las parlisis unilaterales idiopticas o de
supuesto origen vrico, sin aspiracin
grave, en las que cabe una resolucin natural en el plazo de 6
meses, se mantieneuna actitud expectante con apoyo rehabilitador
logopdico. En las parlisis recurren-ciales unilaterales en las que
el problema mayor es la disfuncin vocal se mantiene lamisma actitud
expectante durante el mismo tiempo. Si no se produce mejora,
debeiniciarse tratamiento quirrgico, que consiste en desplazar la
cuerda inmvil hacia lalnea media para hacer posible la oclusin
gltica y, por lo tanto, la fonacin.
Tratamiento quirrgico en las parlisis unilaterales
En las parlisis unilaterales pueden utilizarse diversas formas
de tratamiento quirrgico:
Inyeccin intracordal de grasa autloga o colgeno. La grasa
autloga o colgeno se inyectapor laringoscopia directa en dos
puntos, posterior y medio del cuerpo muscular de la cuerda,
paraaumentar su volumen, en casos de defectos de oclusin
menores.
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Medializacin quirrgica de la cuerda vocal (tiroplastia tipo I).
Est indicada en defectos
mayores de oclusin y atrofia muscular. Consiste en el abordaje
externo del ala tiroidea, la crea-cin de una ventana en el cartlago
tiroides del lado afecto, coincidente con el nivel de la
cuerdavocal, y el desplazamiento medial de la cuerda por
implantacin de una prtesis o cua de distin-tos materiales
(cartlago, silicona, hidroxiapatita o goretex) (fig. 27-2).
Aduccin aritenoidea. Esta forma est indicada en defectos de
oclusin mayores, en particu-lar, los posteriores que cursan con
aspiracin. Combinada con la tiroplastia tipo I ofrece los mejo-res
resultados, es decir, logra la oclusin posterior y la elongacin y
corrige los defectos de altura.Se realiza por abordaje lateral bajo
anestesia local sobre la articulacin cricoaritenoidea, lo
quedesplaza el aritenoides a la posicin adecuada.
En las parlisis bilaterales pueden utilizarse los siguientes
tratamientos:
Traqueotoma. Esta tcnica, de aplicacin frecuente, es en
principio transitoria y depende delestado general, la edad, la
necesidad de trabajo fsico y la calidad es de voz del paciente. La
oclu-sin del orificio de la cnula permite la locucin, por lo
general con voz til, aunque presenta losinconvenientes de la
dependencia de la cnula.
Aritenoidectoma. Se realiza mediante laringoscopia directa y
reseccin por lser de CO 2 y secombina con cordopexia
laterosuperior. Este procedimiento ofrece buenos resultados
fonatorios yrespiratorios.
Cordectoma parcial. Se lleva a cabo mediante laringoscopia
directa y reseccin con lser de CO2de un pequeo segmento de la regin
posterior de la cuerda que incluye la apfisis vocal del
arite-noides. En general, los resultados no son satisfactorios en
lo que se refiere a la calidad de la voz.
DISFAGIA
La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad para deglutir
de maneranormal la propia saliva, los lquidos en general y los
alimentos semislidos o sli-dos. Para establecer el grado y la
repercusin de la disfagia se emplean los siguien-tes trminos:
espordica, frecuente o constante; leve, moderada o grave, y
paralquidos, semislidos o slidos. Es determinante de su gravedad no
slo la dificultado interrupcin del trnsito, sino la entrada de
saliva o alimentos en las vas respira-torias inferiores, es decir,
la aspiracin. Cuando la entrada en las vas respiratoriasinferiores
es en pequeo volumen, la tos impide que alcance el nivel pulmonar;
sino es as, se produce neumona por aspiracin. Tanto esta
circunstancia como ladesnutricin y la deshidratacin deterioran el
estado general y la calidad de vidadel paciente.
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 379
Figura 27-2. Esquema de la tiroplastia ti-po I, para medializar
una cuerda vocal pa-ralizada.
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Segn la localizacin de la alteracin, se distinguen tres tipos de
disfagia:
1. Disfagia orofarngea. La progresin del bolo est alterada por
incordinacin
motora de la cavidad oral y la pared farngea.2. Disfagia
farngea. La obstruccin mecnica o alteracin funcional impide o
dificulta esta fase de la deglucin.3. Disfagia esofgica. La
dificultad para el trnsito se localiza en el esfago.
Etiologa
Las alteraciones de la deglucin pueden ser causadas por
enfermedades cong-nitas y adquiridas, trastornos neurolgicos,
tumores, enfermedades sistmicas, portratamiento quirrgico,
radioterpico o farmacolgico, sequedad de las mucosas, ascomo por el
envejecimiento natural. La tabla 27-2 recoge algunas de las
numeros-simas enfermedades causales de disfagia (fig. 27-3).
380 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Tipo Causa
Congnita Fisura palatina, fisura larngea, fstula
traqueoesofgica, atresiaesofgica, estenosis, megaesfago,
divertculos
Inflamatoria Amigdalitis, absceso periamigdalino, abscesos de
suelo de laboca, epiglotitis, pericondritis larngea,
esofagitissideropnica, esofagitis por reflujo, esofagitis por
Candida
Traumtica Traumatismo craneoenceflico, traumatismo
aerodigestivo,quemaduras, custicos
Neurolgica Parlisis de pares craneales: V-VII-IX-X-XII, SNC,
parlisis bulbar,esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica,
isquemiacerebral, parlisis seudobulbar, poliomielitis,
polioneuritis,siringomielia, meningitis, enfermedad de
Parkinson,enfermedad de Alzheimer
Neoplsica Tumores benignos y malignos de las vas
aerodigestivas,tumores cerebrales, compresin extrnseca tumoral
Muscular Miastenia grave, distrofia miotnica, dermatomiositis,
miopatatirotxica, distrofia muscular miotnica y oculofarngea
Enfermedades generales Anemia perniciosa, botulismo, ttanos,
diabetes,enfermedades del colgeno, deficiencia vitamnica A y
B2,
alcoholismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo
Alteraciones de la movilidad Espasmo esofgico y difuso
idioptico, cardiospasmo,espasmo cricofarngeo, distrofia muscular,
presbiesfago
Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Crohn, poliomiositis y
dermatomiositis,epidermlisis ampollar, pnfigo, artritis
reumatoide,esclerodermia, granulomatosis de Wegener,
lupuseritematoso sistmico
TABLA 27-2. Tipos y causas de disfagia
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Diagnstico
El diagnstico comprende diversos pasos.
Anamnesis. Motivo de consulta, relato de la vivencia del
trastorno deglutorio, relacin conalteraciones neurolgicas, ciruga
previa, medicacin y estado emocional.
Situacin fsica y neurolgica. Alteraciones estructurales
corporales, situacin respiratoria,estado fsico y cognitivo y
capacidad motora. Pares craneales.
Cavidad oral, faringe y laringe. Cavidad oral: anatoma,
movilidad mandibular, labial, lin-gual y velar. Respuestas
reflejas: mandibular, lingual, farngea y articulacin del lenguaje.
Cavidadnasal: resonancia nasal. Faringe y laringe (fibroscopia):
anatoma de base de la lengua, valcula,hipofaringe y laringe,
movilidad de base de la lengua, aritenoides, bandas ventriculares,
cuerdasvocales, retencin de secreciones, aspiracin.
Valoracin instrumental y observacin del proceso deglutorio. Se
utilizan diversas tcni-cas instrumentales: videofluoroscopia con
bario (fig. 27-4), videofibroscopia faringolarngea,videofibroscopia
esofgica, manometra esofgica, pH-metra y EMG.
Las tcnicas de primera eleccin son las que permiten evaluar las
fases de ladeglucin en secuencias dinmicas. Se utilizan alimentos
con color (yogur con colo-
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 381
Figura 27-3. Videofluorografa. Divertculo de Zenker con gran
trayecto y dificultad mayor parasu vaciado.
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rante), que facilitan su identificacin y orientan sobre
peculiaridades cualitativas de
la deglucin.
Videofibrolaringoscopia. Esta tcnica se realiza mediante
fibroscopio trasnasalen condiciones fisiolgicas normales. Es muy
conveniente grabarlo en vdeo, paraobservarlo incluso cuadro a
cuadro. Se trata de una tcnica propia de la ORL.Complementa la
exploracin instrumental y aporta valoracin visual de la anatoma,el
funcionamiento motor del tracto faringolarngeo, la provocacin de
reflejos, ladetencin o no del bolo, la deglucin prematura, la
deglucin incompleta y la locali-zacin de residuos, la funcionalidad
de las vlvulas velar y larngea, etc. Adems per-
mite comprobar el efecto de las maniobras fsicas compensatorias
orientadas hacia larehabilitacin del trastorno disfgico y visualiza
la deglucin antes y despus de lafase farngea, momento ciego durante
el rapidsimo proceso del cierre larngeo.
Videofluoroscopia con bario. Es una tcnica propia de la
radiologa que valora de formadinmica las fases de la deglucin.
Emplea alimentos lquidos y slidos mezclados con bario.Consiste en
imgenes tomadas en proyeccin frontal y lateral que se mantienen
grabadas en unacinta de vdeo, para posterior anlisis y discusin.
Valora sobre todo el grado de aspiracin.
Tratamiento
El tratamiento de la disfagia puede ser protsico, fisioterpico o
quirrgico.
Tratamiento protsico. Est destinado a corregir los defectos
estructuralescongnitos o adquiridos (traumatismos o ciruga tumoral)
y se basa en la utilizacin
382 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Figura 27-4. Videofluorografa en un pacientecon divertculo de
Zenker, en el que se ha pro-ducido una aspiracin masiva y se ha
obteni-
do una broncografa.
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de prtesis que facilitan la masticacin, el mantenimiento en la
cavidad oral y elmanejo del bolo y la propulsin.
Fisioterapia. Se dirige a rehabilitar tanto la fase oral como la
farngea,mediante ejercicios y maniobras. Puede ser indirecto, sin
deglucin de alimentos, odirecto apoyndose en la deglucin con
alimentos. El objetivo fundamental es mejo-rar el control
voluntario de la fase farngea, el cierre larngeo y la apertura del
esfn-ter esofgico.
Tratamiento quirrgico. Est destinado a corregir la insuficiencia
de las vlvulaspalatina y larngea, las causas de regurgitacin de
lquidos por las fosas nasales o aspi-
racin de lquidos y slidos, as como la disfuncin del esfnter
superior del esfago.Insuficiencia palatina. Ante parlisis del
paladar se realiza fijacin quirrgica del semivelo a
la pared posterior de la faringe a nivel de rodete de Pasavant.
Ante prdidas de superficie del veloparcial o total se realizan
colgajos pediculados que aportan volumen.
Insuficiencia de la vlvula larngea. Indicado en casos de cierre
gltico incompleto por par-lisis de la cuerda vocal unilateral y
secuelas de ciruga larngea. Cuando son causa de aspiracin,
elobjetivo es desplazar la cuerda paralizada hacia la lnea media y
aumentar el volumen, la tensin yel defecto de nivel con respecto a
la cuerda sana. Contraindicacin absoluta en la parlisis
bilateral.
Tcnicas. De las diversas tcnicas propuestas, la indicada para
los casos de disfagia es la com-
binacin de la medializacin mediante implante de distintos
materiales entre el ala del cartlagotiroides y la masa muscular
tiroaritenoidea sumada a rotacin aritenoidea.
Efecto. Consiste en medializacin de las porciones membranosa y
cartilaginosa de la cuerdavocal, elongancin por correccin de la
subluxacin anterior del cartlago aritenoideo e igualacindel nivel
con respecto a la cuerda sana.
Disfuncin del esfnter faringoesofgico. El objetivo es corregir
la disfagia que genera laausencia de relajacin del esfnter debida a
alteraciones del sistema nervioso central (SNC) o peri-frico o bien
secuelas de ciruga faringolarngea. Indicaciones: debilidad de
musculatura farngea,parlisis unilateral de la cuerda vocal y
aspiracin poslaringectoma horizontal supragltica o difi-cultad de
trnsito poslaringectoma total.
Tcnica. Miotoma del msculo cricofarngeo, que debe incluir no slo
este msculo sino tam-bin el ltimo segmento del constrictor inferior
y el primero de la musculatura esofgica. Est con-traindicada en
caso de reflujo gastroesofgico grave e incapacidad farngea para
propulsin del bolo.
Otras tcnicas. En el tratamiento de la aspiracin grave que
acompaa a alteraciones neurol-gicas con gran deterioro motor,
sensitivo e, incluso, cognitivo, se aplican tcnicas quirrgicas
paraimpedir la neumona por aspiracin. Cuando se espera mejora del
cuadro neurolgico, se opta porcierres quirrgicos reversibles de la
laringe, para lo que existen diversas tcnicas. Cuando el
deterioroes progresivo, sin esperanzas de mejora, el procedimiento
aconsejado es la laringectoma total.
TRAUMATISMO CERVICAL Y LARNGEO
El cuello es una regin compleja que conecta entre s la cabeza y
el trax. Esproclive a traumatismos externos que pueden causar
mltiples alteraciones de dife-rente gravedad y formas de
tratamiento, es decir, desde lesiones de la columna cer-
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 383
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vical hasta la contusin y/o seccin de estructuras vasculares y
nerviosas, as comolesiones de las vas aerodigestivas superiores.
Este tipo de traumatismo puede coin-cidir con politraumatismo,
frente a lo que hay que establecer la prioridad de aten-
cin mdica dirigida inicialmente a resolver el cuadro agudo:
disnea, hemorragia,afectacin de la columna cervical, dao medular,
edema o hematoma de instaura-cin rpida y valoracin de los pares
craneales.
Tipos de traumatismo
Los traumatismos cervicales pueden ser cerrados, por contusin
directa sin
herida externa, o bien abiertos por lesin incisa o
incisocontusa. Las causas ms fre-cuentes de estos traumatismos son
los accidentes de trfico, las agresiones, losdeportes de riesgo y
los yatrognicos (intubacin).
Traumatismo contuso. En ausencia de cuadro agudo deben valorarse
aspectoscomo aumento de volumen del cuello, edema o hematoma que,
sin signos alarmantesiniciales puede progresar y causar disnea,
disfagia, enfisema subcutneo y alteracin dela voz; as, la alteracin
del tono indica afectacin larngea, y la afectacin del timbreindica
compresin farngea por hematoma; ambas circunstancias desaconsejan
la intu-
bacin, que slo puede hacerse despus de una exploracin
fibroscpica. En situacinestable, el estudio debe completarse con TC
cervical y cerebral, para descartar lesionesque puedan manifestarse
a posteriori(diseccin arterial, fstula arteriovenosa).
Traumatismo abierto o penetrante. Por lo general, las lesiones
abiertas y pene-trantes se tratan de forma inmediata; la exploracin
quirrgica conduce a realizaruna valoracin detallada de los aspectos
tanto evidentes como inadvertidos. Con elpaciente estable se
completa el estudio funcional y radiogrfico.
Tratamiento
Ante el cuadro agudo, las prioridades absolutas son:
inmovilizacin ante signosde lesin de la columna cervical, compresin
ante hemorragia y, sobre todo, mante-nimiento de la va rea. En la
hemorragia activa grave puede intentarse el controlinmediato por
compresin. En las heridas abiertas hay que evitar el pinzamiento
aciegas. La actuacin definitiva consiste en cervicotoma,
identificacin y reparacina la demanda.
Traumatismo larngeo
En el cuadro del traumatismo cervical, el traumatismo larngeo
merece una con-sideracin especial, pues las disfunciones a que
puede dar lugar requieren una valo-
384 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
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racin precisa y un tratamiento especializado. El traumatismo
puede ser externo,cerrado o abierto (accidente de trfico, deportes
de riesgo, agresiones por armablanca o de fuego) e interno
(quemaduras por inhalacin, escaldamiento por agentes
qumicos, ingestin de custicos, intubacin orotraqueal y canulacin
transnasal).
Diagnstico
El diagnstico debe ser inmediato y simultneo al de las dems
lesiones, hechode forma precoz, con el paciente estable y realizado
por otorrinolaringlogos. Lavaloracin inicial de las caractersticas
del traumatismo orienta sobre las posibleslesiones. La disnea,
disfona, disfagia, odinofagia, hemoptisis y enfisema son carac-
tersticas del traumatismo larngeo y/o traqueal. Inicialmente,
estos sntomas pue-den no ser llamativos, pero progresar luego hacia
una situacin grave. La hemorra-gia profusa, la disnea y el flujo
areo por la herida cutnea son sntomas querequieren atencin
inmediata. El dolor puede exacerbarse con la tos y la
deglucin(lesin externa, fractura larngea o hioidea). La voz
alterada, ronca o dbil significarepercusin interna que, sin disnea
inicial, puede evolucionar hacia disnea por laprogresin de la
inflamacin. La existencia de hemoptisis y enfisema
subcutneopresuponen rotura de la va area y/o digestiva. La
percepcin de crepitacin a lapalpacin y movilizacin del cartlago
tiroides indica fractura en su lnea media. El
examen debe completarse con la inspeccin del resto del cuello,
para descartar laexistencia de lesiones concomitantes (hematoma
compresivo, lesiones nerviosasperifricas, etc.).
Valoracin instrumental
Una vez estabilizada la situacin, la exploracin instrumental
inicial es la fibro-faringolaringoscopia. sta informa sobre la
situacin faringolarngea y facilita latoma de decisiones, entre
ellas: la necesidad y/o posibilidad de intubacin y la nece-
sidad o no de estudio radiolgico, a la vez que aporta datos
objetivos para la indica-cin del tratamiento. La objetivacin por TC
es extremadamente til en la valoracinde las fracturas
laringotraqueales (fig. 27-5). La laringoscopia directa es
aplicable encasos de afectacin leve, y est contraindicada cuando se
sospecha lesin de lacolumna cervical.
Clasificacin
Segn los hallazgos de la fibroscopia, la radiologa y la
laringoscopia directa (si se hubiesepracticado), los pacientes
pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:
Grupo 1. Sin fractura detectable. Pequeo desgarro o hematoma
endolarngeo.Grupo 2. Pequeas fracturas sin desplazamiento en la TC.
Edema, hematoma y pequeo des-
garro de la mucosa sin exponer cartlago.Grupo 3. Fractura mayor
sin desplazamiento o fractura con desplazamiento. Edema masivo,
desgarro mucoso, cartlago expuesto e inmovilidad de la
cuerda.
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 385
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Grupo 4. Similar al grupo 3, pero con ms de dos lneas de
fractura o con gran desgarro de lamucosa larngea.
Grupo 5. Separacin completa laringotraqueal.
Tratamiento
El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico. Los pacientes de
los grupos 1 y 2
deben seguir tratamiento mdico, cuya medicacin consiste en
corticoides, antibi-ticos y medicacin antirreflujo.
En cambio, en los pacientes de los grupos 3, 4 y 5 debe
instaurarse tratamientoquirrgico, mediante:
1. Traqueotoma, laringoscopia directa y esofagoscopia.2.
Exploracin abierta: tirotoma, sutura de los desgarros mucosos,
moldes
endolarngeos y microplacas para las fracturas de los
cartlagos.
CUERPOS EXTRAOS FARINGOLARNGEOS
La posibilidad de entrada accidental en las vas aerodigestivas
de cuerpos extra-os, orgnicos o inorgnicos e, incluso, animados
(sanguijuelas) es elevada. Estopuede dar lugar a situaciones de
riesgo, complicaciones graves y a cifras de falleci-
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Figura 27-5. Fractura conminuta de la laringe con edema
endolarngeo que bloquea la luz ensu totalidad. Enfisema subcutneo
difuso.
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miento elevadas, cuando los cuerpos extraos obstruyen la va
respiratoria, siendosta la sexta causa de fallecimiento accidental
en adultos y la ms frecuente poraccidentes domsticos en nios
menores de 1 ao. En el adulto, el accidente ocurrepor lo general
durante la comida (alimentos) y, en el nio, durante el juego
conobjetos pequeos (p. ej., monedas) (fig. 27-6).
Cuerpos extraos de localizacin farngea
Estos cuerpos extraos generan cuadros de menor trascendencia.
Las espinas depescado y los huesos de aves son los ms frecuentes;
las piezas dentales postizas(puentes e, incluso, dentaduras
completas) pueden alojarse en la hipofaringe. Enorden de
frecuencia, su localizacin es la siguiente: polo inferior de la
amgdala, val-cula, seno piriforme y regin retrocricoidea. Su tamao
determina la intensidad delos sntomas y la dificultad de
localizacin y extraccin. El sntoma caracterstico esla sensacin de
cuerpo extrao coincidente con la ingestin, que puede acompaarsede
dolor constante u odinofagia intermitente. En muchas ocasiones,
estos sntomaspermanecen incluso en ausencia de cuerpo extrao, ya
deglutido o expulsado, debidoa la herida y la inflamacin que
dejan.
La exploracin de la orofaringe de forma directa o mediante
hipofaringoscopiacon espejo larngeo o fibroscopio constituye el
paso inicial para el diagnstico. Las
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 387
Figura 27-6. Radiologa de dos casos de cuerpos extraos
infantiles en la hipofaringe: un pin
de solapa (A) y una moneda (B).
BA
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espinas de pescado muy pequeas son difciles de ver; ante la
imposibilidad de visua-lizacin, la actitud debe ser expectante.
El estudio radiogrfico puede detectar cuerpos extraos
radiopacos, siendo la
proyeccin lateral la ms descriptiva. Debe tenerse en cuenta que
la imagen dela cara posterior de la lmina del cartlago cricoides
calcificada puede interpretarsecomo cuerpo extrao en la
hipofaringe.
Tratamiento
Visualizado el cuerpo extrao y determinada su accesibilidad,
directa en laslocalizaciones orofarngeas o bien indirecta a travs
de la visualizacin mediante
espejo larngeo o fibroscopio, se opta por el procedimiento de
extraccin, es decir: laforma directa, en las localizaciones
orofarngeas; en las localizaciones bajas (hipofa-ringe, mrgenes
larngeos), la extraccin se lleva a cabo mediante visualizacin
porespejo laringoscopio o fibroscopio y pinza especializada o bien
mediante hipofarin-goscopia directa. Las posibles complicaciones
son las siguientes: inflamacin local oregional y abceso parafarngeo
o retrofarngeo.
Cuerpos extraos en la laringe
Obstruccin total
El cuadro clnico ms grave es la impactacin en el vestbulo
larngeo de cuerposextraos de gran volumen que generan taponamiento
de la va respiratoria de formaaguda y que, en 4 min, puede acabar
con la vida del individuo por asfixia o bien cau-sarle una lesin
neurolgica permanente. La obstruccin total de la laringe se
carac-teriza por ser silente; el taponamiento larngeo hace que haya
ausencia de sntomas(tos, nuseas, estridor) e incapacidad para
hablar, por lo que la situacin de obstruc-cin pasa inadvertida
inicialmente y se confunde con ataque cardaco. El nico
signo indicativo de obstruccin respiratoria es llevarse la mano
al cuello de formainstintiva (signo de Hemlich).
El cuadro clnico cursa de forma progresiva con palidez, seguida
de cianosis pro-gresiva, prdida de conciencia y colapso en forma
muy rpida. El cuerpo extraocausal ms frecuente es un pedazo de
carne compacta, cuadro que se confunde conun ataque cardaco
(infarto de restaurante).
Tratamiento
Ante un cuadro de absoluta urgencia por obstruccin total o grave
de la va res-piratoria, el intento de extraccin debe realizarse de
forma inmediata y en el lugaren que se ha producido. En esas
circunstancias, el nico procedimiento aplicable conposibilidades de
xito es la maniobra de Hemlich (1974), que se basa en que la
com-presin brusca subdiafragmtica fuerce la salida de aire pulmonar
en volumen yfuerza capaces de expeler un objeto implantado en la va
respiratoria. Esta maniobra
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debe efectuarse de forma inmediata, tanto en los casos de causa
identificable comoante personas inconscientes en un rea de
alimentacin o prxima a sta. El peligrode equivocacin en el
diagnstico (obstruccin respiratoria/ataque cardaco) radica
ms en el retraso en actuar sobre la situacin obstructiva. Si
despus de varias com-presiones subdiafragmticas no se obtiene
resultado alguno, hay que aplicar manio-bras cardiopulmonares de
reanimacin.
Maniobra de Hemlich. Consiste en situarse por detrs de la
vctima, a la que hay que colocaren posicin erecta, y en rodear su
cintura con ambos brazos, cerrar una mano para configurarlacomo
puo, aplicando el dorso del pulgar y la eminencia tenar sobre el
abdomen, por encima delombligo y por debajo de la apfisis xifoides,
mientras la otra mano abraza el puo y, con ambosunidos de esa
forma, se comprime rpida y fuertemente el abdomen de abajo hacia
arriba. Lamaniobra debe repetirse varias veces mediante
compresiones aisladas. El objetivo de esta manio-bra es la salida
con fuerza del objeto fuera de la boca. Si ste permanece en la
boca, debe extraer-se manualmente con precaucin de no volver a
dirigirlo hacia abajo. La maniobra puede hacersecon igual
efectividad con la persona sentada, ya que el respaldo de la silla
acta como planorgido, lo que incrementa la fuerza de la compresin
abdominal.
Tambin puede realizarse con el individuo que presenta la
obstruccin en decbito supino,bien porque ste se encuentra
desplomado o bien porque la persona que ha de realizar la manio-bra
es dbil o de estatura baja. En este caso, la posicin de la persona
que hace la maniobra es derodillas, con las piernas de la vctima
entre las suyas, y aqulla debe aplicar la fuerza con las pal-mas de
la mano abiertas, la una sobre la otra, sobre el abdomen en la
posicin mencionada. En losnios de corta edad y tamao, la maniobra
se realiza con el nio sentado sobre el regazo, con su
espalda contra el trax y abdomen de la persona que realiza la
maniobra. La persona debe compri-mir el abdomen del nio de forma
sbita y con fuerza controlada y aplicada por medio de losdedos
ndices y medio o bien en decbito supino sobre una mesa o el
suelo.
Ante una obstruccin respiratoria parcial, la extraccin debe
hacerse de forma ins-trumental por un equipo especializado que
cuente con los medios adecuados. Laextraccin puede realizarse por
va natural o bien por va estomatodial (traqueotoma).
Obstruccin parcialLos cuerpos extraos que producen una
obstruccin parcial son los que, por lo
general, hacen necesario una intervencin de urgencias. Los
sntomas caractersti-cas son estridor, voz defectuosa, disnea y tos,
que pueden persistir despus de elimi-nado el cuerpo extrao por la
tos o por haber sido desviado hacia la trquea o elesfago, debido a
la persistencia de inflamacin o desgarro mucoso. Una obstruc-cin
parcial puede derivar hacia obstruccin total de forma brusca. La
exploracininicial debe realizarse por medio de fibrolaringoscopia
transnasal. Las radiografasanteroposterior y lateral son, en lneas
generales, descriptivas de la situacin y lascaractersticas del
cuerpo extrao.
Tratamiento
Ante obstruccin parcial en la laringe con cuadro clnico grave,
la prioridad esasegurar la va respiratoria mediante coniotoma o
traqueotoma. La extraccin
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 389
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debe hacerla personal cualificado (ORL) y con los medios
adecuados. El acceso alcuerpo extrao se realiza mediante
laringoscopia directa e instrumental adecuado.
TRAQUEOTOMA
Se denomina traqueotoma a la apertura de la trquea cervical en
la cara anteriorde uno o varios de los primeros anillos traqueales.
El objetivo de esta tcnica quirrgicaes abrir la va respiratoria por
debajo de las cuerdas vocales, para lograr una comunica-cin directa
con el exterior mediante la introduccin de una cnula en la luz
traqueal.
Indicaciones
Las indicaciones de la traqueotoma estn condicionadas por tres
tipos de nece-sidades: a)resolver la obstruccin respiratoria;
b)acceder con facilidad y frecuenciaal rbol traqueobronquial, para
la evacuacin de las secreciones, y c)facilitar la res-piracin
asistida en la insuficiencia respiratoria.
Obstruccin respiratoria alta. En este apartado se incluyen los
procesos de
localizacin orofarngea, larngea y traqueal alta de naturaleza
congnita (membra-nas, hiperplasias, anomalas vasculares),
inflamatoria (reacciones alrgicas, infec-ciones vricas y
bacterianas, radiacin), traumtica (lesiones larngeas y
traqueales,hematoma de cuello, traumatismo maxilofacial), tumoral
(cncer de boca, mrgeneslarngeos vegetantes, laringe), neurolgica
(parlisis bilateral de las cuerdas voca-les), por cuerpos extraos,
apneas de sueo, estenosis larngeas y traqueales y comocomplemento
de la ciruga de cabeza y cuello.
Retencin de secreciones. La retencin de secreciones en el rbol
traqueo-
bronquial, a menudo asociada a aspiracin y tos ineficaz, es
indicacin frecuente detraqueotoma.
Insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria de los
traumatismostorcicos y espinales, los comas y las insuficiencias
crnicas que requieren frecuenteasistencia respiratoria son
indicaciones de traqueotoma. Si en un paciente intubadose espera
una intubacin superior a 7-10 das, debe recurrirse a la realizacin
detraqueotoma para evitar las lesiones y secuelas.
Tipos de traqueotoma
Se practican dos tipos bsicos de traqueotoma: la de mxima
urgencia y la ejecucin regladao lenta, a las que se suma una tcnica
alternativa denominada coniotoma. El concepto clsico deque una
traqueotoma es una tcnica sencilla que sabe realizarla cualquier
mdico carece de rea-lismo. En algunos casos puede resultar ms
sencillo (p. ej., en adultos de cuello largo o en indivi-
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duos delgados); pero, en lneas generales, su ejecucin es
laboriosa y hasta complicada, sobre todoen individuos de cuello
corto y grueso, glndula tiroides voluminosa o nios de corta edad o
recinnacidos.
Traqueotoma de urgencia. Se trata de un acto quirrgico
programado: la hemostasia no setiene en cuenta; sta se har una vez
ventilado el paciente y normalizadas sus constantes. Estatcnica se
realiza con el paciente en decbito supino e hiperextensin de
cuello. La manoizquierda (en los diestros) debe fijar con fuerza la
laringe entre los dedos pulgar y medio que, ade-ms, separan hacia
atrs y fuera los msculos esternocleidomastoideos; de esta forma, el
dedondice queda libre, lo que sirve de gua para definir el relieve
del arco cricoideo, que determina ellmite superior de la incisin
vertical, la cual se extiende hacia abajo hasta unos 2 cm de la
esco-tadura supraesternal. La incisin incluye piel y celular
subcutneo y se mantiene en la lnea alba,lo que reduce
considerablemente el sangrado. A partir de este momento, el dedo
ndice palpa ydirige la punta del bistur, define el rafe medio,
diseca y separa la musculatura esternohioidea
hasta entrar en contacto con el borde inferior del arco
cricoideo y primer anillo traqueal. Sobreeste punto se incide
horizontalmente sobre el plano rgido cartilaginoso en una extensin
nomayor de 15 mm que ayuda a que el dedo ndice se inmiscuya entre
cartlagos traqueales e istmotiroides, para realizar su diseccin y
desplazamiento inferior. Con los cartlagos expuestos se pro-cede a
su incisin vertical, dirigida por el pulpejo del dedo ndice.
Este tipo de traqueotoma se desaconseja en los nios, ya que el
plano rgido que representanlos anillos traqueales no es tal y, por
lo tanto, la posibilidad de desviarse de la lnea media y de
noencontrar la trquea es elevada.
Coniotoma (cricotirotoma). La coniotoma es, en realidad, una
laringotoma y no una tra-queotoma. Consiste en la apertura de la
luz larngea al nivel de la membrana que cierra el espacio
intercricotiroideo. Proscrita en el pasado, constituye la mejor
alternativa a la traqueotoma deurgencia. La accesibilidad por la
fcil localizacin del espacio por palpacin y la ausencia pordelante
de la membrana de vasos de tamao considerable permite la apertura
de la va respirato-ria de forma rapidsima. Su objetivo es la
ventilacin rpida temporal, hasta la normalizacin de lasituacin
respiratoria. Una vez alcanzada sta se procede a realizar una
traqueotoma reglada, ascomo el cierre de la membrana. El espacio
entre el arco cricoideo, que nunca debe daarse, y elborde inferior
del cartlago tiroides es estrecho y de mrgenes firmes, por lo que
el tubo que ha deintroducirse debe tener un dimetro que permita su
introduccin sin producir desgarro de lamucosa que recubre el
cartlago cricoides.
Traqueotoma reglada. Esta tcnica se realiza con el paciente en
decbito supino e hiperex-
tensin de cuello, mediante colocacin de almohada firme bajo los
hombros. En los casos de dis-nea moderada, la hiperextensin puede
agravarla; si esto ocurre debe retrasarse la almohadahasta alcanzar
el plano de arco cricoideo y borde superior de istmo tiroideo.
En pacientes no intubados, la anestesia se realiza mediante
infiltracin con anestsico local yadrenalina distribuida de forma
adecuada al tipo de incisin cutnea que debe realizarse, es
decir,vertical u horizontal. La incisin vertical, al cursar por la
lnea alba, reduce el sangrado y coincidecon el rafe medio que
separa los msculos esternohioideos; la horizontal, en cambio, es ms
est-tica y, por lo tanto, de eleccin (fig. 27-7). La extensin de la
incisin horizontal debe situarse aunos 15 mm por debajo del relieve
cricoideo y extenderse hasta el borde medial de los
msculosesternocleidomastoideos. Incluye piel, tejido celular
subcutneo y platisma. La diseccin, preferi-blemente roma, expone la
musculatura externohioidea y las venas yugulares anteriores, que
pue-den separarse o ligarse. La separacin por retraccin de los
msculos expone el arco cricoideo y laglndula tiroides. En esta
situacin es conveniente infiltrar de nuevo anestesia entre el
cricoides yla pared posterior de istmo tiroideo, ya que su diseccin
suele ser dolorosa. La separacin debe serequilibrada en tensin,
para evitar la lateralizacin.
El acceso a la trquea puede ser de distintas formas: suprastmico
por retraccin caudal delistmo, infrastmico por retraccin craneal o
bien transstmico por seccin media y ligadura; steltimo constituye
el procedimiento de eleccin, ya que evita la interposicin del istmo
en el cam-bio de cnula, as como la falsa canulacin y el sangrado.
Antes de la apertura pueden inyectarse
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo
cervical. Traqueotoma 391
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intraluminalmente unas gotas de anestesia tpica. La apertura
traqueal se realiza entre el segundoy el tercer anillos traqueales
y, bsicamente, mediante incisin interanular, horizontal y
seccinvertical en lnea media de ambos cartlagos, para extirpar un
segmento de forma triangular decada cartlago, lo que confiere a la
apertura forma circular. La introduccin de la cnula debe
sercuidadosa, ayudada por la dilatacin mediante herinas dobles, y
su dimetro debe ser menor al dela trquea. Una medida muy prudente,
que evita la infeccin y facilita el cambio de cnula, con-siste en
dar un punto de sutura entre el lmite inferior de la ventana
traqueal (transfixiante tra-
queal) y la piel cervical.
Complicaciones
La traqueotoma puede asociarse a complicaciones
intraoperatorias, peroperatorias y tardas.
Complicaciones intraoperatorias: hemorragia por lesin de venas
yugulares anteriores (comonorma, deben disecarse y ligarse) o del
plexo venoso tiroideo superficial y/o de las venas
tiroideasinferiores; paro respiratorio brusco, en el momento de
abrir la trquea, por descenso rpido de la
concentracin de CO2 en sangre o por reflejos vegetativos; fstula
traqueoesofgica por penetra-cin del bistur en la pared posterior de
trquea y anterior del esfago o bien desgarro al introdu-cir la
cnula.
Complicaciones peroperatorias: hemorragia por hemostasia
insuficiente de mrgenes cut-neos o bien defecto de ligadura de
istmo tiroideo; enfisema subcutneo cervical y facial; obstruc-cin
bronquial por cogulos de sangre; disnea por obstruccin inadvertida
de la cnula; disfagia yorofagia por presencia de la cnula, que
incita a deglucin repetida; infeccin local o broncopul-monar.
Complicaciones tardas: granulomas periestomticos; hemorragia por
decbito de troncoinnominado; fstula traqueoesofgica por decbito;
trayecto fistuloso traqueocutneo; estenosistraqueal por ulceracin,
necrosis cartilaginosa y posterior fibrosis y retraccin.
Cuidados postoperatorios
El primer cambio de cnula debe realizarse no antes de las 48
horas, excepto queexista alguna razn para ello (revisin de herida,
obstruccin de cuerpo de cnula).
392 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
A B
C D
Figura 27-7. Puntos importantes de unatraqueotoma reglada. A)
Incisin hori-zontal. B) Seccin de la glndula tiroides.
C) Inyeccin intraluminal de anestesiatpica, para evitar la tos
por estmulolocal. D) Apertura del estoma traqueal enel tercer
anillo.
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En cualquier caso debe contarse con buena iluminacin, aspiracin
y separadoresatraumticos (en ocasiones, es til un rinoscopio). Los
cambios siguientes deben serdiarios. La aspiracin de secreciones,
que debe ser delicada, consiste en pedirle al
paciente que tosa y proyecte secreciones, ms que en provocar la
tos por estimula-cin mediante la cnula de aspiracin. El golpeteo
sobre la carina puede desencade-nar un paro cardaco.
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