BUPATI SIDOARJOsjdih.sidoarjokab.go.id/sjdih/webadmin/webstorage/... · TENT ANG RETRIBUSI PELA Y ANAN RA WAT INAP PAVIL YUN SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO \ . BUPA tJ SIOOARJO

'.-Q;fl· · - ... .• ..: :.. ~ . t'l • . ,

,f!'

BUPATI SIDOARJO

KEPUTUSAN BUPA 11 SIOOARJO NOMOR 29 TAHUN 2004

TENTANG

PERT AMA KEPUTUSAN BblPA TI SIDOARJO NOMOR 26 T AHUN 2003 TENT ANG RETRIBUSI PELA Y ANAN RA WAT INAP PAVIL YUN

SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

\ .

BUPA tJ SIOOARJO

Bahwa dalam upaya mengoptimalkan pelayanan rawat inap di Paviliun Rumah Sakit Umum Oaerah Kabupaten Sidoarjo, maka dipandang perlu mengubah Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 26 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Rawat Inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Oaerah Kabupaten Sidoarjo, dan perubahannya ditetapkan dengan Keputusan Bupati Sidoarjo.

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Oaerah-daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi · Jawa Timur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1985 tentang Perubahan Batas Wijayah Kotapraja Surabaya dan Oaerah Tingkat II Surabaya;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang­Undang Hukum Acara Pidana ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Oaerah sebagaimaria telah diubah dengan Undang­Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang­Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Oaerah dan Retribusi Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah;

6. Ur,dang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Daerah;

7. Peraturan Pelllerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 2 Tahun 2001 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas-Dinas Oaerah Kabupaten Sidoarjo ;

10. Peraturan Oaerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

11. Peraturan Oaerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 8 Tahun 2003 tentang Perubahan Pertama Peraturan Oaerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

.).

. '-"b'! ·· - ... < ... I h "

..

.t

... .. 2

12. Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 26 Tahun 2003 tentang ~etribus Pelayanan Rawat Inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daeral Kabupaten Sidoarjo.

· MEMUTUSKAN :

: PERUBAHAN PERJ'AMA, KEPUTUSAN BUPATI SIDOARJO NOMO~ 26 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT .INAF PAVILYUN RUMA!i SAKIT UMUM DAERAH KABUPATE~

· SIDOARJO. •· )

Pasal I ·~·

Dengan keputusan ini, maka Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 26 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Rawat !nap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo pada lampiran ditambah dan harus dibaca sebagaimana lampiran keputusan ini.

'

Pasal II

Keputusan ini berlaku sejak tanggal .ditetapkan ;

· Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannya dalam Leinbaran Daerah Kabupaten Sidoarjo.

Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 p~da tanggal1,9 $tptM-t~ 20Q4

BUPA n Sl OARJ

H. WIN HENDRARSO

DIUNDANGK \ ;--l IJ ALAf-,1 I EM :: ". RAN IJAE RAH

KABUPATEN SlDOARJO \

1.

,-

'!OF!·· - ' ., " ; - ~ . h·-., .(

~ -­,,. LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR : :1.9 TAHUN 2004 TANGGAL : :1..9 5EPrc'1SfR 2004

RETRIBUSI PELAYANAN POLIKLINIK SPESI~LIS PAVILYUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO

~ \ I POLl PAVIL YUN RSUD KABUPATEN SIDO

JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

Konsul dokter Spesialis

· 2. . Jasa Pelayanan \

Rp. 50.000,­

RP. 13.000,­

Rp 2.000,-SIMRS

Jumlah Rp~ 65.000,-

Retribusi Poli Paviliun bel urn termasuk retribusi Tindakan Medik ,dibawah ini

2.

3.

4.

JENIS TINDAKAN

Operatif Kecil I

Non Opera.tif Kecil II

Non Operatif Kecil III

Non Operatif Sedang I

Non Operatif Sedang li

Non Operatif Sedang III

Non Operatlf Besar

Fisioterapi Sederhana I

, ..

Fisioterapi Sederhana II

SwdiMwdiUsd/TensiTraksiiLaser IllEs

Ir I Nebulizer I LatihaniTerapi wicaral

Terapi Okupasionall AkupunkturiLaser I

\

. : .

RETRIBUSI

Rp. 21.000,­

Rp. 37.000,­

Rp 60.000,-

Rp 62.000,­

Rp 104.000,­

Rp 120.000,-

Rp.180.000,-

Rp. 16.500,­

Rp .26.500,­

@ Rp 22.000,- .

@ Rp 13.000,­

@ Rp 13.000,-

'J(b'!·· - . ' ., ,.: .., . ' . ~·

,(

,: .

2

\

'"'11'!·- •• ~ ., . .: .. . ~ - ~.

( I '

3

RETRIBUSI PELA Y ANAN Cf.SCAN INST ALASI RADIOLOGY

JENIS PEMERIKSAAN

CT SCANTANPAKONTRAS Ct Scan Kepala Ct Scan Thorax/ Abdomen Ct Scan Vertebrae

. \ CT SCAN KONTRAS BUKAN PAKET ( TIDAK INCLUDE OBAT KONTRAS )

'\ Ct Scan Kepala 1

' Ct Scan Thorax/ Abdomen Ct Scan Smallpart \ Ct Scan Abdomen

GUIDING Cf SCAN

GAN:

PAVILYUN

Rp. 600.000,­Rp. 800.000,­Rp. 600.000,-

Rp. 925.000,­Rp. 1.450.000,­Rp. 925.000, Rp. 1.450.000,-

Rp. 400.000,-

' \. t .·:·-

1. Untuk Pemeriksaan Guiding Ct Scan , 'J.'arif Ct Scan belum termasuk tarif

FNAB

2. Untuk Untuk Pemeriksaan Cf Scan dengan bantuan jasa anestesi, Tarif

Ct Scan ditambah jasa anestesi sesuai tarif kelas pasien sesuai Peraturan Daerah

3. Tarif Ct Scan tidak termasuk biaya Billing System RS Rp. 750.-

Tarif rujukan dari luar Rumah Sakit sesuai tarif pemeriksaan Cf Scan Pavilyun

Uraian komponen tarip Ct. Scan adalah sebagai berikut:

lo> Jasa alat I bahan : 50 %

lo> Jasa Rumah Sakit : 20 %

lo> J asa Medik 20 % : 20 %

)o> Jasa baca cr Scan : 10%

6. Tarif pemeriksaan Cf Scan Cito, tarif ditambah 50 % dari jasa medik dan

dimasukan jasa baca.

Tarif Rawat }alan samadengan tarif Ruang Kelas II

Tarif pasien kartu sehat, sesuai tarif Kelas III

. 'AilT!·· • . ... ··· ,.:. ... ~ ~.

e

... .. ~'

4

fOB ( BRONCHOSCOPI )

KELAS PERA W AT AN .RETRIBUSI

Rp. 450.000,-

Rp. 425.000,-

Rp. 400.000,-

ECHO CARDIOGRAFI ':

KELAS PERAW A RETRIBUSI

Rp. 250.000,-

Rp. 235.000,-

Rp. 225.000,-

Kelas II Rp. ZlO.OOO,-

SI PELAYANAN VENTILATOR INSTALASI PELAYANAN PERAWATAN

JENIS TINDAKAN KELAS

UTAMA VIP KELASI KELASII

Rp. 225.000 Rp.200.000 Rp. 175.000 Rp.l50.000

TINDAKAN KOLPOSKOPY

JENIS TINDAKAN

KOLPOSKOPY

KELAS UTAMA

VIP KELASI KELASII

Rp. 375.000 Rp.350.000 Rp 325.000 Rp.300.000

·~b'!·· · - ... . , < ... . ~ . h· ., ,{

' ,. ~ .·\ "•

YANAN HEMODIALISIS

JENIS TINDAKAN

HEMODIALISIS Paket HEMODIALISIS - Blood line

Dialyzer Spuitlcc/10cc/20cc

- Cairan PZ/ RL - Tranfusi set · Canute - Heparin - Acetat (cairan HD) - Sewa mesin

Air + listtik

JUMLAH

..

5

PAVILYUN

Rp. 137.500 Rp. 550.000

\

. Rp. 687.000

T arif tidak termasuk billing ; Tarif rujukan dati RS luar sesuai tarif Pa.vilyuh ; Jika menggunakan cairan Bionat tarif tambah Rp. 100.000/HD Tarif tidak termasuk obat-obatan emergency.

\

Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 pada tangga11.g ~qnbq- 2004

H. WIN HENDRARSO

/