BUPATI TANA TIDUNG KEPUTUSAN BUPATI TANA TIDUNG NOMOR : 810/2256/2019 TENTANG KEBUTUHAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 BUPATI TANA TIDUNG, Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas dan pelayanan kepada masyarakat dipandang perlu menambah pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung; b. Bahwa untuk penambahan pegawai Aparatur Sipil Negara dimaksud dipandang perlu menetapkan kebutuhan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2019; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 34 tahun 2007 tentang pembentukan Kabupaten Tana Tidung di Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4750); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6037; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423); 6. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi Birokrasi 2010-2025; 7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun 2015-2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
40
Embed
BUPATI TANA TIDUNG KEPUTUSAN BUPATI TANA TIDUNG …€¦ · 21. teknisi elektromedis pelaksana / terampil d-iii elektromedik 1 0 0 1 kepala dinas kesehatan, direktur rsud akhmad berahim
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BUPATI TANA TIDUNG
KEPUTUSAN BUPATI TANA TIDUNG
NOMOR : 810/2256/2019
TENTANG
KEBUTUHAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019
BUPATI TANA TIDUNG,
Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas dan
pelayanan kepada masyarakat dipandang perlu menambah
pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung;
b. Bahwa untuk penambahan pegawai Aparatur Sipil Negara
dimaksud dipandang perlu menetapkan kebutuhan Aparatur
Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung
Tahun Anggaran 2019;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 34 tahun 2007 tentang pembentukan
Kabupaten Tana Tidung di Provinsi Kalimantan Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4750);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5494);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 6037;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423);
6. Peraturan Presiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi Birokrasi 2010-2025;
7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun
2015-2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 3);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tana Tidung Nomor 4 Tahun
2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2019 (Lembaran Daerah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2018 Nomor 4);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 Tanggal 8 Juli 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 37
Tahun 2017 Tanggal 4 Desember 2017 tentang Sertifikasi Bagi
Guru Dalam Jabatan yang Diangkat Sampai Dengan Akhir
Tahun 2015 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1739);
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 23 Tahun 2019 Tanggal 30 Oktober
2019 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri
Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
2019;
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 835 Tahun 2019 Tanggal 27
September 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2019.
Memperhatikan : Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1069/M.SM.01.00/2019 Tanggal 28
Oktober 2019 perihal Informasi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah Pusat dan
Daerah;
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
KESATU : Keputusan Bupati Tana Tidung tentang Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tana Tidung Tahun Anggaran 2019.
KEDUA : Penetapan Rincian Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung sejumlah 194
(seratus Sembilan puluh empat) dengan rincian Formasi Jabatan
Tenaga Guru sebanyak 29 (dua puluh sembilan), Tenaga
Kesehatan sebanyak 32 (tiga puluh dua), dan Tenaga Teknis
sebanyak 133 (seratus tiga puluh tiga) sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KETIGA : Pelaksanaan pengisian penetapan kebutuhan Pegawai Negeri
Sipil tersebut dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Tata
Cara Pendaftaran sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini,
dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun 2019.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diubah sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tideng Pale
Pada Tanggal 05 November 2019
BUPATI,
H. UNDUNSYAH
Tembusan: 1. Menteri Dalam Negeri RI di Jakarta;
2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI di Jakarta;
3. Menteri Keuangan RI di Jakarta; 4. Kepala Badan Kepegawaian Negara (BKN) di Jakarta;
5. Kepala Kantor Regional VIII BKN di Banjarbaru; 6. Gubernur Kalimantan Utara di Tanjung Selor;
7. Inspektur Kabupaten Tana Tidung di Tideng Pale; 8. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Tana Tidung di
Tideng Pale; 9. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Tana Tidung di Tideng Pale.
Lampiran1 Keputusan Bupati Tana Tidung
Nomor : 810/2256/2019
Tanggal 05 November 2019
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
TAHUN ANGGARAN 2019
(Berdasarkan Keputusan Menteri PAN-RB Nomor 835 Tahun 2019 dan Surat Menteri PAN-RB Nomor B/1069/M.SM.01.00/2019)
NO.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI
FORMASI
CUMLAUDE
DISABILITAS FORMASI
UMUM UNIT KERJA PENEMPATAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH SELURUHNYA
194 1 4 189
A. FORMASI UMUM 194 1 4 189 A.1. TENAGA PENDIDIKAN 29 0 4 25
1 GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
S-1/D-IV PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 11 0 1 0 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 020 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
0 1 0 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 005 TANA TIDUNG,
GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 018 TANA TIDUNG,
GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 021 TANA TIDUNG,
GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SD NEGERI 012 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SD NEGERI 014 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
0 0 1
KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 016 TANA TIDUNG,
GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 024 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SD NEGERI 019 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 011 TANA TIDUNG
GURU AGAMA ISLAM
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 025 TANA TIDUNG, GURU AGAMA ISLAM
NO.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI
FORMASI
CUMLAUDE
DISABILITAS FORMASI
UMUM UNIT KERJA PENEMPATAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA
S-1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA / D-IV PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA
5 0 1 0 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 3 TANA TIDUNG,
GURU BAHASA INDONESIA
0 1 0 KEPALA DINAS PENDIDIKAN,
KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 5
TANA TIDUNG, GURU BAHASA
INDONESIA
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SMP NEGERI 2 TANA TIDUNG, GURU BAHASA INDONESIA
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 4 TANA TIDUNG, GURU BAHASA INDONESIA
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SMP NEGERI 6 TANA TIDUNG, GURU BAHASA INDONESIA
3 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA
S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 4 0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 3 TANA TIDUNG, GURU MATEMATIKA
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 4 TANA TIDUNG, GURU MATEMATIKA
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH SMP NEGERI 2 TANA TIDUNG, GURU MATEMATIKA
0
0
1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 5 TANA TIDUNG, GURU MATEMATIKA
4 GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA
S-1 PENDIDIKAN JASMANI DAN OLAHRAGA/D-IV PENDIDIKAN JASMANI/
OLAHRAGA KESEHATAN/ S-1 PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA DAN KESEHATAN/ S-
1 PENDIDIKAN JASMANI
8 0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 002 TANA TIDUNG,
GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 018 TANA TIDUNG, GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 007 TANA TIDUNG,
GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 016 TANA TIDUNG, GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 024 TANA TIDUNG,
GURU PENJASORKES
NO.
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI
FORMASI
CUMLAUDE
DISABILITAS FORMASI
UMUM UNIT KERJA PENEMPATAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 019 TANA TIDUNG,
GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 010 TANA TIDUNG, GURU PENJASORKES
0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 020 TANA TIDUNG,
GURU PENJASORKES
5 GURU TAMAN KANAK-KANAK
AHLI PERTAMA
S-1 PGTK 0 0 1 KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KEPALA
SEKOLAH TK NEGERI PEMBINA, GURU TAMAN KANAK-KANAK
A.2. TENAGA KESEHATAN 32
1. APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 1 0 0 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR RSUD AKHMAD BERAHIM (TIPE C),
APOTEKER
2. DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER UMUM 3 0 0 3 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR RSUD AKHMAD BERAHIM (TIPE C), DOKTER
3. DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 3 0 0 3 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR
RSUD AKHMAD BERAHIM (TIPE C), DOKTER GIGI
4. DOKTER SPESIALIS ANAK AHLI PERTAMA
DOKTER SPESIALIS ANAK 1 0 0 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR RSUD AKHMAD BERAHIM (TIPE C),DOKTER SPESIALIS ANAK
5. DOKTER SPESIALIS BEDAH AHLI PERTAMA
DOKTER SPESIALIS BEDAH 1 0 0 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR RSUD AKHMAD BERAHIM (TIPE C),DOKTER
SPESIALIS BEDAH
6. DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN
AHLI PERTAMA
DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN 1 0 0 1 KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR
1 0 0 1 KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA, KABID SOSIAL,
KASI PERLINDUNGAN JAMINAN SOSIAL DAN REHABILITASI SOSIAL
27. ANALIS MUTU HASIL PERTANIAN S-1 PERIKANAN / D-IV PERIKANAN 1 0 0 1 KEPALA DINAS PERTANIAN, PANGAN DAN
PERIKANAN, KABID PERIKANAN, KASI PENGUATAN DAYA SAING KELAUTAN DAN PERIKANAN
28. ANALIS PELABUHAN S-1 MANAJEMEN TRANSPORTASI 1 0 0 1 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN PERHUBUNGAN, KABID PERHUBUNGAN, KASI PERHUBUNGAN LAUT DAN SUNGAI
29. ANALIS PELAYANAN S-1 ILMU HUKUM / S-1 ADMINISTRASI NEGARA/ S-1 ADMINISTRASI NIAGA
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)
TENAGA KESEHATAN TIDENG PALE,…….NOVEMBER 2019
KEPADA YTH:
BUPATI TANA TIDUNG
DI- TIDENG PALE
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA : ADENIA, A.Md.Keb
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : TARAKAN TANGGAL LAHIR : 17 AGUSTUS 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
IPK : 2,30 ALAMAT ASAL (KTP) : -
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : -
NOMOR TELPON/HP : (021)1234567/ 0812345678910
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ………………………, UNIT KERJA
PENEMPATAN ……………………….. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM RANGKAP 1 (SATU):
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP.6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI TANA TIDUNG
DAN DI TANDA TANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM; 2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DIBUTUHKAN/DILAMAR, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/ KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/
POLITEKNIK, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
4. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN/ATAU
PUSDIKNAKES/LAM-PTKES PADA SAAT KELULUSAN YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
5. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (MKTI)/ MAJELIS TENAGA KESEHATAN
PROVINSI (MTKP)/PEJABAT YANG BERWENANG MENURUT PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN;
6. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4X6 CM SEBANYAK 3 LEMBAR;
7. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI RP.6000,- OLEH CALON PELAMAR;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 20 (DUA
PULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN KABUPATEN TANA TIDUNG DI ATAS MATERAI RP.6000, OLEH CALON PELAMAR DAN DIKETAHUI OLEH SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI;
9. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
10. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019; DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Materai RP.6000,-
ADENIA, A.Md.Keb.
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)
TENAGA GURU
TIDENG PALE,…….NOVEMBER 2019
KEPADA YTH:
BUPATI TANA TIDUNG
DI- TIDENG PALE
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : DENYADY, S.Pd.
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : BULUNGAN TANGGAL LAHIR : 18 AGUSTUS 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
IPK : 2,30 ALAMAT ASAL (KTP) : -
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : -
NOMOR TELPON/HP : (021)1234567/ 0812345678910
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ………………………, UNIT KERJA
PENEMPATAN ……………………….. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM RANGKAP 1 (SATU):
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP.6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI TANA TIDUNG
DAN DITANDA TANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM; 2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DIBUTUHKAN/DILAMAR, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/ KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/
POLITEKNIK, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
4. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN/ATAU
PUSDIKNAKES/LAM-PTKES PADA SAAT KELULUSAN YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
5. FOTOKOPI SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG, JIKA ADA SERTIFIKAT PENDIDIK;
6. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4X6 CM SEBANYAK 3 LEMBAR;
7. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI RP.6000,- OLEH CALON PELAMAR;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 20
(DUA PULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN KABUPATEN TANA TIDUNG DI ATAS MATERAI RP.6000, OLEH CALON PELAMAR DAN DIKETAHUI OLEH SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI;
9. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
10. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019; DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Materai RP.6000,-
DENYADY, S.Pd.
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)
TENAGA TEKNIS
TIDENG PALE,…….NOVEMBER 2019
KEPADA YTH:
BUPATI TANA TIDUNG
DI- TIDENG PALE
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : ARYO WIGUNO, S.Kom
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : NUNUKAN TANGGAL LAHIR : 19 AGUSTUS 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 TEKNIK INFORMATIKA
IPK : 2,30 ALAMAT ASAL (KTP) : -
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : -
NOMOR TELPON/HP : (021)1234567/ 0812345678910
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ………………………, UNIT KERJA
PENEMPATAN ……………………….. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM RANGKAP 1 (SATU):
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP.6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI TANA TIDUNG
DAN DITANDA TANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM; 2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DIBUTUHKAN/DILAMAR, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/ KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/
POLITEKNIK, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG, DENGAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL BASAH, BUKAN TANDA TANGAN DAN STEMPEL FOTOKOPI/SCAN;
4. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN/ATAU
PUSDIKNAKES/LAM-PTKES PADA SAAT KELULUSAN YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
5. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4X6 CM SEBANYAK 3 LEMBAR;
6. SURAT PERNYATAAN YANG DI TANDA TANGANI DI ATAS MATERAI RP.6000,- OLEH CALON PELAMAR;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 20
(DUA PULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN KABUPATEN TANA TIDUNG DI ATAS MATERAI RP.6000, OLEH CALON
PELAMAR DAN DIKETAHUI OLEH SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI; 8. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH
BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
9. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019; DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Materai RP.6000,-
ARYO WIGUNO, S.Kom
SURAT PERNYATAAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
N AM A :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP & KK :
PENDIDIKAN SESUAI YANG DILAMAR :
IPK :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
A G A M A :
ALAMAT SESUAI KTP :
ALAMAT SEKARANG :
NOMOR HP/TELEPON :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI YANG DIPEROLEH
SEBELUM DITERIMA SEBAGAI CPNS;
8. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
9. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
10. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
11. BERKELAKUAN BAIK;
12. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN
HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG.
TIDENG PALE, ….............................2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
…………………………......
MATERAI
RP. 6.000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Nomor Identitas KTP & KK : Tempat / Tanggal Lahir : Pendidikan sesuai yang dilamar :
IPK : Jabatan yang Dilamar :
Jenis Kelamin : Agama :
Alamat sesuai KTP : Alamat sekarang : Nomor Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum
memiliki masa kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 20 (Dua Puluh)
tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri dari CPNS/PNS Pemerintah Kabupaten Tana Tidung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Tana Tidung, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui, Suami/Istri/Orangtua/Wali
………………………….
Tideng Pale, ….......................... 2019 Yang membuat pernyataan,
………………………….
Materai Rp. 6000
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR : ……………………………………
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas
…………………………………… menerangkan bahwa :
N a m a : ………………………………………………………………………….. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Alamat : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik 1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-
lain : …………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2019.
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
……………………………….
NIP. SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR : ……………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas …………............. untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ……………………………………….. 2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : ………………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 4. Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
……………………………………….. 5. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Fisik
1) Amputasi
( Tangan / Kaki ) *
2) Lumpuh Layuh atau Kaku ( Tangan / Kaki ) *
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Sensorik
1) Netra ( Buta Total / Low Vision ) *
2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
5.
Derajat Kecacatan
: ……………………………………………………….
………………………………………………………. 6. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke
/ Akibat Kusta / Lain-lain : …………………………… *)
7. Pengobatan yang Dibutuhkan : Tidak Ada
atas Kecacatan yang Dialami Ada ……………………………………… 8. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
: Ada ; ………………………………………
9. Penyakit lain yang : …………………………………………… Membutuhkan Perawatan …………………………………………… Khusus (seperti epilepsy) ……………………………………………
10. Activity Daily Living yang Bisa Dilakukan
: Berdiri ; Bisa Tidak Bisa
Berjalan ; Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum ; Bisa Tidak Bisa Mandi ; Bisa Tidak Bisa Mencuci ; Bisa Tidak Bisa
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,
Stempel
………………………………. NIP. SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/ STTB
( Sesuai Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002)
NO
JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO
COPY
1 2 3 4
1
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID / KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4
AKADEMI POLITEKNIK
DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR B IDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6
PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7
SEKOLAH
/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
Bagi Ijazah Perguruan Tinnggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000
Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.