BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS PROVINSI KEPULAUAN RIAU PENGUMUMAN Nomor Tahun 2019 TENTANG HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2018 Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 Nomor K26-30/B8105/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 hal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang CPNS Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2018 (Lampiran 1), bersama ini kami sampaikan hal sebagai berikut: I. KELULUSAN CPNS 1. Peserta yang dinyatakan lulus dalam tahap akhir seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2018 adalah peserta yang memiliki peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan, berdasarkan hasil integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional (Lampiran 2). 2. Dalam hal kebutuhan formasi khusus belum terpenuhi, akan diisi dari peserta yang mendaftar pada formasi umum dan formasi khusus lainnya pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian di unit penempatan/lokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambang batas formasi umum sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar dan berperingkat terbaik. 3. Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pengumuman 1 adalah: a. Kode “P1/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 37 Tahun 2018; b. Kode “P2/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 61 Tahun 2018;
19
Embed
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS...DAFTAR PESERTA LULUS TAHAP AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2018 NO NO PESERTA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS PROVINSI KEPULAUAN RIAU
PENGUMUMAN Nomor Tahun 2019
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
TAHUN ANGGARAN 2018
Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 Nomor K26-30/B8105/XII/18.01
tanggal 1 Januari 2019 hal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi
Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang CPNS Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Anambas Tahun 2018 (Lampiran 1), bersama ini kami sampaikan hal sebagai
berikut:
I. KELULUSAN CPNS
1. Peserta yang dinyatakan lulus dalam tahap akhir seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2018 adalah peserta yang memiliki
peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan, berdasarkan hasil
integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional (Lampiran 2).
2. Dalam hal kebutuhan formasi khusus belum terpenuhi, akan diisi dari
peserta yang mendaftar pada formasi umum dan formasi khusus lainnya
pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian di unit
penempatan/lokasi formasi yang sama serta memenuhi nilai ambang batas
formasi umum sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37 Tahun 2018 tentang Nilai
Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar dan berperingkat terbaik.
3. Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran
pengumuman 1 adalah:
a. Kode “P1/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang
batas dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 37 Tahun
2018;
b. Kode “P2/L” adalah Peserta Lulus Seleksi Akhir berdasarkan nilai ambang
batas dan peringkat terbaik berdasarkan Permenpan RB No 61 Tahun
2018;
c. Kode “P2/L-2” adalah peserta Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan
formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama;
d. Kode “P1/TL” atau “P2/TL” adalah peserta tidak lulus karena tidak masuk
peringkat dalam formasi;
e. Kode “P2/TH” adalah peserta tidak hadir pada saat pelaksanaan Seleksi
Kompetensi Bidang;
f. Kode “PD” adalah peserta yang merupakan Putra/Putri Daerah Tenaga
Guru dan Tenaga Kesehatan yang melamar pada satuan unit kerja
penempatan di Kecamatan/Distrik yang sesuai dengan alamat pada Kartu
Keluarga atau pernah menamatkan sekolah SD/SMP/SMA pada wilayah
tersebut;
g. Kode “SP” adalah peserta dari Tenaga Guru yang memiliki Sertifikat
Pendidik.
II. PEMBERKASAN
Bagi peserta yang dinyatakan LULUS seleksi, wajib melakukan pemberkasan
dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Persyaratan Pemberkasan :
1. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang warna merah sebanyak
8 (delapan) lembar serta menuliskan nama dan tanggal lahir yang
bersangkutan di balik pas foto tersebut;
2. Surat lamaran ditulis pada kertas HVS ukuran F4, ditulis dengan tangan
sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta
ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- 2 lembar (Lampiran 3);
3. Fotocopy ijazah sah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (Kepka BKN Nomor 11 tahun 2002) rangkap 2 (dua) sesuai
formasi jabatan yang dilamar. Bagi pelamar lulusan dari perguruan tinggi
luar negeri, menyertakan surat penetapan penyetaraan dari Panitia
Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi;
4. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga legalisir rangkap 2 (dua);
5. Fotocopy ijazah SD/SMP/SMA legalisir bagi pelamar yang masuk kategori
Putra/Putri Daerah rangkap 2 (dua);
6. Daftar Riwayat Hidup sebagimana tercantum dalam Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018
yang ditandatangani oleh peserta dan dibubuhi materai Rp. 6.000,-, yang
formulir isiannya sudah ditempel pasfoto. DRH dicetak pada kertas HVS
ukuran F4 rangkap 2 (dua);
7. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
yang masih berlaku, dengan tujuan pembuatan SKCK adalah untuk
proses pengangkatan sebagai CPNS;
8. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah yang terbaru (bulan Desember
s.d. Januari 2019) dan ditandatangani oleh dokter PNS;
9. Asli dan fotocopy legalisir Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja
yang masih berlaku;
10. Asli dan fotocopy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Tes
dari Badan Narkotika Nasional atau Rumah Sakit Pemerintah yang
ditandatangani oleh dokter PNS (bulan Desember s.d. Januari 2019);
11. Surat pernyataan 5 poin, yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000,-
2 lembar (Lampiran 4);
12. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah
tugas antar unit kerja dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Anambas dengan alasan apapun serta bersedia diberhentikan
dari Pegawai Negeri Sipil apabila mengajukan pindah tugas sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kabupaten
Kepulauan Anambas, yang ditandatngani di atas materai Rp 6.000,-
2 lembar (Lampiran 5);
13. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku/Sertifikat
Kompetensi/Surat Keterangan bahwa STR dalam proses pengurusan
yang dikeluarkan oleh Majlis Tenaga Kesehatan Provinsi dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (bagi pelamar tenaga kesehatan), rangkap 2
(dua);
14. Salinan Sertifikat Pendidik dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi
pelamar tenaga guru yang memiliki Sertifikat Pendidik), rangkap 2 (dua).
B. Tata Cara Penyusunan Berkas
1. Berkas-berkas sebagaimana poin A disusun dalam 2 buah map dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. jenis formasi tenaga guru : map berwarna kuning
b. jenis formasi tenaga kesehatan : map berwarna merah
c. jenis formasi tenaga teknis : map berwarna hijau
2. Map kesatu berisi berkas-berkas dengan susunan sebagai berikut:
a. Pasfoto terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar
b. Surat Lamaran
c. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai terakhir, dilegalisir dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
d. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga legalisir
e. Fotocopy Ijazah SD/SMP/SMA legalisir (bagi pelamar yang masuk
kategori Putra/Putri Daerah)
f. Daftar Riwayat Hidup
g. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
h. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
i. Asli Kartu Pencari Kerja
j. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA
k. Surat Pernyataan 5 Poin
l. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi
m. Fotocopy STR legalisir (bagi pelamar tenaga kesehatan)
n. Fotocopy Sertifikat Pendidik legalisir (bagi pelamar tenaga guru yang
memiliki sertifikat pendidik).
3. Map kedua berisi berkas-berkas dengan susunan sebagai berikut:
a. Pasfoto terakhir ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
b. Surat Lamaran
c. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai terakhir, dilegalisir dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
d. Fotocopy legalisir KTP dan Kartu Keluarga
e. Fotocopy Ijazah SD/SMP/SMA legalisir bagi pelamar yang masuk
kategori Putra/Putri Daerah
f. Daftar Riwayat Hidup
g. Fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
h. Fotocopy legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
i. Fotocopy legalisir Kartu Pencari Kerja
j. Fotocopy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA
k. Surat Pernyataan 5 Poin
l. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi
m. Fotocopy STR legalisir (bagi pelamar tenaga kesehatan)
n. Fotocopy Sertifikat Pendidik legalisir (bagi pelamar tenaga guru yang
memiliki sertifikat pendidik).
4. Pada bagian muka map ditulis :
Nama Pelamar
Nama jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Nomor HP
C. Pelamar yang Mengundurkan Diri
Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus namun tidak
melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan maka dianggap
mengundurkan diri dan wajib membuat surat pengunduran diri (Lampiran
6), sehingga dapat diisi/diganti dari peserta urutan berikutnya pada setiap
formasi jabatan yang bersangkutan. Bagi peserta pengisi/pengganti yang
mengundurkan diri akan dipanggil melalui pengumuman yang akan
disampaikan melalui laman http://www.anambaskab.go.id.
D. Pengantaran Berkas
Kepada Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Anambas Tahun 2018 wajib mengantar dokumen persyaratan
pemberkasan ke Panitia Seleksi Pengadaan CPNS Kabupaten Kepulauan
Anambas selambat-lambatnya 18 Januari 2019 bertempat di Kantor Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Jl. Raja Haji
Fisabilillah – Pasir Peti, Tarempa.
III. KETENTUAN LAINNYA
1. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan
sudah mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada
yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada
Penerimaan Calon PNS untuk periode selanjutnya.
2. Bagi pelamar yang memberikan dokumen atau pernyataan tidak
benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah
diangkat menjadi CPNS/PNS, Panitia Seleksi Nasional berhak membatalkan
kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS.
3. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus tahap akhir tetapi berkas pelamar tidak
lulus verifikasi penetapan NIP oleh Badan Kepegawaian Negara, maka
pelamar tidak boleh menuntut kepada Panitia Seleksi Kabupaten
Kepulauan Anambas.
4. Keputusan Panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.
214 81051120000003 KARTA PILO PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL Puskesmas Siantan Timur 50,6 P1/L -
215 81051230000574 MEILINA BR SINAGA SANITARIAN AHLI PERTAMA Puskesmas Jemaja Timur 49,64 P2/L -
216 81051130000112 NONG FAJAR GALANDY
SANITARIAN AHLI PERTAMA Puskesmas Siantan Tengah 44,88 P2/L -
NO NO PESERTA NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN NILAI AKHIR
KET STATUS
1 2 3 4 5 6 7 8
217 81051130000396 RANGGA ADI PRANATA
ANALIS BUDIDAYA PERIKANAN Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan 51,84 P2/L -
218 81051230000384 AN'UMILLAH WAHYU NURI AZIZAH
ANALIS KEPEGAWAIAN AHLI PERTAMA Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
59,28 P2/L -
219 81051230000432 ARDELIANA ANALIS KONSERVASI AIR DAN LINGKUNGAN HIDUP Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
49,32 P1/L -
220 81051230000287 DEVI SUSANTI ANALIS LINGKUNGAN HIDUP Dinas Perhubungan dan Lingkungan Hidup 47,56 P2/L -
221 81051130000333 CHAIRUL SUBRIAN ANALIS PARIWISATA Dinas Pariwisata dan Kebudayaan 61,4 P2/L -
222 81051130000151 INDRA RAMDHANI ERWIN
ANALIS PASAR HASIL PERTANIAN AHLI PERTAMA Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan 60,04 P2/L -
223 81051130000048 ARIF GUNAWAN ANALIS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
47,72 P2/L -
224 81051130000379 ENDI ZULIANDI ANALIS SISTEM INFORMASI DAN JARINGAN Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik 59,68 P2/L -
225 81051130000143 FAISAL AZIZ AUDITOR AHLI PERTAMA Inspektorat 56,88 P2/L -
226 81051120000017 MOKHAMMAD MIFTAKHUL HUDAH
OPERATOR TRANSMISI SANDI TERAMPIL Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik 61,76 P2/L -
227 81051230000577 NURUL ANNISA PEMBINA JASA KONSTRUKSI AHLI PERTAMA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
55,12 P2/L -
228 81051130000113 M. HADLER ROLIN PENATA RUANG AHLI PERTAMA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
52,24 P2/L -
229 81051130000071 RICCI ARISANDI PENELITI AHLI PERTAMA Badan Penelitian Pengembangan dan Perencanaan Daerah
51,48 P2/L -
230 81051130000371 TEGUH EDHO PUTRA PENERA AHLI PERTAMA Dinas Koperasi Usaha Mikro Perdagangan dan Perindustrian
50,72 P2/L -
231 81051230000269 WIDYA SARABILA PENGAWAS MUTU PAKAN AHLI PERTAMA Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan 64,52 P2/L -
232 81051120000018 YURISMAN PENGELOLA LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK
Bagian Administrasi Pembangunan dan Layanan Barang Jasa Sekretariat Daerah
44,64 P2/L -
233 81051220000212 MARDIANA PENGELOLA PEMBANGUNAN DAN PENINGKATAN JALAN
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
42,4 P2/L -
234 81051120000004 NOVIWANSAH PENGELOLA SISTEM INFORMASI SARANA DAN PRASARANA JALAN
Dinas Perhubungan dan Lingkungan Hidup 50,2 P2/L -
235 81051130000205 RIYO SAPUTRA PENGENDALI HAMA DAN PENYAKIT IKAN AHLI PERTAMA
Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan 44,72 P2/L -
NO NO PESERTA NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN NILAI AKHIR
KET STATUS
1 2 3 4 5 6 7 8
236 81051130000369 AMIRUL AMIN PENYUSUN PROGRAM PENGAWASAN PRASARANA WILAYAH DAN LINGKUNGAN HIDUP
Dinas Perhubungan dan Lingkungan Hidup 43,2 P2/L -
237 81051230000252 KURNIA PENYUSUN TEKNIS USAHA BUDIDAYA Dinas Perikanan Pertanian dan Pangan 54,68 P2/L -
238 81051130000362 DHILLIEF HERISMAN PERANCANG PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN AHLI PERTAMA
Bagian Hukum Sekretariat Daerah 59,96 P2/L -
239 81051130000167 SAID FAISYAL KURNIAWAN
PERENCANA AHLI PERTAMA Badan Penelitian Pengembangan dan Perencanaan Daerah
53,56 P2/L -
240 81051130000016 RUDY AFRIADI PRANATA KOMPUTER AHLI PERTAMA Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik 59,68 P2/L -
241 81051230000237 SITI NUR AFIFAH STATISTISI AHLI PERTAMA Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik 50,6 P1/L -
242 81051130000350 ARJAFARI TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN AHLI PERTAMA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
45,44 P2/L -
243 81051130000188 MICHO. ZP TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN AHLI PERTAMA
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
53,8 P2/L -
244 81051120000005 YUDI SAPUTRA TEKNISI JARINGAN INSTALASI Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik 46,76 P2/L -
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,
ABDUL HARIS, S.H.
LAMPIRAN 3: PENGUMUMAN BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR : TAHUN 2019 TANGGAL : JANUARI 2019
……………….., ………..… 2018*) KEPADA PERIHAL
:
LAMARAN MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2018
YTH. BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS C.q.KETUA PANITIA SELEKSI
PENGADAAN CPNS KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2018
DI- TAREMPA
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PENDIDIKAN : ALAMAT : NOMOR TELP/HANDPHONE : EMAIL :
DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN 2018. ADAPUN FORMASI JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG INGIN SAYA LAMAR ADALAH :
a. KUALIFIKASI PENDIDIKAN :………………………………………. b. FORMASI JABATAN : ……………………………………… c. UNIT KERJA : ……………………………………… SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS - BERKAS PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT :
1. PAS PHOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK
8 LEMBAR;
2. FOTOCOPY IJAZAH YANG DISAHKAN/DILEGALISIR;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK)
YANG MASIH BERLAKU DISAHKAN/DILEGALISIR;
5. FOTOCOPY IJAZAH SD/SMP/SMA YANG DISAHKAN/DILEGALISIR (BAGI
PELAMAR KATEGORI PUTRA/PUTRI DAERAH)
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
9. KARTU PENCARI KERJA;
10. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA/NAPZA
11. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI;
13. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR (BAGI PELAMAR TENAGA KESEHATAN);
14. FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR (BAGI
PELAMAR TENAGA GURU YANG MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK).
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA,
(……………..…….)
*) diisi sesuai tanggal pada surat lamaran awal
Materai
6000
LAMPIRAN 4: PENGUMUMAN BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR : TAHUN 2019 TANGGAL : JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.....................,.....................2018 Yang membuat,
(..............................................)
Materai
6000
LAMPIRAN 5: PENGUMUMAN BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR : TAHUN 2019 TANGGAL : JANUARI 2019
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Kepulauan
Anambas;
2. tidak akan mengajukan pindah tugas kerja sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Kepulauan Anambas;
3. tidak akan mengajukan pindah dari jabatan fungsional sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (bagi pelamar jabatan guru dan tenaga kesehatan).
4. Tidak akan mengajukan dan pindah tugas dari unit kerja penempatan pertama sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (bagi pelamar jabatan guru dan tenaga kesehatan).
5. Bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil apabila
mengajukan pindah tugas sebelum memenuhi kewajiban mengabdi sebagaimana tersebut di atas.
6. Bersedia menerima segala keputusan Panitia Pelaksana Seleksi
Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat keputusan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar dan atau tidak saya taati.
………………., …………………2018
Yang membuat pernyataan,
(…………………………)
Materai
6000
LAMPIRAN 6: PENGUMUMAN BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS NOMOR : TAHUN 2019 TANGGAL : JANUARI 2019
................,........................2019*)
Hal : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada Yth.
Bupati Kepulauan Anambas
di
tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun Anggaran 2018 untuk
formasi jabatan ..............................................................................................
Adapun alasan saya adalah ...........................................................................