BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 17 TAHUN 2015 TENTANG LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Edaran Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi Pemerintah; b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13 Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah (Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan Nusa Tenggara Timur); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);
38
Embed
BUPATI BADUNG PROVINSI BALI NOMO HARTA KEKAYAAN …jdih.badungkab.go.id/uploads/PERBUP_17_2015.pdf · DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BUPATI BADUNG PROVINSI BALI
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 17 TAHUN 2015
TENTANG
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BADUNG,
Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Edaran Mentri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor : 1 Tahun 2015, tanggal 23 Januari 2015 tentang
Kewajiban Penyampaian Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara (LHKASN) di Lingkungan Instansi
Pemerintah;
b. bahwa dalam rangka tindak lanjut pelaksanaan
Komitmen Pencegahan Terintegritas Pemerintah
Kabupaten Badung, Nomor : 756 Tahun 2014 Tanggal 13
Oktober 2014 perlu adanya keterpaduan dan kesatuan
gerak/langkah untuk mewujudkan Penyelenggaraan
Negara yang bersih dan bebas Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme berdasarkan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Laporan Harta Kekayaan
Penyelengggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Badung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
pembentukan Daerah- daerah tingkat II dalam wilayah
(Daerah-daerah tingkat I Bali Nusa Tenggra Barat dan
Nusa Tenggara Timur);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3581);
2
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara
Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara.
(2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini.
BAB II
FORMULIR/ BLANGKO
Pasal 2
(1) Pejabat yang berkewajiban melaporkan Harta Kekayaan
Penyelenggara Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur
Sipil Negara wajib mengisi Formulir/blangko Laporan Harta
Kekayaan Penyelenggara Negara dan Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara.
(2) Formulir/ blangko sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
BAB III
SANKSI
Pasal 3
Bagi Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) yang
tidak menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara
Negara dan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara
dikenakan sanksi dan/atau tindakan administratif sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 4
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Badung.
Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal 24 Maret 2015
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
Diundangkan di Mangupura
pada tanggal 24 Maret 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG,
ttd.
KOMPYANG R. SWANDIKA
BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2015 NOMOR 17
Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda.Kab.Badung,
ttd.
Komang Budhi Argawa,SH.,M.Si.
Pembina
NIP. 19710901 199803 1 009
5
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG TANGGAL : 24 MARET 2015
NOMOR : 17 TAHUN 2015 TENTANG : LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA
NEGARA DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DAFTAR PEJABAT WAJIB LAPOR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (LHKPN) DAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG.
NO JABATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Bupati Badung;
Wakil Bupati Badung;
Sekretaris Daerah Kabupaten Badung;
Para Asisten Sekda Kabupaten Badung;
Para Staf Ahli di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
Inspektur Kabupaten Badung;
Para Kepala Badan di Kabupaten Badung;
Para Kepala Dinas di Kabupaten Badung
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung
Para Kepala Kantor di Kabupaten Badung
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Badung
Direktur dan Direksi PDAM Kabupaten Badung
Direktur dan Direksi PD Pasar Kabupaten Badung
Ketua KPU Badung
Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Badung
Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Badung
Para Camat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Eselon III di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Lurah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Eselon IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung
Para Pejabat Fungsional di Inspektorat Kabupaten Badung
Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Gaji di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Badung.
Petugas juru tagih/pungut pajak daerah/retribusi daerah
Pejabat/Pegawai yang bertugas pada layanan pengadaan Barang dan Jasa
secara Elektronik
Pejabat tertentu atas Permintaan KPK
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG
[Type a quote from
the document or the
summary of an
interesting point.
You can position the
text box anywhere
in the document. Use
the Text Box Tools
tab to change the
formatting of the
pull quote text box.]
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG
TANGGAL : 24 MARET 2015
NOMOR : 17 TAHUN 2015
TENTANG :
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :
Tgl. Bln.
Nama : ..................................................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................................................
Lembaga : ..................................................................................................................
Coret yang tidak perlu
Jika ada ( Isilah dengan HURUF Cetak daan Tinta Hitam )
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
DAN LAPORAN HARTA APATATUR SIPIL NEGARA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG
Pas Foto
Berwarna
4x6
terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
LHKPN MODEL KPK-A
PENGANTARPENYELENGGARA NEGARA YANG MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-ADAFTAR ISI
I. DATA PRIBADI I.1 DATA PRIBADI I.2 RIWAAYAT JABATANII. DATA KELUARGA II.1 DATA ISTRI/SUAMI II.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN II.3 DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUANIII. HARTA KEKAYAAN III.1 HARTA TIDAK BERGERAK ( TANAH DAN BANGUNAN ) III.2 HARTA BERGERAK III.2.1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA III.2.2 PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA III.3. SURAT BERHARGA III.4. UANG TUNAI DEPOSIT, GIRO, DAN SETARA KAS LAINYA III.5. PIUTANG III.6. HUTANGIV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARAV. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V.1 PENGHASILAN DARI JABAATAN (PER BULAN) V.2 PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) V.3 PENGHASILAN DARI PROFESI KEAHLIAN (PER TAHUN)VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.1 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) VI.2 PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI / KEAHLIAN (PERTAHUN)VII. PENGELUARANVIII. SURAT PERNYATAANIX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAANX. SURAT KUASAXI. LAMPIRAN SURAT KUASAXII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMAA (JOINT ACCOUNT)XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH
DAFTAR ISI
LHKPN MODEL KPK-A
2
1 Nama Lengkap : ...........................................................................................................
2 Nomor KTP : ...........................................................................................................
3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat/Tgl. Lahir : ................................................ / - -
5 Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D 3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2
6 Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya : ......
7 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
Jalan : ................................................................. Nomor : ..........................................................................
Kabupaten/Kota *) : ................................................................. Propinsi : .. ........................................................................
No. Telepon : ................................................................. Negara : ..................... Kode Pos
Keterangan 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar
2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.
3. Dilampirkan salinaan foto copy NPWP. Coret yang tidak perlu
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA PRIBADI
LHKPN Model KPK-A
3
A A
Atas Nama : .................................................................................................. Atas Nama : ....................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................. Jabatan : ....................................................................................................
Bidang : .................................................................................................. Bidang : Eksekutiff/Legislatif/Yudikatif/BUMN-D
Lembaga : .................................................................................................. Lembaga : ....................................................................................................
Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah
Unit Kerja : ................................................................................................. Unit Kerja : ....................................................................................................
Jabatan : ................. Jabatan : .......................................... Jabatan : ................. Jabatan : ....................................
....................................... ........................................... ............................. Kelurahan / Desa**) ..................................................
Foto ............................. Kecamatan ................................................................
Kab. / Kota **) ...........................................................
............................. Provinsi .....................................................................2 x 3 ............................. Negara .....................................................................
............................. Kode Pos
............................. No. Telepon ..................................................................
........................................................................ Provinsi ....................................................................2 x 3 ........................................................................ ....................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ...............................................................
........................................................................ Provinsi ...................................................................
2 x 3 ........................................................................ ........................................................................................................................................... Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ...............................................................
Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................
........................................................................ Kab. / Kota **) ............................................................
........................................................................ Provinsi .....................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara .....................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ..................................................................
....................................... ........................................................................ Kelurahan / Desa**) ...................................................
Foto ........................................................................ Kecamatan .................................................................
........................................................................ Kab. / Kota **) .............................................................
........................................................................ Provinsi ......................................................................2 x 3 ........................................................................ Negara ......................................................................
........................................................................ Kode Pos
........................................................................ No. Telepon ..................................................................
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.berharga ( Akta pendirian / perubahan ). 2. Bank Kustodian/Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah
3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara1. Yang Bersangkutan 5) Isilah salah Satu ( Rp. / US $ )2. Isteri / Suami *) Coret yang tidak perlu3. Anak4. Lainya
LHKPN MODEL KPK-A
13
Dari
s.d
s.d
III.3. SURAT BERHARGA
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)Kode
Jenis 1)Lokasi Penyimpanan
Negara Tempat 2)
Atas Nama /Hubungan Keluarga 3)
5
NO. Tahun Investasi
7
Asal UsulKekayaan 4)
62
s.d
s.d
Subtotal / Total *)
4
Kode Jenis 1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainya
Nama Bank /
Lembaga
Penyimpanan1 3 7 9 10
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
...................... ................................. Rp ..................................... ...................... .....................
US $ ...................................
Rp. ....................................
US $ ...................................Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 4) Asal usul Kekayaan :
*) Lembaran ini dapat diperbaanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rumah 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
**) Coret yang tidak perlu. 2. Bank /Deposit Box 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
3. Lainnya 3. Hibah/Hadiah 6. Warisan dan Hibah
7. Hasil Sendiri Warisan dan Hibah
3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara :
1. Yang Bersangkutan
2. Isteri / Suami 5) Isilah Salah Satu ( Rp / US. $ )
3. Anak
4. Lainya
14
LHKPN MODEL KPK-A
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
NO.
Kode Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Asal Usul
Saldo Saat Pelaporan 5)Jenis 1)Negara Tempat 2)
Hubungan Keluarga 3) Kekayaan 4)
Tahun Buka
Rekening Nomor Rekening
s.d
Subtotal / Total *)
6 8
s.d
s.d
s.d
Dari2 4 5
Bentuk Agunan Nilai Piutang
yang diterima saat Pelaporan 2)
1 2 6 7
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp. ..........................
US. $ ........................
Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu
Tanggal Jatuh Tempo
( Tgl - Bln - Thn )
5
Subtotal / Total *)
NO. Nama Debitur
3
Bentuk
Piutang 1)
Tanggal Transaksi
( Tgl - Bln - Thn )
4
LHKPN MODEL KPK-A
15
III.5. PIUTANG
Bentuk Harta Kekayaan Nilai Hutang
yang dijaminkan / saat Pelaporan 2)
No. Kartu Kredit 1 2 6 7
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp ............................................................ ...................................
US. $ ........................
Rp. ..........................
US. $ ........................
Keterangan : 1) Bentuk Piutang : 2) Isilah salah satu ( Rp / US $ )
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang 1. Uang
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang *) Coret yang tidak perlu
Rp ...................................................
Rp ...................................................
Honorarium /Tunjangan Lain
5
Rp ..................................................
Jenis Penghasilan 1) 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunandan Jabataan Lain
Jenis Penghasilan 1) 1. Sewa 2. Bunga Bank Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu.
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan kewaajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara/ Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme. Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku_________________________
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara
Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara **), dengan ini saya menyatakan :
21
Alamat
Menyatakan bahwa
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
Nama Tempat/Tgl. LahirPekerjaanNo. KTP/PasportNPWP
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun
Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan
tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.
sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap dan / atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun
pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal
1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................................................Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................................Jabatan : .....................................................................................................................................No. KTP/Passport : .....................................................................................................................................NPWP : .....................................................................................................................................Alamat : .....................................................................................................................................
( selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
a.
b.
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
23LHKPN MODEL KPK-A
X. SURAT KUASA *)
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
sehubungan dengan itu Penerima Kuasa Berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan / atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun ( baik asli maupun fotokopi )
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerluka kuasa Khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasar 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan
Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada dibawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................, .........................20......
Pemberi Kuasa,
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :Keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :- Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan /atau perusahaanMengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :
Materai
NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /
LAIN-LAIN
1 2 3 4
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan surat Kuasa tertingga ....................
Mangupura, .....................20..
Pemberi Kuasa,
Materai
Rp. 6000,-
.................................................
*) Frorm I Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
24
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGANNO.
LHKPN MODEL KPK-A
LHKPN MODEL KPK-A
Yang bertanda tangan di bawah ini : __________________________________________________________________________
Nama ** : ..............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................
SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APAARATUR SIPIL NEGARA
1. Nama Lengkap : ........................................ NPWP : ................................
2. Nomor KTP : ........................................
3. Jenis Kelamin : ........................................
4. Tempat/Tgl Lahir : ........................................
5. Agama : ........................................
6. Status Perkawinan : ........................................
7. NIP : ........................................
8. Pangkat : ........................................ Mulai tanggal .................................
9. Jabatan : ........................................ Mulai tanggal .................................
10. Unit Kerja : ................................................................................................................
11. Alamat : :
- Kantor : .................................................................................................................................................. Kode Pos
- Rumah : .................................................................................................................................................. Kode Pos
12. No. Telepon : .........................................................................
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. -
I.3. SURAT BERHARGA Rp. -
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -
SUB TOTAL HARTA
I.6. HUTANG (-) Rp.
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp.
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. -
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -