BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Bulimia nervosa merupakan kondisi psikiatri yang mempengaruhi
banyak remaja dan wanita dewasa muda. Gangguan tersebut adalah
karakeristik makan sebanyak-banyaknya dan tahap akhir dari proses
makannya dengan memuntahkan apa yang dimakan dan dapat menyebabkan
komplikasi medis. Dengan demikian, pasien dengan bulimia nervosa
sering hadir dalam keadaan perawatan primer. Penanda bulimia
nervosa yang berguna dalam membuat diagnosis yaitu pemeriksaan
fisik dan laboratorium. Di Amerika Serikat, gangguan makan
mempengaruhi 5 sampai 10 juta orang, terutama wanita muda antara
usia 14 dan 40 tahun. Namun, bulimia nervosa adalah gangguan umum
yang lebih sulit untuk mengidentifikasi dalam pengaturan perawatan
primer.1Dahulu bulimia nervosa termasuk dari varian anoreksia
nervosa (Russell pada tahun 1979). Namun, karena lebih banyak
penelitian telah dilakukan dan lebih pasien yang menderita bulimia
nervosa telah diidentifikasi, bulimia nervosa dan anorexia nervosa
yang sekarang dikenal sebagai 2 sindrom yang berbeda. Menurut
Diagnostik dan Statistik Manual untuk Gangguan Mental, Edisi
Keempat (DSM-IV), bulimia nervosa ditandai dengan episode berulang
dari pesta makan diikuti dengan 1 atau lebih perilaku kompensasi
untuk menghilangkan kalori (muntah, obat pencahar, puasa, dll) yang
terjadi rata-rata minimal dua kali seminggu selama 3 bulan atau
lebih. pasien yang tidak memenuhi kriteria frekuensi atau panjang
dapat didiagnosis dengan DSM IV gangguan makan yang tidak
disebutkan secara spesifik. Bulimia nervosa juga digambarkan
menjadi 2 subtipe yang berbeda: pembersihan dan tidak dibersihkan.
Dengan subtipe membersihkan, pasien melakukan beberapa metode untuk
menghilangkan makanan binged dari tubuh mereka. Hal ini yang paling
sering dilakukan dengan menginduksi diri agar muntah tetapi bisa
termasuk penyalahgunaan laksatif, enema, atau diuretik. bulimia
nonpurging menggunakan latihan puasa atau berlebihan sebagai
kompensasi utama untuk binges tetapi tidak secara teratur
membersihkan. terlepas dari subtipe, pasien penderita bulimia
memiliki evaluasi negatif sel, menempatkan kepentingan tidak pantas
di berat badan dan citra tubuh. 1,21.2 Rumusan Masalah
1. Apakah definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan
manifestasi klinis bulimia nervosa?2. Bagaimanakah komplikasi dan
komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa?
3. Bagaimana penilaian fisik dan laboratorium serta
penatalaksanaan bulimia nervosa?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, skining dan
manifestasi klinis bulimia nervosa.2. Mengetahui komplikasi dan
komorbiditas pskiatrik bulimia nervosa.3. Mengetahui penilaian
fisik dan laboratorium serta penatalaksanaan bulimia nervosa.1.4
Manfaat
1. Memenuhi tugas referat kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan
Jiwa2. Untuk meningkatkan pengetahuan mahasiswa tentang bulimia
nervosa.3. Mahasiswa dapat menambah ilmu pengetahuan tentang materi
yang dipelajari.
BAB II
PEMBAHASAN2.1 Definisi
Bulimia merupakan bahasa latin dari sebuah kata Yunani boulimia,
yang artinya extreme hunger alias lapar yang amat sangat. Ini
sesuai dengan gambaran para bulimics -orang yang bulimia-, mereka
cenderung makan dalam jumlah banyak dalam waktu yang singkat,
seperti orang yang kelaparan. Dan selanjutnya sebagai kompensasi
dari pola makannya tersebut, mereka akan melakukan berbagai cara
yang intinya supaya berat badan mereka tidak bertambah meski mereka
sudah makan banyak.3 Bulimia nervosa merupakan satu gangguan fungsi
makan yang ditandai oleh episode nafsu makan yang lahap tanpa dapat
dikendalikan. Penyelaan sosial dan gangguan fisik yaitu, nyeri
abdomen atau mual-mual, menghentikan pesta makan yang sering
diikuti oleh perasaan bersalah, depresi, atau muak terhadap diri
sendiri. Orang selalu memiliki perilaku kompensasi yang rekuren
seperti mencahar ( muntah yang diinduksi sendiri, pemakaian
laksatif yang berulang, atau pemakaian diuretika), puasa, atau
latihan yang berat. Namun pasien bulimia nervosa mampu
mempertahankan berat badan yang normal.2,3,4DSM-IV membagikan
Bulimia nervosa dalam dua bentuk yaitu purging dan nonpurging. Pada
tipe purging, individu tersebut memuntahkan kembali makanan secara
sengaja. Dilakukan dengan menusukkan jari ke tenggorokan, atau
dengan menggunakan obat-obatan laksatif, obat pencahar, maupun
obat-obatan lain. Tujuannya agar makanan tidak sempat dicerna oleh
tubuh sehingga tidak menambah berat badan. Pada tipe nonpurging,
individu tersebut menggunakan cara lain selain cara yang digunakan
pada tipe purging, seperti berpuasa atau berolahraga secara
berlebihan. Tujuannya agar energi yang dihasilkan dari makanan
dapat langsung dibakar dan habis. Menurut kriteria diagnostik dalam
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat
( DSM-IV), pesta makan dan perilaku kompensasi harus terjadi dengan
rata-rata sekurangnya dua kali seminggu selama tiga bulan.2,32.2
EpidemiologiBullimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita di
bandingkan pada laki-laki, Diperkirakan bulimia nervosa terjadi
pada sekitar satu sampai tiga persen pada wanita muda. Onsetnya
lebih sering pada masa remaja atau pada masa dewasa
muda.1,2,5Prevalensibulimianervosauntukwanita di AmerikaSerikat
adalah 2% sampai 3%, namun dapat mencapai 10% pada populasi yang
rentan, sepertiperguruan tinggiyang khusus untuk wanita. Gejala
yang kadang ditemukan pada bullimia nervosa, seperti episode pesta
makan dan mencahar yang terisolasi, telah dilaporkan pada hampir 40
persen wanita perguruan tinggi. Kejadian ada pria hanya
sepersepuluhdari wanita. Secara demografis, sebagian besar
pasiendengan bulimia nervosa masih lajang,berpendidikan perguruan
tinggi, dan dipertengahanusia 20 tahunan. Namun, kebanyakan pasien
mulai mengalami gejala bulimianervosaselamamasa pubertas.
Bulimiaterjadi pada2,3% perempuan kulit putih,dan 0,40% pada wanita
kulit hitam. Faktor risiko untukbulimia nervosameliputi pelecehan
seksual saat anak-anak, homoseksualitaslaki-laki, tinggal
sendirian, tinggal diasrama mahasiswi, kontrolglikemikdiabetesyang
buruk, perasaan rendah diri, diet, keterlibatan dengan atletik,
pekerjaanyang berfokus pada berat badan. Pasiendengan
faktor-faktorrisiko ataupadapopulasi berisiko tinggi untuk
terkenagangguan ini, harus segera menjalaniskrining.1,2,5Banyak
penderita bulimia nervosa memiliki berat badan yang normal dan
kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya.
Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat, sukses di
bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka
memiliki rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami
depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku kompulsif, misalnya,
mengutil di pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada
alkohol atau lainnya.4,6Bullimia nervosa sering terjadi pada orang
dengan angka gangguan mood dan gangguan pengendalian impuls yang
tinggi. Juga telah dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki
resiko gangguan berhubungan dengan zat dan gangguan kepribadian,
memiliki angka gangguan kecemasan dan gangguan dissosiatif yang
meningkat dan riwayat penyiksaan seksual.62.3 Etiologi
Faktor genetik, Pada umumnya para peneliti percaya bahwa faktor
hereditas berpengaruh terhadap gangguan pola makan.
Neurotransmitter tertentu, suatu senyawa kimia yang menghantarkan
impuls syaraf, pada orang yang bulimia kadarnya tidak normal
sehingga para peneliti ini beranggapan ada kelainan pada sistem
syaraf pusat yang dapat dipengaruhi oleh faktor genetik.
Neurotransmitter yang abnormal tersebut adalah serotonin, yang juga
dipercaya sebagai neurotransmitter yang berhubungan dengan gangguan
mood. Penelitian terhadap kembar identik dan kembar fraternal
membuktikan bahwa prilaku gangguan pola makan pada kembar identik
lebih besar kemungkinan terjadinya dibandingkan kembar fraternal.
Hal itu disebabkan susunan genetik kembar identik sama dibandingkan
kembar fraternal.3
Faktor biologis, gangguan pola makan juga dipengaruhi oleh
komponen gentika lainnya yakni neurochemistry. Para peneliti telah
menemukan bahwa neurotransmitter serotonin dan norepinefrin secara
signifikan menurun pada pasien yang menderita Anorexia dan Bulimia
Nervosa akut. Neurotransmitter ini akan berfungsi secara abnormal
pada penderita depresi. Hal ini membuktikan bahwa ada hubungan
antara dua gangguan tersebut. Disamping menciptakan rasa kepuasan
fisik dan emosi, neurotransmitter serotonin juga menghasilkan efek
kurang nafsu makan. Bahan kimia otak juga telah diteliti
pengaruhnya terhadap gangguan pola makan. Ditandai dengan
meningkatnya kadar hormon vasopressin dan kortisol. Kedua hormone
ini secara normal di keluarkan sebagai respon terhadap stress yang
dialami oleh penderita tersebut. Pada penelitian lain ditemukan
bahwa tingginya level neuropeptida dan peptide juga berpengaruh
terhadap penderita Bulimia. Kedua hormon tersebut menyebabkan
rangsangan untuk makan pada uji coba binatang. Kadar
hormone.2,3,4Faktor sosiokultural. Pasien dengan bulimia nervosa,
seperti pasien dengan anoreksia nervosa, cenderung mereka yang
memiliki kedudukan tinggi dan perlu berespon terhadap tekanan
sosial untuk menjadi kurus. Banyak pasien bulimia nervosa adalah
pasien terdepresi dan memiliki depresi familial yang tinggi hal ini
disebabkan oleh orang tua yang mengikutsertakan anaknya dalam
kegiatan yang mengharuskan pengontrolan berat badan yang ketat
seperti balet, senam, modeling dapat sebagai faktor risiko
timbulnya bulimia nervosa. Faktor sosiokultural merupakan salah
satu faktor yang cukup besar pengaruhnya terhadap timbulnya
kelainan ini. Kita tahu bahwa makanan yang banyak beredar serta
disukai oleh banyak orang pada masa ini adalah makanan seperti
roti-roti, fast food, es krim, pizza yang merupakan karbohidrat
olahan. Setelah diteliti, mereka yang mengkonsumsi makanan ini,
kadar serotonin dalam darah mereka meningkat sementara hingga 450
%. Coba lihat juga makanan yang ditawarkan oleh berbagai gerai
makanan yang ada di pusat perbelanjaan, sebagian besar merupakan
makanan karbohidrat olahan. Itulah salah satu alasan kenapa di
negara-negara maju angka kejadian bulimia pada gadis remaja atau
wanita muda nya cukup tinggi. Berbeda dengan mereka yang tinggal di
negara berkembang, yang pola konsumerisme berbeda, pola makan juga
berbeda. Di negara berkembang, orang lebih banyak mengkonsumsi
makanan berkarbohidrat bukan olahan -nasi, sayur, buah- yang
efeknya jauh lebih rendah dalam meningkatkan serotonin dalam darah.
Tapi kalau di negara berkembang yang mall-mall nya juga berkembang
pesat, berarti perlu diteliti lebih lanjut tentang kejadian bulimia
nervosanya.2,3,4Faktor psikologis. Pasien dengan bullimia nervosa
memiliki kesulitan dengan kebutuhan remaja, tetapi pasien bulimia
nervosa lebih mengungkapkan, marah, dan impulsif dibandingkan
pasien anoreksia nervosa. Ketegantungan alkohol, mencuri di toko,
dan labilitas emosional (termasuk usaha bunuh diri) adalah
berhubungan dengan bulimia nervosa. Pasien bulimia nervosa biasanya
merasakan makan yang tidak terkendali yang dilakukannya sebagai
ego-distonik dibandingkan pasien dengan anoreksia nervosa sehingga
pasien dengan bulimia nervosa lebih cepat mencari bantuan.2,3,42.4
SkriningKuisioner (BITE) adalah tes singkat untuk deteksi dan
deskripsi bulimia nervosa. BITE ini terdiri dari satu set 33
pertanyaan (30 ya / tidak jenis dan 3 penilaian respon) yang secara
bersamaan menilai kehadirandan relatif keparahan gangguan
makan.BITE ini dibagi menjadi 2 bagian, skala gejala dan skala
keparahan.Skala gejala terdiri dari 30 pertanyaan ya / tidak, 1
poin diberikan untuk setiap jawaban "ya", dan skor 20 atau lebih
mengindikasikan gangguan makan.3 pertanyaan lain(respon) membentuk
skala keparahan dan meminta pasien untuk menilai frekuensi tindakan
mereka.Skor 5 atau lebih pada bagian ini dianggap signifikan secara
klinis, dan skor 10 atau lebih dianggap parah.BITE mengambil
rata-rata 10 menit untuk menyelesaikan dan dapat segera dicetak
oleh praktisi.Meskipun tidak dimaksudkan untuk skrining dalam
perawatan primer, instrumen ini dapat digunakan untuk melacak
tingkat keparahan penyakit pada pasien.12.5 Diagnosis dan Gejala
KlinisKriteria diagnostik dari bulimia nervosa berdasarkan DSM IV,
Diagnostic and Kriteria Statistical Disorders, ec.4.(2,4,7)
A. Episode rekuren pesta makan. Episode pesta makan ditandai
oleh kedua hal berikut ini
i. Makan, dalam periode waktu tertentu (misalnya dalam 2 jam),
jumlah makan jauh lebih besar daripada yang dimakan kebanyakan
orang pada waktu dan situasi yang serupa.
ii. Perasaan hilang kendali terhadap makan selama episode
tersebut (misalnya merasa tidak dapat menghentikan makan atau
mengendalikan apa atau berapa banyak yang dimakannya).
B. Perilaku kompensasi yang relevan yang tidak layak untuk
mencegah kenaikan berat badan, seperti muntah diinduksikan sendiri,
penyalahgunaan laksatif, enema, atau medika lain, puasa, atau
olahraga berat.
C. Pesta makan dan perilaku kompensasi yang tidak sesuai,
keduanya terjadi dengan rata-rata sekurangnya dua kali dalam
seminggu selama 3 bulan.
D. Pemeriksaan diri sendiri terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan
berat badan.
E. Gangguan tidak terjadi semata mata selama episode anoreksia
nervosa.1,2Gejala gejala bulimia nervosa yaitu1-4 :
Makan dalam jumlah yang berlebihan.
Terobsesi dengan makanan dan kalori.
Melakukan perangsangan muntah dan cuci perut.
Sering menghilang ke kamar mandi bila selesai makan, untuk
mengeluarkan makanan - makanan yang telah ditelan.
Bersikap penuh rahasia. Merasa kehilangan kontrol.
Menurut DSM-IV, ciri penting dari bulimia nervosa adalah episode
rekuren pesta makan; suatu perasaan tidak adanya pengendalian
terhadap makan selama pesta makan; muntah yang diinduksi sendiri,
penyalahgunaan laksatif atau diuretik, berpuasa, atau latihan
berlebihan untuk mencegah kenaikan berat badan; dan penilaian diri
sendiri yang persisten yang terlalu dipengaruhi oleh bentuk dan
berat badan. Pesta makan biasanya mendahului muntah dengan
kira-kira satu tahun.2,4,5Muntah adalah sering terjadi dan biasanya
diinduksi dengan memasukkan jari ke dalam tenggorokan, walaupun
beberapa pasien mampu untuk muntah atas kehendaknya sendiri. Muntah
menurunkan nyeri abdomen dan perasaan penuh dan memungkinkan pasien
terus makan tanpa takut akan mengalami kenaikan berat badan.
Depresi sering kali mengikuti episode dan disebut penderitaan
setelah pesta makan (postbinge anguish). Selama pesta makannya
pasien makan makanan yang manis, tinggi kalori, dan biasanya lembut
atau lunak, seperti cake dan kue kering. Makanan dimakan secara
sembunyi-sembunyi dan secara cepat, dan kadang-kadang tidak
dikunyah. 2,4,5Sebagian besar pasien bulimia nervosa adalah dalam
rentang berat badan yang normal, tetapi beberapa pasien khawatir
terhadap citra tubuh dan penampilannya, khawatir terhadap tanggapan
orang lain terhadap dirinya, dan khawatir terhadap daya tarik
seksualnya. Sebagian besar pasien bulimia nervosa adalah aktif
secara seksual, dibandingkan dengan pasien anoreksia nervosa. Pika
dan perebutan selama makan kadang-kadang ditemukan dalam riwayat
pasien bulimia nervosa.2Mirip dengan anoreksia nervosa, orang yang
menderita bulima nervosa juga mempunyai penyakit psikologis seperti
depresi, ansietas dan/atau permasalahan penyalahgunaan zat.
Kebanyakan kondisi fisik adalah akibat dari aspek penyingkiran
penyakit, termasuklah ketidakseimbangan elektrolit, masalah
gastrointestinal, dan masalah berkaitan dengan rongga mulut dan
gigi.2Gejala lain yang terkait termasuklah inflamasi kronis dan
sakit tenggorokan, pembengkakan kelenjar di leher dan di bawah
rahang, robekan enamel gigi dan meningkatnya kepekaan dan kerusakan
gigi akibat daripada pemaparan terhadap asam perut, penyakit
refluks gastroesofagus, intestinal distress dan iritasi akibat
penyalahgunaan obat cuci perut, masalah pada ginjal akibat
penyalahgunaan obat diuretik, dan dehidrasi berat karena kekurangan
cairan dari tubuh.2Gangguan mood adalah sering pada pasien dengan
bulimia nervosa dan simptom cemas dan tegang (tension) sering
dialami. Kebanyakan pasien dengan bulimia nervosa mengalami depresi
ringan dan sesetengah mengalami gangguan mood dan perilaku yang
serius seperti cobaan membunuh diri dan penyalahgunaan alkohol dan
obat-obatan terlarang. Biasanya, pasien dengan bulimia nervosa
merasa malu dengan perbuatannya sendiri dan cenderung untuk
merahasiakannya dari keluarga dan teman-teman.2.6 Pemeriksaan Fisik
& Laboratorium
Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk penting menunjukkan
adanya bulimia nervosa, terutama untuk menyingkirkan subtipe
gangguan tersebut. Pada pemeriksaan, dokter mungkin mencari
tanda-tanda komplikasi medis disebutkan sebelumnya, termasuk erosi
gigi, jaringan parut atau abrasi pada kuku-kuku jari, dan kelenjar
parotis bengkak.1Penyedia layanan kesehatan primer harus
mempertimbangkan penggunaan tes laboratorium di kedua evaluasi
diagnostik dan tindak lanjut. Untuk pasien kurus, pasien dengan
dicurigai bulimia nervosa tetapi membantah, dan pasien dengan
gejala fisik dan tanda-tanda yang muncul, tes laboratorium mungkin
berguna untuk mengesampingkan gangguan lain atau juga dapat
mendiagnosa positif bulimia nervosa. Meskipun tidak ada panel
standar dari tes yang dijelaskan, jumlah elektrolit serum dan urin,
penilaian asam-basa, dan tingkat fosfor harus diperoleh dari pasien
kurus baik saat diagnosis atau saat tindak lanjut. Monitoring
elektrokardiogram harus dilakukan pada pasien bulimia dengan
kelainan elektrolit, jantung berdebar, nyeri dada, atau berat badan
rendah. Pasien bulimia dengan setidaknya dengan riwayat 5 bulan
berat badan rendah atau anoreksia harus dilakukan penilaian
kepadatan tulang. Pengujian lain, seperti endoskopi GI atas atau
bagian lebih rendah, harus dipertimbangkan, tergantung pada
konstelasi gejala dan tanda. Misalnya, kondisi lain yang dapat
bermanifestasi dengan gejala GI termasuk penyakit radang usus,
celiac sprue, dan irritabel bowl sindrom.1Para penderita bulimia
dengan berat badan normal atau overweight (gemuk) mungkin tidak
memiliki kelainan laboratorium yang signifikan. Kelainan
laboratorium menjadi lebih umum dengan penurunan berat badan dan
meningkatkan keparahan perilaku (membersihkan). Tingkat elektrolit
yang paling mungkin akan terpengaruh.1Hipokalemia, hypochloremia,
hiperfosfatemia, dan alkalosis metabolik adalah umum, terutama
bulimia dengan berat badan yang rendah. Tingkat keparahan
hipokalemia dan hypochloremia secara langsung berkaitan dengan
jumlah dan pengalaman pasien dalam membersihkan, terutama yang
melibatkan diuretik, pencahar, dan muntah berulang-ulang. Sebuah
studi kasus-kontrol terbaru menyarankan bahwa rasio natrium urin
untuk klorida urin adalah prediktor terbaik untuk perilaku bulimia.
Kehadiran alkalosis metabolik dan hiperfosfatemia meningkatkan
kecurigaan adanya muntah diam-diam yang dilakukan pasien. Meskipun
kadar kalium serum telah dianggap sebagai penanda yang baik untuk
pasien dengan perilaku bulimia, frekuensi yang relatif (4,1%
menjadi 13,7%) dari hipokalemia yang signifikan pada bulimia
menurunkan sensitifitasnya sebagai test skrining.1Gambaran
keseluruhan laboratorium pasien tergantung pada mekanisme
kompensasi. Pasien yang pembersihannya dengan muntah dapat datang
dengan alkalosis metabolik (peningkatan kadar bikarbonat serum)
karena kontraksi volume. Namun, pasien pembersihannya dengan
menyalahgunakan obat pencahar dapat datang dengan asidosis
metabolik (penurunan kadar bikarbonat serum) karena kehilangan
cairan alkali dari usus. Pasien menggunakan lebih dari satu
mekanisme pembersihan dapat menampilkan temuan campuran asam-basa.
Ketidakseimbangan elektrolit memberikan kontribusi kelemahan,
kelelahan, dan pada kasus berat, dapat menyebabkan aritmia jantung
dan kematian mendadak pada pasien.1Penentuan amilase serum dapat
membantu untuk mendiagnosis dan memantau bulimia nervosa. Tingkat
amilase tinggi mungkin menunjukkan bahwa pasien telah muntah. Dalam
beberapa kasus, maka akan diperlukan untuk menyingkirkan penyebab
organik kadar amilase tinggi atau muntah, seperti pankreatitis.
Ketika difraksinasi menjadi komponen-komponen serum dan saliva,
peningkatannya terkadang tidak proporsional, dengan amilase saliva
tinggi melebihi amilase pankreas pada pasien yang telah muntah.
Karena itu tes difraksinasi mungkin bermanfaat untuk digunakan
sebagai alat bantu diagnostik dalam kasus dimana muntah ditolak dan
memonitor terus muntah pada pasien yang menjalani pengobatan.12.7
Diagnosis Banding
Diagnosis bulimia nervosa tidak dapat dibuat jika perilaku pesta
makan dan mencahar terjadi semata-mata selama episode anoreksia
nervosa. Pada kasus tersebut diagnosis adalah anoreksia nervosa,
tipe pesta makan/mencahar.
Klinisi harus memastikan bahwa pasien tidak menderita penyakit
neurologis, seperti kejang ekuivalen-epileptik, sindrom
Kluver-Bucy, atau sindrom Kleine-Levin. Sindrome Kleine Levin
terdiri dari hipesomnia periodik yang berlangsung dua sampai tiga
minggu dan hiperfagia, seperti pada bulimia nervosa, onset biasanya
selama masa remaja.
1. Sindroma Kluver-Bucy
Ciri patologis yang dimanifestasikan oleh sindroma Kluver-Bucy
adalah agnosia visual, menjilat dan menggigit yang kompulsif,
memeriksa objek dengan mulut, ketidakmampuan mengenali tiap
stimulus, plasiditas, perubahan perilaku seksual
(hiperseksualitas), dan perubahan kebiasaan makan, khususnya
hiperfagia.
2. Sindroma Kleine-Levin
Sindroma Kleine-Levin terdiri dari hipersomnia periodic yang
berlangsung dua sampai tiga minggu atau hiperfagia seperti pada
bullimia nervosa. Onset biasanya selama masa remaja. Sindroma lebih
sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Pasien dengan gangguan
kepribadian ambang kadang-kadang pesta makan, tetapi makan adalah
disertai dengan tanda lain dari gangguan.1,2,52.8
Penatalaksanaan
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kelainan dalam pola
makan seperti kelainan genetik, tekanan sosial untuk menjadi
langsing, tekanan dari teman sebaya, dan lain-lain. Penerimaan dari
lingkungan merupakan langkah awal penyembuhan kelainan bulimia.
Kebanyakan penderita tetap tinggal dalam penyangkalan dan menolak
untuk ditolong. Langkah penyembuhan lain adalah dengan melakukan
psikoterapi pada penderita, keluarga maupun lingkungan tempat
penderita berasal. Pemberian obat, termasuk antidepresan,
kadang-kadang dibutuhkan dalam situasi tertentu. Terapi gizi juga
penting sebagai asupan vitamin dan mineral bagi penderita. Namun
jika langkah-langkah tersebut tidak membawa hasil, satu-satunya
cara yaitu dengan membawa penderita ke rumah sakit untuk diopname,
terutama bagi penderita anoreksia. Itu dilakukan jika berat badan
penderita menurun hingga 25% dari berat normal atau jika
organ-organ vital dalam tubuh mengalami cedera. Ingatlah bahwa pola
makan sehat adalah cara hidup yang terbaik. Jangan biarkan diri
kita di bawah tekanan sosial atau teman sebaya. Satu lagi yang
terpenting, tetaplah percaya diri sebab nilai personaliti kita
tidak ditentukan oleh seberapa kurus atau gemuknya tubuh
kita.Terapi bulimia nervosa terdiri dari berbagai intervensi,
termasuk Psikotherapi individual dengan pendekatan kognitif
perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga dan
farmakoterapi.1,4Terapi CBT ( Cognitive behavioral therapy)
merupakan terapi psikologis yang memiliki tujuan menstop makanan
yang berlebihan yang dapat menyebabkan muntah dan mengubah sikap
pasien terhadap makanan. Metode CBTmemiliki 3faseyang memerlukan
waktu khususdalam 20minggu terapi fasepertama, pasiendiajarkan
tentangbulimianervosa yaitu faktor-faktor yang menyebabkan penyakit
ini diantaranya tindakan pengaturan frekuensi dan pola makan dengan
cara menghindari makanan yang sebanyak banyaknya atau pengetahuan
tentang purging pada sesi terapi ini. Pada fase kedua, pasien
diajarkan dalam kebebasan memilih makanan dan diberi tambahan waktu
untuk memperbaiki makanan disfungsional dalam tubuhdan pola
pikirnya. Pada fase ketiga, tujuannya ialah maintenance dan
mencegah kekambuhan. Pada terapi CBT (Cognitive behavioral therapy)
di dapatkan 45 % pasien berhenti bingeing and purging dan 35 %
tidak lagi memenuhi kriteria bulimia nervosa. Pada 31 %- 44% pasien
mengalami kekambuhan dalam waktu 4 bulan setelah terapi CBT
(Cognitive behavioral therapy). kekambuhan ini diduga akibat
motivasi rendah selama terapi dan makanan yang terlalu khusus yang
menyebabkan peningkatan frequensi muntah sebelum terapi.1Terapi
Farmakologi
Medikasi antidepresan dapat menurunkan pesta makan dan mencahar
terlepas dari adanya suatu gangguan mood. Jadi, untuk siklus pesta
makan dan mencahar yang sukar yang tidak responsif terhadap
psikoterapi saja, antidepresan telah digunakan dengan berhasil.
Imipramine (tofranil), desipramine (Norpramin), trazodone
(desyrel), dan inhibitor monoamin oksidas telah membantu.
Fluoxetine (Prozac) juga menjanjikan sebagai terapi yang efektif.2
Obat fluoxetine dengan dosis 60 mg / hari yang mempunyai efek dapat
menurukan respon muntah dan memperbaiki gangguan makan. Fluoxetine
dilaporkan dapat menurunkan respon muntah dan memperbaiki gangguan
makanan dalam 4 minggu terapi. Penggunaan terapi fluoxetine selama
1 tahun di laporkan dapat menurunkan kekambuhan dan efeknya lebih
tinggi dari pada placebo. Berbagai kasus 5 pasien kurus dengan
gangguan makan dilaporkan bahwa sertraline memiliki efek dapat
memulihkan berat badan dan mengurangi gangguan makan. Pada
citalopram memiliki efek dalam mengobati gangguan makan. Sedangkan
pada milnacipran, obat anti depresan, kedua serotonergik dan
noradrenergic mempunyai efek dalam mengurangi gejala bulimia pada
beberapa kasus yg tidak tertangani. Tetapi sampai saat ini hanya
fluoksetin, yang merupakan satu-satunya obat yang dibenarkan Oleh
U.S food and Drug Administration sebagai terapi Bulimia
Nervosa.1Pemberian kombinasi CBT dengan obat fluoxetine terbukti
lebih unggul dari pada pemberian CBT saja atau Obat fluoxetine
saja. Yang bila kedua pengobatan dikombinasi memiliki efek
menurunkan frekuensi dan keparahan muntah serta dapat mengurangi
gangguan makan, pada penelitian terbaru di laporkan pasien yang
sudah di terapi dengan kombinasi CBT dan obat fluoxetine dapat
memperbaiki penyusesuaian dalam lingkungan sosial yang lebih baik
hingga 10 tahun setelah menerima terapi kombinasi tersebut bila
dibandingkan dgn terapi bulimia yg menggunakan placebo. Pada pasien
yang tidak berespon pada terapi CBT, fluoxetine telah terbukti
efektif dalam mengurangi gejala bulimia. Mengingat penelitian ini,
pengobatan saat ini yang digunakan untuk terapi bulimia nervosa
terdiri dari rawat jalan berbasis CBT dan terapi fluoxetine.1Terapi
nutrisi
Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan
mengenai tujuan terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat
buruk dari pola makan yang salah terhadap kesehatan. Pengaturan
diet untuk penderita bulimia nervosa dilakukan secara bertahap
tergantung tingkat keparahan serta ada tidaknya komplikasi dengan
penyakit penyerta. Kebutuhan energi disesuaikan dengan umur dan
jenis kelamin, dihitung berdasarkan berat badan ideal, bukan berat
badan yang sebenarnya. Selain dengan pengaturan makan yang sehat
dan berimbang diperlukan juga olahraga secara tepat dan teratur.
Olahraga yang teratur dapat menormalkan kembali kerja kelenjar yang
abnormal sehingga akan diperoleh kadar serotonin yang sesuai dengan
kebutuhan penderita.8
Berikut adalah usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk
mempertahankan keadaan yang sudah membaik :9 Setelah pengobatan
biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk makan lagi, maka
kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu merupakan
respon yang fisiologis.
Agar pasien mau makan, maka kita katakana kepadanya bahwa rasa
lapar yang timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.
Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi
ketergantungan terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya
akan teratasi, ini dapat berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh
karena kebiasaan makan yang jelek pada bulimua nervosa ini mudah
berulang kembali, maka pengobatan yang paling efektif adalah dengan
memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap penampilan dan
berat badannya.Primary care, dokter seharusnya mempertimbangkan
dalam merujuk pasien ke perawatan lebih khusus pada pasien gangguan
makanan yang persistent, gangguan psikis, perilaku yang merugikan
diri sendiri atau keinginan bunuh diri.12.9. Pencegahan
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mengamati
ada-tidaknya gejala pada keluarga maupun orang-orang terdekat.
Ketika beberapa gejala ditemui dapat dilakukan pendekatan secara
interpersonal, berempati dan mendorong untuk makan dan berolahraga
secara normal, serta memberitahukan dampak negatif bulimia.
penderita bulimia tidak dapat sembuh dengan sendirinya oleh karena
itu tindakan pertolongan yang harus segera diberikan yaitu
disarankan untuk berkonsultasi langsung ke para ahli kesehatan.
Secara umum penderita penyakit ini jarang hingga perlu dirawat di
rumah sakit, kecuali keadaannya sudah terjadi komplikasi yang
parah. Pengobatan pun akan berbeda antar orang. Kesesuaian dengan
seseorang belum tentu akan sesuai pula dengan orang lain. Selama
pengobatannya diperlukan kelompok terapis dari berbagai keahlian,
yang dapat membantu pasien dalam menghadapi masalah medis,
psikologis, dan gizi. Pencegahan terjadinya bulimia nervosa terdiri
atas dua bagian :8
1. Program pencegahan primer
Pencegahan ini langsung ditujukan pada populasi berisiko tinggi
seperti murid wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan
pada mereka yang asimtomatik. Pencegahan yang dilakukan dapat
berupa program pendidikan mengenai sikap dan prilaku terhadap
remaja.
2. Program pencegahan sekunder
Pencegahan ini bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini,
dengan memberikan pendidikan pada petugas kesehatan di pusat
pelayanan kesehatan primer.
Selain diatas untuk mencegah terjadinya gangguan makan berupa
bulimia nervosa dapat juga dilakukan dengan beberapa cara,
diantaranya:81. Rajin berkonsultasi dengan dokter
2. Tingkatkan rasa percaya diri
3. Tingkatkan dinamika lingkungan. Usahakan agar tercipta
suasana yang nyaman dan kondusif di lingkungan keluarga atau
pekerjaan
4. Bersikap realistis. Jangan mudah percaya pada apa yang
digambarkan oleh media tentang berat dan bentuk badan ideal
2.10. Komplikasi MedisMasalah dermatologi
Masalah dermatologi ditemukan pada pasien bulimia nervosa,
walaupun kurang dipedulikan, termasuk Russells sign : terdapat
penebalan atau scar pada punggung tangan yang disebabkan oleh
penekanan jari terhadap gigi saat menginduksi muntah, lesi tersebut
bisa menjadi permanen. Tanda ini biasanya terlihat pada stadium
awal penyakit ini. Pada pasien kronis, cara menginduksi muntah
biasanya dilakukan dengan menekan abdomen. Perbuatan melukai diri
sendiri terkadang terlihat pada pasien dengan BN, contohnya menusuk
diri dengan jarum, membakar kulit dengan api rokok.10Masalah
gastrointestinal
Gangguan traktus gastrointestinal bisa terjadi pada penderita
bulimia, seperti perut kembung, flatulensi, konstipasi,
keterlambatan pengosongan lambung (peristaltik menurun), GERD,
Mallory Weiss tears syndrome, Rectal prolaps, dan apabila hal ini
terjadi terutama pada kaum wanita maka bulimia nervosa bisa
dijadikan differensial diagnosa. Ipeca sering digunakan oleh pasien
bulimia untuk menginduksi muntah. Namun obat ini memiliki efek
samping yang cukup besar yakni kardiomiopati. Dental enamel erosi
dan gigi yang sensitif terhadap suhu panas dan dingin pada makanan
maupun minuman merupakan hal yang biasa ditemukan pada BN. Asam
lambung menyebabkan enamel menjadi lebih lembut secara bertahap.
Pasien harus diajarkan cara untuk mengurangi kerusakan enamel
dengan cara membersihkan mulut setelah muntah, yaitu dengan
alkalinisasi mulut dengan berkumur menggunakan soda kue yang
dilarutkan dalam air dan menunggu selama 30 menit terlebih dahulu
baru dibersihkan. Cairan panas dan dingin harus dihindari apabila
menyebabkan nyeri pada gigi. Sebaiknya berkonsultasi dengan dokter
gigi, penyakit gusi juga sering didapatkan pada pasien
ini.10Kelenjar parotis dan submandibular seringkali membesar secara
simetris dan juga terasa sedikit nyeri. dan sialadenosis
(non-inflamatory saliva glands enlargement) sekitar 10-66% yang
biasanya disebabkan oleh kelainan sistemik seperti diabetes
mellitus, alakoholik, anoreksia nervosa dan bullimia nervosa. Tidak
seperti anoreksia nervosa, pada bulimia nervosa tidak terjadi
gangguan densitas mineral tulang, hanya saja gangguan densitas
tulang ini tergantung pada usia menarche, amenorrhhea, dan berat
badan (semakin kurus semakin beresiko). Hipertropi parotid dan
submandibular bisa terjadi akibat kebiasaan muntah, malnutrisi, dan
disfungsi autonom. Cara utama untuk mencegah terjadinya pembesaran
kelenjar tersebut adalah tidak menginduksi muntah, dengan demikian
ukuran kelenjar parotis dan submandibular akan berkurang secara
perlahan dalam beberapa bulan. Terapi lain yang bisa dilakukan
adalah kompres hangat pada kelenjar tersebut, mencoba menggunakan
pilocarpin oral untuk menstimulasi pengeluaran air
liur.1,3,10Sebagai catatan, eritema pada konjungtiva, yang
seringkali disertai dengan perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi
akibat dari muntah. Hal ini terjadi karena terjadinya elevasi pada
penekanan vena saat muntah.10Batu empedu juga harus dipertimbangkan
sebagai diagnosis diferensial pada AN dan BN yang datang dengan
keluhan muntah atau nyeri perut kuadran kanan atas. Nyeri tersebut
disebabkan oleh batu empedu, yang angka kejadiannya meningkat pada
pasien yang mengalami penurunan berat badan. USG merupakan cara
untuk menyingkirkan keberadaaan dari batu empedu
tersebut.10Konstipasi, tidak jarang terdapat pada pasien BN. Pasien
mengeluhkan perut kembung dan susah buang air besar, sering kali
pasien mengatasinya dengan mengkonsumsi laksative. Hal tersebut
justru dapat memperbukruk konstipasinya. Tidak jarang pasien justru
mengkonsumsi laksative dengan pertimbangan bahwa dengan
mengkonsumsi laksative maka berat badan akan semakin berkurang,
sedangkan laksative memiliki efek samping terhadap motilitas kolon.
Secara umum, dengan usaha pengembalian berat badan dan memperbanyak
makan secara bertahap maka usus akan mengalammi perbaikan dalam
waktu 3 minggu. Penatalaksanaan untuk konstipasi itu sendiri adalah
dengan edukasi terhadap pasien agar minum air yang banyak 6-8 gelas
perhari, serat dalam jumlah yang rendah yaitu 10 gram perhari,
laktulosa jenis sintetik nonabsorbsi disakarida, 30-60 ml satu
sampai dua kali perhari, kita juga perlu mempberi tahu bahwa
walaupun pemberian laktulosa tersebut berasa sangat manis, pasien
tidak perlu cemas akan penambahan kalori yang mungkin terjadi,
karena obat tersebut tidak diabsobsi.10Muntah yang dipaksakan dapat
merusak permukaan esofagus, biasanya paling banyak terjadi pada
sambungan antara esofagus dan lambung. Kadang terdapat muntah darah
berwarna merah segar, yang dibarengi dengan isi lambung. Hal ini
disebut Boerhaaves sindrom yaitu ruptur pada dinding esofagus yang
merupakan dampak dari muntah yang dipaksakan, kondisi seperti ini
jarang ditemukan, namun sangat berbahaya.10Ruminative behavior
merupakan regurgitasi isi lambung yang dilakukan secara sadar,
yaitu pengunyahan dan penelanan makanan, kemudian dikunyah lagi,
dan ditelan lagi, hal ini akan menyebabkan terjadinya erosi gigi,
aspirasi, dan Barretts esofagus.10Masalah pada jantungKomplikasi
jantung lebih sering terjadi pada AN dibandingkan dengan BN,
manifestasi klinis yang didapatkan berupa palpitasi yang disebabkan
oleh sinus takikardia yang merupakan efek dari hipokalemia,
hipomagnesaemia, dan dehidrasi yang terjadi.
Masalah Endokrin
Hanya setengah dari pasien bulimia yang mengalami gangguan
menstruasi termasuk amenore dan oligomenore. Wanita dengan bulimia
dan gangguan menstruasi disebabkan oleh karena gangguan release
hormon gonadotropin dan leptin. 1,42.11. Komorbiditas
PsikiatriKomorditas psikiatrik yang terkait dengan bulimia sangat
mencolok. Pasien bulimia ditandai dengan perfeksionis ekstrovert
yang kritis terhadap diri sendiri, impulsif, dan emosional tak
terkendali. Tingkat prevalensi yang tinggi dari setiap gangguan
afektif (75%), gangguan depresi mayor (63%), dan gangguan kecemasan
(36%) telah dilaporkan. Sebagian besar pasien melaporkan bahwa
presentasi awal dari depresi atau gangguan kecemasan terjadi
sebelum presentasi dari gejala bulimia. Dengan demikian,
identifikasi awal positif dari gangguan afektif atau kecemasan
dapat memberikan kesempatan untuk mencegah perkembangan gejala dan
gangguan makan, terutama di populasi berisiko
tinggi.1Penyalahgunaan zat merupakan komorbiditas umum tambahan.
Pusat Nasional Penyalahgunaan Ketergantungan Zat di Columbia
University melaporkan bahwa 30% sampai 70% dari penderita bulimia
memiliki masalah penyalahgunaan zat. Zat penyalahgunaan meliputi
tembakau, alkohol, dan obat resep dan over-the-counter, seperti pil
diet dan perangsang. Alkoholisme telah dilaporkan mempengaruhi 31%
dari penderita bulimia dan sering ditemukan dengan penyakit depresi
dan gangguan stres pasca trauma. Hubungan keluarga yang kuat juga
telah diamati antara bulimia nervosa dan alkoholisme.1Melukai diri
adalah kekhawatiran untuk pasien dengan bulimia nervosa. Dalam
sebuah penelitian, 34% pasien penderita bulimia dilaporkan telah
melukai diri sendiri di suatu waktu dalam hidup mereka, dan 21,3%
dilaporkan telah melukai diri sendiri dalam 5 bulan terakhir.
Pasien paling sering melukai diri sendiri dengan memotong atau
menggaruk lengan, tangan, kaki, atau wajah, dan banyak dari hasil
cedera dalam perdarahan dan jaringan parut. Pasien dengan gangguan
kepribadian yang melukai diri sendiri lebih mungkin untuk juga
menderita bulimia nervosa daripada mereka yang tidak melukai diri
sendiri. Diagnosis komorbid dari bulimia nervosa dan gangguan
kepribadian telah terbukti meningkatkan risiko sering melukai diri
sendiri, yang dapat mempengaruhi tingkat usaha bunuh diri pada
pasien. Pasien bulimia paling mungkin berasal dari orangtua
alkoholisme, hubungan dengan orang tua buruk dan harapan orangtua
tinggi. Meskipun gejala utama dari gangguan ini adalah gangguan
kebiasaan makan dan persepsi diri, komorbiditas signifikan
menyulitkan identifikasi dan pengobatan bulimia nervosa.12.12.
PrognosisMeskipun bulimia nervosa lebih umum dari anoreksia
nervosa, angka kematian lebih rendah dan tingkat pemulihan lebih
tinggi dari anoreksia nervosa. Kematian dari bulimia nervosa
diperkirakan pada 0% hingga 3% tetapi dapat dianggap remeh karena
beberapa jangka panjang tindak lanjut penelitian yang melibatkan
pasien bulimia. Sekitar 50% dari pasien bebas dari seluruh gejala
bulemia 5 tahun setelah treatment. Meskipun hasil penelitian pada
bulemia nervosa adalah jarang, dengan perkiraan statistik terbatas,
telah menunjukkan bahwa angka kematian dan pemulihan secara
langsung berhubungan dengan intervensi dini dan treatment.1Pasien
yang menderita anoreksia nervosa dan bulimia menunjukkan fitur
lebih sulit mencapai berat badan normal dan cenderung berada pada
berat badan rendah, bahkan setelah treatment. Anoreksia juga rentan
terhadap mengembangkan pesta makan setelah pengobatan untuk
anoreksia nervosa. Sebuah penelitian di tahun 1997 melaporkan bahwa
30% dari penderita anoreksia diobati dengan perilaku pesta-makan
sampai dengan 5 tahun post-hospitalization. Ketika menilai pasien
normal atau kelebihan berat badan dengan bulimia nervosa, penting
untuk mengumpulkan informasi sejarah tentang keberadaan dan
anoreksia nervosa akhir-akhir ini. Anoreksia nervosa dengan gejala
bulemia dikaitkan dengan tingkat kematian lebih tinggi daripada
bulemia nervosa itu sendiri. Namun, tingkat kematian dan tingkat
komorbiditas untuk semua gangguan makan mungkin berlebihan karena
kebanyakan studi berlangsung dalam pengaturan penelitian akademik
atau khusus. Pasien-pasien ini sering lebih sakit parah
dibandingkan pasien di rawat jalan. Tingkat pemulihan yang
sebenarnya untuk gangguan makan mungkin lebih besar, dan gambar
hasil secara keseluruhan tidak begitu baik. Namun, penting bagi
dokter dalam perawatan primer untuk tahu dengan gejala yang ada
dari bulemia nervosa ataupun anoreksia nervosa dengan melakukan
intervensi dini dalam perjalanan penyakit. Sayangnya, dalam studi
yang dilakukan hampir 10 tahun yang lalu, sekitar 1 dari 10 pasien
dengan bulimia nervosa berada dalam perawatan.1Secara keseluruhan,
bulimia nervosa tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan anoreksia nervosa. Dalam jangka pendek, pasien bulimia
nervosa yang mampu melibatkan diri dalam pengobatan telah
dilaporkan lebih dari 50 % yang mengalami perbaikan.1,4Prognosis
bulimia nervosa tergantung kepada keparahan sequele mencahar, yaitu
apakah pasien mengalami gangguan elektrolit dan sampai derajat mana
muntah yang sering mengakibatkan esofagitis, amilasemia, pembesaran
kelenjar liur dan karies gigi.2,4,10 Pada beberapa kasus ini yang
tidak diobati, remisi spontan terjadi dalam satu sampai dua
tahun.2BAB III
KESIMPULANBulimia adalah penyakit yang akan sering kita jumpai
dalam dunia klinis dan bulimia adalah penyakit yang bisa
disembuhkan dengan baik. Bulimia biasanya ditandai dengan memakan
makanan yang jauh lebih banyak dari porsi biasanya. Pasien dengan
kondisi seperti ini biasanya memiliki berat badan yang naik turun
dalam batas normal berat badan manusia.
Perangsangan muntah yang biasa dilakukan oleh penderita bulimia
biasanya dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Pasien dengan
bulimia biasanya juga mengalami abnormalitas pada keseimbangan
cairan dan asam basa tubuhnya. Bulimia biasanya dikaitkan juga
dengan keadaan depresi, gangguan personality, penyalahgunaan
(seperti penyalahgunaan obat atau alkohol), percobaan bunuh diri
dan masalah masalah keluarga dan sosial yang terjadi dalam
kehidupannya.Pada dasarnya penyakit bulimia bisa disembuhkan dengan
baik, apalagi ketika bisa didiagnosa dengan dini maka dapat diobati
dan disembuhkan dengan baik. Rata rata secara umum pasien bulimia
bisa diobati dengan fluoxetine dan CBT, namun demikian pengobatan
yang baik yaitu dengan deteksi sedini mungkin penyakit ini dan
pencegahan melakukan kebiasaan dalam makan yang biasa dilakukan
pada pasien bulimia. Hal penting lainnya adalah penanganan
fisiologi yang penting biasanya dilakukan pada pasien pasien yang
memiliki gangguan makan dan memiliki gangguan berat badan, pada
pasien seperti ini pengobatan awal dan penilaian kondisi fisik
secara menyeluruh biasanya perlu dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rushing, Jona M., et all. Bulimia Nervosa: A Primary Care
Review.Primary Care Companion J Clin Psychiatry :
2003;5:217-224.
2. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J. A. Sinopsis Psikiatri,
Edisi Tujuh, Jilid 2, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ;
187-93.3. Sidenfeld, M.K. and Ricket. 2001. Impact of Anorexia,
bulimia and obesity on the gynecologic of adolescent. Mount sinai
adolescent health. New York.4. Kaplan H. I, Saddock B. J, Grabb J.
A. Sinopsis of Psychiatry, 7 thEdition, Volume 2, Penerbit Binarupa
Aksara, Jakarta, 1997 ; 685-8.
5. Kaplan H. I, Saddock B. J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat,
Penerbit Widya Medika ; 175.
6. Goldman H. H. Review of General Psychiatry, 4 thEdition,
Prentice Hall International Inc, Baltimore, USA, 1994 ; 360-3.
7. Elkin G. D. Introduction to Clinical Psychiatry, 1st Edition,
Prentice Hall International Inc, San Francisco, USA, 1994 ; 188-98.
Angelia, Silvia. Bulimia nervosa. 2009. http://www.pojokgizi.com.
Diunduh pada 4 april 2014. 9. Purwanti.Terapi Untuk Bulimia
Nervosa. 2008. http ://[email protected]. Diunduh pada 4
April 201410. Wildes JE, Marcus MD, et all. The Treatment of Eating
Disorders A clinical Handbook.editor Grilo MC, Mitchell JE. The
Guilford Press New York : 2010;2: 66-71
LAMPIRAN
26