Bulent ergun pih_tjod_2

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIKPELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK ( PİH ) ( PİH )

PROF.DR.BÜLENT ERGUNPROF.DR.BÜLENT ERGUN

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİKADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ABD

7.ULUSAL JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK KONGRESİ14-19 Mayıs 2009 Girne, KKTC

PIH

Kadında alt abdominal bölgede uterus, tuba ve overleri kapsayan enfeksiyona bağlı gelişen klinik semptomlar spektrumudur.

*ÜGYE (Üst Genital Yol Enfeksiyonu)

PIH

İNSİDANS:İNSİDANS: Sexuel geçişli hastalıkların artması ile PIH insidansında da

ülkelere göre değişen bir artış söz konusudur.

ABD’de Akut PIH : %2 - ? Tedavi edilenler : 4-5 milyon/ yıl Hospitalizasyon : 300 000 – 400 000 kadın / yıl Cerrahi işlem : 200 000 vaka / yıl Mortalite : nadir (sepsis,vb..) Maaliyet : 4 – 5 milyon dolar / yıl

PIH

FİZYOPATOLOJİ:FİZYOPATOLOJİ:

Endoservikse ya da vagene kolonize olmuş mikroorganizmaların assendan yolla endometrium, tubalar ve pelvik peritona ulaşması ile polimikrobiyal bir enfeksiyon oluşur.

Asendan EnfeksiyonServisit

Endometrit

Ooforit

Pelvik Peritonit

Salpenjit

Parametrit

Tubo-ovarian abse/Pelvik abse

PIH MİKROBİOLJİSİMİKROBİOLJİSİ-Neisseria gonorrhea-Chlamidya trachomatis-Mycoplasma genitalis-Bakteriyal vaginosis * Gardnerella vaginalis / Tricomonas Vaginalis

-Anaerob bakteriler *Provetella, Bakteroides, Peptokok,Peptostreptokok

-Aerob bakteriler *Streptokok, Stafilokok, E.coli

-Tbc

PIH

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

Birden çok partner Erken yaşta koitus Genç populasyon(15 – 35 yaş, ektropion) Sık koitus Korunmasız sexuel ilişki Menstruasyon sırasında cinsel ilişki Yeni partner (son 3 ay içinde) Sexuel geçişli hastalık öyküsü (kadın / erkek)

PIHPIH

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ Uterusa yönelik girişimler (servikal bariyerin bozulması) * Gebelik terminasyonu *RİA uygulamaları *HSG / SIS *IUI uygulamaları *IVF uygulamaları (OPU,ET)

PIHPIH

PIH İNSİDANSINI AZALTAN ETKENLER PrezervatifSpermisidlerOKMirenaVajinal Duş(Antiseptik solusyonlar)

PIH

KLİNİK SEYİR

Genellikle subklinik vakalar çoğunluktadır. (%60)

Semptomatik olanlar

1) Akut PIH

2) Kronik PIH

PID Klinik

Severe symptoms

4%

Subclinical/silent60%

Mild to moderate symptoms

36%

Overt

%40

PIHSEMPTOMLARSEMPTOMLAR

Alt abdominal ağrı, rahatsızlık hissi (uni/bilateral)

Servikal / vaginal kötü kokulu akıntı

Disparoni Anormal vaginal kanama

(intermenstruel / postkoital)

Bel ağrısı Bulantı, kusma

BULGULAR BULGULAR

Alt abdominal hassasiyet, gerginlik, rebound

Adneksiyal hassasiyet, dolgunluk, kitle

Servikal hareketlerde hassasiyet

Ateş (> 38º C) Servikal kötü kokulu

akıntı

PIHPIHLABORATUAR BULGULARI Sedimantasyon artışı (> 15 mm/ st) CRP artışı Lökositoz Mikroskopik tetkikler(SF, lökositlerde artış) Servikal akıntıda mikrobiyolojik kültür - polimikrobial olması, vaginal flora ile karışabilir - kültür (-) olması PIH ’ı ekarte ettirmez Gebelik testi (ektopik gebelik !)

PIHTANI KRİTERLERİ

1-Klinik belirtiler 2-Klinik bulgular (subklinik olgularda da PIH tanısı konularak tedavi başlanmalıdır)3-Görüntüleme yöntemleri - USG (Douglasta koleksiyon, hidrosalpenks) - MRI (Akut safhada belirgin imaj yoktur; ancak abse, endometrioma ve diğer patolojilerin tanınmasında yararlıdır)

PIHPIH

TANI KRİTERLERİ

4) Laparoskopi - Gold standard - Tanı & Tedavi (irrigasyon, drenaj, adhezyolizis) - İnvaziv & Maliyetli *subklinik olgularda önce medikal tedavi seçilir *medikal tedaviye cevapsızlık halinde Laparoskopi endikedir

PIH TANI KRİTERLERİ 5) Özel tetkikler - Endometrial biopsi (endometrit) - Mikrobiyolojik kültür yapılması (N. Gonorhea, Chlamidya,

Anaerob bakteriler)

TUBA-OVARYAN ABSE BİLATERAL PİYOSALPENKS

Endometrit (heterojen ekojeniteli kalın endometrium)

Pyosalpinks (tubo-ovarian kompleks)

PIH

BİLATERAL PİYOSALPENKS SALPENJİT

PIH

AYIRICI TANIAYIRICI TANI

Ektopik gebelik Akut apandisit Endometriosis / endometrioma Over kisti / rüptürü İrritabl barsak sendromu Gastroenterit Üriner sistem enfeksiyonları (piyelonefrit, sistit) Fonksiyonel / psikolojik pelvik ağrı

PIH KOMPLİKASYONLARI İnfertilite ( tubal tıkanıklık ) % 20 Kronik pelvik ağrı % 30 Ektopik gebelik %2 –10 (tekrarlayan PIH olgularında artış gösteriyor) Mortalite %1 (pelvik abse, sepsis, ARDS)- Rüptüre para-ovaryan absede mortalite %5 - 10

PIH

YÖNETİM

Akut enfeksiyonu tedavi etmek İleriye yönelik oluşturabilecek sekelleri önlemek Partner tedavisini sağlamak Tedavi süresince ya da tedavisi tamamlanmamış

partnerle seksüel ilişkide korunmanın sağlanması (bariyer yöntemleri ile)

Kadın ve erkeğin bilgilendirilmesi

PIH TEDAVİ PROTOKOLLERİ

A) MEDİKAL TEDAVİ

1) Ayaktan tedavi (% 75-85 etkili) 2) Hospitalize tedavi (%90-95 etkili) *N.gonorrhea, C.trachomatis, anaeroplar, Gr(-) bakteriler *72 saat içinde oral tedaviye cevap alınmaması durumunda

hospitalize tedaviye geçilir *Hospitalize tedavide klinik iyilesmeyi takiben 24 saat daha tedaviye devam edilmelidirB) CERRAHİ TEDAVİ

PIH

AYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİAYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİ

REJİM 1 : (A + B)

A) - Ofloksasin 400 mg oral 2x1/g 14 gün (Tarivid)

veya

- Levofloksasin 500 mg oral 2X1/g 14 gün (N.gonorrhea ve Chlamidya) (Levonidin )

B) -Metronidazol 500 mg oral 2x1/g 14 gün

(anaeroblar için etkili) ( Flagyl )

AYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİ

REJİM 2 : (A + B ± C )

A) -Seftriakson 250 mg, IM, tek doz ( Rosephin ) veya - Sefoksitin 2 gr , IM, tek doz ( Mefoksin ) + Probenesid 1 gr, oral, tek doz veya - Azitromisin 1 gr, oral, tek doz veya (Azitro ) - 3. kuşak sefalosporin (seftizoksim, sefotaksim)B) -Doksisiklin 100 mg, oral 2x1/g , 14 gün (Monodoks )C) - Metronidazol 500 mg, oral 2x1/g, 14 gün

AYAKTAN PIH TEDAVİ PROTOKOLLERİAYAKTAN PIH TEDAVİ PROTOKOLLERİ

REJİM 3 :REJİM 3 : (A + B)

A) Amoksilin / Klavulinik asit 500 mg /

( Amoklavin ) 1000mg 14 gün

B) Doksisiklin 100 mg, oral, 2x1/g, 14 gün

(Monodoks )

HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ

ENDİKASYONLARI Oral tedaviye cevapsızlıkGebelikAyaktan tedaviyi tolere edemiyorsa veya takip

edilemiyorsaBulantı, kusma, yüksek ateş(şiddetli PIH)Cerrahi tedavi gereksinimi - Tuba-ovaryan abse - Cerrahi acil diğer nedenler (Apandisit !)

HOSPİTALİZE PIH TEDAVİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİ

REJİM 1 : (A + B)A) Sefoksitin 2 gr IV 4x1/g, veya * Sefotetan 2 gr IV 2x1/g, veya Seftriakson 1gr IV/IM 1X1/g, B) *Doksisiklin 100 mg IV 2x1/g, 14 gün Klinik düzelme sağlandıktan sonra 24 saat daha

tedaviye devam edilir. Takiben oral tedavi olarak : Doksisiklin 100 mg oral 2x1/g , 14 gün Metronidazol 500 mg oral 2x1/g , 14 gün

HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ

REJİM 2: (A + B) A) Klindamisin 900 mg IV 3x1/g B) Gentamisin ( 2 mg/kg başlangıç dozu,1.5 mg/kg

idame dozu) İyileşmeyi takiben 24 saat daha tedaviye devam

edilir. Takiben oral tedavi : Klindamisin 450 mg oral 4x1/g , 14 gün veya Doksisiklin 100 mg oral 2x1/g , 14 gün Metronidazol 500 mg oral 2x1/g , 14 gün

HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ

REJİM 3 : - Ofloksasin 400 mg IV 2x1/g, 14 gün - Metronidazol 500 mg IV 3x1/g, 14 gün REJİM 4 : - Siprofloksasin 200 mg IV 2X1/g, 14 gün - Doksisiklin 100 mg IV 2x1/g, 14 gün - Metronidazol 500 mg IV 3x1/g, 14 gün REJİM 5 : - Ampisilin/ sulbaktam 2gr IV 3x1/g, 14 gün - Doksisiklin 200 mg IV 2x1/g, 14 gün

İLAÇ REHBERİİLAÇ REHBERİ

OFLAKSASİN Tarivid / Menefloks 200 mg / 400mg tb, IV LEVOFLOKSASİN Cravit / Levunat / Levonidin 500 mg tb, IV MOKSİFLOKSASİN Avelox / Moxitec 400 mg tb SEFTRİAKSON Rocephin / Unacefin / Baktisef / İesef 0.5 / 1 gr , IV / IM SEFTİZOKSİN Cefizoks 0.5 mg / 1 gr, IV /IM

İLAÇ REHBERİ SEFOTAKSİM Claforan/ Sefapen 0.5 / 1 gr, IV / IM SEFOKSİTİM Mefoksin 1 gr, IV / IM SEFAXOLİN Celamezin, Ieospor, Sefazol 1 gr , IV / IM SEFOTETAN Türkiye’ de yok PROBENESİD: Türkiye’ de yok DOKSİSİLİN Monodoks / Tetradoks 100mg tb

İLAÇ REHBERİ AZİTROMİSİN Azax / Azitro / Zitromax 500 mg oral METRANİDAZOL Flagyl , Nidazol 500 mg tb, IV infuzyon ORNİDAZOL Biteral, Ornisid 500 mg tb Biteral 500 mg IM SİPROFLOKSASİN Cipro/ Ciflosin/ Ciprasid 250,500,750 mg tb Cipro/ Ciflosin 200 mg IV infuzyon KLİNDAMİSİN Cleocin/ Clin/ Klindan 150 mg kapsül ve 300 , 600 mg IV / IM TETRASİKİLİN Tetra /Tetralet 250 mg / 500 mg tb

İLAÇ REHBERİ

GENTAMİSİN Genta/ Gentamisin/ Genmisin 20, 40, 60, 80, 120 mg

IV/ IM AMPİSİLİN / SULBAKTAM Combicid / Ampisid / Alfasid 375 mg/ 750 mg oral ve

250 mg / 500 mg / 1000 mg IV /IM AMOKSİSİLİN / KLAVUNİK ASİT Amoklavin, Augmentin 625 mg / 1000 mg oral ve 1000

mg IV

PIH TEDAVİSİ

Prensipte:Neisseria gonorrhea için SEFALOSPORİNLER

Chlamidya trachomatis için TETRASİKLİNLER

Anaerob bakteriler için METRANİDAZOL

PIH

PARTNER TEDAVİSİPARTNER TEDAVİSİ -Kadında PIH tedavisinin başarısı için partnerinin de tedavi edilmesi gerekir. -Kadındaki rekurrenslerin çoğu tedavisiz partner nedeniyle olmaktadır. - Ampirik olarak N.gonorrhea ve C.trachomatis’ e yönelik. bir tedavi uygulanmaktadır 1. Seftriakson 0.5 mg IM tek doz veya Azitromisin 1 gm. Oral tek doz veya Siprofloksasin 1 gm. Oral tek doz

2. Ofloksasin 400 mg 2x1/g, 5 gün veya Doksisiklin 100 mg 2x1/g, 5 gün 3. Metronidazol 500 mg 3x2/g, 3 gün

1 / 1 + 2 veya +3 kombinasyonu

PIH

PIH ve RİAPIH ve RİA

PIH tedavisi esnasında RİA çıkartılması önerilir.

Farley TM, Lancet 1992 Sadenberg G, Contraception 1981

Poseal C, Gynec. Reprod. 2003

PIHPIH

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

1) Laparoskopi (tanı ve tedavide) - Drenaj - İrrigasyon2) Posterior kolpotomi - Abse drenajı3) Laparotomi - Abse drenajı ve yıkama - Salpinjektomi - TAH / TAH + BSO

PIH Literatür : Molander, P.;J.Am.Gyn.Lpsk, 2000 N : 33 , PIH Lpsk : % 64 PIH konfirme edildi % 33 diğer patolojiler % 3 normal Prosedür : pelvik irrigasyon adhezyolizis mikro/ makro abse drenajı Akut PIH ’ da laparoskopi tanı ve tedavi için iyi bir

seçenektir.

PIH Literatür : Evans DT, Int. J.STD 2008 PIH tedavisine cevap vermeyan: 30 vaka Lpsk Ajan patojen : % 30 Chlamidya % 10 Gonore % 60 diğer patojenler Laparoskopi bulgusu : % 38 normal bulgu % 6 PIH % 28 endometriosis % 28 adhezyonlar

PIH tedavisine cevap alınamayan olgularda laparoskopi diğer patolojilerin tanımlanmasını sağlayan bir yöntemdir.

PIHPIH LİTERATÜR : Pivadigamoge

Sex.Trans.İnfec. 2005

Grup A : Seftriakson 250 mg. İM Doksisilin +Metranidazol

Grup B : Doksisilin + Metranidazol

Tedavi Etkinliği Grup A da(%97) belirgin

PIH

LİTERATÜR: Savaris RF. J.Fam.Prev.2007 Grup A : Seftriakson 250 mg İM tek doz +Doksisilin 200mg./g x 14 gün Grup B: Seftriakson 250 mg.İM tek doz +Azitromisin 1 gm./hft. X 2 hft.

Sonuçlar arasında fark yok

PIHLİTERATÜRLER

European Guideline on management of PID Ross,J. (UK, France, Denmark) International Journal STD, 2007

Antibiotic Therapy for Acute PID , 2006 Centers Guidelines Chery K, CID, 2007 USA

Pelvic Inflammatory Disease Management and Therapy Dayan L, Australian Family Physican D, 2006 PID Mortens, M; Şendağ, F. 2001, Obstetrik

ve Jinekoloji

PIH

SONUÇ: SONUÇ: PIH polimikrobial enfeksiyon ajanlarının (özellikle

N.gonorrhea, C.trachomatis ve anaeroblar) oluşturduğu akut veya subakut seyirli bir klinik tablodur.

İleriye yönelik sekellerin önlenmesi amacıyla kadının ve partnerinin etkili bir şekilde (doz ve süre olarak) tedavisi önemlidir.

T E Ş E K K Ü R L E RT E Ş E K K Ü R L E R