Buku Pedoman Standart

8/20/2019 Buku Pedoman Standart

1/24

85

PELAYANAN KEPERAWATAN

STANDAR 1.FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan Keperawatan diorganisir dan dikelola agar dapat memberikan asuhankeperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan.

S.1.P.1. Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan dengankegiatan pelayanan keperawatan.

Skor0 = Misi, falsafah dan tujuan keperawatan tidak ada hubungan dengan kegiatan

pelayanan keperawatan.

1 = Ada hubungan antara tujuan dengan kegiatan pelayanan, tetapi misi, falsafahtidak berhubungan.

2 = Ada hubungan antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanankeperawatan tetapi tidak jelas.

3 = Ada hubungan jelas antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatanpelayanan keperawatan tetapi tidak konsisten.

4 = Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanankeperawatan tetapi belum ada evaluasi.

5 = Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan kegiatan pelayanankeperawatan sudah ada evaluasi dan tindak lanjut.

D.O. = a. Yang dimaksud dengan konsistensi adalah hubungan yang langsung dan

terus menerus antara falsafah dan tujuan keperawatan dengan kegiatannya,sehinga mengarah pada target khusus yang disebutkan di dalam visi danmisi rumah sakit .

b.

Yang dimaksud dengan misi adalah penjelasan tentang upaya yangdilakukan oleh Bidang Keperawatan untuk mencapai Visi RS.

c.

Yang dimaksud falsafah adalah : uraian tentang nilai-nilai/ keyakinan dasar(inti) keperawatan antara lain : komitmen untuk pemberian pelayanan yangbermutu, pemerataan pelayanan, tidak membedakan, penghormatanterhadap harkat dan martabat manusia.

d.

Yang dimaksud dengan tujuan adalah : merupakan pernyataan apa yangingin dicapai oleh bidang keperawatan.

Falsafah dan tujuan merupakan dasar untuk membuat perencanaanstrategik bidang keperawatan.

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS


2/24

86

C.P. =

D = Dokumen tentang visi, misi rumah sakit, misi, falsafah dan tujuan bidangkeperawatan termasuk tujuan keperawatan tiap unit, khusus serta laporankegiatannya. Rencana kerja bidang pelayanan keperawatan. Termasuk didalamnya SK, Kebijakan, dan lain-lain termasuk evaluasi.

O = Perilaku dan kegiatan keperawatan yang mencerminkan pemahaman /penghayatan misi, falsafah dan tujuan keperawatan.

W = - Direktur rumah sakit.- Kabid / Kasie Keperawatan.- Ka Ruang.- Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Skor :

Keterangan / Catatan :


3/24


4/24

88

S.2.P.2. Ada kerjasama tertulis antara rumah sakit dengan institusi pendidikan formalkeperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitan dengan digunakannya rumahsakit sebagai lahan pendidikan / pelatihan bagi siswa / mahasiswa dari luar rumahsakit.

Skor :0 =

Tidak ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusipendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.

1 = Ada dokumentasi tertulis tentang persetujuan rumah sakit menjadi tempat praktek siswa /mahasiswa keperawatan dan pendidikan bidan.

2 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusipendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani olehkedua belah pihak.

3 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusipendidikan keperawatan dan pendidikan bidan yang dibuat dan ditanda tangani olehkedua belah pihak, yang mencakup fungsi dan tanggung jawab, hak dan kewajibanmasing- masing pihak.

4 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan system evaluasiprogram bimbingan, ada SK penunjukan sebagai Clinical Instructur ( pembimbing ).

5 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi dengan sistem evaluasiprogram bimbingan, ada catatan kegiatan bimbingan peserta didik, batas waktu programbimbingan , batasan uraian kegiatan / hal yang boleh dan tidak boleh dikerjakan olehpeserta didik dan sanksi.

D.O : Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan institusipendidikan keperawatan dan pendidikan bidan.

C.P :D = 1. Dokumen perjanjian kerjasama.

2.

Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.3. SK RS penunjukan tenaga keperawatan sebagai pembimbing.4. Dokumen pelaksanaan program bimbingan.5. Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.

O = 1.

Dokumen perjanjian kerjasama.2.

Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.3.

SK RS penunjukan dan pendidikan bidan sebagai pembimbing.4.

Dokumen pelaksanaan program bimbingan.5. Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.

W = 1. Direktur rumah sakit.2.

Kabid / Kasie Keperawatan.

3.

Kabid Diklat rumah sakit.4. Karu.5. Pembimbing.

Skor :

Keterangan/Catatan :


5/24

89

S.2.P.3. Ada Standar Asuhan Keperawatan ( SAK ) sebagai pedoman pemberian AsuhanKeperawatan.

Skor :0 = Tidak tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.

1 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.

2 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan dan diberlakukan oleh Direktur rumahsakit sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

3 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah dengan Standar AsuhanKeperawatan khusus dan diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan asuhankeperawatan.

4 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah dengan Standar AsuhanKeperawatan khusus dan diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan asuhankeperawatan, dan disebarluaskan untuk dipahami oleh seluruh tenaga keperawatan.

5 = Ada dokumen/catatan asuhan keperawatan tiap pasien yang mencerminkanpenerapan standar asuhan keperawatan / kebidanan.

D.O : Yang disebut dengan SAK adalah Standar Asuhan Keperawatan meliputi standarasuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan Pedoman di rumahsakit dan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikanpedoman di RS. Sedangkan SAK Khusus adalah Standar Asuhan yang dibuat olehrumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-masing unit pelayanan.

C.P :D = 1.

Ada buku Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Asuhan Kebidanan(SAK ).

2.

SK Direktur RS tentang penerapan SAK di RS.3. Ada juknis penerapan SAK.4.

Dokumentasi asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang

mencerminkan penerapan SAK. O = Pelaksanaan kegiatan keperawatan yang sedang dilakukan oleh tenaga keperawatan

( untuk menilai / mengukur apakah pelaksanaan keperawatan dan kebidanan tersebutsesuai dengan kriteria yang ada dalam SAK ).

W = 1.

Direktur rumah sakit.2. Kabid / Kasie Keperawatan.3.

Karu.4. Tenaga keperawatan Pelaksana.

Skor :



6/24

90

S.2.P.4. Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat, tersedia bagi stafdalam bentuk yang mudah dimengerti untuk digunakan dalam menyampaikanpelayanan kepada pasien/klien serta untuk pengelolaan pelayanan

Skor :0 = Tidak tersedia informasi

1 = Hanya ada 1 (satu) jenis informasi

2 = Hanya ada 2 (dua) jenis informasi

3 = Hanya ada 3 (tiga) jenis informasi

4 = Hanya ada 4 (empat) jenis informasi

5 = Memenuhi 5 (lima) jenis informasi yang diberikan

D.O : Informasi adalah penjelasan dari tenaga keperawatan kepada pasien dan keluargatentang hal-hal yang harus diketahui sejak masuk rumah sakit, selama perawatansampai pulang.Informasi yang harus diberikan terdiri dari :

1.

Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga

2.

Informasi tentang petugas yang akan merawat3. Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan

keperawatan dan asuhan kebidanan4. Informasi tentang waktu konsultasi5.

Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge planning )

C.P :D = - Ada ketentuan tertulis

- Dokumen informasi tersedia, mudah dijangkau / diperoleh dan mudah dimengerti- Dokumentasi pemberian informasi dalam catatan keperawatan dan kebidanan- Jadwal konsultasi dokter

- Ketentuan tertulis/ kebijakan rumah sakit tentang informasi yang harus diberikan

O = Apakah kegiatan pemberian informasi dilaksanakan

W = - Kabid / Kasie keperawatan- Tenaga keperawatan pelaksana- Pasien dan keluarga

Skor :



7/24


8/24

92

S.3.P.2. Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan,fungsi Rumah Sakit dan kebutuhannya.

Skor :

0 = Tidak ada pola ketenagaan keperawatan.

1 = Ada dokumen pola ketenagaan keperawatan yang meliputi jumlah dan kategori

tenaga keperawatan secara keseluruhan di rumah sakit ( besifat makro ).2 = Ada dokumen pola ketenagaan bersifat makro dan mikro dari tiap unit pelayanan yang

melipui jumlah dan kategori tenaga.

3 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiaptenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalamankerja dan diklat yang diikuti.

4 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiaptenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalamankerja dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan terhadap standarketenagaan, fungsi dan kebutuhan rumah sakit.

5 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data yang lengkap dari tiap

tenaga keperawatan per unit pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalamankerja dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan, fungsi dan kebutuhanrumah sakit serta ada tindak lanjut dari hasil evaluasi pola ketenagaan.

D.O : 1.

Standar dari ketenagaan keperawatan adalah penetapan kebutuhan tenagakeperawatan baik jumlah maupun kualifikasi untuk melaksanakan pelayananyang telah ditetapkan.

2.

Pola ketenagaan adalah gambaran tentang jumlah, kualifikasi dan distribusitenaga keperawatan yang disediakan rumah sakit.

3.

Standar dan Pola ketenagaan harus ditetapkan oleh pimpinan rumah sakitsetempat yang digunakan sebagai acuan untuk membuat perencanaan danpembinaan karir pegawai.

C.P :D = 1.

Standar ketenagaan keperawatan.2. Pola ketenagaan keperawatan3. Daftar tenaga keperawatan tiap unit kerja4. Dokumen sistem penugasan tenaga keperawatan.5. Dokumen program mutasi dan rotasi.6. Dokumen pelaksanaan program mutasi dan rotasi

O = Apakah pola ketenagaan keperawatan yang ada tersebut sesuai dengan ketentuankhususnya di tiap instansi atau ruang rawat dan lain - lain.

W = 1.

Direktur Rumah Sakit.2. Kabid / Kasie Keperawatan.3.

Karu.

Skor :



9/24

93

S.3.P.3. Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk mempunyaipegawai yang mampu secara bersama-sama meningkatkan mutu pelayanan danmencapai cita - cita yang menjadi sasaran.

Skor :0 = Tidak ada perencanaan tenaga keperawatan.

1 = Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi rumah sakitsecara keseluruhan (makro).

2 = Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan kualifikasi ditiap unit kerja( mikro ).

3 = Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dankualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan.

4 = Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan mikro, meliputi jumlah dankualifikasi, berdasarkan standar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenagakeperawatan tiap unit kerja.

5 = Ada dokumen perencanaan tenaga keperawatan yang merupakan bagian integral

perencanaan tenaga rumah sakit, meliputi jumlah dan kualifikasi tenaga sesuaistandar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga keperawatan tiap unit kerja.,

D.O : 1. Perencanaan ketenagaan disetiap unit kerja yang meliputi jumlah dan kualifikasitenaga berdasarkan standar ketenagaan dan kebutuhan jenis pelayanan.

2. Data analisis kebutuhan tenaga mengacu kepada DATA dan informasi rumah sakittentang beban kerja dan fungsi rumah sakit, kapasitas tempat tidur, BOR dan tataruang.

C.P :D = 1. Standar ketenagaan berdasarkan cara penghitungan yang ditetapkan rumah

sakit.2. Perencanaan tenaga keperawatan secara makro, merupakan bagian integral dari

perencanaan ketenagaan di rumah sakit.3.

Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro, disetiap unit kerja.

O = Apakah tersedia tenaga keperawatan disetiap unit kerja meliputi jumlah dan kualifikasisesuai dengan perencanaan.

W = 1.

Direktur Rumah Sakit2. Kabid / Kasie / Pimpinan keperawatan3.

Karu

Skor :



10/24


11/24

95

S.3.P.5. Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga keperawatan yang mempunyai

kemampuan yang baik pada setiap giliran jaga.

Skor :0 = Tidak ada jadwal dinas.

1 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu.

2 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategoritenaga keperawatan.

3 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategoritenaga keperawatan, ada penunjukan tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift.

4 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategoritenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada shift pagi, ada penunjukantenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang jelas.

5 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan jumlah dan kategori

tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada setiap shift, ada penunjukantenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan pembagian tugas yang jelas.

D.O : - Yang dimaksud dengan kategori adalah klasifikasi tenaga keperawatan menurutlatar belakang pendidikan dan pengalaman kerja yang ditetapkan ole RS.

- Yang dimaksud dengan tenaga keperawatan yang mempunyai kemampuan yangbaik adalah SPK sekurang - kurangnya dengan pengalaman 5 tahun, D IIIsekurang - kurangnya berpengalaman 3 tahun dan S 1 Keperawatan / D IVKebidanan dengan pengalaman 1 tahun.

C.P :D = 1. Dokumen jadwal dinas tenaga keperawatan pada unit kerja yang mencantumkan :

- Jumlah.

- Jenis / kategori tenaga keperawatan .

- Penentuan penanggung jawab / koordinator jaga.- Uraian tugas.

2. Dokumen / peraturan tertulis tentang penunjukan tenaga keperawatan pengganti.

O = Apakah jadwal dinas tersebut dilaksanakan secara konsekwen.

W = Ka.Bid / Kasie Keperawatan.

Skor :



12/24

96

S.3.P.6. Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi tanggung jawabdan kewenangan saat kepala keperawatan tidak bertugas.

Skor :0 = Tidak ada tenaga keperawatan pengganti.

1 = Ada tenaga keperawatan pengganti.

2 = Ada tenaga keperawatan pengganti dengan peran dan fungsi yang tidak jelas.

3 = Ada tenaga keperawatan pengganti dengan fungsi jelas.

4 = Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimalsetara dengan Kepala Ruangan.

5 = Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas dan kualifikasi minimalsetara dengan Kepala Ruangan dan ada laporan pelaksana tugas.

D.O : Yang dimaksud dengan pengganti Kepala Keperawatan adalah mengganti fungsiKepala Keperawatan di luar jam dinas.

C.P :D = 1.

Peraturan tertulis tentang tugas jaga untuk mewakili Kepala Keperawatan di luar

jam kerja, dilengkapi dengan persyaratan, pedoman sistem pendelegasian tugas,uraian tugas, sistem pencatatan & pelaporan.

2.

Jadwal dinas.3. Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.

O = Apakah betul ada perawat jaga yang mewakili Kepala Keperawatan pada sore, malamhari, serta hari libur.

W = 1.

Direktur Rumah Sakit.2. Kabid / Kasie Keperawatan3.

Karu. 4. Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Skor :



13/24

97

S.3.P.7. Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga sesuai dengan

kebutuhan pasien.

Skor :0 = Tidak ada tenaga keperawatan terlatih sesuai kebutuhan pasien.

1 = Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada tugas jaga tertentu dibeberapa unitkhusus.

2 = Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada setiap tugas jaga tertentu dibeberapaunit khusus.

3 = Ada tenaga keperawatan terlatih untuk beberapa unit khusus.

4 = Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga tertentu disetiap unit khusus.

5 = Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga disetiap unit khusus.

D.O : Yang dimaksud unit khusus adalah ICU, ICCU, HD, UGD, dan kamar operasi.Yang dimaksud tenaga keperawatan terlatih adalah tenaga keperawatan yang telahmemiliki sertifikat pelatihan yang terkait.

C.P :D = 1.

Ada ketentuan tertulis tentang persyaratan tenaga keperawatan terlatih untuk unit -unit tertentu.

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengaturan tugas jaga sesuai dengan persyaratan.3. Jadwal dinas lengkap dengan uraian tugas, di tiap unit kerja.4. Ada laporan tentang pelaksanaan tugas jaga yang dibuat oleh penanggung jawab

tugas jaga shift .

O = Pelaksanaan tugas jaga sesuai dengan uraian tugas dan persyaratan tenaga.

W = 1.

Kabis / Kasie Keperawatan2. Karu3.

Tenaga keperawatan pelaksana

Skor :



14/24

98

S.3.P.8. Ada ketentuan bahwa terselenggarakan pertemuan berkala di lingkungankeperawatan.

Skor :0 = Tidak ada pertemuan berkala

1 = Ada jadual pertemuan tidak teratur

2 = Ada daftar hadir dan notulen pertemuan berkala

3 = Ada pertemuan secara teratur

4 = Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi

5 = Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi dan ada tindak lanjut

D.O : Rapat berkala yang dijadwalkan sekurang - kurangnya setiap bulan diadakan antaraKabid dengan pimpinan; Kabid dengan Kasie / Karu, Kabid / Kasie dengan Pokja,Kasie dengan Karu, Karu dengan staf.

C.P :D = 1.

Dokumen rencana pertemuan berkala ( tahunan / semester )2. Ada daftar hadir pertemuan

3.

Ada notulen hasil pertemuan berkala dan insidentil

O =

W = 1.

Kabid / Kasie Keperawatan2. Karu

Skor :



15/24

99

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan harus memadai untuk mencapai tujuan pelayanankeperawatan.

S.4.P.1. Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian tujuan pelayanan

keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan fungsi Rumah Sakit.

Skor :

0 = Tidak tersedia sarana dan peralatan keperawatan sesuai kebutuhan.

1 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan

2 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan danstandar peralatan

3 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan danstandar peralatan serta ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaandan pengembangan sarana pelayanan kesehatan

4 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan danstandar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan danpengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS, tersedia peralatan sesuai standar

5 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit pelayanan keperawatan danstandar peralatan, ada keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan danpengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS serta tersedia peralatan sesuaistandar dan ada evaluasi serta rencana tindak lanjut.

D.O : - Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan, meliputi alat tenun, alatKeperawatan dan Kebidanan, Kesehatan/Kedokteran, Alat Rumah Tangga dan Alat Tulis Kantor / alat pencatatan dan pelaporan, keperawatan.

- Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan di ruangan disesuaikan denganketentuan rumah sakit yang bersangkutan.

C.P :D = 1.

Ada SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai peserta panitia pengembanganrumah sakit.

2. Ada catatan inventaris peralatan.3.

Ada buku standar peralatan keperawatan dan kebidanan di sarana kesehatan(Depkes RI tahun 2001).

O = 1. Ada ruang kerja khusus untuk karu dan tenaga keperawatan disetiap unit kerja.

2.

Ada peralatan sesuai dengan kebutuhan ( jumlah, jenis, lain-lain)

3. Kondisi peralatan yang ada.

W = 1. Direktur rumah sakit.2.

Kabid/kasie Keperawatan.3.

Karu. 4. tenaga keperawatan pelaksana.

Skor :



16/24

100

S.4.P.2. Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan dan tata

caranya ditetapkan pemimpin dan berlaku secara menyeluruh serta berorientasikepada kepentingan pasien, staf dan pengunjung Rumah Sakit.

Skor :

0 = Tidak ada perencanaan pengadaan peralatan.1 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme perencanaan pengadaan

peralatan.

2 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara / mekanisme perencanaan pengadaanperalatan, ada tim pengadaan peralatan RS dengan melibatkan tenaga keperawatan.

3 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme perencanaan pengadaanperalatan, ada tim pengadaan peralatan, ada tim pengadaan peralatan RS denganmelibatkan tenaga keperawatan, ada standar kebutuhan peralatan.

4 = Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis dan spesifikasi alat, yangdibuat oleh Kabid / pimpinan Keperawatan, sesuai standar dan kebutuhan pelayanan.

5 = Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis dan spesifikasi alat, yang

dibuat oleh Kabid / pimpinan Keperawatan, sesuai standar dan merupakan bagianintegral dari perencanaan pengadaan peralatan RS.

D.O : Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan adalah dokumen yangmemuat kebutuhan peralatan keperawatan / kebidanan meliputi jumlah, jenis danspesifikasi ditiap unit kerja.

C.P :D = 1.

Adanya kebijakan pimpinan RS tentang tata cara / mekanisme perencanaanpengadaan peralatan RS.

2.

Ada dokumen perencanaan pengadaan peralatan di tiap unit kerja dan di bidangkeperawatan / pemimpin keperawatan RS.

3.

Ada dokumen perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan yang

merupakan bagian dari perencanaan pengadaan peralatan RS, meliputi jumlah, jenis dan spesifikasi sesuai ketentuan pelayanan.

O = Tersedia alat keperawatan dan kebidanan sesuai kebutuhan (jumlah, jenis danspesifikasi) di tiap unit kerja.

W = - Direktur RS- Kabid / Kasi / Pimpinan keperawatan RS.- Bagian keuangan RS.- Bagian logistik RS.- Kepala Ruangan

Skor :



17/24

101

S.4.P.3. Semua peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekerja sesuai denganstandard keamanan dan didukung oleh dokumen yang absah.

Skor :0 = Tidak ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan alat

khusus/ tertentu.

1 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan alatkhusus/tertentu.

2 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOPpenggunaan dan pemeliharaan alat khusus / tertentu.

3 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOPpenggunaan dan pemeliharaan alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan dandokumen pelaksanaan pemeliharaan alat.

4 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan pemeliharaan dan ada SOPpenggunaan dan pemeliharaan alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan dandokumen pelaksanaan pemeliharaan alat, ada tenaga terlatih sebagai operatormenggunakan alat khusus / tertentu.

5 = Semua alat tersedia dalam kondisi siap pakai dan terpelihara dengan baik sertadioperasikan oleh tenaga terlatih dan digunakan sesuai SOP dan ada kalibrasi alat-alat tertentu.

D.O : Yang dimaksud dengan standar keamanan dalam penggunaan peralatan adalahtersedianya SOP penggunaan dan pemeliharaan alat antara lain, pelaksanaankaliberasi pada alat khusus / tertentu.

C.P :D = 1.

Ada SOP penggunaan dan pemeliharaan alat.2. Ada dokumen pelaksanaan kaliberasi untuk alat - alat khusus ( respirator, EKG,

mesin hemodialisa, light therapy dll ).3. Ada dokumen pemeliharaan alat.

4.

Ada daftar tenaga terlatih untuk masing - masing alat khusus.5. Ada daftar inventarisasi alat khusus dan menunjukkan kondisi alat tersebut .6. Ada catatan frekuensi penggunan alat.

O = Alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai atau umur teknis.

W = 1.

Petugas IPS – RS2. Kepala Ruangan3.

Tenaga keperawatan yang mengoperasikan alat

Skor :



18/24

102

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuandan prinsip praktik keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan.

S.5.P.1. Ada kebijakan dan prosedur tertulis ( SOP ) yang ditetapkan Pimpinan rumah sakituntuk melaksanakan pelayanan keperawatan di rumah sakit.

Skor :0 = Tidak ada prosedur keperawatan secara tertulis.

1 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis.

2 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputisebagian SOP .

3 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan meliputisebagian SOP dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan.

4 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedia

lengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenagakeperawatan

5 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh kepala keperawatan tersedialengkap mudah dijangkau dan masih berlaku serta diinformasikan kepada semua tenagakeperawatan, serta dilaksanakan oleh semua tenaga keperawatan

D.O : 1.

Prosedur asuhan keperawatan meliputi prosedur asuhan keperawatan dan asuhankebidanan

2. SOP lengkap mencakup prosedur asuhan keperawatan (langkah - langkah melakukanintervensi / tindakan keperawatan); ketenagaan (berbagai ketentuan yang mengaturhubungan antara karyawan dengan institusi seperti standar ketenagaan, rekruitmen,orientasi, rotasi, mutasi, cuti, melanjutkan studi, promosi dan lain - lain); peralatan (standar peralatan, mekanisme perencanaan, pengadaan, penggunaan, pemeliharaandan perbaikan / penggantian alat. Cara penanggulangan kedaruratan (anaphyilaktikshock, KLB, kebakaran).

C.P :D = 1.

Tersedianya prosedur keperawatan di setiap instansi / unit kerja yang meliputi:- Prosedur asuhan keperawatan- Ketenagaan- Peralatan- Cara penanggulangan kedaruratan

2. Dokumen tentang pelaksanaan prosedur pelayanan keperawatan.3. Dokumen evaluasi pelaksanaan prosedur pelayanan keperawatan.

O = Apakah kegiatan perawatan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan keperawatan

W = 1. Kabid / Kasie Keperawatan2. Karu

3.

Tenaga keperawatan pelaksana

Skor :



19/24

103

S.5.P.2. Masalah Etik tenaga Keperawatan yang timbul di rumah sakit dikelola sesuai

dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Skor :0 = Tidak ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga

keperawatan1 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatan

2 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatanditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

3 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatanetika ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan ada rencana pembinaan

4 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatanditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada pelaksanaanpembinaan

5 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah etik tenaga keperawatanditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ada rencana pembinaan dan ada catatan

kejadian pelanggaran etik serta penanggulangannya. D.O : 1.

Etik profesi tenaga keperawatan adalah etik profesi Perawat yangdikeluarkan oleh PPNI, dan etik Bidan oleh IBI.

2.

Masalah Etik Profesi adalah penyimpangan terhadap etika profesi3.

Pengelolaan Masalah Etik Profesi meliputi pengorganisasian, uraian tugas,mekanisme dan alur penanganan masalah, pembinaan, dengan mengacupada peraturan perundangan yang berlaku

C.P :D = - SK pemberlakuan, pedoman Etik profesi perawat dan bidan yang menyatu

dengan dokumen kode etik rumah sakit.

- Dokumen penanganan masalah, SOP, pengelolaan kode etik profesi

O =

W = 1. Kabid / Kasie perawatan2.

Ka Ruang3. Komite Keperawatan

Skor :



20/24

104

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Harus ada program pengembangan dan pendidikan berkesinambungan agar setiapstaf keperawatan dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya.

S.6.P.1. Kepala keperawatan harus bertanggung jawab terhadap program pengembanganstaf.

Skor :0 = Tidak ada program pengembangan staf

1 = Ada progran pengembangan staf yang dibuat oleh Kepala Keperawatan

2 = Ada koordinator program yang ditunjuk dengan SK Direktur rumah sakit

3 = Ada pedoman pelaksanaan program pengembangan staf sesuai dengan rencana(termasuk sistem seleksi tenaga keperawatan yang akan mengikuti PKB).

4 = Ada dokumen pelaksanaan program pengembangan staf sesuai dengan rencana.

5 = Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program pengembangan staf dan rencana tindak

lanjut.D.O : Cakupan pengembangan meliputi jangka pendek ( 1 tahun ) dan jangka panjang

( 5 tahun ). C.P :D = - Ada program pengembangan

- SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator- Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi (daftar tenaga keperawatan yang

pernah mengikuti Diklat)- Ada sistem seleksi

O = Jumlah tenaga keperawatan yang mengikuti Diklat baik formal maupun non formal

W = 1.

Direktur RS2. Kabid / Kasie keperawatan3.

Karu4.

tenaga keperawatan pelaksana

Skor :



21/24

105

S.6.P.2. Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru.

Skor :0 = Tidak ada program orientasi bagi tenaga baru secara tertulis.

1 = Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru.

2 = Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru yang lengkap.

3 = Ada dokumen tentang pelaksanaan program orientasi rumah sakit yang diberikan secara jelasoleh kepala Keperawatan.

4 = Ada dokumen pelaksanaan program orientasi yang dilakukan oleh Kepala Ruangan tentanginformasi khusus yang berkaitan di unit kerjanya.

5 = Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program orientasi.

D.O : 1.

Program orientasi bertujuan agar mereka memahami :a. Tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerjab. Tujuan, falsafah dan peraturan-peraturan dilingkingan rumah sakit serta kebijakan

pimpinan rumah sakitc. Prosedur-prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di berbagai unit kerjad.

Tehnik-teknik mengerjakan basic life support dalam keadaan darurate. Prosedur tentang penilaian terhadap penampilan kerja staf keperawatan.

2.

Program orientasi yang lengkap meliputi :- Struktur organisasi rumah sakit dan Bidang Keperawatan- Falsafah & tujuan RS dan pelayanan keperawatan- Fasilitas/sarana yang tersedia dan cara penggunaannya- Kebijakan dan prosedur yang berlaku di RS/ pelayanan keperawatan- Metoda pemberian asuhan keperawatan di RS- Pola ketenagaan dan sistem penilaian kinerja keperawatan- Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS

- Hak dan kewajiban tenaga keperawatan.C.P :D = - Dokumen program orientasi.

- Catatan pelaksanaan program orientasi.

O =

W = 1.

Kepala keperawatan.2.

Karu

3. tenaga keperawatan pelaksana.

Skor :



22/24

106

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan Keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu tinggidengan terus menerus melibatkan diri dalam program pengendalaian mutu di RumahSakit.

S.7.P.1. Ada program tertulis meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

Skor :0 = Tidak ada tim pengendalian mutu.

1 = Ada tim pengendalian mutu.

2 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan danasuhan keperawatan.

3 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan danasuhan keperawatan sesuai dengan standar pelayanan keperawatan dan asuhan keperawatanyang berlaku di rumah sakit.

4 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan danasuhan keperawatan, ada metoda dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenai

pelayanan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan.

5 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya peningkatan mutu pelayanan danasuhan keperawatan, ada metoda dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenaipelayanan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan, ada dokumen pelaksnaan

evaluasi mutu pelayanan/asuhan keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan.

D.O : - Metoda dan instrumen evaluasi mengacu pada buku instrumen Evaluasi Penerapan standar Asuhan Keperawatan di rumah Sakit (DepKes RI Tahun 1999) dan asuhan kebidanan dirumah sakit (DepKes RI Tahun ….. ).

- Program pengendalian mutu keperawatan mencakup kajian tentang pelaksanaan asuhansesuai standar, persepsi klien/ angket, kotak saran, ronde keperawatan, pembahasan kasus,GKM, analisis laporan insiden.

- Pengendalian mutu meliputi kegiatan pemantauan, pengkajian, tindakan, evaluasi dan umpan

balik.- Program harus didukung dengan Kerangka Acuan (TOR).

C.P :D = 1. Program tertulis tentang upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan.

2. Ada tim pengendalian mutu keperawatan yang ditunjuk melalui SK Direktur RS.3. Tersedia SAK dan instrumen evaluasi.4. Dokumen tentang evaluasi mutu asuhan keperawatan dan hasilnya.5. Dokumentasi laporan insiden

O = -W = 1.

Direktur RS2. Kabid / Kasie.3.

Karu.4. Tenaga Keperawatan pelaksana.

Skor :



23/24

107

S.7.P.2. Data Indikator Klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah dan dianalisisuntuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Skor :0 = Tidak ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden.

1 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, akan tetapi tidak

teratur.

2 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, tanpaanalisis.

3 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertaianalisis.

4 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertaianalisis dan rekomendasi

5 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan insiden, teratur, disertaianalisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O : Yang dimaksud dengan indikator klinik adalah indikator yang tercantum dalam BukuPetunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World HealthOrganization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 2001 ).Dua (2) indikator klinik yang harus dikumpulkan, diolah dan dianalisis dalam standarini adalah Angka Pasien Dengan Dekubitus dan Angka Kejadian Infeksi DenganJarum Infus. Yang dimaksud dengan laporan insiden adalah laporan suatu kejadian yang tidakdiharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atautidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnyaatau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahanmedis karena tidak dapat dicegah ( mengacu pada buku panduan Keselamatan Pasien RS,Depkes , 2006). Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulisdisertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga)bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalahkecenderungan (trend) dari Angka – Angka tadi. Ada petugas yang ditunjuk untukmenilai, menganalisis serta mengevaluasi kemajuan pelayanan.

C.P :D = Kerangka Acuan (TOR), penunjukan petugas oleh Direktur yang merupakan bagian

dari tim pengendalian mutu, dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

O = Unit rawat inap

W = 1. Ketua komite Keperawatan.2.

Ketua dan anggota Komite/ Panitia Mutu Keperawatan.

Skor :



24/24

S.7.P.3. Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat inap.

Skor :0 = Tidak ada pemantauan

1 = Ada pemantauan tidak terstruktur

2 = Ada pemantauan terstruktur akan tetapi tidak teratur

3 = Ada pemantauan terstruktur dan teratur

4 = Ada pemantauan terstruktur dan teratur disertai rekomendasi

5 = Ada pemantauan terstruktur, teratur dan disertai dengan rekomendasi dan tindak lanjut

D.O : Yang dimaksud dengan terstruktur adalah jika pemantauan dilakukan dengan sistematikdalam bentuk sebuah program kegiatan yang didukung dengan kerangka acuan yang jelasdan sasaran pemantauan dengan perincian pengumpulan, pengolahan dan pelaporan dariangka infeksi di berbagai ruang rawat inap di rumah sakit.Yang dimaksud dengan teratur adalah jika pengumpulan, pengolahan dan pelaporan kejadianatau angka infeksi di berbagai ruangan rawat inap rumah sakit dilakukan secara tetap dengankurun waktu yang ditetapkan, misalnya angka infeksi setiap kuartal, setiap 6 bulan dan setiaptahun. Yang dimaksud dengan kejadian infeksi adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit atauinfeksi nosokomial. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka ini dari waktu kewaktu.

Angka Infeksi Rumah Sakit per ruangan (AIRS/ruang) :

AIRS = Total Infeksi RS di Ruangan tertentu x 100Total pasien yang dirawat di RS

C.P :D = Kerangka acuan, data dan laporan

O =

W = Direksi, Ka Bidang Keperawatan/ Kasie Keperawatan

Skor :


*** Rev. Bandung Juni’ 06 ***

Buku Pedoman Standart

Documents