Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

8/18/2019 Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

1/64

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB IPENDAHULUAN

1. PENGERTIAN REKAM MEDISMenurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan

DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulismauun yang terekam tentang identitas, anamnesa, emeriksaan fisik ,diagnosis, engobatan, tindakan dan elayanan lain yang diberikan keadaasien selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnyayang dilakukan diunit unit ra!at "alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!atina#

Rekam Medis meruakan salah satu bagian yang enting dari elayananera!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakitmauun sarana elayanan kesehatan yang lain# Karena isinya meruakankumulan informasi tentang era!atan kesehatan asien,rekam medis daatdigunakan bagi mena"emen dan eren$anaan berbagai sarana elayanan

kesehatan dan elayanannya,untuk riset dan statistik elayanan kesehatan#%alini meruakan eker"aan dan tanggung "a!ab dari erekam medis# Semuatenaga kesehatan termasuk Dokter,era!at dan tenaga kesehatan lainnyamembuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan asien yangterkadung didalamnya daat digunakan berulang kali aabila asien kembalikesarana elayanan kesehatan#

Menga$u dari definisi diatas ,rekam medis erlu ditata dan dikelola denganstandar yang ada#Kegiatan rekam medis "uga ada yang menggunakankomuter,salah satu sistem rekam medis yang menggunakan komuterisasiakan memudahkan dalam en$ariaan asien dengan menggunakan indek namadan alamat#

2. KEGUNAAN REKAM MEDISKegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, se$ara umum daatdi"abarkan sebagai berikut &

• Sebagai alat komunikasi antar rofesi medis dan tenaga kesehatan

lainnya dalam memberikan elayanan kesehatan yangberkesinambungan#

• Sebagai dasar untuk meren$anakan emeriksaan enun"ang,

engobatan#tindakan medis dan era!atan yang harus diberikan keadaasien#

• Sebagai bukti atas semua tindakan medis, erkembangan ri!ayat

enyakit, dan engobatan selama asien mendaat elayanan dirumahsakit#

• Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e'aluasi

terhada kualitas elayanan yang diberikan keada asien#

• Sebagai erlindungan hukum terhada asien,rumah sakit,mauun

tenaga kesehatan lainnya#

• Sebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan dan

enelitian#

• Sebagai sumber ingatan dan informasi yang daat dier$aya

berdasarkan embuatan dokumentasi yang meruakan bahan

ertanggung"a!aban dalam embuatan laoran• Sebagai dasar dalam dalam enghitungan biaya,atas elayanan

kesehatan yang telah diberikan rumah sakit keada asien#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1


2/64


3. TUJUAN(u"uan diterbitkannya buku edoman ini adalah untuk membantu tenagaerekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medisrumah sakit dan sarana elayanan kesehatan yang ada di RSI )Sultan%adlirin*+eara#

Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atausarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utamadari bagian rekam medis dan melaksanakan rosedurrosedur dasar ,mengertiberbagai enggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yangterkandung didalam rekam medis#Disaming itu "uga daat mendiskusikankebi"akan - kebi"akan enting dalam engembangan rekam medis seertiretensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial danemaaran informasi asien#Tujuan disenggarakan Rekam Medis adalah :

1) Mengumulkan , mengolah dan memelihara data dan informasi yanglengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan #

2) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengka,$eat danmudah didaat "ika dierlukan#3) Memberikan erlindungan hukum bagi asien ,rofesi kesehatan dan

rumah sakit#Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:

• .kurat,data yang di$atat dalam rekam medis daat mengambarkan

roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien#

• Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan

oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga#

• Resonsibility, rekam medis meruakan satu satunya dokumen yang

daat diertanggung "a!abkan kebenarannya,sebagai bukti elayananyang diberikan rumah sakit keada asien#

• /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,

harus daat tersedia dengan $eat dan mudah#

• 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak

boleh diganti , dihaus atau di$oret#

• onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun

isisnya#

• Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk

bergai keentingan#

• 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak

sakit harus lengka#

4. VISI DAN MISI1. Rumah Sakit slam !Sultan "adlirin# $epara

3isi &

• Men"adi Rumah Sakit Islami 4nggulan yang bermaslahat bagi 4mat#

Misi &

•

Menyelanggarakan elayanan kesehatan ariurna dan ru"ukanyang bermutu#



3/64


• Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang

rofesional dan Islami#

• Me!u"udkan suasana lingkungan yang asri,nyaman,komunikatif dan

informatif

• Men"alin ker"asama dengan emangku keentingan dan

memerhatikan asirasi masyarakat#

2. Rekam Medis RS !Sultan "adlirin# $epara

3isi &

• (er!u"udnya dokumen rekam medis dan elaoran hasil kegiatan

elayanan Medis yang berdasarkan etun"uk elaksanaan danrosedur teta yang berlaku

Misi &• Menyelenggarakan elayanan dokumen medik dan elaoran hasil

kegiatan elayanan medis, se$ara rofesional dan bermutu,dilaksanakan se$ara manusia!i dan daat ter"angkau sehinggamemuaskan semua ihak yang terkait dengan eredoman adamisi rumah sakit#

5ersumber dari engertian , tu"uan dan kegunaan rekam medis, intinyarekam medis harus memuat informasi mengenai identitasasien,diagnosis,er"alanan enyakit,roses engobatan dan tindakan medismauun emeriksaan enun"ang lainnya di RSI*Sultan %adlirin ) +eara,dimanasemuanya harus ter$atat dan terekam untuk memer$eat roses elayanan

yang diberikan rumah sakit keada asien#



4/64


BAB II

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Sistem enomoran rekam medis RSI )Sultan %adlirin* +earamenggunakan Sistem (D/ 6 (erminal Digit /illing #Sistem ini memberikansatu unit nomor rekam medis baik keada asien ra!at "alan mauun asienra!at ina# Setia asien yang berobat ke RSI*Sultan %adlirin*+eara harusdiberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama danalamat# 8omor rekam medis ini "uga digunakan sebagai edoman dalam

enyimanan dokumen rekam medis#8omor rekam medis terdiri dari digit yang dimulai dari nomor

::#::#:1 s;d 99#99#99#%etentuan &en'm'ran :

• Penerbitan dan engaturan nomor rekam medis diserahkan keada

etugas menerimaan asien ra!at "alan#

• Setia asien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan

digunakan selamanya disetia unit elayanan di RSI )Sultan%adlirin*+eara#

• 8omor rekam medis "uga ditulis di KI5 6Kartu Identitas 5erobat dan

diba!a ulang oleh asien# Pada saat berobat ulang KI5 inidiserahkan keada etugas enerimaan asien untuk en$ariandokumen rekam medis lama#

• 8omor rekam medis yang ditulis disamul dokumen digunakan dalam

sistem enyimanan#

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM

Penulisan identitas asien ra!at "alan dan ra!at ina harus sama# Identitasasien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut &

1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis#


5/64


9# 8omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai#1:#8ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang

bertanggung "a!ab# Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai kealakeluarga maka kolom ini dikosongi#

C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

Identifikasi bayi baru lahir lebih lengka "ika dibading dengan identifikasiasien de!asa atau umum#Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan adaformulir khusus#

(dapun identiikasinya adalah sebagai berikut :

1# Ketentuan enulisan sesuai dengan enulisan identifikasi umum#


6/64


D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASIGAWAT DARURAT

Sistem Identifikasi ;emberian identitas asien di Instalasi Ba!at Daruratsama dengan emberian identitas asien de!asa yaitu &

1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis#


7/64


Petugas enerima "enasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukanemasangan identifikasi ulang dengan melakukan emasangan identifikasiada ergelangan kaki kanan, meliuti &

1# 8ama# .lamat

Serah (erima +enasah1# 8ama, alamat, "enis kelamin "enasah


8/64


BAB III

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. PENULISAN NAMA

Dalam menetakan sistem enamaan terlebih dahulu kita harus memahamikeerluan yang mendasar dari sistem enamaan tersebut,sehingga dianggaerlu ditetakan dengan sistem tersendiri# Sistem enamaan ada dasarnya untukmemberikan identitas keada seorang asien serta untuk membedakan asiensatu dengan yang lain,sehingga akan memermudah dalam memberikanelayanan berkas rekam medis#Di RSI )Sultan %adlirin ) +eara nama asienditulis aa adanya sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan sistem indeks

khusus#

Tata *ara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut :1. Ditulis dengan "elas dan mengikuti e"aan yang disemurnakan 6E=D2. Didean nama asien dia!ali dengan huruf - huru antara lain &

(n# 6(uan &Pasien laki - laki sudah menikah

8y# 68yonya &Pasien eremuan sudah menikah

Sdr# 6Saudara &Pasien laki - laki belum menikah

8n# 68ona &Pasien eremuan belum menikah

.n# 6.nak &Semua asien baik lakilaki;eremuan umur 1 s;d 1> tahun

5y 65ayi &Pasien bayi yang belum unya nama dan harus diikuti dengan nama ibunya#

(ata $ara enulisan nama tersebut berlaku disemua formulir mauun berkasrekam medis se$ara manual;tulis tangan &

1# Semua enulisan gelar ,titel ,angkat,"abatan harus ditulis dibelakang namaasien#

# 8ama asien harus asli ,boleh diikuti dengan nama anggilan atau alias?# 8ama asien !anita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama

suaminya



9/64


B. SISTEM INDEKS UTAMA PASIEN / KIUP

Kartu 4tama Pasien 6KI4P adalah salah satu $ara untuk menun"angkelan$aran elayanan terhada asien# Karena aabila seseorang tidak

memba!a kartu identitas berobatnya , maka KI4P akan sangat membantu untukmen$arikan data asien yang dierlukan# KI4P meruakan kun$i utama bagiasien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk asien ra!at "alan mauun asienra!at ina# Karena KI4P meruakan sumber data yang selamanya harusdisiman maka harus dibuat lengka#

Di RSI )Sultan %adlirin* +eara belum ernah ada KI4P yang berua kartu - kartu leas, tetai sudah dibuat se$ara komuterisasi# %al ini meruakanalternatif elayanan yang lebih $eat dan raktis# 4ntuk mengantisiasi ter"adinyakerusakan komuter atau gangguan lain ,maka data tersebut di rint out# %asilrint out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks asien#

C. PENYIMPANAN KIUP /PRINT OUT

Di RSI )Sultan %adlirin* +eara menggunakan KI4P dengan sistemkomuterisasi# 4ntuk mengantisiasi kerusakan komuter ;gangguan lain makadata tersebut di rint out se$ara berkala misalnya satu bulan sekali#%asil rint outtersebut dibukukan dan disiman di temat endaftaran#



10/64


BAB IV

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman danter"aga kerahasiaannya # Perlindungan tersebut meliuti temat ; ruang dan alatyang digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis# Setialembar formulir rekam medis dimasukkan dalam folder atau ma se$araindi'idual#

Tujuan penyimpanan d'kumen rekam medis adalah sebagai berikut :

1# Memermudah dan memer$eat ditemukannya kembali dokumen rekammedis yang disiman dalam rak filling#

# Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan, en$urian, kerusakan

fisik dll#

Dengan demikian maka erlu diertimbangkan "enis sarana dan eralatan yangdigunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola#

Di RSI )Sultan %adlirin )+eara sistem enyimanan dokumen rekammedis se$ara )Sentralisasi* yaitu Penyimanan rekam medis seorang asien

dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis ra!at "alan dan ra!at inatersiman di satu ma#Sistem en"a"aran yang diakai adalah (erminal Digit /iling )Sistem

en"a"aran dengan sistem angka akhir atau (D/ yaitu suatu sistem enyimanandokumen rekam medis dengan mense"a"arkan urutan folder dokumen rekammedis berdasarkan urutan nomor rekam medis ada < angka kelomok akhir#

Sarana dan rasarana yang teredia berua 1 buah ruang untukmenyimanan dokumen aktif ra!at ina dan 1 buah ruang untuk menyimanandokumen inaktif ra!at "alan dan ra!at ina #

B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Penyimanan berkas rekam medis yang aktif ditetakan "angka !aktuenyimanan @ tahun se"ak tanggal terakhir berobat#

• Melakukan enyimanan berkas rekam medis se$ara sentralisasi dalam rak

dan disususn menurut sistem enomeran (D/

• Prosedur emindahan ada file aktif ke file tidak aktif#

1# 5erkas -berkas Rekam Medis yang asiennya tidak datang berobatselama @ tahun terakhir dikeluarkan dari rak file#


11/64


># 5erkas - berkas yang tidak aktif disiman selama @ tahun ,kemudianakan diilah dan rekam medis ;lembaran lembaran rekam medis yangtidak akan berguna lagi dimusnahkan#

BAB V

PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAMMEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas Rekam Medis yang telah tersiman ada rak file, tidak bolehdikeluarkan tana eren$anaan atau alasan yang teat# 5erkas - berkastersebut adalah dokumen asien yang harus di"aga dari segikerusakan,kerahasian dan keamanannya# Petugas Rekam Medis yang bolehmengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orangorang tertentu yang telahditun"uk#

.lasan; ertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file- 5erkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh staf medis ; ara medis RSI

)Sultan %adlirin ) +eara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI)Sultan %adlirin )+eara atas i"in dari iminan rumah sakit#

- 5erkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follo! - u dikliniksesialis RSI )Sultan %adlirin* +eara atau sebagai referen$e "ika asienmasuk rumah sakit kembali#

- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh engadilan untukdiergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan asien;keluargaharus sei"in direktur#

- 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh Dokter atau etugas tenagakesehatan di RSI )Sultan %adlirin )+eara untuk kearluan e'aluasi ,auditmedis dan sebagainya sei"in Direktur#

a# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kun"ungan ulang4ntuk keerluan kun"ungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkandari temat enyimanan#

- +ika ermintaan in"am dari (PP ,surat ;bon ermintaan berkas rekammedis berua tra$er#

- +ika ermintaan in"am dari ra!at ina harus berua surat bon in"amberkas rekam medis#

b# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk enelitianPemin"aman berkas rekam medis untuk enelitian harus memba!a suratermohonan keada Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara dan harusmendaat ersetu"uan dari Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara#

$# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk keerluan asuransi

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA11


12/64


4ntuk keerluan asurasi,emin"aman berkas rekam medis harus diikutidengan &- Surat eleasan hak yang ditandatangani dan disetu"ui oleh asien

tersebut atau ahli !aris asien#- =ang diberikan adalah hanya resum medis dari asien yang

bersangkutan#d# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kasus %ukumPemin"aman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengansurat ermintaan;ermohonan in"am berkas rekam medis dari Keolisian ;Pengadilan dan harus sei"in Direktur#

2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

.turan engambilan dokumen rekam medis &- Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai

dengan rosedur yang berlaku#

- Pemin"am harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisibuku emin"aman serta membubuhkan araf ; tanda tangan#- %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam

medis dalam enyimanan#- .danya etun"uk keluar 6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada

temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan#

Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file denganberedoman sebagai berikut &a# Meneriama surat ; bon emin"aman berkas rekam medis asien&

• +ika bon berasal dari ruangan surat engantarnya berua bon berkas

rekam medis#• +ika ermintaan berasal dari (PPR+ ,surat ;bon ermintaan berkas

rekam medis berua tra$er#b# (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang

bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file#$# 5erkas rekam medis yang akan diin"am oleh ruangan langsung

dikirimkan atau diberikan keada etugas ruangan yang memin"am#d# 5erkas rekam medis yang diesan oleh klinik disortir terlebih dahulu

untuk masing - masing klinik sesialis kemudian dikelomokkan untukmasing - masing klinik sesialis#

e# Semua engambilan ada buku register yang men$atat !aktu

engambilan dan engembalian#f# (ra$er digunakan untuk engambilan rekam medis ra!at ina atau

ra!at "alan#

3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT OUT GUIDE!

Buna memudahkan eker"aan filing serta men$egah kekeliruan, memerlukansuatu etun"uk yang terletak ada rak file# Setia kelomok urutan angkamemerlukan sebuah etun"uk yang berfungsi "uga sebagai embatas lokasikelomok file dan letaknya didean berkas - berkasnya #Petun"uk file

6guide;tra$ar tersebut terbuat dari karton berukuran samul berkas RM#



13/64


Penambahan kartu etun"uk file 6tra$er se$ara teratur , sesuai enambahanberkas rekam medis#ara emasangannya & (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ahnomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan darifile#

4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkankeada alamat yang memintanya#a# 5erkas rekam medis yang diin"am oleh ruangan yang bersangkutan melalui

etugas ruangan yang mengantar bon in"am#b# 5erkas rekam medis ra!at "alan yang dibutuhkan untuk kun"ungan ulang

dikelomokkan kemudian disamaikan keada klinik sesialis ;klinik umum di

4nit Ra!at +alan#$# Petugas meneruskan berkasberkas rekam medis keada klinik sesialismauun klinik umum sebagai berikut &- 5erkas berkas rekam medis diteliti kemudian $atat ada buku#- 5erkas rekam medis kemudian disamaikan keklinik sesialis;umum#- Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh etugas dan

memberi tanda ada daftar distribusi rekam medis di klinik#- Petugas rekam medis men$atat rekam medis yang telah dikirim keklinik

yang bersangkutan#

". PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

5erkas rekam medis asien ra!at ina harus segera dikirim ke Instalasi rekammedis aling lambat < C


14/64


• (idak dierkenankan untuk memba!a berkas rekam medis keluar RSI

)Sultan %adlirin )+eara#

• Petugas rekam medis harus men"aga agar berkas rekam medis tersebut

tersiman dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinanen$urian berkas atau kebo$oran isi rekam medis#

• Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai denganrosedur yang berlaku#

• %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis

dalam enyimanan#

• +ika melakukan engambilan rekam medis harus ada etun"uk keluar

6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumenrekam medis diambil ; dikeluarkan#

$. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan se$ara berkala untukmen"amin keamanan berkas dari kerusakan dan ter"aga dari kehilangan berkas#

5erkas rekam medis aktif disiman di area dimana hanya staf rofesionalkesehatan yang memunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimanada lokasi dimana terhindar dari anas, air, ai dan raya#

(ata $ara emeliharaan berkas&

1# In'entarisai se$ara berkala & Dokumen rekam medis disusun se$ara rai

sesuai sistem enomeran (D/# Membuat buku laoran rekam medis yag belum kembali ke rak

%. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGGUNAAN TIDAK SAH

Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga erlu adanyaenanganan berkas yang meliuti enyelengaraan enyimanan sertaengeluaran berkas rekam medis dari temat enyimanan untuk melayaniermintaan;emin"aman aabila asien berobat "alan;ina atau untuk keerluanlainya 6 asuransi, keolisian, dll#

.da beberaa ketentuan yang berlaku dalam emberian informasi antara lain &a# Rumah sakit tidak boleh memberikan ersetu"uan keada erusahaan

asuransi atau badan lain untuk memeroleh dokumen rekam medis#b# Permohonan asien untuk memeroleh informasi mengenai $a$atan dirinya

diserahkan keada dokter yang bertugas mera!atnya#$# Permohonan se$ara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena $ara

ermintaan harus se$ara tertulis#d# Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan keada er!alian yang

syah atas diri asien#e# Informasi boleh diberikan keada rumah sakit lain,tana surat kuasa dari

asien berdasarkan ermintaan rumah sakit lain yang menerangkan bah!a si

asien sekarang dalam era!atannya#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA1 4


15/64


f# Dokter dari luar rumah sakit yang men$ari keterangan mengenai asien,harus memiliki surat kuasa dari asien tersebut#

g# 5ila suatu rekam medis diminta untuk diba!a keengadilan segala uayaharus dilakukan suaya engadilan menerima salinan foto$oynya#

h# Dengan ersetu"uan Direktur, emakaiaan rekam medis untuk keerluan riset

dierbolehkan#Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , aabila inginmelakukan riset harus memeroleh ersetu"uan tertulis dari iminan rumahsakit#

i# Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh asien 6 !alinya "ika asien tersebut se$aramental tidak komenten atau keluarga terdekat ke$uali "ika ada ketentuanlain dalam eraturan# Surat kuasa hendaklah "uga ditanda tangani dan diberitanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disiman didalanberkas rekam medis tersebut#



16/64


BAB VI

PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALANSemua asien baik ra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina roses

endaftarannya melalui (PPR+ yang buka


17/64


setia kun"ungan berikutnya ke RSI )Sultan %adlirin* +eara, baik sebagaiasien ra!at "alan mauun ra!at ina#Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setia unitelayanan sesuai dengan yang dikehendaki asien# Setelah mendaatelayanan yang $uku dari unit elayanan, asien menu"u ke Instalasi

/armasi untuk menerima obat sekaligus melakukan embayaran#Semua berkas rekam medis asien dari setia unit elayanan akan diambilatau dikirim kembali ke (PPR+, ke$uali asien yang harus ra!at ina ,rekammedisnya akan dikirim keruang era!atan#

b# P.SIE8 2.M.

Pasien lama adalah asien yang sebelumnya ernah berobat ke RSI )Sultan%adlirin ) +eara# 5aik asien dengan er"an"ian mauun atas kemauansendiri, akan dilayani se$ara urut oleh etugas (PPR+# Petugas akanmeminta kembali Kartu Identitas 5erobat 6KI5 untuk mengambil dokumenrekam medisnya,setelah itu KI5 akan dikembalikan ke asien# Seandainya

asiennya tidak memba!a kartu identitasnya maka etugas akan men$arinomor rekam medisnya dalam komuter#Setelah ketemu baru di$arikandokumen rekam medisnya# Selan"utnya asien diminta menu"u keunitelayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunitterkait# Setelah mendaat elayanan yang $uku dari unit elayanan ,asienlama akan melakukan hal yang sama seerti ada asien baru#

3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD

Instalasi Ba!at Darurat 6IBD buka selama


18/64


• Sebelum asien dikirim ke ra!at ina asien akan mendaat informasi

tentang "enis kelas ; kamar,era!atan tarif, $ara embayaran daninformasi lain yang terkait dari era!at oliklinik ;IBD

• Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IBD ,akan dibuatkan suat ru"ukan

ke Instalasi ra!at ina oleh dokter untuk dira!at#

• Pasien yang dari oliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis ra!atina oleh era!at oliklinik ;dokter #

• Sedangkan asien yang berasal dari IBD akan dibuatkan dokumen rekam

medis ra!at ina di Instalasi ra!at ina#

• Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang era!atan sesuai

kamar yang diminta#

• Setelah sembuh asien dierbolehkan ulang dan mendaat obat untuk

ra!at "alan serta $atatan;esan untuk asien ulang yang akan diba!abila asien tersebut kontrol#

". KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG

.# Pasien ra!at ina yang akan diulangkan dari RSI )Sultan %adlirin*+eara haruslah melalui eren$anaan , agar segala sesuatu daatdiersiakan sehari sebelum asien dierbolehkan ulang, dokter enanggung "a!abnya harus memberitahu keada keala ruang;era!at

"aga bah!a asien dierbolehkan ulang dan agar segala sesuatunyadaat diselesaikan &Proses emulangan asien dilaksanakan oleh &

• Dokter yang mera!at ; dokter enanggung "a!ab#

•

Keala ruang• .dministrasi keuangan Pasien ngina

• Keala 5agian .dministrasi dan Keuangan

• Kasa

5# (ugas Dokter yang mera!at asien ; Penanggung "a!ab &a# Mengisi lembaran - lembaran yang ada dalam dokumen rekam

medis yang harus diisi oleh dokter &- 2embar keluar masuk 6 RM 1- Resume medis- /ormulir 'erifikasi 6untuk asien +amkesmas;+amkesmasda

b# Menulis ada lembar RM ? erintah ulang ; memerbolehkanasien tersebut ulang#

$# Memeriksa dan menandatangani surat surat istirahat dan suratsurat lain yang dierlukan asien#

# (ugas 5agian Keuangan Pasien 8gina5agian keuangan Pasien 8gina bertanggung "a!ab untuk melaksanakanerhitungan embiayaan asien, berdasarkan laoran erin$ian

emakaian obat - obatan dan tindakan sebagai yang tersebut diba!ah ini



19/64


Menerima laoran erin$ian emakaian obat obatan dan tindakan

yang berasal dari ruangan# Menghitung embiayaan asien ,bagi asien umum membayar

laoran dari ruangan# Membuat kuintansi dalam rangka < 6dua

Setelah asien menbayar di kassa diberikan kuintasi #Dan kuintansitersebut ditun"ukkan keada Keala Ruang;era!at "aga#

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKITRUJUKAN!

5agi asien yang akan diru"uk keluar RSI*Sultan %adlirin* +eara denganalasan & temat tidur enuh, erlu fasilitas yang lebih baik dan atas ermintaan

keluarga maka berlaku rosedur sebagai berikut & Sebelum meru"uk terlebih dahulu melakukan komunikasi le!at teleon

dengan rumah sakit yang akan ditu"u;dikirimi asien,untuk memberitahukan ;memastikan bah!a rumah sakit tersebut sia menerima asien #

Dokter membuatkan &

Surat Ru"ukan rangka > 6tiga

Melengkai lembar keluar masuk asien

Membuat resume medis

.dministrasi harus sudah diselesaikan keluarga asien saat kita meru"uk#

5ila asien diru"uk dari RSI*Sultan %adlirin* +eara dengan menggunakan

ambulan$e maka akan diantar oleh 1 6satu orang era!at # 5ila asien diru"uk tidak mau menggunakan ambulan$e ;memililih berangkat

sendiri maka asien ;keluarga asien harus tanda tangan menolak , asientersebut akan diangga ulang aksa#

$. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA5agi asien yang akan keluar ;Pulang Paksa dari RSI )Sultan %adlirin ) +earamaka berlaku ketentuan;rosedur sebagai berikut &

• Sebelum asien Pulang Paksa ; .PS, asien;keluarga asien diberi

en"elasan tentang kondisi asien saat ini dan kemungkinan resiko yangakan ter"adi bila asien ulang aksa oleh Dokter "aga;dokter yang mera!at

,serta rumah sakit tidak bertanggung "a!ab tentang kondisi asien setelahulang aksa ;.PS#

• Keluarga asien ;asien mengisi formulir surat keterangan ulang aksa dan

menandatangainya#

• Dokter "aga;Dokter yang mera!at &

menandatangani formulir surat keterangan ulang aksa ada kolom

sebelah kiri ba!ah# Mengisi RM 1

Menulis keterangan ulang aksa ada RM ?

Mengisi resume medis Ra!at Ina 6RM 1


20/64


5ila ada asien yang memerlukan konsul dokter sesialis dengan segera makadokter IBD; Dokter "aga ruangan daat konsul keada dokter yang bersangkutandengan ketentuan &

• Konsul daat dilakukan melalui teleon

• %asil konsul;ad'is ditulis di rekam medis asien se$ara "elas diberi

tanggal,"am ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul#• Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter sesialis yang bersangkutan

bila dokter tersebut 'isit#

BAB VII

PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

I. PENCATATAN REKAM MEDIS

1. &+-("/(

A. U&'&4ntuk mendaatkan hasil guna dan daya guna se$ara maksimal dalamhalengisian lembaran - lembaran rekam medis di RSI )Sultan %adlirin)+eara erlu dikeluarkan suatu edoman engaturan engisian lembaran -lembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin*+eara#Rekam medis adalah meruakan salah satu standart untuk mengukur kualitas elayanan yang diberikan keada asien#Rekam medis yang lengka akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuaidengan standar nasional atauun Internasional#

B. M()*'+ +( T'-'(Petun"uk tentang engisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untukdiergunakan sebagai edoman ker"a dalam hal engisian lembaranlembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara dengantu"uan agar &

Daat di$aai keseragaman dan kelengkaan dalam engisian

lembaran rekam medis dimaksud Rekam medis daat berfungsi maksimal

Daat menun"ang terselenggaranya elaksanaan sistem rekam

medis di RSI*Sultan %adlirin*+eara#

C. P(' -(0( *( )(& &+*Semua hasil elayanan disemua unit RSI )Sultan %adlirin*+eara ,baikra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina harus dibuatkan $atatanmedisnya#Rumah sakit harus bertanggung "a!ab untuk melindungi

informasi yang ada didalam rekam medis #



21/64


=ang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit elayanan terkaitantara lain &

Semua tenaga medis ;dokter yang melakukan emeriksaan atau

raktek dirumah sakit ,baik art time mauun full time# Residen yang sedang melaksanakan keanitraan klinik

(enaga medis era!atan dan tenaga medis non era!atan yanglangsung terlibat didalamnya,misalnya & bidan,era!at,era!atgigi,laboratorium,enata anestesi,enata rontgen dll#

2. &+0(T(T( R+%(M M+-SKetentuan - ketentuan 4mum &a Isi rekam medis harus daat diertanggung "a!abkan maka $atatan

harus ditandatangani oleh sienulis 6dokter, fisioteraai,ahli giGi dsbb Penulisan $atatan harus memergunakan bahasa yang seragam yaitu

sedaat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia#+ika dalamkeadaan teraksa yakni bila akan disingkat,suaya menggunakansingkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis#

$ Khusus enulisan diagnosis diharakan menggunakanistilah;terminologi sesuai ID -

d Setia $atatan harus diberi tanggal dan "am saat asien

dierikasa;obser'asi#e (ulisan hendaknya "elas dan mudah diba$a# Pergunakan istilah yang

teat dan "angan memergunakan singkatansingkatan terutama dalamenulisan diagnosa#

f .abila teraksa menggunakan singkatan,diharakan menggunakansingkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis

g Setia lembaran Rekam Medis harus tertera identitas asien yangminim yaitu &

8ama lengka asien

+enis kelamin

8omor asien ; rekam medis

3. &+0(T(T( -(T( &(S+

Pen$atatan data identitas asien ditulis didalam )5uku Register -register*dirumah sakit#Register untuk RSI )Sultan hadlirin ) +eara dibuat di bagianRekam Medis#=ang termasuk dalam golongan register yaitu &a# Register Pasien Ra!at +alanb# Register Pasien Ra!at Ina;Ba!at Darurat#

a. Register &asien Raat $alanRegister asien ra!at "alan yaitu en$atatan nama identitas asien baru

ertama kali datang berobat di RSIHSultan %adlirin*+eara#Register "ugaberfungsi sebagai en$atatan nomor - nomor yang telah diberikan keada



22/64


asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara#Register asien ra!at "alan di$atatada )5uku Register Pasien Ra!at +alan* yang khusus disediakan;diesan#Dan register asien ra!at "alan yang dilakukan ada kun"ungantia -tia klinik sesialis di$atat adaregister ,baik dari klinikdarurat,mauun kiriman dari unit kesehatan lain#

Register asien ra!at "alan dibuat ada (emat Penerimaan Pasien Ra!at+alan#Data yang terdaat ada register asien ra!at "alan yaitu &

• (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat

• 8omor rekam medis

• 8ama 2engka asien

• +enis Kelamin

• 4mur

• KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya

• .lamat

• +enis elayanan

• ara bayar

• Kiriman

• Keterangan

b. Register &asien Raat nap aat -arurat Register Pasien Ra!at Ina yaitu en$atatan nama dan identitas asienyang masuk dira!at ina di RSI )Sultan %adlirin*+eara#Data yang terdaat dalam buku Register Pasien Ra!at Ina yaitu &

• (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat

• 8omor rekam medis

• 8ama 2engka asien

• +enis Kelamin

• 4mur

• KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya

• .lamat

• +enis elayanan

• ara bayar

• Kiriman

• Keterangan

II. PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS

. KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelahasien menerima elayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb &1# Setia asien yang berobat kerumah sakit baik ra!at "alan mauun

ra!at ina harus dibuatkan rekam medis dalam !aktu 1 C


23/64


elayanan kedalam lembaran ; formulir rekam medis sesuai dengan!e!enang dan tanggung "a!abnya#

># Semua en$atatan harus ditandatangani oleh dokter ; tenagakesehatan lainnya sesuai dengan ke!enangannya dan ditulis namaterang serta diberi tanggal#

?# Pen$atatan yang dibuat oleh residen; mahasis!a lainnya harusdiketahui oleh dokter embimbingnya#@# Dokter yang mera!at daat memerbaiki kesalahan enulisan dan

melakukannya ada saat itu "uga serta dibubuhi araf## Penghausan tulisan dengan $ara aaun tidak dierbolehkan#

ii. PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

-+TT(S &(S+

4ntuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis ra!at "alandilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Ra!at +alan 6PPPR+ yangmeliuti &

• 8ama & yaitu nama lengka asien

• 8ama KK & 8ama orang tua;suami;istri;menaggung biaya

• .lamat & .lamat temat tinggal asien diisi dengan

R(;R Dan nomor teleon bila ada

• 4mur & Diisi dengan umur asien

• .gama & Diisi dengan agama asien

• Peker"aan & Diisi dengan eker"aan asien bila sudahbeker"a

• 8omor rekam medis diisi akai sidol ada kanan atas

• 4ntuk asien +amkesmas;+amkasmasda diberi stemel 5PS ada

atas formulir rekam medis#

• 4ntuk Pasien .SKES P8S ada formulir rekam medis atas diberi

stemel .SKES P8S#

R+%(M M+-S R(4(T $(/(

Rekam medis ra!at "alan diba!ah identitas asien diisi oleh dokter yangmemeriksa asien diklinikklinik# Setia dokter diklinik sesialis;klinik umumyang memeriksa dan memberikan engobatan keada asien harusmenulis datadata asien sesuai kolom yang tersedia#

• (anggal dan "am & Diisi saat asien eriksa dioliklinik

• .namnesa,emeriksaan klinik, diagnosis & diisi oleh dokter

• Diagnosa & Diisi oleh dokter nama enyakit yang ditemukan

• Kode & +ika mengetahui kode enyakitnya sesuai

dengan ID ,maka tulislah kodenya#

• (erai;tindakan & Diisi dengan nama obat yang

diberikan;tindakan yang yang dilakukan terhada asien#

• (anda tangan dokter & ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama

terang dokter yang memeriksa#



24/64


iii. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

1# Identitas Pasien & diisi oleh era!at Instalasi Ba!at

Darurat meliuti &a 8omor rekam medis & diisi nomor rekam medis asienb 8ama Pasien & diisi dengan nama asien tersebut$ (anggal lahir;umur & diisi dengan tanggal lahir ; umur

6th;bl;hrd .lamat & diisi dengan alamat lengka asiene (el & diisi dengan nomor tel asien bila adaf (gl Masuk & diisi tanggal masuk asieng +am datang & diisi "am beraa asien datang ke IBDh +am ditangani & diisi "am beraa asien ditangani di

IBD

i +am indah ruang & diisi "am beraa asien diindahkeruangan ditangani di IBD " 8ama ruang & diisi dengan nama ruangan dimana asien

.kan dira!atk Kelas ;8o#(( & diisi dengan nomor kelas ; nomor temat

tidur

meliuti & Identitas asien & diisi oleh era!at IBD

(gl F "am & diisi oleh dokter #yaitu tanggal dan "am saat

asien dieriksa di IBD .namnesa , Pemeriksaan fisik,Status

lokalis,Pemeriksaan enun"ang, Diagnosa, (erai &diisi oleh dokter yang memeriksaa# ((D & diisi tanda tangan dokter yang

memeriksa asienb# (RI.BE & diisi oleh dokter yang memeriksa

asien#

$# Kode Dokter & tulis kode dokter yangmemeriksa ,diisi Pera!at "aga ;etugas RM Konsul Sesialis & bila di IBD asien sudah dikonsulkan

dengan Dokter sesialis maka ilih kolom ya danDantulis nama dokter konsulan#5ila tidak konsul , ilihkolom tidak #

Diru"uk & bila asien di ru"uk, maka tulis nama

rumah sakit =ang ditu"u;diilih asien ;keluarga asiendan .lasan ada kolom yang tersedia#Diisi oleh dokter

Keterangan meninggal& diilih ya bila asien meninggal

dan tulis alasan, +ika tidak maka ilih kolom tidak#Diisi

oleh dokter



25/64


(indak lan"ut & ditulis;ilih tindak lan"ut asien setelah

dilakukan Pemeriksaan#Diisi oleh dokter Kolom Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P & diisi

oleh dokter enanggung "a!ab asien di IBD ,meliuti &1# 8ama Dokter

# Sesialistik?# (gl ; +am Periksa@# (anda (anda

5ila asien tersebut belum dikonsulkan kedokter sesialismaka Dokter Penanggung "a!abnya adalah dokter yangmemeriksa;dokter "aga#+ika sudah dikonsulkan dokter sesialis maka dokter enanggung "a!abnya adalah dokter sesialis tersebut#

Persetu"uan tentang ren$ana elayanan asien diisi oleh

asien;orangtua;keluarga asien meliuti &

nama,%ubungan,(gl;"am dan tanda tangan#

b# RM# 6atatan Infus dan (ransfusi Diisi oleh era!at ; bidan IBD meliuti &1# Identitas Pasien

8omor Rekam Medis& Diisi dengan nomor rekam

medis asien 8ama Pasien & Diisi nama lengka asien

(gl#2ahir ;umur & Diisi tanggal lahir asien ;

umur asien +enis kelamin &ilih ada kolom "enis kelamin

asien .lamat & diisi alamat temat tinggal

asien (el & diisi nomor teleon asien bila ada

(gl# Masuk;"am &diisi tanggal masuk;"am asien

ke IBD 8o# Register&diisi dengan nomor urut asien masuk

IBD 8ama Ruang &diisi dengan nama ruang bila

asien dikirim ke ra!at ina# Kelas &diisi dengan kelas era!atan bila ra!at

ina 8o#(( &diisi dengan nomor temat tidur

asien


26/64


Keterangan & diisi bila ada $atatan lain

yang erlu 5otol ke & diisi dengan nomor urut $airan

yang (elah diberikan 8ama F (d#(gn & diisi nama dan tanda

tangan era!at;bidan IBD yang memberikan $airan

$# RM #


27/64


tentang manfaat dan resiko tindakan yang akandilakukan#

e# Pernyataan Persetu"uan Konsul Sesialis

Diisi dan ditanda tangani oleh asien ;keluarga asien,bilasetu"u untuk dikonsulkan sesialis setelah mendaatan"uran;en"elasan dari dokter yang mera!at #Pera!at ruang

"uga harus menandatangani lembaran ini#

5. 5langko (indakanDiisi oleh era!at ;bidan "aga bila melakukan tindakanmeliuti & (anggal & diisi dengan tanggal melakukan

tindakan

8omor & nomor urut tindakan +enis tindakan & diisi dengan nama tindakan yang

dilakukan atas erintah dokter# ((D & diisi dengan tanda tangan

era!at ; 5idan yang melakukan tindakan +asa & diisi dengan harga dari tindakan

tsb %abis akai & diisi dengan bahan habis akai yang di

gunakan di IBDKemudian lembar ini diberi tanggal dan ditanda tangani olehetugas IBD yaitu era!at ; bidan yang bertugas saat itu#

D. PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP IRNA!

Rekam Medis Raat nap terdiri dari :1# Rekam Medis 4mum IR8. berisi &

⇒ 2embar 1 'isi misi RSI )Sultan %adlirin*+eara

⇒ RM #1 6Ringkasan Ri!ayat Masuk dan Keluar Pasien

⇒ RM #< 6Sebab Kematian

⇒ RM #> 6.namnesa,Pemeriksaa/isik,Penun"ang,Diagnosa,

(erai F (indak 2an"ut

⇒ RM#? 6Per"alanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan

⇒ RM#@ 6Brafik 3ital Sign F atatan In;0ut (ake

⇒ RM# 6atatan Infus Dan (ransfusi

⇒ RM#7 6atatan Pera!at ;Pemberian 0bat ⇒ RM#A 6atatan Paramedis



28/64


⇒ RM#9 6Penemelan Surat Koresondensi

⇒ RM#1: 6 Penemelan Salinan Rese

⇒ RM# 11 6Ringkasan .suhan Keera!atan

⇒ RM# 1< 6Resume Medis Ra!at Ina

⇒ RM# 1> 6.suhan Keera!atan


29/64


⇒ RM#


30/64


Ditulis "enis oerasi yang dilakukan terhada asien;"enis oerasiyang di"alani asien#

• Pemeriksaan /isik Penemuan Penting

Ditulis "ika ada emeriksaan fisik yang enting yang menun"angdiagnosa ;"ika emeriksaan fisik yang ditemukan diangga erlu

untuk di$a$at#• Ri!ayat Penyakit

Ditulis ri!ayat enyakit yang diderita asien

• %asil - hasil yang enting 6konsultasi,2aboratorium,Rontgen

Ditulis "ika ada hasil emeriksaan laborat,rontgen yang enting

• Perkembangan Selama Pera!atan ; Komlikasi

Diisi dengan dengan erkembangan yang dialami asien selamaera!atan dan "uga komlikasi yang ter"adi#

• Penderita Pada saat keluar Rumah Sakit

Keadaan dan $ara keluar & ilih salah satu dengan melingkarinomor urut tentang keadaan asien saat ulang#

• Pengobatan saat keluar rumah sakit

Diisi dengan nama obat yang diba!akan asien ulang dan harusditeruskan minum di rumah

• 8asehat

Diisi dengan nasehat yang diberikan saat asien ulang

• Kontrol ;tgl kontol

Diisi dengan tanggal asien harus kontrol ke RSI* Sultan%adlirin*+eara setelah asien dierbolehkan ulang#

• (anda (angan dan nama terang dokter

Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memulangkan; dokter

yang mera!at#

b. RM. 2 6Sebab %ematian )Pada oin 1 a & diisi dengan enyakit yang langsung mengakibatkan

kematian# b F $ & diisi dengan enyakit yang men"adi lantaran timbul nya

sebab kematian 6timbulnya oin 1 aPada oin II & diisi dengan enyakit lain yang berarti dan memengaruhi

ula kematian tetai tidak ada hubungannya dengan enyakit dalam oin 1a,b,$#

Keterangan Khusus untuk &I. Mati karena Ruda aksa 63iolent death

Diisi "ika asien mati karena ruda aksa meliuti &a. Ma$am rudaaksa& diisi "enis rudaaksa yang dialami asien

sebelum matib. ara ke"adian rudaaksa&diisi dengan $ara ke"adian rudaaksac. Sifat "elas 6kerusakan tubuh&diisi dengan kerusakan tubuh yang

ditemukan ada asien

II. Kelahiran Mati 6Stillbirh

Diisi "ika yang mati adalah bayi ,meliuti &a# .akah ini "anin lahir mati&ilih ya ;tidak sesuai dengan keadaan



31/64


b# Sebab kelahiran mati&diisi dengan sebab kematian

III.Persalinan KehamilanDiisi "ika yang mati adalah asien kehamilan danersalinan,meliuti

a. .akah ini eristi!a ersalinan&ilih* ya* bila ini eristi!aersalinan,ilih )tidak* "ika bukan eristi!a ersalinanb. .akah ini eristi!a kehamilan&ilih )ya* bila ini eristi!a

ersalinan,ilih )tidak* "ika bukan eristi!a ersalinan

0erasiDiisi "ika yang mati adalah kasus ersalinan kehamilan denganoerasia. .akah disini dilakukan oerasi&ilih )ya* "ika dilakukan

oerasi,ilih )tidak "ika tidak dilakukan oerasib. +enis 0erasi&tulis "enis oerasi bila dilakukan

2embar ba!ah kanan diberi tanggal ,nama terang dan tandatangan dokter yang menyaksikan kematian#

*. RM. 3 6(namnesa,&emeriksaan 8isik, &enunjang,-iagn'sa,Terapi 7Tindak /anjut )

Kolom Identitas diisi era!at ; bidan sesuai dengan identitas asienmeliuti &- 8omor Rekam Medis&diisi dengan nomor rekam medis asien- 8ama Pasien &diisi dengan nama asien- (gl#2ahir ; umur &diisi dengan tanggal lahir ; umur asien

- +enis Kelamin &ilih "enis kelamin yang sesuai asien- .lamat &diisi dengan alamat lengka asien- (el &diisi nomor teleon asien bila ada- (gl#Masuk ; "am &diisi tanggal ;"am masuk asien keruang

Ra!at ina- 8o#Register &diisi dengan nomor urut asien masuk- 8ama Ruang &diisi dengan nama ruang dimana asien di

Ra!at- Kelas &diisi dengan nomor kelas dimana asien di

Ra!at- 8o# (( &diisi dengan nomor temat tidur asien ter

SebutPada RM# > yang harus diisi oleh dokter adalah &

.# .namnesa .namnesa diisi oleh dokter yang memeriksa ; mera!atasien;Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P, sesuai dengankeluhan asien#

5# Pemeriksaan 3ital SignDiisi sesuai dengan yang didaat dari memerikasaan, meliuti &- Suhu

- 8adi- (ensi



32/64


- Pernafasan- +3P- %R- 5erat 5adan- (inggi 5adan

# Keadaan 4mumDiilih keadaan yang sesuai dengan kondisi asien, meliuti &- (amak sakit- Pu$at- Sesak 8afas- Ke"ang- Sianosis- Status BiGi

D# KesadaranPilih yang sesuai dengan kesadaran asien8ilai BS yang sesuai

E# Pemeriksaan 4mumDiisi dengan hasil emeriksaan umum yang dilakukan terhadaasien

/# Pemeriksaan Khusus 6Detail Status 2okalis ;gambar;sket %alamandibaliknya#Diisi dengan hasil emeriksaan khusus terhada asien meliuti &

1# Keala# (elinga?# Mulut@# %idung

# (enggorokan7# 2eher A# Dada9# .bdomen1:# Benetalia11# Re$toanal1# Ekstremitas .tas1?# Ekstremitas 5a!ah1@# Refleks /isiologis1# Refleks Patologis

17. ###################6diisi degan hasil emeriksaan selain yang diatas

B# Status lokalis & Diisi dengan lokasi dimana ditemukan luka;kelaianan#

%# Pemeriksaan Penun"ang MedisDiisi dengan emeriksaan yang dilakukan terhada asienmeliuti &emeriksaan 2aboratorium;Radiologi;4SB#

I# Diagnosa SementaraDiisi dengan diagnosa saat asien datang setelah dilakukanemeriksaan#

+# Prosedur ; (indakan Medis

Diisi dengan rosedur ;tindakan medis yang dilakukan terhadaasien#



33/64


K# (erai SementaraDiisi dengan terai yang diberikan saat asien masuk keruangan#

2# Konsul Sesialis+ika aisen dikonsulkan dokter sesialis maka ilih kolom )ya* dantulis nama dokter sesialis tersebut#"ika tidak dikonsulkan maka ilih

kolom )tidak*M# Diru"uk ke+ika asien diru"uk maka tulis nama rumah sakit yang ditu"u dantulis;ilih alasan kenaa asien tersebut diru"uk#

8# Keterangan meninggal+ika asien meninggal tulis alasan dan ruang aa

0# (indak lan"utPilih $ara asien ulang ,sesuai dengan $ara ulang asien&diulangkan; Kontrol diklinik alasan ;Pulang atas ermintaansendiri#

atatan Khusus ; Keterangan lain &Diisi "ika ada $atatan lain yang tidak termasuk keterangan diatas#

Kolom (anda tanganDiisi oleh asien;keluarga asien tentang ren$ana elayanan asiensetelah mendaat en"elasan dari dokter ,meliuti nama, %ubungan,(gl;+am dan tanda tangan#

Kolom Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P diisi danditandatangani oleh dokter yang mera!at ;dokter enanggung +a!abPasien#

d. RM. 5 6&erjalanan &enyakit &erintah -'kter -an &engbatan)RM #? diisi oleh dokter meliuti & (anggal ; "am emeriksaan ;'isite

Per"alanan ennyakit

Perintah engobatan ;tindakan yang diberikan

(anda tangan dan 8ama Dokter

Kode dokter

e. RM. 9 6 raik ital Sign 7 0atatan n;ut Take )

Diisi oleh era!at ; bidan meliuti & Identitas asien

(anggal emeriksaan

%ari emeriksaan

5uat grafik nadi dengan ensil !arna merah

5uat grafik suhu dengan ensil !arna biru

Pernafasan

(ekanan darah

5erat 5adan F (inggi 5adan

In (ake & Parenteral , oral

0ut (ake & Muntah, Defekasi, Kemih

(anda (angan



34/64


atatan & bila ada yang harus di$atat

. RM . < 60atatan nus -an Transusi)Diisi oleh era!at ; bidan meliuti & Identitas asien &diisi identitas asien lengka

(gl F +am &diisi tanggal F "am tia emberian $airan +enis airan &diisi nama $airan yang diberikan

(etesan ermenit &diisi tetesan ermenit yang diberikan

Keterangan &diisi $atatan;keterangan yang erlu

5otol ke &diisi dengan urutan botol yang diberikan

8ama F td tgn &diisi nama dan tanda tangan era!at ; bidan

=ang memberikan $airan

g. RM . = 60atatan &eraat &emberian ;bat – 'batan)Diisi oleh era!at ; bidan yang bertugas meliuti & Identitas asien

(gl &diisi tanggal emberian obat

0bat obatan &diisi nama dan dosis obat ,ditulis "am

emberian ada kolom agi,siang,sore,malam kemudian ditanda tangani#

Keterangan &diisi "ika ada $atatan yang enting

Dieet &diisi sesuai diet yang diberikan keada asien

h. RM. > 60atatan –&aramedis)Diisi oleh era!at ;bidan;aramedis meliuti & (anggal ; +am

atatan 0bser'asi atatan tindakan khusus era!atan

(anda tangan

i. RM. ? 6 &enempelan Surat@ surat %'resp'ndensi)Diisi oleh era!at ,bidan atau aramedis meliuti & Identitas asien

Penemelan surat &enemelan lembar ertama ditemelkan

Paling ba!ah ,selan"utnya diatasnya#

j. RM . 1A 6&enempelan Salinan Resep )

Diisi oleh era!at ,bidan atau aramedis meliuti & Identitas asien

Penemelan rese & enemelan lembar ertama ditemelkan

Paling ba!ah ,selan"utnya diatasnya#

k. RM. 11 6Ringkasan (suhan %eperaatan )

Diisi oleh era!at ;bidan yang bertugas meliuti & Identitas asien

Keadaan umum asien saat ulang & diisi dengan keadaan umum

saat asien diulangkan



35/64


.lat bantu yang masih terasang saat ulang & ilih kolom yang

sesuai ,bila tidak ada ilihan tulis dikolom lainlain # Mobilisasi saat ulang & ilih ada kolom yang sesuai

atatan khusus asuhan keera!atan ; kebidanan & diisi "ika ada

$atatan enting#

Penyuluhan kesehatan yang diberikan & ilih kolom yang sessuaidengan enyuluhan yang dilakukan oleh era!at;biadan#

0batobat yang masih dilan"utkan dirumah & (ulis obat yang masih

dilan"utkan dirumah yaitu & 8omor

8ama 0bat

Dosis

+umlah

0batobat sisa#

Diserahkan !aktu ulang & ilih kolom yang sesuai mengenai aa

yang diserahkan !aktu ulang ,serta surat kontrol Pada kanan ba!ah diberi tanggal ,nama dan tanda tangan

era!at;bidan "aga#

l. RM. 12 6Resume Medis Raat napMedi*al Resume ' in &atient)Ringkasan keluar bisa disebut dengan resume,dibuat setelah asienkeluar dari rumah sakit# 5agi asien yang meninggal dirumah sakitdibuatkan laoran sebab kematian#(u"uan lembaran ringkasan 6resume keluar adalah &1# 4ntuk kelangsungan suatu mutu elayanan medis,karena data medis

sangat berharga bagi dokter,terutama untuk kasuskasus asienyang dira!at kembali## 4ntuk memberikan "a!aban bagi kantor asuransi asien,dokter

engirim,konsulen,tentang er"alanan enyakit asien ,engobatandan era!atannya#

?# .gar dokter daat mengumulkan dan menyiman kasus - kasusyang menarik #

Resume medis dibuat oleh dokter yang mera!at ;.ttending Physi$ianmeliuti &- Kolom 1 &ek list ersyaratan administrasi asien & ilih kolom sesuai

dengan $ara bayar asien,dan ersyaratan asien aakah sudahlengka#

- Kolom ke < meliuti &1# 8ama Pasien# 8o RM?# 5iaya@# (anggal masuk# 20S7# (anggal lahir A# +enis kelamin9# ara ulang



36/64


1:#Klas era!atan11# +enis era!atan1#4mur 6tahun1?#4mur 6hari

1@#5erat lahir

- Kolom ke > &atatan Klinik meliuti&

.namnesis & diisi dengan anamnesa asien saat dira!ata# Keluhan 4tama 6Main $omlaint & diisi dengan keluhan utama

saat asien dira!atb# Ri!ayat er"alanan Penyakit 6%ystory of Diseases & diisi

dengan ri!ayat er"alanan enyakit samai asien dira!at#$# Pemeriksaan /isik 6Physi$al ECam& diisi dengan hasil

emeriksaan fisik yang dilakukan terhada asien#

d# Pemeriksaan Penun"ang 6ECam # Suort & diisi denganemeriksaan enun"ang yang dilakukan dan hasil yang enting#e# Diagnosa Masuk 6Entry of Diagnosa & diisi dengan diagnosa

!aktu asien ertama kali masuk rumah sakit ;ertama kalidira!at#

- Kolom ke ?, Diagnosa berisi &a# 8o& diisi dengan nomor urut diagnosab# Kode ID & diisi dengan kode ID 1:$# Diagnose ID 1: & diisi dengan diagnosa asien saat

keluar sesuai dengan ID 1: dan ditulis dengan huruf balok

dan bukan singkatan#d# 8ama Dokter & diisi dengan nama dokter yang mera!ate# (anda (angan & ditanda tangani oleh dokter yang

mera!at#

- Kolom @, Prosedur ; (indakan berisi &a# 8o& diisi dengan nomor urut rosedur ;tindakanb# Kode ID 9 M & diisi dengan Kode ID 9 Mc. Prosedur ;(indakan ID 9 M & diisi dengan rosedur ;

tindakan sesuai dengan ID 9 Md# 8ama Dokter & diisi dengan nama dokter yang mera!ate. (anda (angan & diisi dengan tanda tangan dokter yang

mera!at#

- Kolom ke @, berisi &a# (eray 6(heray &diisi dengan teray yang diberikanb# .n"uran ; Ren$ana selan"utnya 6/ollo! u & diisi dengan

an"uran ;ren$ana selan"utnya setelah asien ulang#

- Kolom kanan ba!ahDiisi dengan tanggal ,nama dokter yang mera!at dan tanda tangan#

Resume medis ra!at ina dibuat rangaka < 6dua &1. .suransi en"amin ; asien 6sesuai rosedur eleasan

informasi



37/64



38/64


@# Ri!ayat 0erasi &Pilih kolom yang sesuai oerasi yang ernah dilakukan;ilihlainnya dan isi dengan yang sesuaiKeterangan oerasi & diisi bila dierlukan#

# Kehamilan sekarang

(aksiran (anggal Persalinan & diisi dengan tanggal erkiraanersalinan7# Penga!asan Kehamilan 6.8 & diisi beraa kali asien

memeriksakan kehamilan#A# Ri!ayat kontrasesi & ilih kolom yang sesuai dengan

kontrasesi yang dulu digunakan, beraa tahun lamanya#9# Ri!ayat enndidikan suami & ilih kolom yang sesuai1:#Kondisi 8utrisi & diisi dengan keadaan kondisi nutrisi asien

11# Ri!ayat Psiko sosio Kultural & diisi sesuai dengan kondisi

asien1

.# Status PresentDiisi status resent asien dengan mengisi titik titik yang sudahdisediakan menurut emeriksaan yang dilakukan terhadaasien,meliuti &

- Suhu badan- Pernafasan- Keadaan umum- Kesadaran- Keala- %idung- Mulut ; Bigi- +antung- Paru - aru- %ati- 2ima

- 8adi- (ensi



39/64


- 5erat badan- BiGi- Kulit- (elingga- .lat Kelamin

- .nggota Berak & 4dema,3ari$es,Reflek

5# Status 0bstetrikDiisi dengan hasil emeriksaan 0bstetrik terhada asien meliuti &

1# Pemeriksaan 2uar - (inggi /undus uteri- Detak "antung +anin- 2etak +anin- %is- 2ainnya

.# Keadaan Ibu Pas$a Persalinan, meliuti &

- Keadaan umum- 3ital Sign- 4terus- Perdarahan- Pla$enta- (ali usat- Kulit ketuban

5# Identitas .nak, meliuti &- 8omor RM# 5ayi



40/64


- +enis kelamin- 2ahir - 5erat badan- Pan"ang badan- 2ingkar badan

- 2ingkar keala- Kelainan Kongenital- 4ntuk bayi yang keadaan "elek

2ahir hidu kemudian matiSebab kematian

- S0RI8B .gar S$ore & diisi dengan agar s$ore bayi baru lahir Resusitasi & diisi dengan resusitasi yang dilakukan

- Ikhtisar Persalinan meliuti &- KK e$ah

- 2ahir tanggal- Ma$am ersalinan- 2ama ersalinan- 2ain - lain

Kolom ba!ah ;tanda tangan & ditanda tangani oleh Dokter Penanggung "a!ab ,5idan dan enolong ersalinan dan diberi nama terang#

s. RM. 1> 6/ap'ran ias)Diisi oleh bidan "aga; melakukan emeriksaan, meliuti &- Kolom Identitas & diisi seerti ada identitas di RM#>

- Pemeriksaan 8ifas meliuti &- (anggal- Keadaan umum- Mamae- 4terus- 2o$hen- 3ul'a

- Pemeriksaan sebelum ulang ibu meliuti &- Keluhan- Keadaan umum- Mamae;laktasi

- .bdomen- 4terus- 3ul'a- %al - hal lain- (erai- 5erat badan- Minum- Kelainan- Diagnosa- (erai

- Kontrasesi yang diilih

- atatan



41/64


- Kolom identitas emeriksa meliuti ; diisi dengan namabidan,8IP,+ab#/ungsional, (gl; "am eriksa, (anda (angan#

t. RM. 1? 60atatan -an dentitas Dayi Daru /ahir )

Diisi oleh Dokter ; 5idan yang menolong Persalinan, meliuti &1# Identitas Pasien &diisi seerti ada engisian identitas RM#>


42/64


- Ringkasan asuhan kebidanan dibuat rangka < & lembar 1 untukrekam medis,lembar < untuk asien#

C. RM. 21 6(namnesa Medis %husus &erinatal)

Diisi oleh Dokter sesialis .nak, meliuti &- Identitas & diisi sama dengan engisian ada RM#>- Pemeriksaan & isi kolomkolom sesuai keadaan bayi- Pada kolom kanan ba!ah diisi & nama,8IP,+ab#/ungsional,(gl;"am

eriksa dan tanda tangan#

. /embaran – lembaran /ain

1. /ap'ran hasil pemeriksaan lab'rat'riumPemeriksaan laboratorium biasanya diminta oleh dokter yangbertanggung "a!ab mera!at asien# .sli dari laoran digabung

dengan rekam medis asien#2aoran hasil emeriksaanlaboratorium harus diteliti betul kebenarannya dengan identitasasien, tanggal dan tanda tangan emeriksa#

2. /ap'ran hasil pemeriksaan pat'l'gi anat'miSegala $ontoh "aringan 6sesimen yang akan dilakukanemeriksaan atologi anatomi harus dieriksa oleh ahli atologianatomi dan dikirim keluar rumah sakit untuk dieriksa kelaboratorium yang ada emeriksaan atologi anatomi# Pada formulir ermintaan harus di$atumkan diagnosa klinik demikian "uga hasilemeriksaan atologi "uga dilamirkan diagnosa atologi# 2aoran

dari emeriksaan digabungkan dengan rekam medis# 5agi era!atatau etugas RM bertanggung "a!ab untuk menge$ek kebenaranidentitas asien ada laoran atologi tsb,serta harus ada tandatangan si emeriksa# 5ahan emeriksaan atologi daat berasaldari biosy atau embedahan#

3. /ap'ran "asil &emeriksaan Radi'l'gi Pemotrettan suatu organ dilakukan untuk mendiagnosa enyakitdengan sinar # Setelah emotretan dilakukan dan filmnya dirosesoleh teknisi rogtgen kemudian dokter ahli radiologi memba$a sertamembuat interrestasinya dalam bentuk laoran hasil emeriksaan

radiologi,laoran tersebut dibuat rangkat < 6dua#2aoran tersebutdigabung dengan rekam medis asien diberi nama, nomor rekammedis dan tanggal harus selalu di$atat#

5. "asil +%%asil rekaman gerakan "antung adalah suatu yang enting dalammenegakkan diagnosa dan menentukan engobatan asienenyakit "antung#%asil EKB tersebut diba$a dan ditanda tanganioleh dokter enyakit dalam dan men"adi bagian dari rekam medisasien#



43/64


9. /ap'ran ;perasi pembedahanRekam Medis asien yang mengalami tindakan embedahanharus men$aku laoran embedahan yang ditanda tangani olehahli bedah#.gar daat membandingkan diagnosa sebelum dansesudah embedahan ,maka sebelum mulai melakukan

embedahan ahli bedah menuliskan diagnosa nembedahanterlebih dahulu ada laoran embedahan#Setelah embedahan selamat, ahli bedah harus segera menulislaoran tentang embedahan untuk menghindari terle!atnya halhal yang enting# 2aoran oerasi meliuti & enemuan -enemuan, keadaan normal mauun tidak normal dari organ yangdibuka dan semua rosedur ,enyambungan mauun en"ahitanyang diergunakan dan beraa drain yang diasang ,tanggaloerasi, lamanya oerasi serta keadaan asien ada saatembedahan selesai#


44/64


III# PENULISAN SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

Pemakaian singkatan diagnosa ada berkas rekam medis daat dilakukanbila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan dimengerti olehtenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit#

Tujuan & 4ntuk daat memberikan layanan dengan $eat dalam enulisanSingkatan diagnosa ada berkas rekam medis tana mengurangi

.rti mauun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar Se"a!at Rumah Sakit#

Singkatan -iagn'sa yang dipakai :

aa .na 6masing masing

ab .sma 5ron$iale

.b .bortus

.bd .bdomen

abs /ebr .bsente /ebre 6bila tidak demama$ .nte $oenam 6Sebelum makan

ad a d 6samai

ad .uris Dekstra 6 telinga Kanan

ad 2ibit ad 2ibitum 6 Sesukanya

add adde 6 (ambahahkan

./ .trial /ibrilasi

ah .lternis horis 6selang satu "am

.IDS .$uiret Imuno Defisiensi Sindrom

al .uris laerae 6telinga kiri

.2 .ngka le$osit .lb .lbumin

.2P .lkali hosatase

ami .$ut Myo$ard Infark

.m .mul

.n .nak

.nterior 5agian Dean

.0P .nea 0f Prematurity

a .nte Prandium 6sebelum saraan agi

.P .nteroosterior

.P% .nteartum %aemoragie .PP .endiksitis 6 Penyakit radang usus buntu

.ron 5a"u elindung radiasi terbuat dari bahan timbal

.PS .tas Permintaan sendiri

.R/ .$ut Resitary /ailure

.SD .trial Setal Defa$t

.( .ngka (rombosit

.45 .bnormal 4terus 5leeding

.urist .uristillae 60bat tetes telinga

.3 .sam 4rat

55 5ubur 5eras

552 5ayi 5aru 2ahir

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 4 4


45/64


552R 5erat 5adan 2ahir Rendah

552S.R 5erat 5adan lahit Sangat .mat Rendah

552SR 5erat 5adan lahir Sangat Rendah

bdd 5is de die 6 Dua kali sehari

5%P 5ahan %abis Pakai

5il D 5ilirubin Dire$k5il ( 5ilirubin (otal

50 5lighted 0'um

5P% 5enigh Prostat %ierlasia

5rit 5ron$hitis

5RP8 5ron$oneumonia

5S 5ubur Sumsum

5tl 5otol

D58 Dalam 5atas 8ormal

; o$hl o$hlear 6sendok makan 1@ ml

. orus .leniuma ar$inomaardiomegali Pembesaran +antung

audad Dari keala kearah kaki

ehalad Dari kaki ke arah keala

% erosis %eatis

% holesterol

%/ roni$ %eart /ailure

ito ito 6 Segera

K5 idera Keala 5eratKD roni$ Kidney Diseases

KR idera Keala Ringan

KS idera Keala Sedang

M atatan Medis

ollut ollutio 60bat $u$i mulut

olon 4sus besar

0rig o$hlear 0riginal 6Sendok dari Pablikorus

.lenium 5enda asing masuk kedalam tubuh

P erebal Palsy

P o$hlear Par'um 6sendok bubur A ml

PD ealo Pel'i$ Disroorsi

r reatinin

ranium (ulang Keala

rem remor 6Krim

R/ roni$ Renal /ailer

RS er'i$al Root Syndrom

(E3 ongenital (alies Euino 3arus

(h o$hlear (heae 6 sendok the @ ml

(S aral (unel Syndrom

D.D5 Diare .kut Dehidrasi 5eratD.DR Diare .kut Dehidrasi Ringan



46/64


D.DRS Diare .kut Dehidrasi Ringan Sedang

D.DS Diare .kut Dehidrasi Sedang

D5 Demam 5erdarah

D De$om ordis

D Do!or Kateter

d$ Durante $oenam 6ada !aktu makand$t Da um /ormula 65erikan dengan resenya

DD Defeferens Diagnosa

DD De'eloment Delay

DeC Dektra

DeCtra 5agian Kanan

D/ Dengue /e'er

D%/ Dengue %emoragi$ /e'er

dId Da in dimidio 65erikan Setengahnya

Dislokasi (erleasnya Komresi "aringan tulang dari kesatuan sendi

Distal 5agian yang "auh dari usat tubuhD++ Denyut +antung +anin

DM Diabetes Melitus

DJS Deuer'ain Syndrom

DR Dokter

DSS Dengue Syok Sindrom

dtd Da (ales doses 6 5erikan dalam dosis demikian

D45 Disfungsional 4terus 5leeding

E Eye

EE ECtra asular ECtraksion atarak

Eksorotasi Berakan rotasi ke luar Emuls Emulsum 6Emulsi

Endorotasi Berakan rotasi ke dalam

Ere$t Posisi berdiri

ES Elektrikal Stimulasi

E( Endotrakeal (ube

E ECer$ise

ECt 4t ECterne 4ntendum 6Pemakaian sebagai obat luar

ECtensi Berak untuk meluruskan

ECternal 5agian 2uar

/.M /ibrom .denoma Mamae/ /ebris on'ulsi

//D/o$us /ilm Distan$e atau "arak antara fokus ada tabungsinar C dengan /ilm

/l /lesh 65otol

/leksi Berak menekuk atau membengkokkan

/R /ra$tur

/raktur Patah (ulang

/( /isioterai

g Bamma 6gram

B E Beneral ECer$ise

Barg Bargarisma 6 0bat Kumur

BS Blasgo! oma S$ale



47/64


BDP Bula Darah Puasa

BDS Bula Darah Se!aktu

BD( Bambaran Darah (ei

BE Bastro Enteritis

BE. Bastro Enteritis .kut

BP. Bra'ida Partus .bortusgtt Buttae 6tetes

h m %ora Matutina 6 Pagi %ari

h s %ora Somni 6!aktu tidur

h ' %ora 3esertina 6Malam %ari

%


48/64


ISP. Infeksi Saluran Pernafasan .kut

I(P Idioati$ (rombositoenia Purura

I4/D Intra 4teri /etal Death

I4BR Intra 4terin Bro!th Retradation

+K +enis Kelamin

Kal KaletKas Kasul

K5E Komresi 5imanual Eksterna

K5I Komresi 5imanual Internal

KDK Ke"ang Demam Kronik

KDS Ke"ang Demam Sederhana

KE5( Kehamilan Ektoik 5elum (erganggu

KE( Kehamilan Ektoik (erganggu

KP Kou$h Pulmonia

KP. (etuban Pe$ah .!al

KPD Ketuban Pe$ah DiniKtg Kantong

Ktk Kotak

2ab P. 2aboratorium Patologi .natomi

2.0 2eft anterior obliue

2ar 2arutan

2ar Infus 2arutan Infus

2ar Rektal 2arutan Rektal

2ateral Posisi miring dalam kondisi tidur atauun berdiri

25P 2ong 5a$k Pain

2ED 2a"u Enda Darah2et Su 2etak Sungsang

2/( 2i'er /ungsi (est

22D 2eft 2ateral Deubitus

2P0 2eft Posterior 0bliue

M Motorik

m f Mis$e /a$ 6amur dan buatlah

Marker Penanda bagian ob"ek sebelah kanan R ; Kiri 2

Medial 5agian (engah

M0 Metode 0erasi anita

M3P Mitral 3al'e Prolase8 8adi

n 8o$te 6malam hari

8arist 8aristillae 60bat (etes %idung

8E 8e$rotiGing Enter$olitis

8EDS 8eonatus Enteritis Dehidrasi Sedang

8B( 8oso Bratri$ (ube

8I 8eonatus Infeksi

8S nasi

8y 8yonya

0< 0ksigen

0. 0steo .rtitis



49/64


0bliue Posisi tubuh dalam keadaan miring sebesar ?@ dera"at

0$ulent 0$ulentum 6Sale Mata

0D 0$ula Dekstra

0D%. 0rang Dengan %I3 .IDS

0DS 0$ula Dekstra Sinistra

0K 0eratie Kamar 0M. 0titis Media .$ut

0MI 0ld Myo$ard Infark

0P 0dema Pulmonum

0ris 0ris 6 Mulut

0S 0$ula Sinistra

P I M Peri$ulum In Mora 6 5erbahaya "ika ditunda

P 0 Per 0ral 6 melalui Mulut

P; Pasien

P. Posterioanterior

P.P Pintu .tas PanggulPast Dentifr Pasta dentrifi$ia 6asta gigi

P$ Post $oenam 6setelah makan

PE Pre Eklamsi

PE5 Pre Eklamsi 5erat

Penkes Penurunan Kesadaran

PER Pre Eklamsi Ringan

P/S Prefilled Syringe

Pil Pilula 6Pil

P+I Penyakit +antung Iskemik

PM Partus Ma$etP8/ Proio$eti'e 8euromus$ular /asilition

Posterior 5agian 5elakang

Pot Potio 6 0bat minum

PPI Patus Prematurus Imminent

PP0K Penyakit Paru 0bstuksi Kronis

PPP Perdarahan Post Partum

PP3 Plasenta Pre'ia

PP3K Perdarahan .kibat Defesiensi 3it K

Pres 5o Presentasi 5okong

Proksimal 5agian yang dekat ke usat tubuhProne Posisi tiduran diatas me"a emeriksaan

PS Proses Sesifik

P(M Partus (ak Ma"u

Pul' Pul'eres 6Serbuk" terbagi

d d Juarter de die 6 emat kali sehari

s Juantum Satis 6 Se$ukunya

R. Remati$ .rtritis

R. Rematoid .rthitis

R.0 Righ .nterior 0bliue

R555 Right 5undle 5ran$h 5lo$k

RDS Resiratory Distres Syndrome



50/64


R/ Reumati$ /a$tor

RB Rendah Baram

R+P Resusitasi +antung Paru

R2 Rendah 2emak

RM Retardasi Mental

R0 RontgenRotasi Berakan Memutar Sendi

RP Rendah Purin

RP0 Righ Posterioer 0bliue

RR Resirasi Rate

RR Re$oferi Room

R4 Retensio 4rin

S Sub utan 6 Diba!ah Kulit

s d d Semel de die 6 sekali sehari

s n s Si ne$esse sit 6 bila Perlu

s o s Si ous sit 6bila erluS. Sulfas .troine

S.M Sindrom .sirasi Me$onium

S5R Segmen 5a!ah Rahim

S Se$tio e$aria

S(P Se$tio esarea (rans Profunda

Serb Serbuk

Serb In" Serbuk In"eksi

Serb In" I# 3 Serbuk In"eksi Intra 3ena

SB5 Sindroma Buillain 5arre

S% Stroke %emoragi$Sin Sinistra

Sinistra 5agian Kiri

Sir Siru

Sir Kering Siru Kering

S2E Sindrom 2uus Erution

S2E Sindrom 2uus Erution

S8 Sindrom 8efrotik

S8% Stroke 8on %emoragi$

S88( Struma 8odosa 8on (oCi$

S0D Salingektomi 0oferektomi DeCtraSol Solutio 6 2arutan

S0S Salingektomi 0oferektomi Sinistra

SP Rad Sesialis Radiologi

SP. Sesialis Penyakit .nak

SP.8 Sesialis .nastesi

SP5 Sesilatis 5edah

SPKfr Sesialis Kardiofisioterai

SPKK Sesialis Kulit Kelamin

SPM Sesialis Mata

SP0B Sesialis 0bsteri Binekologi

SP0( Sesialis 0rtoedi



51/64


SPPD Sesialis Penyakit Dalam

SP(%( Sesialis (elingan %idung (enggorokan

S(( Soft (isue (umor

Suerior 5agian atas

Suine Posisi tidur terlentang diatas me"a emeriksaan

Su SuositoriaSus Susek

Sus Susensi

SD Shot a'e Dhiarthermi

t d d (er de die 6(iga kali Sehari

(.. (ak (amak Kelainan

(ab (ablet

(ab Kunyah (ablet Kunyah

(ab Salut (ablet Salut(ab Salut

Enterik (ablet Salut Enterik(abSublinguinal (ablet Sublinguinal

(ab 3agina (ablet 3agina

(5 ;(5 (uber$ulusis

(5+ (aksiran 5erat +anin

(D (ekanan Darah

(E (onsil Elektronik

(e (onsilektomi

(ens (rans$utaneus Elektrikal 8er'e Stimulasi

(/4 (inggi /undus 4teri

(B (rigliserid

(K(P (inggi Kalori (inggi Protein

(MD (umor Mamae Dekstra

(MS (umor Mamae Sinistra

(n (uan

(0/ (etralogi 0f /alot

(P (otal Protein

(ts (etes

(ts %idung (etes %idung

(ts Mata (etes Mata

(ts telinga (etes (elinga

(4RP (rans 4retral Prostatektomy

(3P (rans 3esi$al Prostatektomy

u $ 4sus ognitus 6 $ara akai sudah diketahui

u e 4sus ECternum 6 4ntuk Pemakaian 2uar

u 4sus Proius 6untuk diakai sendiri

4. 4ri$ .$id

4 4terus ontraksi

4DM 4l$us Deabetes Melitus

4K 4mur Kehamilan

4mbili$us Pusar 4r 4reum



52/64


4R 4rine Rutin

4S 4ltra Sound

us int 4sus Internum 6 4ntuk Pemakaian Dalam

4SB 4ltasonografi

3 3erbal

3E 3a$um Ekstraksi3ertebra Ruas (ulang 5elakang

3ertikal Baris (egak

3K 3erlos Kamar

32 3ulnus 2a$eratum

3P 3ulnus Puntum

3SD 3entri$ular Setal Defe$t

3( 3agina (ou$erh

IV. INFORMED CONSENT IJIN OPERASI ATAU PROSEDURTINDAKAN!Tujuan

⇒ Memberikan informasi yang se"elas -"alasnya keada asien dan

keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akandiberikan#

⇒ Memberikan ilihan keada ihak keluarga asien terhada

ren$ana yang akan dilakukan 6disetu"ui ; ditolak

⇒ Menghindari adanya gugatan ;tuntutan baik dari asien atau

keluarganya terhada tindakan yang akan dilakukan#

%etentuan n'rmed 0'n*ent :

• Informasi tentang tindakan medis harus diberikan keada

asien,baik diminta atau tidak#

• Dokter harus men"elaskan selengka - lengkanya keada

asien,ke$uali "ika informasi tersebut $enderung merugikankondisi asien atau asien belum $uku umur,maka informasidaat di"elaskan ada keluarga#

• Persetu"uan terhada tindakan medis daat dilakukan baik lisan

mauun tertulis#

• ara enyamai informasi keada asien ; keluarga disesuaikan

dengan tingkat endidikan ;situasi dan kondisi asien#

• Setia tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus

dengan ersetu"uan tertulis yang ditanda tangani oleh yangberhak memberi ersetu"uan#

• Pihak keluarga ; yang memberikan ersetu"uan dilibatkan untuk

menandatangani i"in tindakan#

• Pera!at, Dokter yang melakukan tindakan dan dokter anestesi

diharuskan untuk menandatangani lembar i"in tindakan tersebut#

• Informasi daat dirahasiakan keada asien dengan ketentuan &1# Kondisi ;emosi asien tidak stabil



53/64



54/64


emeriksaan dan kesimulan atas aa yang dilihat kemudian dibuatlaoran#

• Petugas Rekam Medis menerima disosisi dari Direktur tentang

embuatan 3isum Et Reertum tersebut #

• Petugas rekam medis segera men$arikan berkas rekam medis dari

asien yang dimaksud dan diserahkan keada dokter yangmenangani untuk dibuatkan konse 'isum#

• Petugas rekam medis menyalin konse 3isum Et Reertum dan

mengetik kemudian meminta tanda tangan dokter yangbersangkutan,setelah itu baru 'isum et reertum telah "adi dan siadiambil#

VII. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI

Permintaan terhada informasi asien biasanya datang dari asuransiyang berua resume medis#

%etentuan mengenai &elayanan asuransi antara lain :

• Permintaan informasi dari asuransi biasanya meliuti resume

medis#

• Permintaan dari ihak asuransi biasanya sudah melamirkan

blangko yang dikirim ; diantar oleh ihak asien;keluarga asien#

• Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang mera!at ;

dokter yang menangani asien tersebut#

• Permintaan asuransi harus disertai dengan surat eleasan

informasi yang disetu"ui;ditanda tangani olehasien;keluarga;ahli !aris asien#

• Permintaan resume medis ;engisian blangko asuransi minimal

1minggu dan bila ada hal lain mis#dokter belum bisa mengisikarena sesuatu hal maka "angka !aktu engisian bisa lebih#

VIII. CATATAN OBSERVASI PASIEN

atatan obser'asi asien dierlukan bila asien dalam enga!asan ;obser'asi untuk mengetahui erkembangan asien selamaenga!asan#atatan obser'asi asien ditulis ada lembar enga!asan#=ang di$atat ada $atatan obser'asi asien;lembar enga!asan diisioleh Dokter, era!at ;bidan yang bertugas melakukan enga!asanasien#lembar enga!asan tersebut meliuti &

• Identitas asien

• %ari;tanggal emeriksaan;enga!asan

• +am

• (anda 'ital• Keadaan 4mum



55/64


• 2ain -lain

I5. RIWAYAT PENYAKIT PASIENSetia asien yang masuk ke RSI )Sultan %adlirin* +eara ditanyatentang ri!ayat enyakit sebelum masuk ; eriksa kerumah sakit#Ri!ayat enyakit asien ;anamnesa !a"ib dilakukan oleh dokter #.namnesa ; ri!ayat enyakit asien sangat berguna untukmenentukan terai dan enatalaksanaan lebih lan"ut#

5. CATATAN PERINTAH DOKTERDokter bila selesai melakukan emeriksaan terhada asien !a"ibmenulis ada fomulir rekam medis tentang erintah dokter yangberkaitan dengan kondisi asien meliuti & terai, erintah laborat danlain lain# atatan tentang erintah dokter !a"ib ditulis dengan "elas danditandatangani oleh dokter tersebut#

5I. CATATAN PERKEMBANGAN PASIENatatan erkembangan asien harus ditulis ada lembar rekammedis#atatan ini sangat dierlukan untuk memantau erkembanganasien dan keberhasilan dari suatu terai yang dilakukan oleh dokter#atatan erekembangan asien !a"ib ditulis oleh dokter, era!at;bidantentang kondisi asien saat melakukan emeriksaan ;3isite#

5II. PENULISAN DIAGNOSADalam hal enulisan diagnose dokter !a"ib menulis diagnose dengan

"elas tidak menggunakan singkatan ke$uali singkatan tersebut adadalam buku 5PPRM # Penulisan diagnose harus sesuai dengan ID 1:#

5III. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DPJP!

Dokter enanggung "a!ab elayanan adalah dokter yang bertanggung "a!ab dalam memberikan elayanan keada asien#Setia dokter enganggung "a!ab elayanan harus menuliskan dalamberkas rekam medis semua ren$ana elayanan keada setiaasien,termasuk anamnesa, emeriksaan fisik, emeriksaanenun"ang, serta diagnosis asien#Dokter enanggung "a!ab elayanan !a"ib memberikan en"elasantentang&



56/64


• enyakit ;kondisi asien keada keluarga asien

• ren$ana elayanan asien termasuk engobatan

• tindakan medis ;rosedur yang akan dilakukan terhada asien

serta resiko dan enyulit yang disebabkan oleh kegiatantersebut#

• .n"uran ;nasehat keada keluarga asien sehubungan dengankondisi asien tersebut#

Setelah memberikan informasi ,DP+P memintakan tanda tangan asienatau keluarga yang menyatakan bah!a asien atau keluarganya sudah

"elas atas infomasi yang diberikan oleh DP+P

5ukti bah!a Dokter Penanggung +a!ab Pasien telah memberikanen"elasan tentang enyakit asien ada ada&

• Dokumen rekam medis ra!at ina yaitu RM :> diberi namadokter,tanggal;"am dan tanda tangan# Sedangkan "ika keluargaasien sudah mendaat en"elasan dari Dokter dan setu"u makamengisi nama, hubungan ,tgl;"am dan tanda tangan ada kolomba!ah di RM :>#

• 2embar Persetu"uan (indakan Medis

• Pernyataan Persetu"uan Konsul Sesialis

5IV. KEWAJIBAN DOKTER DAN PERAWAT DALAM PENGISIANDOKUMEN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelahasien menerima elayanan dari rumah sakit,dengan ketentuansebagai berikut &

• Setia asien yang berobat kerumah sakit baik ra!at "alan

mauun ra!at ina, harus dibuatkan rekam medis dalam !aktu 1C


57/64


BAB VIII

SISTEM PELAPORAN

Pelaoran rumah sakit meruakan suatu kegiatan engelolaan data darisetia unit elayanan di rumah sakit # Petugas elaoran bertanggung "a!abPetugas elaoran bertanggung "a!ab dalam engumulan data,engolahan,enya"ian,menganalisa serta mendokumentasikan hasilnya#Se$ara garis besar elaoran rumah sakit daat dibedakan men"adi &

1. LAPORAN KEDALAM RUMAH SAKIT INTERN!+enis elaoran disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit antara lain &

•2aoran bulanan ke direktur•2aoran (ribulan ke direktur

•2aoran enam bulan 6semester ke direktur

•2aoran (ahunan ke direktur

•2aoran insidential & dibuat sesuai ermintaan dari unit atau bagian yang

membutuhkan#

2. LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT EKSTERN!



58/64


+enis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Kementrian Kesehatan RIDir"en Pelayanan Medik#2aoran ekstern rumah sakit dikirim ke Dir"en =anmedPusat,Dinas Kesehatan Proinsi,Dinas Kesehatan Kabuaten#

$enis – jenis lap'ran antara lain :

• Kun"ungan ibu hamil

• akuan Imunisasi

• akuan bayi lahir

• Klinik Keluarga 5eren$ana

• .lat - alat Kontrasesi

• Persalinan

• R2 1 & Data Kegiatan Rumah Sakit

• R2


59/64


BAB I5SUB KOMITE REKAM MEDIS

(. KEPUTUSAN PEMBENTUKAN SUB KOMITE REKAM MEDIS

Rumah Sakit Islam )Sultan %adlirin* +eara telah melaksanakan engendalianrekam medis, untuk merealisasi elayanan rekam medis yang rofesional danbenar dalam rangka mendukung fungsi elayanan medis di Rumah Sakit Islam)Sultan %adlirin* +eara#Suatu anitia khusus yang dibentuk oleh Komite Medis Rumah Sakit Islam)Sultan %adlirin* +eara telah ditetakan dengan SK 8o# :A;=M;RSI S%;SK;


60/64


Menetakan format organisasi dan enatalaksanaan kegiatan PanitiaPengendalian Rekam Medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara#

$# /ungsi Pelayanan#Menetakan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis sebagai anitiakhusus yang memantau enyelenggaraan rekam medis dalam rangka

mengendalikan mutu rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +earad# /ungsi KeemiminanMemoti'asi dan membina keada anggota Sub Komite Rekam Medisdalam rangka melaksanakan kegiatan emantauan enyelenggaraanrekam medis dalam uaya mengendalikan rekam medis di RSI )Sultan%adlirin* +eara#

e# /

Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

Documents