BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ 2017 Güz Dönemi (2. Dönem) Hizmet İçi Eğitim Programı
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA
MERKEZİ
2017 Güz Dönemi (2. Dönem)
Hizmet İçi Eğitim Programı
DİYABETİN TANIMI
İnsülin hormonunun yetersizliği, yokluğu
ve/veya eksikliği sonucu oluşan
karbonhidrat, protein ve yağ
metabolizmasında bozukluklara yol açan,
kronik hiperglisemiyle karakterize bir
metabolik sendromdur.
Neden önemli !Görülme sıklığı giderek artış göstermektedir.
Ülkemizde diyabet görülme oranı beklenenin çok
üstünde artmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü;
Türkiye’de 2000 yılında yaklaşık 3 milyon
diyabetli sayısı varken
2030 yılında 6,5 milyona ulaşacağını tahmin
etmiş, ancak !
2030 için tahmin edilen bu değer 2014 yılında
aşılmış ve ülkemizdeki diyabetli sayısı 7 milyonun
üstüne çıkmıştır.
Neden Önemli !
• Diyabet ağır organ hasarlarına ve
erken ölümlere sebep olabilir.
• Maliyeti çok yüksektir.
• Diyabet her yaşta görülebilir.
• Yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
Glukoz ve İnsülin•Vücut, sürekli olarak kanda bir miktar şekere
(glukoza) ihtiyaç duyar
•İnsülin kan dolaşımındaki glukozu hücrelere
taşımakla görevlidir.
•İnsülin pankreas tarafından üretilen bir
hormondur.
•Hücrelerdeki glukoz, günlük yaşamımızı devam
ettirmeyi sağlayacak enerji kaynağıdır.
İnsülin Direnci Nedir?• İnsülin hormonunun vücutta yeterli hatta bazen yüksek oranda
bulunmasına rağmen işlevini yeterince yapamamasıdır.
• Fiziksel aktivitenin azlığı ve şişmanlık özellikle bel çevresinde
yağ birikimi insülin direncine neden olur.
• İnsülin direnci geliştiğinde kan şekerinin normal değerlerde
olması için pankreasın beta hücrelerinden giderek daha fazla
insülin salgılanmaya başlar.
• Bu durumda tip 2 diyabetin öncülü olan “prediyabet”halk
arasındaki adıyla “gizli şeker”gelişir.
• Bu sürecin uzaması sonucunda beta hücreleri yorulur ve
kaybedilmeye başlanır.
• Beta hücrelerinin yarısının kaybı ile aşikar diyabet ortaya
çıkar.
AÇLIK KAN ŞEKERİ
12
≥126mg/dl 100-125 mg/dl <100 mg/dl
DİYABET VAR 75 gr glukoz ile OGTT yapın
DİYABET YOK
12.01.2018 13
75 gr OGTT (2.saat tokluk glukozu)
200 mg/dl 140-199 mg/dl <140 mg/dl
PREDİYABETDİYABET VAR DİYABET YOK
Diyabetin Belirtileri
• Polidipsi (çok su içme)
• Polifaji (çok yemek yeme)
• Poliüri (çok idrara çıkma)
• Kilo kaybı
• Halsizlik,yorgunluk
• Görmede bozukluk
• Mantar enfeksiyonları
DİYABETİN TİPLERİ
• TİP 1 DM
• TİP 2 DM
• Gestasyonel Diyabet
• Diğer tipler
(b-hücre fonksiyonunda genetik
bozukluklar, ekzokrin pankreas
hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç
veya kimyasal maddelere bağlı) ve
diğer nadir formlar)
12.01.2018 16
Tip 1 Diyabet
Mutlak insülin eksikliği vardır.
Genellikle çocukluk çağında ve genç erişkin yaşlarda ortaya
çıkar.
Polidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı, dehidratasyon
Tedavide mutlaka insülin kullanılır.
Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), egzersiz, eğitim ve hastaların
kendi kendini takibi önemlidir.
12.01.2018 17
Tip 1 Diyabet Risk Faktörleri
• Bazı virüs enfeksiyonları (kabakulak, konjenital
rubella vb.),
• Beslenme özellikleri (bebekleri inek sütüyle
besleme),
• Toksinler,
• Stres,
• Genetik yatkınlık
12.01.2018 18
Tip 2 Diyabet
• Toplumda en sık görülen diyabet tipidir.
• Genellikle 40 yaş
• Kronik komplikasyon belirtileriyle (retinopati,
nefropati, nöropati, aterosklerotik KH) ortaya
çıkar.
• TBT, egzersiz, OAD ilaçlar / insülin tedavisi,
bireysel takip,eğitim ve eşlik eden hastalıkların
tedavisi önemlidir.
12.01.2018 19
Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri
• Soy geçmişinde diyabet öyküsü
• Obezite (BKİ 27 kg/m2)
• Yaş 45
• HT 140/90 mmHg
• GDM öyküsü veya iri bebek öyküsü
• Hareketsizlik
• Stres
12.01.2018 20
Gestasyonel Diyabet
• İlk kez hamilelik sırasında ortaya çıkar
• Gebeliğe bağlı oluşan insülin direnci
diyabetin ortaya çıkmasını kolaylaştırır
• Belirtileri değişkendir.
Hafif Şiddetli
12.01.2018 21
GDM Risk Faktörleri
• Ailede diyabet öyküsü
• Yaş > 25
• Obez gebeler
• Önceden > 4000 gr bebek doğuranlar
• Daha önce OGTT bozulma tespit edilenler
GDM Tanısı Nasıl Konur?• Gebeliğin 24-28. haftalarında rastgele bir
zamanda 50 gr OGTT yapıldıktan 1 saat sonra
kan şekeri ≥ 140mg /dl ise normal değildir.
• 100 gr OGTT:
açlık : ≥ 95mg/dl
1. saat : ≥ 180mg/dl (en az 2 adet pozitiflik)
2. saat : ≥ 155mg/dl
3.saat : ≥ 140mg/dl
12.01.2018 23
Diyabetin Akut Komplikasyonları
Hipoglisemi
• Kan şekerinin 70 mg/dl nin
altına inmesi
• Ciddi komplikasyonlardan
biridir
Hipogliseminin Nedenleri
• Besinlerle yetersiz CHO alımı
• İnsülin dozunun fazla olması
• Egzersiz süresinin uzaması
• Açlıkta egzersiz yapılması
25
12.01.2018 26
Hipoglisemi Nasıl Yönetilir ?
Hafif belirtilerde;
• Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 15 gr CHO;
• 2-3 adet kesme şeker yada glikoz tablet
• 1 bardak meyve suyu
• 15 dk sonra tekrar ölçülür yine düşükse tekrarlanır.
Orta ve ciddi belirtilerde;
• Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 30 gr çabuk emilen
CHO ;
• İlk verilecek CHO yüksek şeker içermeli.
12.01.2018 27
Hipoglisemi Nasıl Yönetilir ?
Yanıtsız, yutamayan hastalarda ;
• IM veya SC Glukagon
(5 yaş 0.5 mg, 5 yaşın 1 mg)
• %50 Dekstroz dan 30-50 cc ıv verilmeli
Yanıt verene kadar yanında sürekli biri kalmalı ve
yanıt verdiğinde 30 gr CHO ve proteinli gıda ile
beslenmeli.
•Kan şekeri 200 mg/dl’nin üstünde
olduğunda
•Şekerin hücrelere girişini sağlayacak yeterli
insülin olmadığında ortaya çıkar.
Hiperglisemi
Hiperglisemin Nedenleri
• Öğünleri düzenli yememek yada miktarı arttırmak
• İnsülinleri veya ilaçlarını düzenli almamak
• Egzersiz planını değiştirmek yada yapmamak
• Hastalık yada enfeksiyon
• Stres
• Hipoglisemi korkusu
29
12.01.2018 31
Diyabetik Ketoasidoz (DKA)
• İnsülinin belirgin bir biçimde azlığı ya da yokluğu
sonucu
* hiperglisemi,
* hiperketonomi,
* dehidratasyon ve
* asidozla seyreden,
Hastaneye yatış nedenleri arasında ilk sırada
yer alan ciddi bir komplikasyondur.
12.01.2018 32
Hazırlayıcı Faktörler
• Enfeksiyonlar,
• Yeni başlayan Tip 1 DM (%20-25 vakada),
• İnsülin tedavisindeki hatalar,
• Kalp damar hastalıkları,
• Alkol,
• Pankreatit,
• Travma,
• Yeme bozuklukları
Diyabetik Ketoasidoz Belirtileri
• Poliürü ,noktüri, susama
• Kilo kaybı
• Görme bozukluğu ,göz kürelerinde çökme
• Kussmaul solunum
• Abdominal ağrı
• Bacak krampları
• Bulantı-kusma
• Ağızda aseton kokusu
• Koma
33
Diyabetik Ketoasidoz
İnsülin Tedavi Protokolü
• Regüler insülin 6 -10 ünite bolus
• 5-10 ünite/st IV olarak verilir.(genellikle 250 ml sf içine 25 ünite
konularak .10 ml 1 ünite insülin olur.)
• Kan şekeri 250 mg/dl oluncaya kadar iv insülin tedavisine devam edilir.
• 250 mg/dl olunca sf yerine %5 lik dextroz içine insülin konularak mayi
hazırlanır.
• Kan şekeri ilk 4-5 st 250 nin altına indirilmez. (Ozmatik uyumsuzluğa
bağlı beyin ödemi gelişir
• Saatlik kan şekeri takibi önemlidir.
34
Diyabetik Ketoasidoz
Tedavi Protokolü
• Potasyum replasmanı dikkatli yapılmalıdır
• Elektrolit dengesizlikleri
• Bikarbonat düzeyleri
• Bilinç düzeyi sık takip edilmelidir
35
12.01.2018 36
Diyabetin Kronik Komplikasyonları
Makrovasküler Komplikasyonlar
• Ateroskleroz
• Hipertansiyon
• İskemik Kalp Hastalığı ve MI
• Serebrovasküler atak
Mikrovasküler Komplikasyonlar
• Retinopati
• Nefropati
• Nöropati
•Diyabet, gözün arkasında retina olarak adlandırılan bölümdeki
kan damarlarına zarar verir.
•Diyabetik Retinopatinin semptomları; bulanık, karanlık ve
çarpık görüntü. Görüntüde uçuşan cisimler görmek yaygındır.
•Diyabetliler, diyabetik retinopati semptomlarının erken teşhis
edilebilmesi için senelik göz muayenesinden geçirilmelidir.
•Diyabet körlüğün başlıca nedenidir.
Diyabetik Retinopati
12.01.2018 38
Diyabetik Nefropati
• DM’lilerin yaklaşık %20-50’sinde görülür.
• İdrar miktarında göreceli azalma ve proteinüri
ilerleyerek yetmezliğe gidebilir.
•Diyabet, bacaklarda ve ayaklarda yaralanmaya
sebebiyet vererek his kaybı veya acıya ve bazı
zor durumlarda ampütasyonla sonuçlanabilecek
ayak ülserine sebep olabilir.
•Kalp, ciğerler, mesane ve barsaklarda sinir
zedelenmesi görülebilir.
•Diyabet, erkeklerde iktidarsızlığa neden olabilir.
Diyabetik Nöropati
12.01.2018 40
Diabetik Ayak
N Ö R O P A T İ İ S K E M İ
B A S I N ÇE
NF
EK
SİY
ON
Diyabetlilerde amputasyon hızı non-DM’lere göre
15 kat daha hızlıdır.
• Enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz ülserler
• Kallus, kuruluk
• Lokalize ve tüm ayağı etkileyen gangren
• Çekiç parmak
• Charcot eklemi
• Büller
• Nöropatik ödem
• Tırnaklarda kalınlaşma, aşırı büyüme, renk
değişikliği
Diyabetik Ayakta Sık Rastlanan Lezyonlar
12.01.2018 42
Genel Ayak Bakımı
• Her gün ayaklar ayna yardımıyla gözlenmeli,
yıkanmalı özellikle parmak araları kurulanmalıdır.
• Kuruluğu önleyici krem kullanılmalıdır.
• Tırnaklar düz olarak kesilmelidir,
• Banyo sıcaklığı ayarlanmalı aşırı sıcak soğuk
olmamalıdır.
• Çoraplar açık renk(akıntı varsa gözlem için) olmalı
lastikleri sıkmamalıdır,
• Uygun ayakkabı(önü geniş ,topuksuz vb.)
seçilmelidir.
12.01.2018 44
Oral Antidiyabetik (Oad) Tedavi
• İnsülin üretimi olan kişilerde kan şekerini düşürür,
• Sadece TBT ve egzersizin işe yaramadığı
durumlarda bir alternatiftir,
• TBT ve egzersizin yerini tutmaz,
• Kombinasyon halinde verilebilir.
OAD’ler• Pankreastan insülin salgılatan ilaçlar
(sulfonilüreler ve meglitinitler)
• İnsülin duyarlılığını artıranlar
(metformin,piaglitazonlar)
• Glukoz emilimini engelliyenler
(acarboz)
• DPP-4 inhibitörleri(
stagliptin,vildagliptin vb.)
12.01.2018 52
Tıbbi Beslenme Tedavisi
• Kişiye özel olarak düzenlenir.
• TBT’in de günlük enerjinin
- %60’ının CHO
- %10-20’sini protein (0.8 gr/kg),
- %30’unu yağ
12.01.2018 53
Tıbbi Beslenme Tedavisi
• Günlük besinler
3 ana (sabah, öğle,
akşam)
• 3 ara (kuşluk, ikindi,
yatmadan önce) öğünde
alınmalı
12.01.2018 54
Egzersiz
• Genellikle kan şekerini düşürür çünkü hücreler şekeri daha
etkin kullanırlar,
• Kan basıncı ve kolestrolü düşürür,
• Tansiyon ve stresi azaltır,
• Kalorileri yakar.
• Egzersiz programının yarar sağlayabilmesi için, en az haftada
3 kez 20-30’ar dk sürdürülmelidir.
• Diyabet nedir
• Hipoglisemi , hiperglisemi ,ketoasidoz tabloları nedir
• Diyabet ile ilgili metabolik ve biyokimyasal terimler
• İnsülin uygulamaları,yan etkileri,saklama koşulları
• Beslenme ve CHO sayımı
• Yaşam tarzı değişiklikleri,egzersiz durumu
• Glukometri kullanımı
• Kendi kendini takip ve kayıt tutma
• Sosyal hakları hakkında bilgilendirme
• Rehberlik ve danışmanlık desteği
55
Diyabet Eğitimi
İnsülin• Pankreastaki Beta hücreleri tarafından salgılanan
bir hormondur
• Kandaki glikozun ya da amino asitlerin artması
durumunda salgılanır
İnsülin
60
0
20
40
Kahvaltı Öğle yemeği
Akşam yemeği
İnsülin• Normal insülin salınımı, iki şekilde devam eder.
– Bazal insülin salınımı: Yemek yenmediği dönemlerde ve gece
ihtiyaç duyulan düşük dozdaki insülini sağlar.
– Bolus insülin salınımı: Yemeklerden sonra ihtiyaç duyulan
yüksek dozdaki insülini sağlar.
İnsülin 60
0
20
40
Kahvaltı Öğle yemeği
Akşam yemeği
bazal
bolus
İnsülin Tedavisinin Uygulandığı
Durumlar
• Tip 1 diyabetlerde,
• Diyabette gebelik ve emzirme dönemi veya
gestasyonel diyabetlerde,
• Özel bazı durumlarda tip 2 diyabette geçici kullanım
(ağır enfeksiyon, büyük cerrahi girişimler veya ağır
travmalar gibi),
• OAD lerle yeterince kontrol altına alınamayan tip 2
diyabetlilerde kullanılır.
İnsülin Tedavisi
İnsülin tedavisi normal fizyolojik insülin salınımını taklit etmeyi
hedefler.
İnsülin tedavisi şu faktörler doğrultusunda bireyselleştirilmelidir.
– diyabetin tipi
– enjeksiyon yapmaya istekli olma
– yaşam biçimi
– kendi kendine kan glikozunu izleme
– yaş
– beceri
– kan şekeri hedefler
İnsülinler / Kısa Etkili İnsülinler
Jenerik
adı
Piyasa
adı
Etki
Başlangıcı
Pik
etki
Etki
süresi
Uygulama
zamanı
Kristalize Humulin R 30-60 dk 2-4
saat
5-7saat Yemekten
20-30 dk
Kristalize Actrapid 30-60 dk 2-4
saat
5-7saat önce yapılır
61
İnsülinler / Hızlı Etkili İnsülinler
Jenerik
adı
Piyasa
adı
Etki
Başlangıcı
Pik
Etki
Etki
süresi
Uygulama
zamanı
İnsülin
glusilin
apidra 5-15 dk 30-60 2-4 Yemekten
önce
İnsülin
lispro
humolog 5-15 dk 30-60 3-4 Yemekten
Önce
İnsülin
aspart
novorapid 5-10 dk 30-60 3-5 Yemekten
önce
62
İnsülinler/orta etkili insülinler
Jenerk
adı
Piyasa
adı
Etki
Başlangıcı
Pik
etki
Etki
süresi
Uygulama
zamanı
NPH Humulin N 1-3 saat 8 saat 10-16
saat
Yemekten
30-40 dakika
NPH insulatard 2-4 saat 10 saat 10-16
saat
Önce yapılır
63
İnsülinler / Karışım İnsülinlerJenerik
adı
Piyasa
adı
Etki
Başlangı
cı
Pik
etki
Etki
süresi
Uygulama
zamanı
Analog
karışım
Humolo
g
Mix25-
50
10-15 dk farklı 10-16
saat
Yemeğin
hemen
Novamix
30-50
10-15 dk farklı 10-16
saat
öncesinde
İnsülin
aspart+
insüln
declüdec
Ryzodec
***
10 dk farklı 36 saat yapılır.
64
İnsülinler / Uzun Etkili İnsülinler
Jenerik
adı
Piyasa
adı
Etki
Başlangıcı
Pik
etki
Etki
süresi
Uygulama
zamanı
Glargine Lantus
Basaglar
Glarin
1-2 saat **** 20-24
saat
Yemekle
Glargine Toujeo 1-2 saat *******
48 saat ilişkili
Detemir Levemir 1-2 saat **** 20-24
saat
değil.
65
İnsülin Dozunun Hesaplanması
• Tip 1 diyabetlilerde ;
0,5-1 ünite/kg/gün
• Tip 2 diyabetlilerde ;
0,3-1,5 ünite/kg/gün
• Bazal insülin desteği için 0,1-0,2 IU/kg/gün
İnsülin Tedavi İlkeleri
1. Bazal insülinler açlık , bolus insülinler tokluk
kan şekerini kontrol eder
2. Bir öğünde bolus insülin değişimi 2 ünitenin
üzerinde olmamalıdır
3. Kan glukoz değerlerine göre insülin titrasyonu
en az 3 günlük glukoz değerlerinden sonra
yapılmalıdır
4. Hiperglisemik ölçümün öncesinde hipoglisemi
tablosu sorgulanmalıdır
5. Açlık kan glukozu 80 mg/dl nin altında
olduğunda bolus insülin dozu azaltılmalıdır.
67
İnsülin Uygulama Araçları
İnsülin enjektörü
insülin kalemi
İnhaler insülin
İnsülin pompası
İnsülin Enjektörleri
1 ml.
• Enjektör üzerindeki
her çizgi 2 üniteye
karşılık gelir.
• 100 üniteye kadar
insülin yapabilme
imkanı sağlar
İnsülin kalemleri
•Taşınması kolaydır.
•Daha pratiktir.
•Hatalı doz çekilmesini minumuma indirir.
•Görme sorunu olan hastalarda daha
uygundur.
İnsülin Pompaları
– Gün içinde 24 saat
ayarlanan miktarlarda
sürekli insülin verilir.
– Büyük sorumluluk ve
hasta uyumu gerektirir
– Maliyeti yüksektir.
– Bu nedenlerle küçük
sayıdaki hasta grubunda
uygulanabilmektedir.
İnhaler İnsülinler
• Yalnızca bolus
dozları içindir
• Büyük bir alettir
• Akciğerler üzerinde
bilinmeyen uzun
dönemli etkileri
mevcuttur
1. kullanım 2. kullanım 3. kullanım 4. kullanım
İnsülin enjektörleri ve iğne uçları
tek kullanımlıktır.
Her enjeksiyon sonrasında iğne ucu değiştirilmelidir!
Cildi kaldırma yöntemiCildi 2-3 parmakla tutup hafifçe kaldırınız.
Yanlış!
Tüm elle kavranarak kaldırılmış. Kas içi enjeksiyon riski yüksek.
Doğru
2-3 parmakla kaldırılmış, böylece SC doku kastan uzaklaştırılmış.
• Açılmamış şişeler son kullanma tarihine kadarbuzdolabında 2-8 oC arasında saklanmalıdır.
• Şişe açıldıktan sonra buzdolabında ya da 30C'ninaltında, oda sıcaklığında 28 gün saklanabilir.
(hastanede kullanırken açtığınız tarihi üzerine yazınızve açılmış şişeyi kullanırken tarihi kontrol ediniz)
• Kesinlikle dondurulmamalıdır.
• Isı kaynağından uzak tutulmalıdır.
• Direk güneş ışığından ya da kuvvetli çalkalamadanhasar görebilir.
İnsülinin Saklanması
Yan etkiler
• Hipoglisemi
• Kilo artışı
• Lipohipertrofi
• Lipoatrofi
• İnsülin ödemi
• Allerjik reaksiyon
Glukometreler
• Pil ile çalışırlar.
• Büyüklüğü, şekli ve ağırlıkları değişebilir.
• Her markanın kendine özgü stripleri vardır.
• Her marka cihazın doğru uygulama ve
bakımının öğrenilmesi için eğitim gerekir.
• Glukometre ve strip seçiminde
basitlik,doğruluk ve ucuzluk esas
alınmalıdır.
İyi Bir Şeker Ölçüm Cihazının Özellikleri
Sonuçları güvenilir olmalıdır
• Cihazın güvenilirliği denetlenebilmeli.Aynı
kan örneğinde ölçümler arasındaki fark %5
i geçmemeli.
• Glukometre ile yapılan ölçüm ile
labaratuvar değerlerine göre en fazla %15
değişim göstermelidir.
Kan şekerini doğru ölçmek için !• Kodlama gerektiren cihazlarda ölçüm çubuğu kodu ile
kod çipinin aynı olması
• Ölçüm çubuklarının nemli ortamda bulunmaması
• Son kullanma tarihinin geçmemiş olması
• Ölçüm öncesi ellerin temiz olması
• Yeteri kadar kan olması
• 2. damla kanın ölçüm için kullanılması
• Kullanılan lansetlerin tek kullanımlık olması hastanın
kendine ait delme kalemi varsa sadece o hastaya
kullanılması gerekir.
• Her gün günlük temizliği yapılmalıdır.
Glukometre Kullanım Hataları
• Glukometre cihazının kodlama işleminin yapılmaması
• Stripin yanlış yerleştirilmesi
• Stripin saklama koşullarına uyulmaması
• Tarihi geçmiş strip kullanılması
• Ölçüm sırasında ellerin temiz olmaması
• İlk damla kan ile ölçümün yapılması
• Sürekli aynı parmağın delinmesi
• Alkol ile temizlenen parmağın kurumadan kullanılması