-
EDÝTÖRLER
YAYIN KURULU
BÝLÝMSEL DANIÞMA KURULU
OKUYUCU DANIÞMA KURULU
YAYINLAYAN
SAHÝBÝ VE SORUMLU YAZI ÝÞLERÝ MÜDÜRÜ
HAZIRLIK VE TASARIM
YÖNETÝM ÝLETÝÞÝM VE ABONELÝK ADRESÝ
BASKI
Sürekli Týp Eðitimi Dergisi
Türk Tabipleri Birliði
Dr. Füsun Sayek
Yeter Canbulat - TTB
Mustafa Onaycý - Nurol Matbaacýlýk ve Ambalaj San. A.Þ.
Dr. Orhan Odabaþý Dr. Füsun Sayek
Prof. Dr. Ufuk BeyazovaDyt. Þeniz IlgazDr. Serdar KulaDr. Mehmet
ÖzenDr. Fatih SarýözDr. Murat SincanDr. Tanju TaþyürekDoç. Dr. S.
Songül YalçýnYrd. Doç. Dr. Hakan YamanDr. R. Cenap Yýldýrým
Prof. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Okan AkhanProf. Dr. Ayþe
AkýnProf. Dr. Gazanfer AksakoðluDoç. Dr. Özen AþutDr. Mehmet Ali
BilikerProf. Dr. Nazmi BilirProf. Dr. Ayþen BulutProf. Dr. Sudi
BülbülProf. Dr. Turgay CoþkunDoç. Dr. A. Süha ÇalýkoðluProf. Dr.
Ayten EgemenProf. Dr. Gülbin Gökçay
Prof. Dr. Bahar GöklerProf. Dr. Çaðatay GülerProf. Dr. Haldun
GünerProf. Dr. Þükrü HatunProf. Dr. Olcay NeyziProf. Dr. Ýmran
ÖzalpProf. Dr. Zafer ÖztekProf. Dr. Orhan ÖztürkProf. Dr. Faik
SarýalioðluProf. Dr. Ýskender SayekDoç. Dr. Selahattin ÞenolDr. Ali
Rýza TiryakiProf. Dr. Ergül Tunçbilek
Dr. Gülden AykanatDr. Mehmet Akif KýralDr. Göksel Altýnýþýk
KýterDr. Alfert Saðdýç
Dr. Mustafa SütlaþDr. Mehmet TaþdemirDr. Ayþegül Uluutku
GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok 2/4 Maltepe 06570
AnkaraTel: (0.312) 231 31 79 (pbx) Faks: (0.312) 231 19 52 -
53E-posta: [email protected] Ýnternet: www.ttb.org.trSTED Okurlarý
Haberleþme Listesi: [email protected]
SÜREKLÝ TIP EÐÝTÝMÝ DERGÝSÝTürk Tabipleri Birliði tarafýndan
birinci basamak hekimlerininsürekli eðitimi için aylýk olarak
yayýnlanmaktadýr.
Nurol Matbacýlýk ve Ambalaj Sanayi A.Þ. Ankara (0.312) 267 19
45
Bu Sayýda Cilt 10Sayý 5Mayýs 2001
Topuktan Alýnan Bir Damla Kan 166Dr. Þükrü HatunSaðlýklý Çocuk
Ýzleminde Týrnak Muayenesi 168Dr. Aslý F. Kaptanoðlu, Dr.Ayten
EgemenErken Puberte 173Dr. Aysun BideciTürkiye’de Ana Saðlýðý ve
Aile Planlamasý 176 Dr. Ýbrahim AçýkalýnYaþlýlarda Görülen Depresif
Bozukluklar 180Dr. Füsun Ersoy, Dr. Cumhur Boratav,Dr. Tamer
EdirneDoðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi 183Dr. Pýnar
Bilaloðlu, Dr. Dilek GökharmanÜnlübay, Dr. Iþýl Tunçbilek, Dr. Uður
Koþar
STED’den 165Tanýnýz Nedir? 167Dr. Yusuf Ziya Aral, Dr. Alpaslan
Türk, Dr. Nilüfer EldeþKitap/TTB-STE Kredi Puaný Kazananlar 179Siz
Olsaydýnýz 186Görkem Büyüyor 188“Yüzme ”Dr. Serdar KulaSaðlýk
Ocaklarýmýzdan 189Karaaðaç Saðlýk Ocaðý/IspartaBizce 190Ne Yapmalý
191Dr. Orhan Odabaþý, Dr. Þükrü Tan,Dr. R. Cenap
YýldýrýmGünlüðümden 192Dr. Nadir PaksoyÖdüllü Bulmaca 195Acil
Yaklaþým/Ýlkyardým 196
I S S N 1 3 0 0 - 0 8 5 3Pfizer Ýlaçlarý A.Þ.’nin Sürekli Týp
Eðitimi’ne katkýsýdýr.
Kapak Fotoðrafý:“Safranbolu, 2000”Dr. Mehmet ÖzenAnkara Numune
Eðit. veAraþ. Hast. Ankara
-
biri de böylesine nesnel ölçütlerle yine böylesýmsýcak bir
yazýyý bir STED emekçisine yazar”diye içimizden geçiriyoruz.
Üretmek kadar deðer bilmek de bir meziyet.Bizlere bu ortamý önce
düþleyerek sonraprojelendirerek hazýrlayan, güçlüklere
karþýndüzenli çýkmasý için çaba gösteren, dergiyiokuyarak,
aksaklýklarý gösterip eleþtirerek,beðenerek, geciktiðimizde hesap
sorarak bucoþkuyu yaþatanlara neler borçluyuz?
Murat okudukça bir hesaplaþma baþlýyoriçimizde. Ne denli
baþardýk, baþlangýçtaki oheyecan ne denli sürüklüyor bizleri. O
gündenbu güne yalnýzlýklarý paylaþtýk da, büyütebildikmi
umutlarýmýzý? Umudundan baþka sarýlacakbir el olabildik mi; orada,
uzaktaki ya dayanýbaþýmýzdaki dostlarýmýza. Sormak yinesormak,
yanýtlar tükeninceye dek hiçbir yanýtyetmemecesine sormakta yarar
var. Sorularbaþardýklarýmýzýn anýmsatýcýsý, çoðu zaman dayanýtýn
hazýrlayýcýsýdýr. Bizler sorulardan çokyanýtlarý dost bildik.
Birlikte düþlediðimiz, emek verdiðimiz, dahagüzel bir dünya için
tüm yanýtlar bir kez dahasorgulanmaya deðer...
“Sanýyoruz, elinizdeki derginin bir projeolarak gerçekleþmesini
saðlayan enerji,kaynaðýný bu dergiye katkýda bulunanlarýntümünün
paylaþtýðý, “iyi hekimlik yapmaduygusu”ndan almýþtýr. Bugün
ülkemizde,hekimlik ile yaþamlarý arasýnda insan olmanýntemel
deðerlendirmeleri karartýcý olabilenyoksunluklara karþýn, daha iyi
saðlýk hizmetiiçin çabalayan, uzakta olmanýn kapalýlýðýnadirenerek,
çaðdaþ týp bilgisiyle hastalýklarýtedavi etmeyi sürdüren,
yaptýklarýylakendilerini üretken bir týp mesleði ortamýnýnüyesi
olarak duyumsamaya, birinci basamaksaðlýk hizmetlerinde çalýþan bu
hekimler, saðlýkpolitikalarýnýn umarsýzlaþtýrýcý koþullarýnda
bile,iyi hekimlik yapma arayýþýný sürdürüyor. Enyakýnýnda olmaktan,
hastalarýn çaresizliklerinihissetmekten ve kendileri dýþýndaki
koþullarýnyýpratýcý etkisine maruz kalmaktan yorulmuþolsalar da,
ülkemizde saðlýk hizmetlerininözlenen düzeye gelmesi yine bu
hekimlercebaþarýlacaktýr...”
Bilimsel ve dostça kalýn.
’den
Merhaba,Yayýn Kurulu’nda Mayýs sayýsýný
görüþüyoruz. Öncelikli konu baþlýklarýnýtartýþýyoruz. Tanju
anneler gününü anýmsatýyor.Bu konuya deðinen bir yazýya yer
vermemiziöneriyor. Olumlu karþýlanýyor. Sayýlarýn dilineyatkýn
arkadaþlarýmýzdan Cenap kimi kaynaklaröneriyor. Saðlýk Bakanlýðý
kaynaklarýna ulaþmakyaný sýra bu alanda çalýþan bir hekimdenyardým
istenebileceðine karar veriyoruz. Buarada ismini veremeyeceðimiz
birkaçarkadaþýmýzýn ajandasýna anneler gününü notetmesi gözümüzden
kaçmýyor.
Çaylar ve sodalar daðýtýlýrken telefon çalýyor.Telefonun diðer
ucunda Sevgili Þükrü Hatun.Prof. Dr. Ýmran Özalp için yazdýðý
yazýdan sözediyor. Yeter internetten gelen yazýyý basýpmasanýn
üzerine koyuyor. Þükrü Abi’dendergimizin yayýn yaþamýna baþladýðý
ilk sayýnýnilk ana yazýsýný yazan Ýmran Hoca’nýn emekliolacaðýný
öðreniyoruz. Mehmet arþivdenSTED‘in ilk cildini getiriyor. “Süt
Çocukluðu veErken Çocukluk Döneminde Beslenme” baþlýklýyazýyý
gözden geçiriyoruz. Füsun Abladanyazýnýn ilgi ile karþýlandýðýný
çok beðenildiðiniöðreniyoruz.
Murat ilk sayýnýn editör sayfasýndaki yazýyýokuyor. Ýster
istemez insanýn aklýna yýllar sonraþu masanýn etrafýndakilerin
nerede olacaðýsorusu takýlýp kalýyor. “Kim bilir, belki
bizlerden
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 165
Fotoðraf: Dr. Sinan Gürsoy, 5 Nolu Saðlýk Ocaðý/Eskiþehir
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 166
Dr. Þükrü Hatun*
Topuktan Alýnan Bir Damla Kan
Prof. Dr. Ýhsan Doðramacý, yakýn tarihimizdeYÖK baþkaný
sýfatýyla çoðu olumsuz yargý içerenpolemiklerin konusu oldu ama,
esas misyonuülkemizde çocuk hekimliðinin geliþmesine
yaptýðýkatkýlarda aranmalýdýr. Daha sonra ülkemizin enprestijli týp
fakültesine dönüþecek olan veevrensel standartlarda binlerce
hekimin yetiþtiðiHacettepe Çocuk Hastanesi, onun
öncülüðündekurulmuþtur. Týp Fakültesini Hacettepe'deokuyanlar,
hekimlik deðerlerinin geliþmesindeProf. Dr. Nusret Fiþek tarafýndan
kurulan ToplumHekimliði bölümü kadar Çocuk Hastanesininçalýþkanlýk,
bilim ve çocuk seslerinin doldurduðuservislerinin de etkili
olduðunu bilirler. Kimse pekortalýkta konuþmaz ama hocalarla
öðrencilerarasýnda kökleri ilkokul çaðlarýna uzanan birromans
vardýr ve öðrenciler hocalarý yaþýna gelsede özü öðrenme ve sevgi
olan bu romansbitmez. Öðrenciler hocalarý tarafýndan
sevilmek,önemsenmek ister; hocalar da öðrencileritarafýndan. Bir
çok öðrenci hastanenin 8. katýndayapýlan öðlen toplantýlarýnda,
hocalarýnýnarasýndaki bazen "tatlý çekiþmelere" dönüþentartýþmalara
yansýyan bilim ve iyi hekimlikheyecanýný kendi mesleki yaþamlarýna
taþýmayýönemli bir amaç saymýþlardýr. Bugün de hemçocuk hastanesi
hem de bir eðitim yeri olarakyüksek standardýný koruyan Hacettepe
ÇocukHastanesi’nin baþarýsýnda hemen hepsi ÝhsanDoðramacý'nýn
saðladýðý bursla Amerika'daeðitim gören birinci kuþak hocalarýn
rolübüyüktür. Her biri yýllarca kendi alanýnda dünya
bilgisini ülkemize taþýmanýn yaný sýra ülkemizinyüzünü aðartan
bir çok araþtýrmaya da öncülüketmiþlerdir. Çocuk hekimliði, týbbýn
bir dalýdýrama ona esas niteliðini veren çocuklardýr.Çocuklar,
Murathan Mungan'ýn sözleriyle "Ounuttuðumuz, kökleri gene de bizde
olandünyayý yeniden keþfetmek, yeniden anlamak veanlamlandýrmak,
her seferinde hayatýmýzýn gerikalaný için yeni bir þey öðrenmemizi
saðlarlar".Böyle olduðu için çocuklarla birlikte yaþamak,onlara
bakmak insaný deðiþtirir; farkýndaolunmayan bir sevgi eðitimi
saðlar sürekli. Buyüzden bir çok ülkede çocuk hekimleri,
dahainsancýl ve toplumsal sorunlara daha duyarlýhekim grubu olarak
katýlýrlar toplumsal yaþama.Þimdilerde arka arkaya emekli olan
HacettepeÇocuk Hastanesi’nin birinci kuþak hocalarýnýnarasýnda iyi
bilim insaný olmanýn yaný sýra önemlihalk saðlýðý projelerine emek
harcayanlar davardýr. Bu ay içinde emekli olan Prof. Dr. ÝmranÖzalp
bunlardan birisidir ve 20 yýldýr çoðukimsenin adýný bile duymadýðý
bir hastalýk olanfenilketonürinin zararlarýnýn önlenmesi
içinverdiði yoðun çabalarla tanýnmaktadýr.
Bir Damla Kanýn ÖnemiFenilketonüri kalýtsal bir metabolik
hastalýktýr.
Bu hastalýkla doðan çocuklar proteinli gýdalardabulunan
fenilalanin isimli bir protein yapýtaþýnýmetabolize edemezler,
sonuçta kanda ve diðervücut sývýlarýnda artmýþ olan fenilalanin ve
onunartýklarý çocuðun geliþmekte olan beynini harapeder ve ileri
derecede zeka özürlü olmasýna, sinirsistemini ilgilendiren daha bir
çok belirtilerinortaya çýkmasýna neden olur. Hastalýðýn önemiise
erken dönemde tedavi edilmediðinde zekageriliðine yol açmasýdýr. Bu
hastalýkla doðançocuklar anne sütü ile ya da mamalar
ilebeslendiklerinde beyin geliþimleri bozulur,oturma, yürüme ve
konuþma gibi becerilerikazanamazlar. Ýlk aylarda bulgular
belirsizolduðundan çoðunlukla taný gecikmekte ve tanýkonduðunda
çoðu zaman beyinde kalýcý hasarlaroluþmuþ olmaktadýr. Ülkemizde
akraba evlilikleriyaygýndýr ve bu nedenle de fenilketonüri
gibigenetik hastalýklar sýk görülmektedir. ÝmranÖzalp ve
arkadaþlarýnýn çalýþmalarýna göreülkemizde bu hastalýk 3.500-4.000
yenidoðanda bir görülmektedir. Bir baþka deyiþleülkemizde her yýl
350-400 fenilketonürili çocukdoðmaktadýr.
* Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak. Çocuk Endokrinoloji AD
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 167
Bir çok uygar ülkede doðuþta tanýkonduðunda bütün zararlarý
önlenebilen bu gibihastalýklar için "yenidoðan tarama
programlarý"vardýr. Ýþte Prof. Ýmran Özalp ve arkadaþlarý1986
yýlýnda Ankara'da baþlattýklarý taramaprogramýnýn ülke çapýnda
yaygýnlaþmasýný ve 81ilde uygulanan bir "Ulusal Tarama
Programý"haline gelmesini saðlamýþlardýr. Tarama topuktanfiltre
kaðýdýna alýnan bir damla kan ileyapýlmakta, pratik ve ucuz olan bu
testle pekçok çocuðun yaþam çizgisi deðiþmektedir.Fenilketonürili
olduðu saptanan çocuklar buhastalýk için üretilmiþ özel mamalar
ilebeslenmekte ve zamanýnda yapýlan tedavi ileyaþamlarýný özürsüz
olarak sürdürmektedirler.Halk saðlýðý açýsýndan büyük öneme sahip
butarama programý "Fenilketonürili ÇocuklarýTarama ve Koruma
Derneði"nin maddi katkýlarýve Saðlýk Bakanlýðý’nýn organizasyonu
ileyürütülmekte ve ancak saðlýk kurumlarýndadoðan bebeklerden
tarama için kan örneðialýnmaktadýr. Ülkemizde kadýnlarýn
%20-40'ýevlerde doðum yaptýðýndan pek çok bebektarama programý
kapsamý dýþýnda kalmaktadýr.Prof. Özalp ve arkadaþlarý tarama
testinin yasalzorunluluk haline getirilmesi ve daha çok kaynak
ayrýlmasý için yýllardýr çaba göstermektedirler.Ayrýca sosyal
güvencesi olmayan ailelerinfenilketonürili bebeklerinin tedavileri
aksamasýndiye "Fenilketonüri ve Diðer Kalýtsal MetabolikHastalýklý
Çocuklar Vakfý - METVAK"ý kuran daDr. Özalp'dir.
Son Söz YerineÝnsan biraz da yaþam boyu içinde taþýdýðý,
uzakta da olsa güç aldýðý ve zaman zamankendisini onlara bakarak
düzelttiði büyükleri ileyolculuðunu sürdürebilir. Her þeyin deðeri
yerinefiyatýnýn önemsendiði bu soðuk çaðda,yaþamýnda özveriye yer
ayýran hocalar ýsýtýr birazda dünyayý. Prof. Dr. Ýmran Özalp bu
türhocalardandýr. Öðrencileri onu her defasýndasabýrlý sesiyle
anlattýðý çocuk beslenmesikonferanslarý ile tanýrlar daha çok; ben
ise,1980'lerin baþýnda, zorunlu hizmet yýllarýndaAdýyaman'da
yaptýðýmýz bir toplantýya hiçüþenmeden geliþini hatýrlarým hep.
Eminim kionun topluma ve çocuklara dönük kalbi aynýheyecanla atmaya
devam edecektir. Bizler ise,fenilketonüri dersinde "topuktan alýnan
bir damlakanýn" önemini onun adýný sevgiyle anarakanlatmaya devam
edeceðiz.
Dr. Yusuf Ziya Aral*, Dr. Alpaslan Türk**, Dr. Nilüfer
Eldeþ**
Tanýnýz Nedir?
Üriner sistem enfeksiyonu ile izlenirken anemisisaptanan 10
aylýk erkek hastanýn öyküsünden;miadýnda, sezaryen ile 3450 g
aðýrlýðýnda,hastanede doðduðu, 10 gün süren sarýlýðýnýnolduðu, dört
ay anne sütü aldýðý, altý aylýkken demireksikliði anemisi denilerek
Ferrosanol önerildiði veüç ay süreyle düzensiz olarak
kullandýklarý,soygeçmiþinden; anne-baba arasýnda akrabalýkolmadýðý,
annenin dokuz yaþýnda sarýlýðýnýn olduðuve dalaðýnýn çýkarýldýðý,
anneannesinin de safrakesesi taþý nedeniyle ameliyat olduðu
öðrenildi.Fizik incelemede: Vücut aðýrlýðý; 8800 g (%50-75),boy: 72
cm (%90-97), deri rengi ve konjonktivalarsoluk, diðer sistemler
doðal. Laboratuvarincelemesinde: Hemoglobin; 7 g/dl,
hematokrit;%19.8 , beyaz küre; 16.900/µl, trombosit
sayýsý;456.000/µl, ortalama eritrosit hacmi (MCV);72 fl,ortalama
eritrosit hemoglobini (MCH); 26 pg,ortalama eritrosit hemoglobin
konsantrasyonu(MCHC); 37.6 g/dl, eritrosit daðýlým geniþliði(RDW);
18, retikülosit sayýsý; %8.5, direkt Coombstesti (-), dýþkýda gizli
kan (-) saptandý. Periferikyayma incelemesi ve osmotik fragilitesi
Resim 1 ve2'de görülen hastada tanýnýz nedir?
Yanýtý: Sayfa 187’de
Resim 1.Hastanýnperiferikyaymasý.
Resim 2.Osmatikfrajilite.
* Uzm.; Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri Hematoloji BD, Ankara** Asis.;
Gazi Ü. Týp Fak. Pediatri AD, Ankara
-
Dr. Aslý F. Kaptanoðlu*, Dr.Ayten Egemen**
Saðlýklý Çocuk Ýzleminde Týrnak Muayenesi
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 168* Uzm.; Bayýndýr Týp Merkezi
Dermatoloji Kliniði, Ankara** Prof.; Ege Ü. Týp Fak. Çocuk Sað. ve
Hast. AD, Ýzmir
Týrnaklar kolay görünen, muayenesi kolayolan geliþmiþ yapýda
deri ekleridir. Deri gibitýrnaklar da konjenital ya da birçok
ciddisistemik hastalýða ait ipuçlarýný da kolaycagözleme olanaðý
saðlar. Ayrýca dýþ ortama,travma ve enfeksiyonlara açýk olmalarý
nedeniile de týrnak bozukluklarý ile sýkkarþýlaþýlmaktadýr. Kimi
zaman ise aileyi paniðesürükleyecek kozmetik bozukluklara
yolaçabilirler.
Týrnaklar, fetal yaþamýn dokuzuncuhaftasýnda, distal
falankslarýn distalindekiepidermis invaginasyonu sonucu oluþan
biryarýktan geliþen matriksten köken alýrlar.Matriksteki hücrelerin
çekirdeklerinikaybederek, keratin içeriklerinin artmasýsonucunda
týrnaklar geliþir. Yaklaþýk 10. haftadaher parmaðýn uç kýsmýnda
dikdörtgen þekilli,parlak, düz birer alan olarak izlenebilseler
de,týrnak oluþumu 20. haftada tamamlanýr.
Týrnak ünitesi; týrnak plaðý, týrnak yataðý,matriks ve týrnak
kývrýmlarýndan oluþmuþtur.Týrnak plaðý dikdörtgen biçiminde,
yarýsaydam, sert, longitudinal olarak düz ancaktransvers olarak
konveks biçimde lamlarhalinde bulunur. Yüzeyi genellikle düzdür.
Yarýsaydam týrnak plaðý, altýndaki týrnak yataðýnýngeniþ damar
aðýna baðlý olarak, homojenpembe renkte izlenir. Týrnak plaðý
týrnakyataðýna sýkýca yapýþýktýr. Proksimalde beyaz,yarýmay
þeklinde "lunula" izlenir. Lunula, týrnakmatriksinin distal
kýsmýnýn görünmesidir. Týrnakplaðý, üç tarafýndan deri kývrýmlarý
ile örtülmüþolup, distal uçta serbesttir. Proksimal deri
kývrýmýnýn boynuzsu tabakasý (stratumkorneum) "kutikl"ý
oluþturur ve proksimaldetýrnak plaðýna sýkýca yapýþýk olup,
týrnakplaðýnýn týrnak yataðýndan ayrýlmasýný önler.Týrnak matriksi
distal falanksýn üzerinde yeralan, ortasýndan uca doðru uzanan
özelleþmiþbir epitelial yapýdýr. Týrnak matriksindekihücreler
farklýlaþarak, keratinize olur,çekirdeklerini kaybederek opak
renkli týrnakplaðýný oluþtururlar. Týrnak plaðý tüm yaþamboyunca
sürekli büyür. Týrnaðýn büyüme oranýkiþisel etmenlere baðlý olarak
deðiþebildiði gibiayný kiþide de farklý özellikler gösterebilir
(eltýrnaklarý daha hýzlý uzar). Týrnak uzamasý,týrnak matriks
hücrelerinin turnover oranýnabaðlý olup, çeþitli fizyolojik ve
patolojikolaylardan da etkilenmektedir. Doðumda týrnakuzamasý
yavaþtýr. Çocukluk çaðý boyunca buhýz artar ve yaþamýn 2-3.
onyýlýnda en yüksekdüzeye ulaþýr.
Resim 1. Beau çizgileri.
Týrnaklar birçok
hastalýðailiþkinipuçlarýnýkolaycagözlemeyeolanak verir.Bu
kolaymuayenenin,her çocuðun,hermuayenesindeyapýlmasýgereklidir.
Resim 2. Heller'in Median Kanaliform Distrofisi.
Resim 3. Kronik paroniþia
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 169
Týrnaklarda gözlenen deðiþiklikler kabacaþu þekilde
sýnýflandýrýlabilir:
Herediter ve konjenital týrnak bozukluklarýRenk
deðiþiklikleriGenel biçim, yüzey ve düzey deðiþiklikleriTýrnak
büyüme bozukluklarýPeriungual dokudaki tepkimelere iliþkin
patolojilerTýrnak direncinde deðiþmeDeri hastalýklarýnda görülen
týrnak
deðiþiklikleriSistemik hastalýklarda görülen týrnak
deðiþiklikleriTýrnak bölgesinde gözlenen tümoral
lezyonlar Konjenital ve Herediter BozukluklarFetal yaþamýn 9-20.
haftalarý arasýnda
oluþan týrnak bozukluklarý embriyopatiler olarakadlandýrýlýrlar.
Bu grupta týrnak matriksinin vedolayýsýyla týrnaðýn yokluðu
(anoniþia),pozisyon ve iþlev bozukluklarý ile týrnak
plaðýanomalileri (herediter parsiyel onikoliz vepakioniþia
konjenita) yer almaktadýr. Fetopatilerise 20. gebelik haftasýndan
sonra ortayaçýkarlar ve daha çok ilaçlara baðlý anomalilerdir.
Herediter Ektodermal Displazi: Bu terim,birincil epidermal
bozukluða baðlý heterojen birgrup bulguyu tanýmlamak için
kullanýlýr.Hipotrikozis, hipodentia, týrnak displazisi
veanhidrozisten en az birine eþlik eden epidermalkökenli diðer
yapýlarda da bozukluk olarakklinikte izlenebilir.
Pakioniþia Konjenita (Jadassohn-Lewandoswki Sendromu):
Otozomal
dominant kalýtým gösteren, ender birkeratinizasyon bozukluðudur.
Altý aylýða kadarolan bebeklerde týrnak ve týrnak
yataðýndakalýnlaþma olarak izlenir. Týrnaklarda
kalýnlaþmayapabilecek diðer nedenler dýþlandýðýndadüþünülmelidir.
El ve ayak týrnaklarýndadiskeratoz, palmo-plantar
hiperkeratoz,ekstansör yüzlerde folliküler
hiperkeratozlar,palmo-plantar hiperhidrozis ve orallökokeratozisle
belirgin bir tablodur. Ancaksýklýkla olgularda bu bulgularýn hepsi
ayný andabulunmaz. Týrnak bulgularý doðumda ya dayaþamýn ilk
yýlýnda vardýr. Kalýn, sert, sarý renkli,boynuzumsu týrnaklar
tipiktir. Lezyonlar yaþamboyu kalýcý olup, tedavi
hiperkeratozunazaltýlmasýna yönelik tedavidir. %20’lik üreiçeren
kremler, salisilik asitli kremler, týrnaðýnyüzeyden törpülenmesi
ile birlikteuygulanabilir. Yüksek doz sistemik retinoik
asittürevleri kullanýlabilse de yüksek toksikpotansiyelleri nedeni
ile yeðlenmez. Çokrahatsýzlýk verdiði durumlarda týrnak
matriksinincerrahi olarak tümüyle kazýnarak çýkarýlmasý(total
matriksektomi) denenebilir. Böylece hiçtýrnak olmayacaðý için hasta
günlük iþlevlerinirahatça sürdürebilir.
Anoniþia: Geliþmiþ bir týrnak plaðýnýnolmamasýdýr. Týrnak plaðý,
týrnak matriksinin birürünü olduðu için, anoniþia ya
matriksinkonjenital anomalilerinden ya da matriksi
yýkanhastalýklarýn sonucunda oluþur. Týrnak-patellasendromu, DOOR
sendromu, Cronkhite-Canada sendromu, epidermolizis büllosa bugrup
hastalýklardan sayýlabilir.
Týrnak-patella sendromu: Otozomaldominant kalýtým gösterir.
Týrnak yokluðu ya daatrofisi ve hipoplastik patellalar ile
belirgindir.Olgularýn 1/3’ünde nefropati de vardýr.
DOOR sendromu (deafness,onikodistrofi, osteodistrofi,
mentalretardasyon): Tipik trifalangeal baþparmaklar,bifalangeal
parmaklar olarak izlenenosteodistrofi, týrnak yokluðu biçiminde
izlenenonikodistrofi, saðýrlýk ve mental retardasyongözlenen
tablodur.
Cronkhite-Canada sendromu: Distrofiktýrnaklar ya da anoniþia,
avuç içlerinde yaygýnhiperpigmentasyon ile elin dorsal
yüzündemakuler hiperpigmentasyon ve gastrointestinalpoliplerle
belirgindir.
Epidermolizis büllosa'nýn "distrofik" ve"junctional" formlarýnda
týrnak deðiþiklikleri sýkgörülmekle birlikte taný koydurucu
olmayýp,ancak tanýyý destekler.
Resim 4.Onikomikoz.
Resim 5. Psoriasiste týrnaklarda pitting
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 170
Edinsel týrnak yokluðu ise genellikletravmaya ikincil olup
seyrek olarak skatrisiyelpemphigiod gibi dermatozlar sonucunda
dageliþebilir. Diðer dermatozlardan psoriasis,atopik dermatit,
seboreik dermatit ve mantarenfeksiyonlarý ise üzerine ciddi ikincil
bakteriyelenfeksiyonlar eklenmediði sürece sekelbýrakmaz ve týrnak
yitimine neden olmazlar.
Renk Deðiþiklikleri: Týrnak rengindedeðiþiklik çok çeþitli
nedenlerle geliþebilir. Renkdeðiþikliðinin týrnak plaðýnda ya da
týrnakyataðýnda olup olmadýðý ayrýlmalýdýr. Bunun içintýrnak
üzerine kuvvetlice basý uygulanýr, kandolaþýmýnýn engellenmesi
sonucu týrnak plaðýdaha net deðerlendirilebilir.
Lökoniþia týrnak plaðýnýn beyazlamasýdýr.Psoriasis, eksfoliatif
dermatit ve beslenmeeksikliklerinde görülebilir. Herediter
lökoniþia,doðumda olabileceði gibi erken bebeklikte deortaya
çýkabilir. Dermatofit enfeksiyonlarýndaise týrnak, beyaz olduðu
kadar tebeþirimsi birgörüntüde izlenir. Taný, basit bir
mikolojikinceleme ile kolaydýr.
Sarý týrnaklar; ikter, psoriasis, tetrasiklinkullanýmý,
kozmetikler (boyalar, kýna vs) gibitopikal ajanlarýn uygulanmasý
sonucundaizlenebilirler.
Týrnaklarda koyu pigmente lekelersubungual hemoraji, týrnak
matriksindejunctional melanositik nevus ya da birmelanoma nedeni
ile olabilir. Subungualhemoraji, genellikle büyük, düzensiz
þekilli,mor-kahverengimsi renkte olup sýklýkla birtravma öyküsü
vardýr. Týrnaklarýn uzamasý iledistale doðru yer deðiþtirir.
Hiperpigmentelezyonlar ise daha ince ve düzgün sýnýrlýdýrlar,ancak
malign melanomda çok deðiþik renkler,asimetri ve sýnýrlarda
düzensizlik olabileceðiunutulmamalýdýr. Malignite olasýlýðý nedeni
iletüm pigmente týrnak lezyonlarý için yakýn izlemgereklidir.
Genel Biçim, Yüzey ve DüzeyDeðiþiklikleri
Týrnak plaðýnýn yüzey deðiþimleri çok çeþitlibiçimlerde ve
çeþitli nedenlerle olabilir. Pitting(týrnak üzerinde küçük toplu
iðne baþý gibiçukurcuklar oluþmasý), çentiklenme, distalayrýlmalar
bu deðiþikliklerin bazýlarýdýr. Pittingen çok psoriasis, alopesia
areata, liken planusgibi dermatozlarda izlenebilir. Yine
distalayrýlmalar da bu hastalýklarda sýk olarak izlenir.
Çocukluk Çaðý Yirmi Týrnak Distrofisi:Erken çocukluk döneminde
görülen, kendikendini sýnýrlayan edinsel bir tablo olarakortaya
çýkar. Belirgin longitüdinal çizgilenme
özgül bir bulgu olup, týrnak plaðýnda zayýflýk,frajilite ve
opelesan bir görünüm vardýr. Butablo el ve ayak týrnaklarýnýn
hepsinde birdenizlenir. Týrnak deðiþiklikleri yapan diðer
tümdurumlar ayýrt edildiðinde, idiyopatik olarakdeðerlendirilir.
Henüz etkin bir tedavisitanýmlanmamýþtýr. Aileye
"kendiliðindengerileyebileceði ve eriþkinlerde böyle birtablonun
görülmediði" konusunda bilgiverilmelidir.
Beau Çizgileri: Þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen,
týrnak yüzeyindeki transvers,oluk biçiminde çukur çizgilerdir.
Týrnakmatriksini etkileyen, geçici patolojiler sonucuoluþur. Týrnak
matriksi etkilenerek, büyümesigeçici olarak duraklar; týrnak
uzadýðýnda buduraksama çizgisi transvers biçimde izlenir.Týrnak
büyüme hýzý gözönüne alýnarak nedenolan patolojinin zamaný hakkýnda
da bilgisahibi olunmasýna olanak saðlar. Yerel travma,akut febril
ataklar (kýzamýk, kýzýl, kabakulak,pnömoni, gripal enfeksiyonlar,
erizipel gibiateþli hastalýklarda), anemi, malnütrisyon en
sýknedenleri olup; arsenik, talyum, florzehirlenmeleri, sitostatik
kullanýmý, pellegra,hepatitde görülebilirler.
Longitüdinal Çizgilenmeler: Týrnakproksimalinden serbest uca
doðru uzanançizgiler biçiminde görülürler. Tüm týrnaktayaygýn
olabileceði gibi, ortada tek bir derinoluk þeklinde de
gözlenebilir. Bu formu"Heller'in median kanaliform distrofisi"
olarakadlandýrýlýr ve en sýk baþparmakta izlenir. Týrnakmatriksinde
tek bir noktaya kronik travma yada basý nedeni ile olabilir. Aylar
yýllar gibi uzunbir sürede týrnak normale dönebileceði gibi,
sýkyinelemeler de izlenebilir. Tedavi gerekmeyenbu tabloda
hastalara travmadan korunmalarýönerilir.
Týrnak Büyüme Bozukluklarý: Týrnakbüyüme hýzý kiþisel
özelliklere baðlý olduðukadar ayný kiþide de fizyolojik
farklýlýklargösterebilir. El týrnaklarý ayak týrnaklarýndandaha
hýzlý uzadýðý gibi, çocuklarda týrnakuzamasý eriþkinlere göre daha
yavaþtýr. Týrnakuzama hýzýnda azalma sistemik kronikhastalýklar,
malnütrisyonda görülebilir. Týrnakuzama hýzýnda artma ise travma,
psoriasis gibidurumlarda olur.
Týrnak Plaðýnýn Yerleþim Bozukluklarý:Ayak baþparmaðý týrnak
plaðýnda, distalfalanksa göre uzun aksýn lateral deviasyonuçok da
seyrek görülmeyen konjenital birdurumdur. Aile bazen estetik
kaygýlarlabaþvurabilir. Genellikle tanýnmayan bu tablo
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 171
çocukluk ve ergenlikte enfeksiyon gibi ikincilyerel
komplikasyonlara yol açmadýkça hiçbirsorun oluþturmaz. Bir kýsmý da
kendiliðindenzamanla düzelebilir.
Periungual Dokudaki Reaksiyonlara ÝliþkinPatolojiler
Halk arasýnda dolama olarak adlandýrýlanparoniþiler akut ve
kronik olmak üzere ikiyeayrýlýr.
Akut paroniþi: Týrnak çevresindeki deribütünlüðünün bozulmasýyla
geliþen akut birtablodur. Genellikle týrnak proksimalinde
anigeliþen yerel kýzarýklýk, þiþme, aðrý ve duyarlýlýkile gider.
Týrnak kývrýmlarýna travma sonrasýndabakteriyel (sýklýkla
stafilokok ve streptokoklar)bir enfeksiyon geliþimi ile olur.
Tedavide klasikolarak penisillinaza dirençli
antibiyotiklerkullanýlýr.
Kronik paroniþi: Çocukluklarda sýk görülenbir durum olup,
genellikle birden fazla týrnaktutulumu olur. Öyküde genellikle
kronik birdermatit ya da suya sýk temas etme olup,parmak emen
çocuklarda çok rastlanýr. Parmakucunda ve týrnak çevresinde orta
derecede birduyarlýlýk, paroniþili dokunun ikincilretraksiyonu,
kýrmýzý ve endüre bir görünümvardýr. Týrnaklarda distrofik görünüm
eþlik eder.Etken mikroorganizma çoðunlukla Candidatürleridir.
Tedavide esasen ýslaklýðýnönlenmesinin yanýnda topikal
antimikotikajanlar önerilir.
Týrnak Dayanýklýlýðýnda DeðiþmeSert týrnaklar: Tipik olarak
pakioniþia
konjenita da görülür ve enderdir.Týrnaklarda kýrýlmalar: Çok sýk
rastlanýr.
Longitüdinal olan ayrýlmalar onikoreksis olarakadlandýrýlýr,
distal týrnak ucundan baþlar vegenellikle çok sayýda olurlar. B
vitamini eksikliðinedeni ile olabileceði gibi genellikle
alkalitemizlik maddeleri ile karþýlaþma sonucuoluþurlar. Lamellar
ayrýlmalar ise týrnakdistalinden baþlayan, kat kat
ayrýlmalarbiçimindedir. Suyla karþýlaþma yine en önemlietkendir.
Transvers kopmalar ise týrnak distalucunda geliþen týrnak kayýplarý
biçimindedir.Yine travma ve ýslaklýk en sýk nedenleridir.Týrnak
kýrýlmalarýnda ve ayrýlmalarýnda,ýslaklýðýn önlenmesi ve gliserinli
topikalpreparatlar önerilir. Sistemik kalsiyum ya dajelatinin fazla
bir etkisi yoktur.
OnikomikozTýrnak plaðýnýn mantar enfeksiyonudur.
Puberte öncesi çocuklarda ender görüldüðüiçin, çocukluk çaðýnda
saptanan bir distrofik
týrnak, doðrudan mantar incelemesi ya dakültür sonuçlarý ile
kanýtlanmadýkça,onikomikoz olarak kabul edilmemelidir.Hastaya
genelde görünüm bozukluðundanbaþka bir rahatsýzlýk vermez.
Týrnaklarda renkdeðiþikliði, matlaþma, tebeþir benzeri birgörünüm
vardýr. Týrnaðýn bir bölümüne sýnýrlýkalabildiði gibi tüm týrnaðý
da tutabilir. Distalonikomikoz tedavisinde týrnaðýn
olabildiðincederin kesilmesi ve topikal antimikotikler önerilir.Çok
yaygýn ve tüm týrnak plaðý tutulmadýðýsürece sistemik antifungal
tedavi önerilmez.
Dermatolojik ve Sistemik HastalýklardaGörülen Týrnak
Bozukluklarý
Psoriasis, liken planus, alopesi areata veegzematöz
hastalýklarda týrnak deðiþiklikleri sýkgörülür. Alopesi areatada,
týrnaklarda pittingbazen ilk bulgu olabilir ve saçlý
derilezyonlarýndan önce geliþebilir. Psoriasiste de,diðer eritemli
skuamlý hastalýklardan ayýrmayayardýmcý olabilecek biçimde pek çok
týrnakdeðiþikliði gözlenebilir.
Psoriasiste týrnak matriksi etkilenirse,týrnaklardaki pitting
tipik olarak daha büyük vederin çukurcuklar olarak izlenir. Týrnak
yataðýnýtuttuðunda ayrýlma, subungual hiperkeratozgözlenebilir.
Týrnaklarda renk deðiþikliði,kalýnlaþma, matlaþma da psoriasiste
sýk görülenbulgulardandýr.
Egzemada týrnak lezyonlarýnýn olabilmesiiçin dermatit, týrnak
çevresinde olmalýdýr.Atopik dermatit en çok týrnak
deðiþikliðineneden olan egzema tipidir. Transversçukurcuklar ve
çizgilenmeler ise en sýk görülenlezyonlar olup matriksin geçici
olaraketkilenmesine baðlýdýr. Onikolizis, renkdeðiþikliði ve kronik
paroniþiler de görülebilir.
Liken planusta en sýk olarak izlenen týrnakdeðiþikliði
longitüdinal çizgilenmeler ve buçizgiler arasýnda geliþen
oluklardýr. Týrnakplaðýnda hafif bir incelme gözlenebileceði
gibikalýcý týrnak kaybý da olabilir.
Darier hastalýðý bir genodermatoz olup, enbelirgin bulgularýndan
biri týrnakta longitudinalbeyaz çizgilenmedir. Zamanla bu
beyazçizgilerin renklerinde koyulaþma olur, çatlamaeðiliminde olan
sýrtlar haline gelebilirler. Týrnakdistalinde gözlenebilen "V"
þeklindeki kayýplarda tanýsaldýr.
Onikolizis, týrnak plaðýnýn týrnak yataðýndanayrýlmasý
durumudur. Altý boþalan týrnaktasarýmsý bir görüntü oluþur. Travma,
mantarenfeksiyonlarý, kimyasal maddelerle karþýlaþmaen sýk
nedenleri olup tetrasiklin, fenotiazinler
Týrnak yemegenellikle yenikardeþ, okulabaþlama gibibir
stres,heyecanlýoyunlar vetelevizyonprogramlarýya da ailedeayrýlýk
gibipsikolojik birtravma ileiliþkili olarakortaya çýkar.
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 172
gibi ilaçlarýn neden olduðu fototoksikreaksiyonlar sonucunda da
geliþebilir. Psoriasis,liken planus, egzema, tiroid
hastalýklarý,porfiria, pellegra, demir eksikliðinde de
olabilir.Ailesel ve doðumsal formlarý da bildirilmiþtir.
Beau çizgileri, þiddetli akut hastalýklardansonra geliþen
transvers çizgilenmelerdir.Geçmiþteki patolojinin zamaný hakkýnda
fikirvermesi bakýmýndan önemlidirler.
Koiloniþia (kaþýk týrnak): Týrnaðýn normalkonturünü kaybederek
düz ya da konkav halegelmesidir. Kronik demir eksikliði
anemisinintipik bir bulgusudur. Demir tedavisi ile kýsasürede
düzelir. Ýdyopatik ve konjenital formlarýda olup, akkiz olarak
ender olarak polistemiavera, hipotiroidi, akromegali,
akantosisnigrikans ve malnütrisyonda da görülebilir.
Çomak parmak: Alttaki falanksta herhangibir anomali olmaksýzýn,
matriksle falanksarasýndaki fibrovasküler dokunun hiperplazisiile
transvers ve longitüdinal týrnakkurvaturlarýnda artma olarak
tanýmlanýr.Konjenital kalp hastalýklarý, subakut
bakteriyelendokardit ve kronik pulmoner
hastalýklardagörülebilir.
Onikofaji, onikotillomani: Týrnak yeme vetýrnaklarý koparma
çocuklarda sýk karþýlaþýlanbir sorundur. Yenik týrnaklar çok kýsa
vedüzensizdir. Týrnaða kronik mikrotravmasonucunda matrikste yýkým
ve týrnak distrofileriizlenebilir. Açýklanamayan
týrnakdeformitelerinde bu yüzden mutlaka iyi öyküalýnmalý ve çocuk
izlenmelidir. Psikolojik biretkilenmenin ilk bulgusu bazen týrnak
yemeolabilir. Ayrýca sürekli ýslaklýk nedeni ileparoniþia
geliþebilir. Týrnak yemenin en önemlikomplikasyonu verrukalarýn
geliþimidir.Tedavide, etkilenen týrnak bölgelerinin bir
bezlesarýlarak kapatýlmasý kimi zaman yararlý olabilsede etkili bir
tedavi için altta yatan sorunungiderilmesi gerekir.
Týrnak Bölgesinin Tümoral LezyonlarýVerrukalar: Benign
epiteliyal tümörlerdir.
En sýk olarak týrnak yiyen çocuklarda görülürler.Isýrma ve
koparma sonrasýnda deriye human
papilloma virus (HPV) DNA’sýnýn yerleþmesisonucunda geliþir.
Periungual olarakgörüldüðünde kaba, verrüköz bir yüzeyi
olanpapüller þeklinde izlenirler. Kimi zaman üzerlerifissure
olabilir, kopabilir, aðrý ve ikincilbakteriyel enfeksiyonlara yol
açabilirler.Subungual yerleþimde ayýrýcý taný daha zorolabilir,
ancak basmakla aðrýlý olmasý veverrüköz görünüm yardýmcý olur.
Tedavideelektrokoterizasyon, kriyoterapi, intralezyonelbleomisin ya
da topikal podofilin uygulanabilir.
Koenen tümörü: Tüberoskleroz olgularýnýnyaklaþýk %50’sinde
geliþen periungualfibromlardýr. 12-14 yaþlarýnda saptanýrlar
veyaþla birlikte sayýca ve boyutça artmagösterirler. Týrnak
çevresinde küçük, yuvarlakbiçimli, üzerleri düz ve parlak,
belirtisiz nodüllerolarak izlenebildikleri gibi hiperkeratotik
vebüyük boyutta olanlarý aðrýlý da olabilirler.
Ýnfantil dijital fibromatosis: Genellikleyuvarlak, üzerleri düz,
kubbe þekilli, parlak,sert, gergin nodüller olup sýklýkla
parmaklarýndorsal yüzlerinde yerleþirler. El ve
ayakbaþparmaklarýnda görülmezler. Bu nodüllerdoðumda olabileceði
gibi erken bebeklikdöneminde de geliþebilirler. Olgularýn%50’sinde
multiple lezyon vardýr. Benignözellikteki bu lezyonlarýn hemen
hepsikendiliðinden gerileme gösterir. Ayrýca hýzlýsonuç alýnmak
istenen olgularda kriyoterapi deuygulanabilir.
Piyojenik granülom: Travma sonrasýiyileþme sürecinde geliþen
eruptif birhemanjiomdur. Periungual alanda travmadansonra hýzla
geliþen küçük, kýrmýzý mavimsi birnodül olarak geliþir. Üzerinde
erozyon venekrozlar olup, epitelde ayrýlmalar
gözlenebilir.Kolaylýkla kanayabilirler. Benign reaktif birlezyon
olup tedavide cerrahi eksizyon ya daelektrokoterizasyon
önerilmektedir. Amelanotikmelanomla ayýrýcý tanýsý önemli olduðu
içinhistopatolojik deðerlendirme her lezyon içingereklidir.
Resim 7. Çomaklaþma (clubbing).
Kaynaklar
1- Baran R, Tosto A..Nails. Fitzpatrick TB,Freedberg IM,
EisenAZ, Wollf K(ed).Dermatology inGeneral Medicine,Textbook
ofDermatology içinde.Oxford, 1999. 752-768. 2-Hurwitz S.Disorders
of Hair andNails. Hurwitz S(ed).Clinical PediatricDermatology
içinde.Phidelphia.1981. 361-383.3-Kvedar JC.Disorders of the
Nails.Olbricht SM, BigbyME, Arndt KA. (ed).Manual of
ClinicalProblems inDermatology içinde.Boston, 1992. 118-1234-
Mallory SB,ZitelliJA. PediatricDermatology : in Atlasof Pediatric
PhysicalDiagnosis : edi: ZitelliBJ, Davis HW. TheMosby
Company,Toronto,1989. 8.26-8.27. 5- Noronha PA,Zubkov B. Nails
andnail disorders inchildren and adults.Am Fam Physician1997 May
1;55(6):2129-40. 6- Tüzün Y.TýrnakHastalýklarý. Tüzün Y,Kotoðyan A,
AydemirE, Baransü O (ed).Dermatoloji içinde.Istanbul 1994.
528-536.
Resim 6. Onikoliz(Tetrasiklinkullanýmýna baðlýfotoonikoliz).
-
Dr. Aysun Bideci*
Erken Puberte
Puberte ikincil özelliklerin ortaya çýktýðý,hýzlý somatik
geliþim ve sonunda cinselolgunlaþma ve doðurganlýk
yeteneðininkazanýldýðý bir süreçtir. Pubertal geliþim sürecigeniþ
varyasyonlar göstermekle birliktepuberte baþlama yaþý kýzlarda
8-12,erkeklerde 9-14 yaþ olarak kabul edilmektedir.Kýz çocuklarda
pubertenin ilk belirtisimemede tomurcuklanma iken, erkekçocuklarda
testis hacminin 4 ml’yigeçmesidir. Bazen pubertenin ilk belirtileri
bubulgular olmayýp pubik ve aksiller kýllanma yada penil büyüme
olabilmektedir. Pubertebulgularý Tanner ve Marshall
tarafýndantanýmlanan beþ evrede deðerlendirilmektedir.Puberte ile
ilgili bulgularýn kýzlarda sekiz,erkeklerde dokuz yaþýndan önce
baþlamasýerken puberte olarak tanýmlanmaktadýr.Menarþýn (ilk adet
kanamasý) 10 yaþ öncesiortaya çýkmasý da erken puberte
olaraknitelendirilir. Erken puberte idyopatik olabildiðigibi over
ya da testis tümörlerine kadaruzanan geniþ bir spektrumun bulgusu
daolabilmektedir.
Erken puberte hipotalamus-hipofiz gonadekseninin organik ya da
iþlevsel olarak erkenolgunlaþmasý sonucu ortaya çýkmýþsa
gerçek(santral) ya da gonadotropin salgýlayanhormon (GnRH) baðýmlý
erken pubertedenilir. Gerçek erken puberte her zamanizoseksüeldir
yani kiþinin fenotipidoðrultusunda ikincil cinsiyet
özellikleribelirmiþtir. Eðer GnRH uyarýsýndan baðýmsýzolarak
gonadal ya da adrenal seks steroidartýþý ya da hipofiz dýþý
gonadotropin artýþýsonucu ikincil cinsiyet özellikleri
oluþmuþsabuna da yalancý (periferik) ya da GnRHbaðýmsýz erken
puberte denir. Yalancý erkenpuberte ise izo ya da heteroseksüel
(karþýcinsin puberte bulgularýnýn olmasý) olabilir(Tablo 1).
Gerçek erken puberte: En sýk görülenþekli özellikle kýzlarda
idyopatik gerçek erkenpubertedir. Ýdyopatik gerçek erken
pubertesporadik ya da ailesel olabilir. Ýdyopatikdemeden önce
mutlaka görüntülemeyöntemleri ile organik lezyon varlýðý ayýrt
I. Gerçek erken puberte a. Ýdyopatik b. Organik Santral sinir
sistemi bozukluklarý: Kongenital
anomaliler (araknoid kist, hidrosefali,meningomiyelosel, vb),
tümörler (adenom,astrositom, vb), nörokütanöz
sendromlar;(nörofibromatozis, tüberoskleroz, vb), diðer
nedenler(beyin absesi, kafa travmasý, kranial radyoterapi,granülom,
kemoterapi vb). II. Yalancý (periferik ) erken puberte
Erkekte; adrenal ya da testisten artmýþ androgenyapýmý
(kongenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenaltümör, vb),
Gonadotropin salgýlayan tümör, Mc CuineAlbright sendromu,
hipotiroidi, iyatrojenik.
Kýzlarda; over kisti, adrenal ya da over tümörü,ailesel LH
hipersekresyonu, Peutz- Jeghers sendromu,Mc Cuine Albright
sendromu, hipotiroidi, iyatrojenik, III. Normal deðiþiklik gösteren
puberte
prematür telarþ, prematür adrenarþ, prematür menarþ,adolesan
jinekomasti
edilmelidir. Organik lezyon erkeklerde dahasýktýr. Bazý
intrakranial lezyonlar özelliklehamartomlar nörolojik bulgu
vermeden erkenpuberte bulgusu göstermektedirler. Organiklezyonlar
içinde yer alan hipotalamikhamartomlar sýklýkla üç yaþ altý
çocuklardagörülen pulsatil GnRH salgýlayan ektopikGnRH
nöronlarýndan oluþan kitlelerdir.Nörolojik bulgular tabloya eþlik
edebilir.
Yalancý erken puberte: Gonadotropinbaðýmlý olmayan erken
pubertal geliþmedir.Erkeklerde izoseksüel yalancý erken
pubertenedenleri içinde ilk sýralarda basit virilizan 21hidroksilaz
eksikliði, virilizan adrenal tümörleryer almaktadýr. Familyal
testotoksikozgenellikle ilk dört yaþta görülen,
gonadotropinbaðýmsýz, çift taraflý testis büyümesi ile gidenbir
durumdur. Kýzlarda over tümörleri, iþlevselover kistleri,
konjenital adrenal hiperplazi vesürrenal tümörler yalancý erken
pubertenedenleridir. Overin androgen salgýlayantümörleri ise
heteroseksüel erken puberteyeneden olurlar. Mc Cuine
Albrightsendromunda deride hiperpigmente maküller,kemiklerde fibröz
displazi, erken pubertegörülmektedir. Bu olgularda
hipertiroidi,akromegali, hiperparatiroidi, Cushing
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 173*Yrd. Doç.; GÜTF Çocuk Saðlýðý
ve Hastalýklarý AD,Pediatrik Endokrinoloji BD, Ankara
“Boylu boslu,pipisi dekocaman, çokiyi geliþiyor“diyedüþünülen
birçocuktatedavisigereken birhastalýkolabilir.
Tablo 1. Erken puberte nedenleri
-
sendromu klinik bulgularý da olabilir. Normal deðiþiklik
gösteren erken
puberte: Erken puberte tek bir pubertal bulguile
belirginleþiyor, ilerleme göstermiyorsa vetabloya yeni bir pubertal
bulgu eklenmiyorsa,bulgular zaman içinde kendiliðinden
gerilemegösteriyorsa normal deðiþiklik gösteren erkenpuberte
denilmektedir.
Prematür telarþ; yalnýzca tek ya da çifttaraflý meme
geliþmesidir (Resim 1).
Genellikle altý ay iki yaþ arasýnda baþlar.Etyolojide meme
dokusunun östrogenduyarlýlýðýnda artýþ, geçici over kistleri,
FSHartýmý yer alýr. Bu olgularýn büyüme ve kemikolgunlaþmalarý
normaldir. Prematür adrenarþ;6-7 yaþlarda izole pubik kýllanma
olarakgörülür. Kýzlarda daha sýktýr. Sürrenalandrogen yapýmýnda
orta derecede artýþvardýr. DHEA-S etkisiyle oluþur.
Somatikgeliþmede hýzlanma olursa da ilerlemegözlenmez.
Prematür menarþ; etyolojisinde geçici overaktivitesi üzerinde
durulmaktadýr. Pubertenindiðer bulgularý yoktur.
Adolesan jinekomasti; erkek çocuklardagenellikle çift taraflý
görülen memebüyümesidir. Adrenal androgenlerin östrogenedönüþümünün
artmasý nedeniyledir. Altý ay ilebir yýl içinde kaybolabilir.
Taný: Ýyi bir öykü ve fizik baký erkenpuberte tanýsýný koydurur.
Laboratuvarincelemeleri nedenleri ayýrt etmede önemli
yertutmaktadýr. Öyküde meme büyümesi, pubik
ya da aksiller kýllanma, menstruasyonkanamasý, penis büyümesi,
büyümedehýzlanma, davranýþ deðiþikliði, yüzde akne,vajinal akýntý,
ayrýca altta yatan nedeneyönelik baþaðrýsý, kusma gibi kafa içi
basýnçartýþý bulgularý, konvülziyon, görmebozukluðu, poliüri,
polidipsi, obesite gibibulgular sorgulanmalýdýr. Aile öyküsü,
dýþardanhormon kullanýlýp kullanýlmadýðý, radyoterapi,kemoterapi
alma, enfeksiyon öyküsüöðrenilmelidir. Fizik bakýda
Tannerevrelendirmesine göre çocuðun pubertalevrelendirmesi
yapýlmalý, boyu, kilosu mutlakaölçülmelidir. Boylarý yaþýtlarýna
göre ileridir.Genital inceleme ile birlikte diðer
sistemincelemeleri de dikkatli biçimde yapýlmalýdýr.Nörolojik
inceleme ve göz dibi incelemesiihmal edilmemelidir. Çocuðun
pubertalgeliþimi deðerlendirilirken bulgularýnizoseksüel ya da
heteroseksüel olupolmadýðýna bakýlmalýdýr. Tanner evrelemesinegöre
kýzlarda meme geliþimi P2 düzeyde ise,erkeklerde testis hacmi 4
ml’nin üzerinde isepuberte baþlamýþtýr. Erkeklerde ikincil
cinsiyetözellikleri ile birlikte testisler 4 ml’nin üzerindeise
gerçek erken puberte ya da familyaltestotoksikoz düþünülürken,
testis hacmi 4ml’nin altýnda fakat ikincil cinsiyet
özelliklerigeliþmiþse yalancý erken puberte aklagelmelidir (Resim
2).
Resim 1. Ýkiyaþýnda prematürtelarþý olan kýzçocuðu.
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 174
Resim 2. Pubertal jinekomasti.
-
Ýncelemede asimetrik testis büyümesi ilekarþýlaþýlýnca testis
tümörü ya da KAH’detestiste adrenal kalýntý
olabileceðiunutulmamalýdýr. Karýnda kitle saptanýrsagonad ya da
adrenal tümör ayýrt edilmelidir.Erken pubertede ikincil cinsiyet
özelliklerinortaya çýkmasý genellikle pubertedeki sýrayýizlerse de
sýrada deðiþiklik gözlenebilir.
Laboratuvar incelemeleri nedeni belirlemekiçin önemlidir. Kemik
yaþýnýn belirlenmesi sol elbilek grafisine göre yapýlýr. Kemik
yaþýnýnkronolojik yaþa göre ileri olmasý erkenpuberte
bulgularýndandýr. Eðer kemik yaþýkronolojik yaþa göre 2 SD’den daha
ileri isealtta yatan patoloji daha aðýrdýr. Tedaviedilmez ise
epifizler erken kapanacak veolgularýn eriþkin boylarý kýsa
kalacaktýr.Puberte normal deðiþikliklerinden prematürtelarþ ve
adrenarþda kemik yaþý normaldir.Gonadotropinler, prolaktin, tiroid
hormonlarý,kýzlarda östradiol, erkeklerde testosterondüzeyleri
ölçülür. Gerçek (santral) erkenpuberte tanýsý için GnRH uyarý testi
uygulanýr.100 mg IV GnRH yapýlýr LH piki ve LH/ FSH>0.66 ya da 1
bulunursa gerçek erken pubertetanýsý konulur. Ayrýca
gonadotropinlerinpulsatil salýnýmý denetlendiðinde uykuda
LHsalýnýmýnda artýþ olmasý gerçek erken pubertelehinedir. Pelvik
ultrasonografi ile kýzlardaoverlerin ve uterusun boyutlarý,
overlerdekifolikül kistlerinin sayýsý ve
büyüklüklerininbelirlenmesi taný açýsýndan önemlidir.Görüntüleme
yöntemlerinden serebral MRI,hipofiz MRI ya da tomografi
yapýlmalýdýr.GnRH testinde gonadotropinlerde doruk yanýtalýnmýyorsa
yalancý erken puberte sözkonusudur. Yalancý erken pubertenin
ayýrýcýtanýsý için ACTH, kortizol, 17 OH
progesteron,deoksikortizol, androstenodion, DHEA-Sbakýlýr. Tümör ya
da over kisti açýsýndan pelvikve karýn ultrasonografisi, tomografi,
MRIyapýlmalýdýr. Gonadotropin salgýlayan tümördüþünülüyorsa βhCG ve
α-fetoprotein istenir.
Tedavi: Erken puberteyi oluþturan nedeneyöneliktir. Tedavide
amaç; nedenin ortadankaldýrýlmasý, artmýþ olan seks
steroidlerininbaskýlanmasý, kemik olgunlaþmasýnýn
hýzlýilerlemesinin durdurulmasý, çocuðun büyümetemposunu genetik
potansiyelinde tutulmasýve yaþa uygun davranýþlarý
saðlamaktýr.Gerçek erken pubertede hipotalamus-hipofizeksenin
baskýlanmasýna ve gonadotropinsalgýlanmasýnýn engellenmesine
çalýþýlýr.
Normalde GnRH hipotalamustanpulsasyonlarla salgýlanýp ön
hipofizdengonadotropin salýnýmýna neden olmaktadýr.Sürekli GnRH
uyarýmý ile pulsatif salýným vegonadotropinlerin baskýlanmasý söz
konusuolur. Bu nedenle gerçek erken pubertetedavisinde GnRH’nýn
sentetik analoglarý olanGnRH agonistleri kullanýlmaktadýr.
GnRHanaloglarýnýn etkisi doðal GnRH’ya göre çokyüksek ve etki
süresi uzundur. Günümüzdedört haftada bir IM uygulanan depo
formlarýyeðlenmektedir. Kýzlarda östrodiol düzeyinin5-10 pg/ml’nin,
erkeklerde ise testosterondüzeyinin 0.1-0.2 ng/ml’nin altýnda
olmasýtedavinin etkinliðini gösterir.
Ayrýca medroksiprogesteron asetat (MPA),siproteron asetat (anti
androgen) seçilen diðertedavi yöntemleridir. MPA
gonadotropinlerinsalgýlanmasýný baskýlar. Siproteron asetat
hemgonadotropinlerin salgýlanmasýný baskýlamakta,hem de
androgenlerin periferik etkisinidurdurmaktadýr. Familyal
testotoksikozuntedavisinde ketokanazol, aromataz
inhibitörütestolakton, siproteron asetat kullanýlabilir. Beyin,
adrenal, gonad tümörlerinde cerrahi,radyoterapi ve kemoterapi
uygulamasý, KAH’de glukokortikoid ve mineralokortikoidtedavisi,
hipotiroidide tiroid hormon tedavisiuygulanmalýdýr. Prematür telarþ
ve prematüradrenarþda tedavi uygulanmaz.
Her çocuk olguda genital incelemenin vepubertal evrelendirmenin
uygun biçimdeyapýlmasý gereklidir.
Kaynaklar1- Bridges NA,
Brook CGD. Disordersof puberty In: BrookCGD,
ClinicalPaediatricEndocrinology, 3 thed, London: BlackwellScience,
1995;253-273
2- Grumbach MM,Styne DM. Puberty:ontogeny, neuro-endocrinology,
physi-ology, and disordersIn: Wilson JD, FosterDW, Krorenberg
HM,Larsen PR, WilliamsTextbook ofEndocrinology, 9 thed,
Philadelphia: WBSaunders Company,1998;1509- 16253- Haber HP,
Wollmann HA, RankeMB. Pelvic ultrasonog-raphy: early
dif-ferentation betweenisolated prematürethelarche and
centralprecocious puberty.Eur J Pediatr 1995;154: 182- 186
4-Lee PA. Disordersof puberty In: LifshitzF,
PediatricEndocrinology, 3 thed, New York: MarcelDekker,
Inc.1996;175- 196
5- Sandrini R,Ribeino RC, DelacerdoL. Childhood adreno-cortical
tumors. J ClinEndocrinol Metab1997; 82:2027- 2031
6-Styne DM. Newaspects in the diagno-sis and treatment
ofpubertal disorders.Pediatr Clin NorthAmerica,
PediatrEndocrinol1997;44(2):505- 53
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 175
Resim 3. Dört yaþýnda adrenokortikal tümörnedeniyle erken
puberte geliþmiþ bir erkek çocuk.
-
Dr. Ýbrahim Açýkalýn*
Türkiye’de Ana Saðlýðý ve Aile Planlamasý
Ana saðlýðý hizmetleri gebelik, doðum veloðusalýk dönemlerinde
anne adayýnýn, gerekhastalýktan korunma ve bakým, gerek tedaviolma
baðlamýnda gereksinim duyacaðý tümsaðlýk hizmetlerini
kapsamaktadýr.
Günümüzde ülkelerin geliþmiþlik düzeyibelirlenirken ekonomik
göstergeler kadarönemli tutulan iki gösterge bulunmaktadýr:Bebek
ölüm hýzý ve ana ölüm hýzý.
Ana ölümü Dünya Saðlýk Örgütütarafýndan; “gebeliðin
baþlangýcýndandoðumdan sonraki 42. güne kadar geçensüre içinde
gebelik süresi ve durumunabakýlmaksýzýn, doðrudan gebelikle ilgili
yada gebeliðin þiddetlendirdiði dolaylýnedenler sonucu ortaya çýkan
ölümler”olarak tanýmlanmaktadýr. Ana ölüm hýzý, bir yýliçinde
yukarýda verilen tanýma giren kadýnölümlerinin, o yýl gerçekleþen
canlý doðumsayýsýna bölünmesi ile bulunur ve yüz bin canlýdoðumdaki
ölüm sayýsý ile belirlenir.
Ülkemiz en geliþmiþ ekonomiler içinde 22.sýrada bulunurken,
dünyadaki ülkeler arasýndabeþ yaþ altý ölüm sýralamasýnda 77.
sýrada yeralmaktadýr. Bizimle ayný saðlýk göstergelerinesahip
ülkeler ise ekonomik geliþmiþlikte dahaalt sýralardadýr. Özetle
ekonomimiz sýk sýkgirdiði krizlere karþýn saðlýðýmýza göre daha
iyidurumdadýr.
Ana Saðlýðýnýn DurumuAna saðlýðý hizmetlerinde hedef grup
olan
15-49 yaþ kadýn sayýsý, nüfusun %27.4'üolup, son nüfus
verilerine göre yaklaþýk 18milyondur. Her yýl 1.5 milyon
dolayýndadoðum olmaktadýr. Türkiye'deki 15-49 yaþgrubundaki
kadýnlarýn %69'u evlidir. Henüz yada hiç evlenmeyen kadýn oraný
%27.7 olup,45-49 yaþ grubu kadýnlarda bu oran %1.7'dir.Bu rakamlar
gebelik ve doðum açýsýndan riskaltýnda bulunan nüfusun büyüklüðünü
vehizmete gereksinim duyan grubun geniþliðinigöstermektedir.
Türkiye’de ilk evlenme yaþýnda yükselmeolduðu gözlenmektedir.
45-49 yaþ grubunda18.4 olan ortanca ilk evlenme yaþý 25-29
yaþgrubundaki kadýnlarda 20.4'e çýkmaktadýr.
Genç yaþtaki evlilikler; kadýn saðlýðý iledoðrudan ilgisi olan
gebelik, doðum, loðusalýkgibi anne saðlýðýna yönelik olaylarýn
erkenyaþta ortaya çýkmasýna yol açmaktadýr.Doðurganlýk çaðý boyunca
kadýnlar düzenliaralýklarla saðlýk kontrolüne gitme
alýþkanlýðýkazanamamýþlardýr. Bu durum sýk görülenkadýn
hastalýklarýnda erken taný olanaklarýnýkýsýtlamaktadýr.
Gebelikte saðlýk kontrolü yaptýranlarartmakla birlikte, her üç
gebeden birisi hiçdoðum öncesi bakým almamaktadýr. Üremeçaðýndaki
kadýnlarýn %68'inde gebelikaçýsýndan en az bir riskli durum
vardýr.
Gebelikte anemi sýk görülmektedir. 1963 yýlýndan beri her beþ
yýlda bir
yinelenmekte olan Türkiye Nüfus ve SaðlýkAraþtýrmalarý’nýn
(TNSA) 1988 ve 1993yýllarýndaki sonuçlarýna göre; evde,
saðlýkpersoneli olmadan yapýlan doðumlarýn oraný%24'tür. Bu oran
1998 araþtýrmasýnda%19.4'e düþmüþ olmakla birlikte kabuledilemez
ölçüde yüksek düzeydedir. Yýllýk 1.5milyon doðum dikkate
alýndýðýnda yaklaþýkolarak 600.000 anne ve bebek saðlýk
hizmetialmamakta, daha fazla oranda hastalýk veölüm riski ile
karþýlaþmaktadýr.
Ýsteyerek düþükler azalmaktadýr. 1998TNSA'ya göre; ailelerin
%76'sý çocukistemiyor, aile planlamasý yöntemi uygulayanailelerin
oraný toplam %63.7, çaðdaþ biryöntem kullananlarýn oraný ise
%37.7'dir.Çocuk istemeyenlerle, etkili doðum kontrolüuygulayanlar
arasýndaki fark kadýn saðlýðýný azya da çok tehdit eden düþük
iþlemlerine ya daistenmeyen, yeterli ilgi ve sevgi
görmeyenbebeklerin dünyaya gelmesine yol açmaktadýr.
Doðum Öncesi Bakým (DÖB)DÖB hizmetleri birinci basamak
saðlýk
kuruluþlarý, ikinci basamak saðlýk kuruluþlarý,üniversite
hastaneleri, özel sektör gibi çeþitlive çok sayýda birim tarafýndan
verilmektedir.
Gebelerin saðlýk personeli tarafýndan enaz altý kez izlenmesi
gerekir. Nitelik göz ardýedilerek DÖB'den yararlanma
oranlarýnabakýldýðýnda bölgeler arasýnda, kýr-kentyerleþimine göre
farklýlýk vardýr (Tablo 1).
*SB AÇS-AP Gn. Md., Ankara sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 •
176
Türkiye'dekabadoðum hýzýbinde 23.4olup her yýlyaklaþýk1.5
milyondoðumolmaktadýr.
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 177
Ayrýca eðitim durumu, yaþ, gebelik sayýsýnagöre de kadýnlar son
gebeliklerinde doðumöncesi bakým hizmetlerinden yararlanmadafarklý
eðilimler göstermektedir. Batýdandoðuya gidildikçe doðum öncesi
bakýmhizmeti alanlar azalmaktadýr. Kentlerdeyaþayanlar, köylerde
yaþayanlardan daha fazladoðum öncesi bakým almaktadýrlar.
Sonuçolarak doðuda, kýrsal alanda yaþayan;eðitimsiz, çok doðum
yapmýþ ve yaþý 35'i aþankadýnlar doðum öncesi bakýmdan en
azyararlanan grubu oluþturmaktadýr.
1998 TNSA gebelerin ancak %67.5'inin enaz bir kez saðlýk
personelinden doðum öncesibakým aldýðýný göstermektedir. Bu oran
1988TNSA'daki %43 ve 1993 TNSA'daki %63'egöre geliþme saðlandýðýný
göstermektedir.
Doðumun Yapýldýðý YerTürkiye'de doðumlarýn; 1988-1993
döneminde %59.6'sý saðlýk kuruluþunda,%40.2'si evde; 1993-1998
döneminde ise%72.5'i saðlýk kuruluþunda, %26.7'si
evdegerçekleþmiþtir.
1993-1998 yýllarý arasýnda beþ yýllýkdönemde saðlýk personeli
tarafýndan yaptýrýlandoðumlarýn tüm doðumlara oraný %80.6'dýr.
Saðlýk personeli yardýmýyla yapýlan doðumlar,saðlýk
personelinden doðum öncesi bakýmalmýþ gebelerin oranýndan daha
yüksektir. Budurum toplumun doðumda saðlýk hizmetialmak konusunda
doðum öncesi döneme göredaha duyarlý ve daha istekli
olduðunugöstermektedir.
Doðum sonu bakým hizmetleri ülkemizdeana saðlýðý hizmetleri
içinde en az bilinenidir.Araþtýrmalarda doðum sonu bakým
konusundabilgi bulunmamaktadýr. Uygulanan kayýtbildirim sistemi de
ülke çapýnda konunundeðerlendirilebilmesine elvermemektedir.
Birölçüde doðum sonu bakým fazlaönemsenmeyen ana saðlýðý
hizmetigörünümündedir. Rutin saðlýk hizmetleri içinde15-49 yaþ
üreme çaðýndaki kadýnlarýn saðlýkpersoneli tarafýndan evlerinde
yýlda iki kezizlenmesi de bulunmaktadýr. Gebelik öncesibakým ve
aile planlamasý danýþmanlýðý olaraktanýmlayabileceðimiz 15-49 yaþ
kadýn izlemlerikýrsal alanda daha baþarýlý yürütülebilirkenkentsel
alanlarda pek uygulanmamaktadýr.
Ana ÖlümleriDünyada yýlda 585.000 ana ölümü
olmaktadýr. Ana ölümlerinin %99'u geliþmekteolan ülkelerdedir.
Dünyada ana ölüm hýzýyüz binde 430'dur. Afrika'da yüz binde
870,Japonya dýþýnda Asya'da yüz binde 380 olanana ölüm hýzý,
Avrupa'da yüz binde 36'dýr.Türkiye'de ana ölüm hýzý ve nedenleri
ile ilgilibilgiler sýnýrlýdýr. Devlet Ýstatistik
Enstitüsütarafýndan 1974 yýlýnda yapýlan araþtýrmasonucuna göre ana
ölüm hýzý yüz binde208'dir. Ayný kuruluþ tarafýndan 1989 yýlýndakýz
kardeþ yöntemi kullanýlarak yapýlan birbaþka araþtýrmada 1981 yýlý
için anne ölümhýzýnýn yüz binde 132 olduðu belirlenmiþtir. Saðlýk
Bakanlýðý tarafýndan 1997-1998'de,ülke genelini temsilen 53 ilin
tümhastanelerinde, bir yýl süreyle yürütülençalýþmanýn sonucuna
göre ana ölüm hýzý yüzbinde 49.2'dir. Hastane kayýtlarýna dayalý
olanbu çalýþma sonucunda elde edilen ana ölümhýzýnda "hastaneye
baþvurmayan ya dagetirilmeyen" ana ölümü olgularýnýn eksikolduðu
kestirilebilir.
Bir yýl süren çalýþmanýn sonuçlarý özetleþöyledir: "12-55 yaþ"
grubunda 6.371 kadýnölümü saptanmýþtýr. Bunlardan 323'ü, "anaölümü"
olarak deðerlendirilmiþtir.
Kadýn ölümlerinde ilk 10 neden sýklýksýrasýna göre Tablo 2'de
verilmektedir.
Tablo 1. Temel özelliklere ve bakým alýnan kiþiye göre DÖB
almaoranlarý (%)
Doktor Ebe/HemþireBatý 79,5 6,0Güney 63,4 8,8Orta 61,0 12,7Kuzey
61,5 5,2Doðu 34,4 3,7Kent 71,1 6,6Kýr 42,1 8,5Eðitimi yok/ ilkokul
bitirmedi 32,0 5,3Ýlkokul mezunu 66,3 9,1Ortaokul ve üzeri 93,4
2,5Anne yaþý
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 178
Söz konusu çalýþmada ana ölümlerininbüyük çoðunluðunun doðumu
izleyengünlerde olduðu bulunmuþtur (Tablo 3).
Ayný çalýþma; ölen annelerin %34'ünün "19yaþ ve altý" ve "35 yaþ
ve üzeri" riskli yaþgrubunda olduðunu, %62.5'inin kýrsal ya
dayarý-kýrsal kesimde yaþadýðýný göstermektedir.Doðum sýrasýna
göre, her üç anne ölümündenbirisi ilk gebelikte, diðer biri ise
beþinci ya dadaha sonraki gebeliklerde olmuþtur.
Anne ölüm nedenlerinin daðýlýmýnabakýldýðýnda nitelikli bir
doðum öncesi bakýmlakanama, enfeksiyon ve toksemiye baðlý
anneölümlerinin kontrol altýna alýnabileceði,dolayýsýyla her üç
anne ölümünden ikisininönlenebileceði görülmektedir (Tablo 4).
Aile PlanlamasýÜlkemizde Cumhuriyet’in kuruluþundan
1965 yýlýna kadar nüfus artýþ hýzýný destekleyicipolitikalar
benimsenmiþ ve uygulanmýþtýr.1965 yýlýnda çýkartýlan 557 sayýlý
NüfusPlanlamasý Hakkýnda Kanun ile aile planlamasýyöntem kullanýmý
serbest býrakýlarak,antinatalist politikaya geçilmiþtir.
Günümüzdeaile planlamasý hizmeti ülke genelindesunulmaktadýr.
Hizmetin ulaþýlabilirliði,yaygýnlýðý, çeþitliliðine göre
modernyöntemlerin kullaným düzeyi düþüktür. Diðerana saðlýðý hizmet
göstergelerinde olduðu gibiaile planlamasý göstergelerinde de
bölgelerarasý, yerleþim biçimi, eðitim durumu gibitemel özelliklere
göre farklýlýklar öneminikorumaktadýr.
1983 yýlýnda yürürlüðe giren, halenkonusunda dünyadaki en
kapsamlý ve liberalyasalar arasýnda bulunan, 2827 sayýlý
aileplanlamasý hizmetlerini düzenleyen ikinci
yasada, getirdiði diðer yeniliklerin yaný sýrasektörler arasý
iþbirliðinin gerekliliðivurgulanmýþtýr. Ancak günümüze kadar
geniþkatýlýmlý, verimli ve süreklilik gösterensektörler arasý
iþbirliði tam olarakgerçekleþmemiþtir.
2827 sayýlý yasa ile getirilen yenilikler: Kursgörmüþ ebe ve
hemþirelere uygulama yetkisiverilmesi, cerrahi kontrasepsiyonun
yöntemseçenekleri içine alýnmasý, 10 haftaya kadargebeliklerin
istek üzerine sonlandýrýlmasý veyukarýda belirtilen sektörler arasý
iþbirliðininzorunlu hale getirilmesidir.
Anne ve bebek ölümleri ile doðrudaniliþkilendirilen dört tip
riskli gebelik vardýr:Anne adayýnýn yaþýnýn 18'in altýnda ya da
35'inüzerinde olmasý, gebelik aralýðýnýn 2-3 yýldankýsa olmasý,
toplam dörtten fazla sayýdagebelik ya da doðum gerçekleþmiþ
olmasý.
1998 TNSA, evli kadýnlarýn %64.7'siningebelik yönünden risk
altýnda olduðunugöstermektedir. Türkiye'de yaygýnlýðý tamolarak
belirlenememekle birlikte yukarýdasayýlan dört tip riskli gebeliðin
gecekondubölgelerinde, doðuda ve kýrsal alanda dahayoðun olduðu
tahmin edilmektedir.
Türkiye'de kaba doðum hýzý binde 23.4olup her yýl yaklaþýk 1.5
milyon doðumolmaktadýr. Kaba doðum hýzý kýrsal yörelerde(binde
24.7) kentsel yörelere göre (binde22.8) daha yüksektir. Kadýnlar
doðurganlýkçaðýnýn sonuna geldiklerinde (40-49 yaþgrubunda)
ortalama 4.6 çocuk doðurmuþolmaktadýr. Bu sayý kýrda 5.6, kentte
4.0,Batý'da 3.5, Doðu'da ise 7.3'tür.
Yaþa özel doðurganlýk hýzlarýnýn durumunukorumasýyla, halen
15-49 yaþ gurubundakikadýnlarýn doðurgan çaðýn sonunageldiklerinde
sahip olacaklarý çocuk sayýsýnýgösteren toplam doðurganlýk hýzý,
Türkiye'de1983'teki düzeyine göre önemli oranlardadüþüþ
göstermiþtir.
Aile planlamasý amacýyla kullanýlanyöntemler evli kadýnlar ve
kocalarý tarafýndaniyi düzeyde bilinmektedir. 1998 TNSA'ya göreevli
kadýnlarýn %98.7'si, kocalarýnýn da%97.1'i en az bir etkili yöntemi
bilmektedir.Kocalarýn bilgisi ilk kez 1998 TNSA'daaraþtýrýlmýþtýr.
Evli kadýnlar, 1978 TNSA'ya göre%86 oranýnda etkili bir yöntem
bilirken, buoran 1993 TNSA'da %99'a çýkmýþtýr. Ancakyöntem
bilgisinin niteliði hakkýnda yeterli bilgibulunmamaktadýr. Evli
kadýnlarýn %62'si sahip
Tablo 3. Ana ölümlerinin olduðu zamana göre daðýlýmý.
Ana Ölümü Zamaný %Doðum sonrasý 42 gün içinde 59.1Gebelik
süresinde 22.0Doðum eyleminde 12.1Düþük sonucu 5.9Dýþ gebelik
sonucu 0.9
Tablo 4. Ana ölümlerinin nedenlerine göre daðýlýmý.
Ana Ölüm Nedeni %Doðumla doðrudan ilgili 83.0Kanama
33.3Enfeksiyon 13.8Toksemi 20.1Emboli 10.1Doðumla dolaylý ilgili
14.5Diðer 8.2
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 179
olduklarýndan baþka yeni bir çocukistemezken, etkili bir
yöntemle korunanlarýnoraný bu rakamýn çok altýndadýr. Artýk
çocukistemeyenler arasýnda büyük çoðunluðu "geriçekme" olmak üzere,
geleneksel yöntemlekorunma alýþkanlýðý yýllara göre
azalmaklabirlikte, en çok baþvurulan yöntem olmaözelliðini
sürdürmektedir.
Son üç TNSA sonuçlarýna göre aileplanlamasý yöntemlerinin
kullanýlma oranlarýTablo 5'te verilmektedir.
Öte yandan isteyerek yapýlan düþük hýzlarýdüþme eðilimine
girmekle birlikte, yüksekdüzeyini korumaktadýr.
1998 TNSA öncesinde son beþ yýlda 100gebeliðin 23.2'sinde düþük
gerçekleþmiþ,bunlarýn 14.5'i isteðe baðlý olmuþtur.
1993araþtýrmasýna göre toplam düþük %28,isteyerek düþük %18'dir.
1983 yýlýnda 100gebeden 15.1'i isteðe baðlý düþük yaparken,bu oran
1988'de 23.6 olmuþtur.
SonuçHer ne kadar yukarýda bardaðýn boþ kýsmý
hep ön planda tutulduysa da Türkiye'de anasaðlýðý ve aile
planlamasý hizmetlerinde yýllariçinde önemli geliþmeler
saðlandýðýyadsýnamaz. Ancak bardaðýn dolu kýsmýnýnkimseyi
doyurmadýðý da açýktýr. Kendi halinebýrakýldýðýnda genel geliþme
içinde belirli birsüre geçtikten sonra ana saðlýðý ve
aileplanlamasý göstergelerinde de istenilen düzeyegelinecektir.
Ancak hepimizin çabasý busürenin olabildiðince öne çekilmesine
yönelikolmalýdýr.
Ýçinde bulunduðumuz süreçte ana saðlýðýve aile planlamasý
hizmetleri, ergen, menapoz,erkek üreme saðlýðý hizmetleri ve cinsel
yollabulaþan hastalýklarla savaþ konularýyla birlikte,yaþam boyu
yaklaþým içinde üreme saðlýðýkapsamýnda deðerlendirilmelidir.
Tablo 5. TNSA’lara göre AP yöntemi kullananlarýn daðýlýmý
(%).Yöntemler 1988 1993 1998Herhangi bir yöntem 63.4 62.6
63.9Herhangi bir modern yöntem 31.0 34.5 37.7
Hap 6.2 4.9 4.4RÝA 14.0 18.8 19.8Kondom 7.2 6.6 8.2Tüp ligasyonu
1.7 2.9 4.2Diðer modern yöntem 2.0 1.3 1.1
Herhangi bir geleneksel yöntem 32.3 28.1 25.5Cinsel perhiz 3.5
1.0 1.1Geri çekme 25.7 26.2 24.4Diðer geleneksel yöntem 3.1 0.9
0.6
Yöntem Kullanmýyor 36.6 37.4 36.1
Kaynaklar1-Dünya Çocuklarýnýn
Durumu 2001. UNICEF2-Türkiye Nüfus ve
Saðlýk Araþtýrmasý 1988.H.Ü.Nüfus 0Etüdleri Enst.Ankara, 19893-
Türkiye Nüfus ve
Saðlýk Araþtýrmasý 1993.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara, 19944-
Türkiye Nüfus ve
Saðlýk Araþtýrmasý 1998.H.Ü. Nüfus Etüdleri Enst.Ankara,
1999
5- Türkiye'de HastaneKayýtlarýndan AnneÖlümleri ve
NedenleriAraþtýrmasý. SB, HÜ, DSÖ,Ankara, 20006-World
Development
Report 200/2001, WorldBank
Kitap/TTB-STE Kredi Puaný KazananlarÞubat 2001 sayýmýzdaki
Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar
1-Ali Artuker, 2-Dilek Azder, 3-Nükhet Ýnsel, 4-Tülin Þen
(Adana), 5-M. Metin Yakar (Adýyaman), 6-Korhan Sunar,7-Yüksel Tur*
(Aksaray), 8-Melih Karamuk, 9-Nergiz Güzelcik, 10-Özen Aþut,
11-Yaþar Güzelcik (Ankara), 12-Ebru Sever,13-Nazmiye Demirbaþ
(Antalya), 14-Gülsen Cengay, 15-Gürkan Mersin (Aydýn), 16-Alev
Domaniç, 17-Cemile AlpayYerlikaya, 18-Dilek Yýldýrým, 19-Fatma
Savaþ, 20-Fitnat Özgüç, 21-Hülya Balkanlý, 22-Melek Akpýnar,
23-Müge Sevinç*,24-Nuray Güngör, 25-Orhan Özgüç, 26-Songül Kalýcý,
27-Þ. Öge Damar, 28-Tayfun Tezcan, 29-Zeliha Tahmazoðlu,30-Nimet
Ünal (Balýkesir), 31-Nagehan Çakýroðlu (Bayburt), 32-Aysun Kapanco
(Bilecik), 33-Mustafa Sarýýþlý (Bingöl),34-Bekir Saðdýç, 35-Gamze
Ünsal Saðdýç, 36-Hasan Serkan Kaplan, 37-Mahmut Anýl (Burdur),
38-Yücel Duman*, 39-ZekiDoðan (Bursa), 40-Cevdet Tunaboylu,
41-Güçlü Ýrtem, 42-Nilgün Arýcan, 43-Turan Kanal, 44-Yasemin Kanal
(Çanakkale),45-Ýlknur Tarlan, 46-Vedat Aslýhak (Çorum),
47-Abdülaziz Ünal, 48-Esma Alkýþ, 49-Huriye Barlas, 50-Mehmet
Kocaman,51-Seher Bal Kocaman (Denizli), 52- Ayþen Nazaroðlu,
53-Ýsfendiyar Eyyuboðlu (Diyarbakýr), 54- Þaban Ergin
(Düzce),55-Hakký Özgür (Edirne), 56-Binali Fýrýncý, 57-Ýsmail
Yýlmaz (Erzurum), 58-Arife Hüsnügil, 59-Aycan Güner, 60-Ayþehan
Þ.Soyukan, 61-Güler Alkur, 62-Gülsen Yener, 63-Hüseyin Özdemir,
64-Mualla Onrat, 65-Rasim Çakýroðlu, 66-Selda Ürer,67-Þeniz Þaykol
Ünal, 68-Þermin Uzun Altunel, 69-Yalçýn Ýnce (Eskiþehir), 70-Hakan
Þengül, 71-Mehmet Kaþýkkýrmaz,72-Osman Çelikoðlu, 73- mer Kýlýnç
(Gaziantep), 74-Alfert Saðdýç, 75-Derya Güneþ, 76-Hulisi Altun
(Giresun), 77-CumaÖlmez, 78-Ýnci Cünedioðlu, 79-Metin Deðirmenci,
80-Zehra Tel (Hatay), 81-Mediha Yalman (Ýçel), 82-Ahmet
Bolat(Isparta), 83-Ali Ýçke, 84-Esra Oðuzlar, 85-Fatma Cengiz,
86-Ýlkay Ýçke, 87-M. Ýlhan Alhan, 88-Özgür Gökoðlu
(Isparta),89-Emine Sevgi Yýldýrým, 90-Köksal Tuncer, 91-Nermin
Demirhan, 92-Þennur Asuman Özyurt, 93-Yusuf Demirci
(Ýstanbul),94-Aylin Sena Beliner, 95-Aysel Kýzýlýþýk, 96-Cenk
Aydoðdu, 97-Emel Yakarca, 98-Fatma Demir, 99-Hasan Zorlu,
100-ÝhsanKara Okay, 101-Kazým Atilla Öngen, 102-Kutay Özmeral,
103-Kübra Evren, 104-Kübra Gürbüzbalaban, 105-ÖzlemMurat, 106-Özlem
Tural Bayrakçý (Ýzmir), 107-Üzeyir Bostancý (Karabük), 108-Nigar
Erdemir (Karaman), 109-ÇaðlaAkkaya, 110-Gülten Gürgil (Kastamonu),
111-Adem Küçükoðlu, 112-Gamze Saðlam (Kayseri), 113-Fatih
Çolakoðlu,114-Hacer Oral, 115-Ýzzet Yýlmaz (Kýrklareli), 116-Cem
Kavanoz, 117-Safa Nihan Keysan (Kocaeli), 118-Devrim Erol,119-Erhan
Demirel, 120-Havva Dere, 121-Kübra Ergün, 122-Mehtap Koçaoðullar,
123-Nur Günay, 124-Þerife Tongarlak(Konya), 125-Ayþegül Yastýkçý
Aziret*, 126-Duygu Özer, 127-Hatice Kaya, 128-Hüseyin Aziret,
129-Ýsmail Cihat Tuna,130-Meryem Cesur, 131-R. Bilge Sel, 132-Sabit
Kaçmaz, 133-Seher Yeþilyurt (Kütahya), 134-Ali Aslan Çengel,
135-ÝsmailYalýn, 136-Þermin Çengel, 137-Tuncay Þen, 138-Ünal Kartal
(Manisa), 139-Binnur Amca (Muðla), 140-Fatma Kaplan(Nevþehir),
141-Hamdullah Turhan, 142-Süleyman Babul (Rize), 143-Ýlhan Özalp
(Sakarya), (Diðerleri sayfa 186’da...)
Yýldýz (*)konulmuþolanlar ayrýca,editörlüðünüProf. Dr.Emine
DemirelYýlmaz’ýnyaptýðý “EðiticiCep Kitabý”nýda kazandýlar.
-
Dr. Füsun Ersoy*, Dr. Cumhur Boratav**Dr. Tamer Edirne***
Yaþlýlarda Görülen Depresif Bozukluklar
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 180
Son 20-30 yýldýr özellikle koruyucu saðlýkhizmetlerinde, saðlýðý
koruyucu politikalardave yaklaþýmlardaki farklýlaþmalar, taný
vetedavi yöntemlerindeki geliþmeler veteknolojik-bilimsel
yenilikler, ortalama yaþamsüresinde artýþa neden olmuþ,
dolayýsýylayaþlýlýk ve kronik hastalýklarla ilgili araþtýrma
veçalýþmalar da önem kazanmaya baþlamýþtýr.
Depresif belirtiler yaþlýlýkta sýk görülmeklebirlikte bu
belirtilere yol açan psikiyatrikbozukluklarýn görülme sýklýðý
gençlerle hemenhemen aynýdýr. Hastanede yatan yaþlýhastalarda
poliklinik hastalarýna göre, kanser,demans, diyabet, hipertansiyon
gibi kronikhastalýklarýn bulunduðu yaþlýlarda
hastalýðýbulunmayanlara göre ve huzurevlerindekalanlarda ailesi
yanýnda kalanlara göredepresyonun daha sýk
görüldüðübildirilmektedir.
Bazen yaþlýlarda kronik aðrý gibi fiziksel birbozukluðu
düþündüren belirtilerin altta yatannedeni depresyon olabilmektedir.
Yaþlýhastalarda taný hatalarýnýn büyük kýsmýdepresyon tablosunun
farklý biçimlerde ortayaçýkmasýna baðlýdýr. Çocuklarda olduðu
gibiyaþlýlarda da depresyon maskelenebilir.Belirtiler somatik
aðýrlýklý olabilir, yaþlýlýðýngetirdiði yaþam biçiminin doðal
gidiþi olarakdeðerlendirilip atlanabilir. Yaþlý hastalardasuçluluk,
perseküsyon (kendini küçük görmeve aþaðýlama), kendine olan
saygýnýnyitirilmesi gibi duygulanýmlara daha azrastlanýr. Bununla
birlikte orta yaþ grubundafiziksel yakýnmalar, bir konuya
yoðunlaþmadaazalma, gelecek hakkýnda karamsar olma, aileve
arkadaþlarýndan uzaklaþma gibi belirtilerdaha sýk görülür
DSM IV sýnýflandýrmasýna göre distimi gibiiki yýldan uzun
süredir aðýr olmayan bir belirtiile giden depresif tablodan, major
depresifbozukluða kadar uzanan depresif bozukluklariçinde, distimi
yaþlýlarda sýk görülmeklebirlikte, major depresif bozukluða
gençlereoranla yaþlýlarda daha az rastlanmaktadýr.Yaþlýlarda
depresyon gençlere göre özkýyýmeðiliminin daha sýk görüldüðü bir
durumdur.
Özellikle yalnýz yaþayan, erkek hastalarda,birinci derecede
yakýnýný yitirmiþ, alkolkullanan yaþlýlarda depresyona baðlý
özkýyýmgiriþimi riski mutlaka akýlda bulundurulmalýdýr.Depresif
yaþlý hastalarýn mal ve mülkününpaylaþýmýyla ilgili yazýlý ve sözlü
giriþimlerdebulunmasý da özkýyým riski açýsýndan elealýnabilecek
bir ipucudur.
Yaþlýlarda depresyon tanýsýný zorlaþtýranbir durum da, saðlýk
personelinin bukonuda yeterince eðitiminin olmamasý vekültürel
farklýlýklara baðlý önyargýlýyaklaþýmlardýr. Örneðin ABD ve
Ýngiltere'dekihekimlerin yaþlý hastalarla ilgili
tanýlarýkarþýlaþtýrýldýðýnda, ABD'deki hekimlerin tanýkoydurucu
belirgin belirtiler olsa bile,depresyondan önce fiziksel hastalýðýn
taný vetedavisine yöneldikleri bir çalýþmadasaptanmýþtýr. Bu durum
birden fazla somatikyakýnmasý olan yaþlý hastalarda daha
dabelirginleþmektedir. Oysa böyle durumlardahekim öncelikle
birincil taný olarak depresyonolasýlýðýný akla getirmelidir.
Yaþlýlýkla ilgili bazý önyargý diyebilecegimizdüþünceler,
psikiyatrik deðerlendirmesonuçlarýný yanlýþ tanýya yol açacak
biçimdeetkileyebilmektedir. Özellikle hastaya sorulan"Geleceði
nasýl görüyorsunuz?" sorusu çoðukez depresyon tanýsýnda yanlýþ
biçimde birayýrýcý taný bulgusu olarak kullanýlmaktadýr.Oysa
geleneksel yaklaþýmýn tam tersinegelecekle ilgili karamsarlýk ve
disfori çoðu kezdepresyon belirtisidir ve yaþlanmanýn doðal
birsonucu deðildir. Eðer yaþlý bir hastanýn afektifbozukluðu ya da
baþka bir psikiyatrikrahatsýzlýðý yoksa, o da diðer genç
hastalargibi gelecek hakkýnda iyimser olabilir.
Yaþlýlarda depresif bozukluk ve bununlailintili psikiyatrik
hastalýk oluþumuna zeminhazýrlayan baþlýca risk etmenleri,
hareketliliðinazalmasý, kendine bakým gücü ve
kapasitesininazalmasý, duyu kusurlarýnýn ortaya çýkmasý,önceden bir
psikiyatrik bozukluk bulunmasý,sevilen birinin yitimi gibi üzücü
bir olayýnyaþanmasý ve fiziksel bir hastalýðýnbulunmasýdýr. Taný
konmamýþ tiroid hastalýðý ve
Yaþlýlardadepresyonungörülme sýklýðý,farklý yerlerdeyapýlan
farklýçalýþmalaragöre %15 ile45 arasýndadeðiþmektedir.
*Doç.; Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Aile Hekimliði AD** Yrd. Doç.;
Kýrýkkale Ü. Týp Fak. Psikiyatri AD*** Uzm.; Kýrýkkale Devlet
Hastane Aile Hekimliði
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 181
kronik hastalýklar için kullanýlan ilaç ve týbbiuygulamalar ile
vitamin B12 eksikliði dedepresyon oluþumuna zemin
hazýrlayabilennedenlerdendir. Digoksin, beta blokerler vebazý
antihipertansifler, L-dopa, bazýkemoterapotikler, steroidler,
benzodiazepinlerinve nöroleptiklerin uzun süreli
kullanýmý,fenobarbital, indometazin, simetidin, klonidingibi
ilaçlar sýklýkla depresyona yol açmaktadýr.Ýnme geçiren yaþlýlarýn
1/5'inde depresyongörüldüðünden söz edilmektedir.
Yaþlý hastalarda depresyona sýklýklaanksiyete de eþlik
etmektedir. Dolayýsýylaözellikle hastaneye yatýrýlan depresif
yaþlýhastalarda yoðun anksiyete gözleniyorsaantidepresanlarýnýn
etkilerinin maksimumdüzeye çýkmasý için gerekli süreyi
beklemedenkýsa yarýlanma ömrü olan bir anksiyolitikledepresif
tablonun daha net izlenmesisaðlanabilir. Buna karþý çýkan baþka bir
görüþise anksiyetenin ön planda olduðu karýþýktablolarda
benzodiazepin grubu ilaçlarverilerek anksiyetenin giderilmesinin
hastayasaðladýðý "iyilik" hissiyle, hastanýn artýk baþkabir ilacý
yani asýl klinik tablo olan depresyonayönelik tedaviyi, etkisinin
daha uzun süredeortaya çýkacaðý için kabul etmeyeceði, böylecebir
taný ve tedavi hatasýna düþülmüþolunacaðýdýr.
Yaþlýlarý depresyon açýsýndandeðerlendirmede yaygýn olarak
kullanýlan ikiölçek, 30 maddeli Yesavage Geriyatrik
Depresyon Ölçeði ile biliþsel iþlevlerininincelenmesinde
kullanýlan Mini Mental Test'tir.
Bazý depresif hastalarda demansa benzeyenbiliþsel bozukluk
oluþabilir, buna psödodemansadý verilir. Burada doðru taný
koymayýetkileyen etmenler, belirtilerin baþlamazamaný, süresi, mood
durumu, hastaylagörüþmede verilen yanýtlarýn tipleri ve
biliþseliþlevlerin dengeli olup olmadýðýdýr.Depresyonda baþlangýç
demansa göre dahaani, hýzlý ya da belirtilerin süresi daha
kýsadýr.Mood yoðun olarak disforiktir. Görüþmesýrasýnda
"bilmiyorum" tarzýnda yanýtlara sýkrastlanýr. Zayýf ve yetersiz
yönleri gizlemeyerine vurgulama eðilimi vardýr. Biliþseliþlevlerde
ise dalgalanmalar belirgindir.
Depresyonla demans arasýnda ayýrýcý tanýyapýlamayýp kesin taný
konulamadýðýdurumlarda bir antidepresan baþlanýptedaviden tanýya da
gidilebilir. Ayrýcadepresyon ve demans birarada da
bulunabilir.Özellikle demansýn erken evrelerinde hastanýnolayýn
farkýnda olmasý ve içgörüsüyle ilgiliolarak, daha ileri evrelerde
isenörotransmitterlerin iþlevlerinde oluþanbozukluklara baðlý
olarak depresyon ortayaçýkabilir.
Yaþlý hastalarda birden fazla kronikhastalýðýn bulunabilmesi
nedeniylebunlardan depresyona yol açabilecekolanlarý belirlemek ve
bilinen antidepresiftedaviye kontrendike bir ilaç, týbbiuygulama ya
da hastalýk olup olmadýðýnýsaptamak son derece önemlidir. Bazý
Antidepresan grup Etki Mekanizmasý Ýstenmeyen Etkiler Trisiklik
NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Antikolinerjik,
antihistaminik,
alfa1 adrenerjik antagonizm,doðrudan membran stabilizasyonu
SSRI* 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý Büyük olasýlýkla
antidepresan etkiyle ilintili olmayan 5-HT reseptör uyarýlmasý
SNRI* NA ve 5-HT geri alýnýmýn baskýlanmasý
MAOI* Monoamin oksidaz baskýlanmasý Tiramin (peynir reaksiyonu)
veSempatomimetiklerle etkileþme, her iki MAO izo enziminin geri
dönüþümsüz ve seçici
olmayan baskýlanmasýRIMA*(moklobemide) MAO'ýn seçici ve
dönüþümsüz
baskýlanmasý Diðerleri (yeni antidepresifler)Nefazodon 5-HT geri
alýnýmýn baskýlanmasý ve
5-HT reseptör antagonizmiMirtazapin Alfa2 adrenoseptör ve
5-HT2 ve 5-HT3 antagonizmiTianeptin 5-HT geri alýným hýzýný
artýrýr
Tablo 1. Antidepresanlarýn farmakolojik etkileri.
Depresifyaþlýhastalarýnmal vemülkününpaylaþýmýylailgili yazýlý
vesözlügiriþimlerdebulunmasýda özkýyýmriskiaçýsýndan
elealýnabilecekbir ipucudur.
SSRI: Selektif serotonin geri alýminhibitörleri, SNRI: Selektif
noradrenalin veserotonin geri alým inhibitörleriMAOI: Monoamin
oksidaz inhibitörleri, RIMA: Reverzibl
monoaminoksidazinhibitörleri
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 182
durumlarda fiziksel hastalýðýn tedavisi depresifbelirtileri
hafifletebilir. Ancak hekim þunuunutmamalýdýr ki fiziksel
rehabilitasyon yaþlýhastalarda tedaviden çok daha
etkiliolabilmektedir.
Kontrendikasyonu gerektirecek bir týbbidurum ya da uygulanan bir
tedavi yoksayaþlýlarda depresyonun ilaçla tedavisigençlerdeki gibi
yapýlýr. Yaþlýlarda her türantidepresif kullanýlabilmekle birlikte,
anidenortaya çýkan þiddetli antikolinerjik yan etkilerinedeniyle
trisiklik antidepresanlardankaçýnmak çok yerinde olacaktýr. Yan
etkiprofilleri nedeniyle SSRI (selektif serotoninreuptake
inhibitörleri) grubu ilaçlar yaþlýlardaen çok yeðlenen
antidepresiflerdir. Yaþlýlardakullanýlan diðer ilaçlarda olduðu
gibiantidepresiflerde de yan etkileri azaltmak vetoksiteyi önlemek
için düþük dozdan baþlayýpyavaþ ve dikkatli bir biçimde dozu
artýrmakgerekir.
Aðýr depresyonu olan ya da antidepresifilaç tedavisine yanýt
vermeyen bazý yaþlýhastalarda elektrokonvulsif tedavi (EKT)
etkilibir tedavidir. Demans tek baþýna bir EKTkontrendikasyonu
oluþturmaz. Zayýf yapýlýhastalar, EKT'yi genellikle psikoaktif
ilaçtedavisinden daha iyi tolere ederler.
Relapslarý önlemek için belli aralýklarlauygulanacak koruyucu
EKT'den sözedilmektedir. Anestezi altýnda uygulanan EKTile yaþlý
hastalarda osteoporotik zemindegeliþebilecek kýrýklarýn oluþma
riski azaltýlmýþtýr.
Ancak bu tip uygulamada da kalýcý bellekyitimlerinden söz
edilmektedir.
Özellikle izole edilmiþlik duygusu yaþayanyaþlý depresif
hastalar için destekleyici tedaviönem taþýr. Hekim fiziksel
aktiviteyi arttýrmayayönelik önerilerde bulunmalý, hastaya
uygunözgül aktivite tipini ve sayýsýný belirleyerekaçýklamalýdýr.
Sosyal iliþkilerde ve akrabalýkbaðlarýnda zayýflama yaþlýlarda
sýkgörüldüðünden, hastanýn sosyal aktivitelerekatýlmasý,
iliþkilerini yeniden güçlendirmesi yada yeni iliþkiler kurmasý
desteklenmelidir.Bireysel ya da grup psikoterapileriönerilmektedir.
Psikodinamik ya da biliþseldavranýþçý yaklaþýmlarýn tedavide
eþdeðeretkinlikte olduðu bildirilmektedir.
Depresyon tedavisinde genel olarak amaçbelirtileri tümüyle
ortadan kaldýrmak, iþlevlerihastalýk öncesi durumuna getirmek
veyinelemeleri önlemek olmalýdýr. Ancakyaþlýlarda depresyon
tedavisi ve prognozuaçýsýndan farklý yaklaþýmlar vardýr.
Yaþlýlardayalnýzca belirtilerin tümüyle kaybolmasý ve
hiçyinelememesi deðil, tedavi edilebilir düzeydekýsa süreli
yinelemelerin de tedaviye yanýt veiyi prognoz lehine
deðerlendirilmesi gerektiðibildirilmektedir.
Var olan fiziksel hastalýðýn ilerlemiþ olmasýve sosyal
baskýlarýn kronik zorlanmaya yolaçmasý, yaþlýlarda prognozu kötü
yöndeetkilemektedir. Ayrýca psikotik özelliklerinbulunduðu depresif
tablolarda prognoz dahakötü, özkýyým riski daha fazla ve
yaþamniteliðindeki bozulma daha belirgindir.
Kaynaklar
1- Adams P. Insight:a mental health pre-vention
intervention.Nurs Clin North Am2000; 35 (2): 329-38.
2- Bellino S, BogettoF, Vaschetto P ve ark.Recognition and
treat-ment of dysthymia inelderly patients. DrugsAging 2000; 16
(2):107-21.
3- Copeland L,Schwenk TL. ABFPGuides: DepresiveDisorders.
1994.4- Evans DL, Staab
JP, Pettito JM ve ark.Depression in themedical
setting:biopsychosocial inter-actions and treatmentconsiderations.
J ClinPsychiatry. 1999; 60Suppl 4 : 40-55.5- Maletta G, Mattox
KM, Dysken M.Update 2000.Guidelines for pre-scribing
psychoactivedrugs. Geriatrics 2000;55 (3): 65-72.6- Targum SD,
Abbott JL. Psychosesin the elderly: a spec-trum of disorders.
JClin Psychiatry 1999;60 Suppl 8: 4-10.
Tablo 2. Trisiklik antidepresanlarýn yan etkileri.
AntikolinerjikAðýz kuruluðuGörmede bulanýklýkÝdrar
tutamamaKabýzlýkBellek bozukluðuDar açýlý glokomda
alevlenmeAntihistaminikSedasyon, kilo almaAlfa1
adrenoseptörantagonizmasýOrtostatik hipotansiyon
Kardiyovasküler yan etkilerSinüzal taþikardiAritmilerÝletim
gecikmesiAni ölüm
DiðerCinsel iþlev bozukluðuBiliþsel ve psikomotor
yetilerdegerilemeKonvülsiyonlar
1- Doðru taný koy2- Özkýyým riskini deðerlendir3- Doðru
antidepresaný seç4- Yeterli dozda ilaç ver ve ilacýn tolere
edilebilirliðiyleyan etkilerini denetle5- Belirtiler düzeldikten
sonra tedaviyi 4 -6 hafta sürdür
Tablo 4. Depresyonda genel tedavi yaklaþýmý.
Stablon 12.5 mg (Tianeptin)Remeron 30 mg (Mirtazipin)Serzone 100
ve 200 mg (Nefazodon)Seroksat 20 mg (Paroxetin-SSRI) Faverin 50 ve
100 mg (Fluvoxamin maleat-SSRI)Prozac 20 mg (Fluoxetin-SSRI)Lustral
50 mg (Sertralin-SSRI)Cipram 20 mg (Sitalopram-SSRI)Aurorix 150 ve
300 mg (Moklobemid-RIMA)Efexor 37,5-75-150 mg
(Venlafaxine-SNRI)Tofranil 10-25 mg (Ýmipramin-Trisiklik)
Tablo 5. Antidepresan preparat isimleri.
Tablo 3. SSRI grubu antidepresiflerin yan etkileri.
Bulantý-kusmaKarýn aðrýsýAðýz
kuruluðuKabýzlýk/ishalBaþaðrýsýAsteniUyku bozukluðuKilo kaybý
TerlemeTremorHalsizlikKonvülsiyonDistonik
reaksiyon(paroksetinde)Cinsel iþlev bozukluðu
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 183
Dr. Pýnar Bilaloðlu*, Dr. Dilek Gökharman Ünlübay*, Dr. Iþýl
Tunçbilek*, Dr. Uður Koþar*
Doðumsal Kalça Çýkýðý Tanýsýnda Ultrasonografi
Doðumsal kalça çýkýðý (DKÇ) ülkemizde sýkgörülen ve erken taný
kopnulup tedavi edilirsebaþarýlý sonuçlar alýnabilen bir
anomalidir. DKÇterimi ilk kez 1925'de Hilgenreiner
tarafýndankullanýlmýþtýr. Kalça ekleminin gecikmiþ vekusurlu
geliþimidir. Doðuþtan olabildiði gibidoðumdan daha sonraki dönemde
de ortayaçýkabilir. Bu nedenle DKÇ terimi yerinegeliþimsel kalça
displazisi (GKD) terimi sonzamanlarda daha fazla
kullanýlmayabaþlanmýþtýr.
DKÇ sýklýðý çeþitli ülkelerde ve ayrýgeleneklere sahip
topluluklarda farklýdýr.Bebekleri sýrtlarýnda taþýyan Afrikalý
zencilerdeve Hindistan'da düþük oranda görülürken,bizim gibi akraba
evliliðinin sýk olduðu vebebeklerini kundaklayan topluluklarda
dahasýk görülmektedir. Dünya ortalamasý %0.1iken Türkiye'de DKÇ
insidansý %0.4-0.5'tir.
Kalçanýn kapsül ve ligamentlerindekigevþekliðin genetik kökenli
ya da hormonaletmenlere baðlý fizyolojik olduðu kabuledilmektedir.
Bu, doðum sýrasýnda ya dahemen sonrasýnda bebeklerde
ligamentözgevþeklik olmasýna ve mekanik zorlamalardankolayca
etkilenmelerine yol açmaktadýr. Birincilasetabular displazinin
multipl gen sisteminebaðlý ve herediter geçiþ gösterdiði
belirtilmiþtir.Ýntrauterin yaþamda fötal malpozisyonun
DKÇetyolojisinde mekanik bir etken olarak roloynadýðý ileri
sürülmektedir. Bu görüþe göre ilkbebeklerde, makat geliþi olanlarda
veoligohidromnioslularda DKÇ riski artmaktadýr.
DKÇ'de erken taný, tedavinin baþarýsýbakýmýndan büyük önem
taþýr. Tek taraflýDKÇ'de eþit olmayan bacak uzunluðu, uylukpili
asimetrisi bulunabilir. Ancak normalpopülasyonlarda %33 oranýnda
pili asimetrisibulunduðu bilinmektedir.
Bir ekstremitenin kýsalýðý doðumsal femur-tibia kýsalýðýnda da
görülebilir. Yenidoðanlardaabdüksiyon kýsýtlýlýðý, üzerinde
durulmasýgereken bir durumdur. Özellikle yineleyenmuayenelerde
kalýcý kýsýtlýlýðýn displazilerdeönemli bir kriter olduðu
vurgulanmaktadýr. Asýlüzerinde durulmasý gereken muayeneyöntemidir
(Ortoloni ve Barlow testleri).
Ortoloni testi altý aylýk bebeklerdeyapýldýðýnda kesin taný
deðeri taþýr. Barlow,Ortoloni testini modifiye ederek
yenidoðandainstabil ve disloke edilebilen kalça tanýmlarýnýortaya
atmýþtýr.
Eriþkinlerde oldukça stabil olan kalçaeklemi, yenidoðan
döneminde çoðunluklastabil deðildir. Bu dönemde instabil
olankalçalarýn %60'ý ilk haftada, %88'i ilk iki ayiçerisinde
kendiliðinden normale dönmektedir.Bu bebekler normale dönünceye
kadarkontrolleri ve izlemleri yapýlmalýdýr. Fizikincelemede anormal
bulgusu olan bebekler veyüksek risk taþýyan bebeklerin yardýmcý
tanýyöntemleri ile deðerlendirilmeleri gerekir.
Tanýda günümüze kadar direkt pelvisgrafileri rutin olarak
kullanýlmýþtýr. Ancakyenidoðan döneminde ve epifiz
çekirdeðiossifiye oluncaya kadar geçen 4-6 aylýkdönemde direkt
pelvis grafilerinin geçerliliðive duyarlýlýðý tartýþmalýdýr. Bu
dönemde femurbaþý epifizi gibi asetabulumun da büyük birkýsmý
kartilajinöz yapýdadýr. Kartilajinöz yapýlarstandart filmlerde
görülemez. Pelvis grafilerifemur baþý ve asetabulum arasýndaki
iliþkininindirekt bulgularý temelinde deðerlendirilir. Bunedenle
direkt grafiler ile DKÇ tanýsý koymakgüç ve yanýltýcý olabilir.
Pelvis grafilerindetanýya yardýmcý olabilmek için birtakým çizgi
veaçýlarýn çizilmesi gerekir (Þekil 1-4).
*SB Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hast. Radyoloji Bölümü
Yüksek risk taþýyan bebekler þunlardýr:- Ailede DKÇ olanlar-
Makat geliþle doðanlar- Konjenital ayak anomalisi olanlar-
Tortikolisi olanlar- Eklem ve baðlarda laksitesi olanlar-
Muskuloskletal anomalisi bulunanlar
Kalçaultrasonografi-si deneyimgerektiren vehenüz pek
azmerkezdeyapýlabilen birincelemeyöntemidir.
DKÇ etyolojisinin multifaktöryel olduðudüþünülmektedir. Ancak üç
ana etmen sorumlututulmaktadýr:
- Ligamentöz gevþeklik (laksite),- Asetabulumun yetersiz
geliþmesi
(birincil asetabular displazi),- Mekanik etmenler ve kötü
pozisyon.
-
sted 2001 • cilt 10 • sayý 5 • 184
1- Hilgenreiner çizgisi: Her ikiasetabulumun Y kýkýrdaklarýný
birleþtiren yatayçizgidir.
2- Ombradonne ya da Perkins çizgisi:Asetabulum tavanýnýn en dýþ
noktasýndanHilgenreiner çizgisine inilen dik çizgidir. Bu ikiçizgi
ile dört kadran oluþur. Femur baþý epifizçekirdeði radyolojik
olarak belirlendikten sonrabu kadranlardaki lokalizasyonuna göre;
alt-içkadrandaysa normal, alt-dýþ kadrandaysasubluksasyon, üst-dýþ
kadrandaysa luksasyondansöz edilir.
3- Asetabular indeks: Asetabular çatýnýn Ykýkýrdaðý noktasýnda
Hilgenreiner çizgisi ileoluþturduðu açýdýr. Yenidoðanda gerçek
asetabular çatýnýn büyük bir kýsmý kýkýrdakyapýda olduðu için
radyografik olarakgörüntülenemez. Bu yöntem ile ancak iliumunkemik
merkezinin alt kenarý ölçülebilir. Bunedenle normal deðeri oldukça
tartýþmalýdýr. Üstsýnýr olarak 25, 30, 40 dereceyi veren
yazarlarvardýr. Karþý tarafla belirgin farklýlýk gösterenasetubalar
indeks kalça çýkýðý yönünden anlamlýbulunmuþtur.
4- Shenton-Menard eðrisi: Femurboynunun medial alt kesimi ile
obturatorforamenin üst kenarý arasýnda çizilen eðrinormalde ayný
dairesel açýda devam eder. Femurbaþýnýn superiora yer deðiþimi ile
daireseldevamlýlýk bozulur. Bu bulgu grafi adduksiyon vedýþ
rotasyonda çekilmiþse normal kalçalarda dagörülebilir.
5- Von-Rosen I belirtisi: Femur baþýnýnsüperiora yer
deðiþtirdiðini gösterir. Nötralpozisyonda çekilen grafide simfizis
pubisin üstkenarýndan Hilgenreiner çizgisine paralelikinci bir
çizgi çizilir. Normalde proksimal femurmetafizi bu