Bruk av nye orale antikoagulasjonsprepar ater NOAC Anders E. A. Dahm Oslo universitetssykehus
Feb 23, 2016
Bruk av nye orale antikoagulasjonspreparater
NOACAnders E. A. Dahm
Oslo universitetssykehus
Vi står overfor den største endringen i
antikoagulasjonsbehandlingen på 60 år
Farvel Warfarin?
Disposisjon
• Studier• Farmakokinetikk• Praktisk bruk
Aktuelle medikamenter
• Dabigatran (Pradaxa) – hemmer trombin• Rivaroxaban (Xarelto) – hemmer faktor Xa• Apixaban (Eliquis) – hemmer faktor Xa• Edoxaban – hemmer faktor Xa
Indikasjoner
• Venøs trombose: Rivaroxaban• Atrieflimmer: Rivaroxaban, Dabigatran,
Apixaban• Profylakse ortopedisk kirurgi: Rivaroxaban,
Dabigatran, Apixaban
Antikoagulasjonsbehandlingens 1. og 2. naturlov
• Lov 1: Antall blødninger er proporsjonal med graden av antikoagulasjon
• Lov 2: Antall tromboser er omvendt proporsjonal med graden av antikoagulasjon
Venøs trombose
0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2OR blødning
DR
OR VT
Fox 2012 BMJ
Profylakse kne/hofte protese
OR symptomatisk VT
Gomez-Outes 2012 BMJ
Atrieflimmer
Dentali 2012 Circulation
Hjerneblødning ved AF behandling
• Dabigatran: OR 0.35 (0.26 – 0.49)• Apixaban: OR 0.42 (0.31 – 0.59)• Rivaroxaban: OR 0.66 (0.47 – 0.92)• Total: OR 0.46 (0.39 – 0.56)
Dentali 2012 Circulation
Farmakokinetikk
Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban LMWH
Tid til max effekt
3-5 dager
1 time 2.5-4 timer 3 timer 3-5 timer
Halveringstid
40 timer 12-14 timer
7-11 timer 12 timer 3-7 timer
Utskilling i nyrene
0 80 % 35 % 25 % Ja/Nei
www.helsedirektoratet.no
Dosering
• Venøs trombose– Rivaroxaban: 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1
• Atrieflimmer– Dabigatran: 150 mg x 2, eller 110 mg x 2 (eldre)– Rivaroxaban: 20 mg x 1– Apixaban: 5 mg x 2
• Profylakse ortopedi:– Dabigatran: 220 mg x 1, startes innen 4 t etter kirurgi– Rivaroxaban: 10 mg x 1, startes 8 t etter kirurgi– Apixaban: 2.5 mg x 2, startes 12-24 t etter kirurgi
Hva skal man tenke på ved forskrivning av NOAC?
• Nyrefunksjon – Alder
• Leversykdom – Transaminaser over 2 x referansegrense
• Blødningstendens– Anamnese– INR, APTT
Medikamentinteraksjoner• Hemmere og indusere av CYP3A4 og P-glycoprotein• Dabigatran (P-glycoprotein)
– Anbefales ikke: Ciklosporin, itrakonazole, ketokonazole, tacrolimus
– Amiodarone, verapamil, quinidine, claritromycin, rifampicin, St. Johannes urt
• Rivaroxaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)– Anbefales ikke: Azole-antimykotika, HIV protease
hemmere– Claritromycin, eryromycin, fenytoin, carbamazepin,
phenobarbital, rifampicin• Apixaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)
– Alle de nevnte• Andre antikoagulantia, platehemmere, NSAIDs
Overgang til og fra LMWH/warfarin
• NOAC erstatter neste dose LMWH eller omvendt
• Warfarin: Detaljert oppskrift i Felleskatalogen
Hvem skal ha NOAC?
• Personlige preferanser• Ustabil INR• Ustabil klinikk• Ikke kontraindikasjoner• Bivirkninger
Klinisk oppfølging
• Informere pasienten• Kliniske kontroller• Kontrollere nyrefunksjonen
Veien videre
• Klinisk erfaring• Fase IV studier• Registerstudier• Rapportere bivirkninger
– Også av warfarin og LMWH
Takk for oppmerksomheten